Лапароскопска хирургия за езофагеална ахалазия

Ахалазия - езофагеален двигателната функция разстройство, което се характеризира с комбинация от непълна релаксация на долния езофагеален сфинктер (LES) с липсата на хранопровода перисталтиката тяло. Това заболяване засяга двата пола еднакво и се случва в САЩ, с честота от 0.5-1 на 100 000 души. Проучванията показват, че може да играе роля, много наследствени, дегенеративни, автоимунни и инфекциозни фактори, но етиологията на заболяването остава неясно в развитието на ахалазия. Патологична проучване на пациенти с краен стадий на ахалазия показа загуба на инхибираща неадренергична, нехолинергична ганглийни клетки в хранопровода плексус, фиброза на невронни елементи и известна степен на възпалителен отговор, състояща се от Т-лимфоцити, еозинофили и мастни клетки. Загуба на инхибиторни компоненти, и наличието на латентна градиент насърчаване на възникване на последователни намаления, водещи до неподходящо релаксация на сфинктер на хранопровода и aperistalticheskomu.

Класически клинични признаци са езофагеална ахалазия, дисфагия и болка гърдите с прогресивно непоносимост твърди и течни храни. Ранните симптоми на заболяването могат да бъдат преодолени с помощта на някои техники, като например течни храни zapivanie, прав седяща позиция, като издигат ръце над главата си, стоейки или скачане. Пациентите също е възможно повръщане на несмляна храна, особено след хранене или в легнало положение. Много от пациентите се оплакват от парене зад гръдната кост, която се проявява в резултат на застоя в развитието на храна в хранопровода, което може допълнително да забави диагнозата на ахалазия. След изключване на други причини за дисфагия и гръдна болка лечение на ахалазия е хирургическо отстраняване на препятствието, и предотвратяване на обратен хладник в продължение на стомашно съдържимо в хранопровода.

ДИСКУСИЯ по анатомия

Хранопровод - мускулна дължина на тръбата от 25 см, която е лишена от серозен слой и е облицована с плоскоклетъчен епител. Горният 5% от мускулна езофагеален стена, съставена от набразден мускул, средно 35-40% от стената - от комбинация от набраздената и гладка мускулатура и нисш 50-60% - само на гладката мускулатура. Вътрешната мускулна слой на хранопровода - кръгла, тя започва от горния езофагеален сфинктер на долния езофагеален сфинктер. Външният слой на мускулите - надлъжен започва долу cricopharyngeal мускули, от която тя отива в същата посока през хранопровода.

Сегменти кръвоснабдяване на хранопровода и има ограничен брой колатерали, което предполага възможността за деваскуларизация и исхемия. За лапароскопска хирургия от голямо значение е фактът, че гръдната хранопровода снабдени с кръв от аортата, междуребрените и бронхиални артерии, а кратко отдел в корема - от ляво на стомаха, на кратко стомашните и остави по-ниски Диафрагмените артерии.

Клиничната картина и началните етапи ДИАГНОСТИКА

Симптомите при пациенти с ахалазия обикновено прогресира с течение на времето до точката, как да се привлече вниманието на лекарите. Средната продължителност на симптомите е приблизително 2 години или повече, ако симптомите симулират гастроезофагеална рефлуксна болест или други хранителни разстройства. След като заподозрян ахалазия, трябва да притежават основните диагностични мерки, състоящ се от цялостна физическа проверка и Анамнеза напреднали симптоми ахалазия в членовете на семейството, тъй като има данни за фамилна анамнеза за ахалазия. "Златен стандарт" за диагностициране на ахалазия - проучване габарит pischevoda- други диагностични техники, като например изследване барий и fibroezofagogastroduodenoskopiya (FEGDS), също са важни при оценката на пациенти с дисфагия хранопровода.

образни техники

Esophagographic с бариев при ахалазия могат да се определят минимални отваряне НСП с характерен птица клюн, и по-напредналите случаи, езофагеална дилатация и усуканост от различна степен. Използването флуороскопия може да се настрои слабост или липса на перисталтични вълни, което е отличителен белег на ахалазия. КТ или ултразвук на хранопровода ахалазия помощ разграничи от pseudoachalasia и допринася за определяне на стадия на тумора, но не са необходими в случай на изрично проучване ahalazii.Endoskopicheskoe

Ендоскопско изследване трябва да се предписва на всички пациенти с ахалазия. Pseudoachalasia свързан с тумор, наблюдавано в 5% от случаите и клиничната картина може да има идентичен ахалазия. Ендоскопия позволява диференциална диагноза на тези условия, както и елиминира гъбична инфекция на дисталния хранопровода, които се нуждаят от лечение преди хирургия. Често се среща забавяне храна Маса, който също може да се потвърди чрез ендоскопия.

манометрия

Манометрия - най-чувствителен и специфичен метод за диагностициране на ахалазия, както показва функционалните аномалии на хранопровода. Методът позволява да се разграничи от други езофагеален ахалазия функционални заболявания, които имат сходни клинични симптоми на склеродермия, доброкачествени и злокачествени тумори и стриктури. Манометрични класически триада от симптоми: слабост или липса на подвижност, повишено налягане на долния езофагеален сфинктер в покой и неподходящо релаксация на долния езофагеален сфинктер в отговор на поглъщане. Тези три функции, по-специално хипертония, долния езофагеален сфинктер не откриват всички пациенти. За ахалазия патогномно невъзможност за долния езофагеален сфинктер релаксация.

Техника на лапароскопска хирургия в лечението на ахалазия pischevoda.Posle получаване на информирано съгласие за Хелър myotomy с фундопликация пациент отведен в операционната зала, където положи по гръб на операционната маса. Ако хирургът предпочита да работи в позиция между краката на пациента, краката поставят на стойката, но авторите на тази публикация не може да предпочитат легнало положение поради лесния опаковане и добър преглед.

процес корема и сложени по обичайния начин при стерилни условия, над пъпа прави пациент с ахалазия. Когато ахалазия маркирани липса на двигателна подвижност в хранопровода тялото (обърнете внимание на едновременното намаляване), високо кръвно налягане на долния езофагеален сфинктер в покой и не релаксация на долния езофагеален сфинктер. 1 сантиметър разрез по средата с дисекция апоневрозно. Порт трябва да се монтира на около 15 см под формата на меч процес. Фасцията се улавя Kocher скоба, корема отвори чрез Hasson техника. След определен 10-12 mm троакара за пункции, която е прикрепена запис, и да се създаде пневмоперитонеум при налягане от 15 mm Hg Алтернативно, може да се използва за достъп чрез иглата Veress.

ПОДГОТОВКА

48 часа преди операцията, пациентът се оставя да се пие само да се минимизира риска аспирация. Пациентите не са взели нищо вътре, най-малко 7 часа преди операцията. Ако езофагеален лигавица е бил повреден по време на процедура преди операцията интравенозно приложение широкоспектърни антибиотици (например, цефазолин). За да се установи наблюдение на уретрален катетър. Трябва да имате инструментите за лапаротомия в случай на преобразуване, за да отворите хирургия.

РАБОТА

Мобилизиране стомашно лигамент насърчава дисекция гастроезофагеален анастомоза, помощник за подобряване визуализация надолу отклонява стомаха и в напречна посока. След това, внимателно, за да не се повреди вагус или нейните клонове, разчленени диафрагмален-езофагеална сухожилие. Старт на дисекция на хранопровода мазнини възглавница допринася за определянето и защитата на блуждаещия нерв. Обикновено не е необходимо да се мобилизират фундуса на стомаха. Минимална обратно дисекция потенциално може да попречи на следоперативния рефлукс. Използването на 30- и 45-градусови лапароскопи подобрява визуализацията на всички етапи на операцията. Пациентът се поставя в обратен Trendelenburg позиция, която се подобрява достъпът до прекъсването. След инсталиране пристанища оставени лоб на черния дроб се отстранява чрез гъвкав прибиращото устройство. Това действие се осъществява достъп до стомашно-чернодробна сухожилие, който след това се разрязва.

Myotomy започне в средната третина на хранопровода мобилизира, странично на предната блуждаещия нерв. За идентификация и разделяне на отделните мускулни влакна използва електрохирургично кука. Когато се работи nebhodimo много ниска настройка електрожен - между 15 и 25 вата. Hook внимателно проведени около всяка мускулна пакет кокетни движения напред-назад. Ние трябва да работим с коагулация внимателни, за да се избегне контакт с повърхността на хранопровода и да не се използва на задната повърхност на куката. Старт на дисекция над pischevodno- стомаха кръстовище улеснява следващите етапи на процедурата. Надлъжните влакната се разделят на "/₃ или ¹/₂ предна повърхност на хранопровода. А - разреза задълбочава до идентификация кръгъл мускулни влакна. Б - на този етап myotomy простира нагоре и надолу, както при употребата на електрохирургично кука. Myotomy простира близо до центъра, доколкото е възможно, преди да започне да работи с отдалечената част. Пресечната точка на влакната на дисекция на стомаха трудно в тази област. Пълен myotomy изисква пропускателни влакна по хранопровода мазнини възглавница. Интраоперативен ендоскопия се извършва паралелно за незабавно оценка на потвърждението цялост на адекватност myotomy и лигавицата в края на процедурата. Б - myotomy се потвърждава от пресичането на мускулите бримкови гастро езофагеален съединителни и се простира към стената на стомаха за поне 1,5-2 см, визуализирани с ендоскопия едновременно. Tunica мускул в региона на стомаха фундус много по-фини и по-плътни лигавицата тук е съседен на мускулна слой, така дисекция тази област значително увеличава вероятността за ятрогенно увреждане.

След завършване на myotomy извършва фундопликация. Някои лекари предпочитат заден частичен фундопликация (Toupet на), но формирането на предния частичен фундопликация (Доуро) избягва pozadipischevodnoy дисекция и осигурява допълнителна защита за myotomy. Фундопликация Дора образува използване myotomy ръбове фундус на стомаха и шлицови краката чрез отделни конци. Фундопликация Дора извършва три шевове: 1 - омрежен левия крак, лявата долна повърхност и левия край пресича myshts- 2 - омрежен дясната долна повърхност и полето nozhku- 3 - свързване на десния крак, дясната повърхност на дъното и десния ръбове пресечени мускули.

Следоперативният грижи и резултати от лапароскопска фундопликация

След операцията, пациентите обикновено остават в болницата през нощта и се издават на следващата сутрин, ако следоперативния период за възстановяване беше спокоен. Пиенето е разрешено веднага след операция, течна диета е предписано на сутринта на следващия ден. Пациентите са били инструктирани за разширяване на диетата, тъй като ще позволи на държавата. При преглед на случаите на ахалазия, работещи на основен автор на тази глава, средната продължителност на болничния престой е 34 часа. Важно агресивно лечение на гадене и повръщане, които са необходими, за да се предотврати потенциална празнина, създадена от маншета, въпреки че това се случва рядко. Пациентите се връщат в клиниката за преглед след 2-3 седмици след операцията. Те са посъветвани да се подложи на ендоскопия на горния стомашно-чревния тракт по време на първата година след операция, както и периодично по време на живота си, за да се избегнат всякакви промени на дисплазия.

Въпреки, че за лечение на ахалазия използват и други не-хирургични методи като сондиране хранопровода, ботулинов токсин или нитрати, въпреки хирургия остава "златен стандарт" за тези пациенти. Въпреки това, общопрактикуващи лекари, могат да бъдат извършени, за да нехирургични методи, както и много от пациентите са посочени хирургът само след такова лечение. Някои автори са установили, че интраоперативни и следоперативни усложнения са по-чести при пациенти след ендоскопска терапия и предоперативна лечение, което може да се направи myotomy по-трудно. Освен това, Европейският рандомизирано проспективно проучване, сравняващо инжекциите с ботулинов токсин с Хелър myotomy и фундопликация Дора установено, че пациентите в хирургичната групата отбелязват подобрение след операция, но показват различия в намаляването на налягането на долния езофагеален сфинктер не успяха между двете групи. Това изследване е на кратко проследяване също показа, че симптомите се появят отново по-често при пациенти след инжектиране на ботулинов токсин в сравнение с хирургическия екип. Друг рандомизирано контролирано проучване сравнява сондиране на хранопровода с myotomy Heller показа, че хирургичната група има почти пълно изчезване на симптомите в сравнение с 51% в групата след bougienage (р <0,01) после 5 лет на­блюдения.

Като цяло, резолюцията на дисфагия след хирургично лечение на ахалазия наблюдава в повече от 90% от случаите на постоперативно обратен хладник с честота от около 10 до 30%. Едно скорошно проучване сред пациенти, подложени на Хелър myotomy за повече от 30 години, установи, че в рамките на една година след операцията обозначена и само значително намаляване на налягането в сравнение с предоперативните параметри и тези различия остават стабилни във времето. В това изследване процентът на спокойствие преди операцията варира 20-79, в сравнение с 90 и 100 през един дълъг период от време след операцията. Трима пациенти са били диагностицирани с рак на хранопровода след 5, 7, и 15 години след операцията. Интра-оперативните усложнения като перфорация на хранопровода се наблюдава при 5-10% от пациентите. Кървене, инфекция на рана, и сърдечно-съдови усложнения са сравнително редки. По неизвестни причини, често непризнати при тази популация, следоперативни усложнения са респираторни заболявания. В клиниката, автора до 7% от пациентите, страдащи от някои видове респираторни проблеми след операцията, въпреки че други усложнения са редки. Интраоперативна увреждане на лигавицата в поредица от изследвания, проведени от автора, записани по-малко от 2% от случаите.

Въпреки че обикновено се приема, че лапароскопска подход осигурява отлична визуализация на дисталния хранопровода и стомаха, има несъответствия в степен Heller myotomy и необходимостта antireflux хирургия при тези пациенти. Общоприето е, за най-добри резултати на лапароскопска myotomy тя трябва да заснемат най-малко 1,5-3 см стомах. Този продължителен myotomy ефективно унищожава долния езофагеален сфинктер, подобряване на резултатите от операцията.

Видео: Фаворити

фундопликация

Тъй като унищожаването на долния езофагеален сфинктер насърчава рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода, обикновено myotomy Гелър допълни фундопликация. Привържениците задната частично фундопликация (от Toope) са съгласни, че тази техника осигурява отлична бариера под обратен хладник, като се поддържа разделяне ръбове myotomy. В контраст с това пред частичен фундопликация (Доуро) предпазва myotomy, като се избягват нужда pozadipischevodnoy дисекция на. предложен Техника фундопликация Дора публикация от авторите, е за закрепване на краищата на myotomy на краката, така също поддържа разделянето на ръбовете на myotomy. Малка рандомизирано проучване показва, че пациенти с ахалазия след фундопликация Toupet постоперативна кипене наблюдават по-рядко, отколкото след фундопликация Дора. Въпреки това, тези резултати не са потвърдени от други изследователи - които са провели ретроспективен преглед на 51 пациенти след лапароскопска Хелър myotomy с фундопликация или Toupet Дуро. Авторите не спазват никакви разлики в следоперативни резултати и в двете групи. В по-голяма проучване, сравняващо фундопликация Дора и TUPE, изследвани 78 пациенти за следоперативни дисфагия или рефлукс симптоми. Изследванията показват, че разлики между групите в следоперативен оценка на симптомите и разрешение лекар оценка дисфагия резултат постоперативна пациент, или инхибитори на протонната помпа не са. Към днешна дата, литературата по хирургия не е публикуван проспективни, рандомизирани контролирани проучвания, сравняващи тези две техники.

Видео: Лапароскопска myotomy за ахалазия на хранопровода с Хелър член II.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

myotomy Хелър е избор за лечение на пациенти с ахалазия. Техниката може да се извърши безопасно лапароскопски с добри резултати в дългосрочен план и относително малкия брой на интра- и следоперативни усложнения. Поради факта, че разликата на долния езофагеален сфинктер предразполага към рефлуксна болест, трябва да бъде допълнено чрез частично процедура фундопликация. До повече не се получава точна процедура за подбор на данни фундопликация въз основа на развитието на тази техника на хирурга. За да се оцени хранопровода промени дисплазия при пациенти в следоперативен период, следва да бъде обект на рутинна ендоскопия, която да започне една година след операцията.

Видео: Ахалазия хранопровода III век. Лапароскопска kardiomiotomiya от Гелър.