Ако са предписани варфарин

Seredavkina NV, Reshetnyak TM

Както кръв преминава през съдовете?

Сърцето е мускул, изпълнява функцията на помпата. Поради тази кръв се разпространява по цялото тяло чрез артериите и вените, достигайки най-малките кръвоносни съдове. кръвно налягане в краката е много ниска, така че кръвта от краката не мога да отида до сърцето на техните собствени. Кръвният поток трябва да настоява за спиране на движението, намаляване на прасците и бедрата. За да се предотврати връщането на кръвта в обратна посока на по-ниските дивизии на краката по силата на гравитацията, има специални клапи във вените.
Процесът на образуване на кръвни съсиреци се случи в организма всеки ден. Когато кръвоносните съдове са повредени в резултат на дори малък разрез, се втурне в сайта на тромбоцитите раната. Придържайки се към една от друга, те образуват хемостатична съсирек и затваряне на наранената повърхност. Така започва процеса на коагулация на кръвта, по време на коагулацията протеини, които се активират един след друг. Като резултат от мълния верига от биохимични реакции, произведени много силна и еластична вещество - фибрин. Фибриновите нишки, покрити тромбоцити мрежа, които също попадат еритроцити (червени кръвни клетки). Ето защо кръвен съсирек е червен. Когато целостта на повреден кръвоносния съд се възстановява хемостатично съсирек се разтваря от фибринолитични специфични ензими.
Кръв кръвосъсирването е нормалната защитна реакция на увреждането на съдовата стена. Въпреки това, при определени условия на кръвосъсирването може да бъде увеличена и опасни кръвни съсиреци могат да бъдат получени не само в областта на травматично увреждане на плавателния съд, но също така в рамките на лумена на съда или на сърцето.
Тези съсиреци могат да се счупят дейността на съответния орган, в който те се формират (тромбоза се развива), или да се счупят и да попаднат в съдовете на други органи (мозък, бъбреци и т.н.), също така да се нарушава тяхното изпълнение (състояние, наречено тромбоемболизъм). И тромбоза и тромбоемболия са тежки усложнения.

Колко опасен е тромбоза на дълбоките вени на долните крайници?

Дълбока венозна тромбоза на долните крайници (DVT) и белодробна емболия (РЕ - отделяне на част или всички от кръвен съсирек във вените на краката и притока на кръв, получаване на белодробната артерия, е причина за инфаркт на белия дроб), въпреки че различни, обаче, някои от процесите на динамиката на заболяването свързано така в чужда литература, тези две заболявания често се комбинират с едно име - венозен тромбоемболизъм. Около 200 000 нови случаи на венозна тромбоемболия на година, записани в Съединените щати, включително 94,000 случаи - с PE. процентът на смъртност не се третира случаи на белодробна емболия е 30%, което води до смъртта на около 50 000 случая на година. Честотата на тромбоемболични усложнения е много по-високи при пациенти с миокарден инфаркт и инсулт.
Много ревматични заболявания са рискови фактори за сърдечно-съдови и мозъчно-съдови заболявания. Артериална тромбоза и / или венозна едно проявление антифосфолипиден синдром (APS). Развитието на тромбоза в APS
свързани с наличието на автоантитела, специфични - антифосфолипидни антитела. Сред тромбоза в APS е най-честата локализация - дълбоките вени на долните крайници и следователно често усложнение при пациенти с APS белодробна емболия.
Локализация съсиреци в долните крайници могат да бъдат образувани в подкожната вени и дълбоки вени. Тромбоза на дълбоките вени на краката от своя страна може да повлияе на близка и далечна вените. Фигура 1 показва връзката между тромбоза на краката и усложнение белодробна емболия.
Около 50% от пациентите с проксимална дълбока венозна тромбоза страдат асимптоматична TELA1
Асимптоматични DVT открити в 80% от пациентите с TELA2

1. Pesavento R, и др. Minerva Cardioangiol 1997-45 (7-8): 369-375.
2. Girard Р, и др. Гърди 1999-116 (4): 903-908.
Фигура 1. Връзка между краката на тромбоза и белодробна емболия
Тромбоза на краката може да:

Видео: 7 опасна комбинация от медикаменти и храна! Студено мляко + =?

1. В редки случаи разрешите сами по себе си, без никакви усложнения, често повърхностна венозна тромбоза;
2. може да предизвика животозастрашаващо състояние (белодробна емболия), когато кръвен съсирек се отдели от стената на съда, в белите дробове и значително пречи на функцията на дихателната система;
3. почти 90% от пациентите, които не получават адекватно лечение на долните крайници има болезнени симптоми, включително разширени вени, оток на долен крайник, обезцветяване и възпаление на кожата над зоната на тромба. В някои случаи над тази част се формира на язвата на кожата.

Приблизително 80% от случаите на дълбока венозна тромбоза са безсимптомни и повече от 70% от случаите на белодробен емболизъм диагностицирани посмъртно.
Клиничните прояви на венозна тромбоза не е достатъчно конкретни, но те трябва да се обърне внимание. Те включват:

1. Носещо болки в долните крайници, по-лошо в изправено положение
2. Подуване, втвърдяване на мускулите на краката
3. Хиперемия и цианоза (цианоза) на кожата на краката
4. Повишена температура на кожата в областта на тромбоза в сравнение със здравословна страна;
5. Нежност заедно засегнатия кораб
6. Homans симптом - болка в прасците по време на движение на стъпалото

Във всеки случай, когато потока на кръвта във вените се забавя, съществува риск от образуване на кръвни съсиреци.
Образование във вените на кръвни съсиреци често е в резултат на:

1. хирургия;
2. Прекарано продължителен престой на легло;
3. неподвижност, поради налагането на гипс;
4. дълги (над 4 часа) остават в седнало положение (например при пътуване в самолет, автобус, автомобил);
5. бременност и раждане;
6. Отделните компоненти на провала на антикоагулация. Високите рискови фактори за поява на тромботични инциденти, включват:
7. възраст (40 години и повече);
8. бременност;
9. затлъстяване;
10. хормонални контрацептиви.

Висок риск от тромбоза може да се появи в продължение на няколко седмици след операцията.
Има редица рискови фактори, вродени тромбоза - промяна в самите фактори или протеини, които участват в съсирването на кръвта. Някои условия, присъединяването на всяка патология (възпаление, онкологията, инфекция) може да предизвика повреда на тези протеини при хора може да се развие тромбоза. Антифосфолипиден синдром е закупените тромботични заболявания. Тромбоза в тези случаи са свързани с появата на автоантитела - антитела фосфолипидни-свързващи протеини на кръв. Пациенти с антифосфолипиден синдром изискват продължителни, понякога през целия предотвратяване на тромбоза.

Как мога да се намали риска от тромбоза?

1. Трябва редовно да правите физически упражнения:
2. дълъг престой неподвижно в леглото - един от най-големите рискови фактори за кръвни съсиреци. Ето защо, активна тренировка по време на този период, ще помогне да се намали този риск;
3. упражнения, които можете да изпълнявате в леглото включват свиване и отпускане на мускулите на краката и ходилата толкова често, колкото е възможно. Крака се нуждаят от специална превръзка еластична превръзка и да носят специални затягане чорапогащи / чорапи (компресия чорапи). В този случай, прасците са стимулирани, увеличаване на тяхната функция "помпа", създаване на благоприятни условия за венозен кръвоток. Подобен резултат може да се постигне чрез извършване на упражненията, симулиране на каране на мотора, и с краката, бутане далеч от таблата.
4. Лечението на венозна тромбоза и емболия
5. Най-възвишено състояние на засегнати долния крайник
6. Еластични трикотаж: превръзки, последвано от прехвърляне на еластични чорапи от втория съотношение на компресия (натиск на ниво глезен на 25-32 mm Hg.).

Медикаментозно лечение включва използването на антикоагуланти

Какви са антикоагуланти?

Наречен антикоагуланти лекарства, чиито ефекти върху тялото намалява кръвосъсирването. Те се предотврати образуването на кръвни съсиреци (тромби).
За предотвратяване или лечение на тромботични усложнения може да бъде необходимо да се намали съсирване на кръвта, т.е. направи кръвен съсирек по-бавно от нормалното. Тя е в такива случаи, и се прилагат антикоагуланти.
През 1939 г. група от американски биохимик К. Линка отпуснати от сладка детелина (по-известен като бяла детелина) dikumarol вещество, а от 1947 г., след години на изследвания, тази група лекарства се използва като лекарство.

Механизмът на действие на антикоагуланти

Синтез на поредица от фактори на кръвосъсирването, свързани с влиянието на витамин К. Антикоагуланти нарушава комуникация с витамин К прекурсори на фактори на кръвосъсирването II, VII, IX и X, разрушаващи синтеза на нормални крайни форми на тези вещества в черния дроб.

Антикоагуланти понастоящем в употреба

В момента има редица антикоагуланти произведени таблетки (Marcumar, sinkumar, bishydroxycoumarin, tromeksan, fenilin, dipaksin). Въпреки това, все повече и повече специалисти предписват варфарин, ниски емисии и продължителността на действие е най-лесно се поддават на лабораторен контрол. Варфарин и други кумаринови производни, подтискат чернодробния синтез на витамин К зависимите съсирващи фактори, а именно фактор II, VII, IX и X и природен антикоагулант в кръвта. Концентрацията на тези компоненти в кръвта намалява процес коагулация забавя. Започнете антикоагулант действие настъпва в рамките на 36-72 часа от началото на прилагане на лекарството с развитието на максимален ефект за 5-7 дни от началото на прилагане. След прекратяване разтваряне активност на витамин К-зависими коагулационни фактори настъпва в рамките на 4-5 дни. Варфарин в 97-99% с протеини и кръвни клетки метаболизират в чернодробните ензими цитохром Р450. Основният катализатор за варфарин метаболизъм е CYP2C9 ензим. Полиморфизми в гените на цитохром Р-450, което води до появата на алелни варианти на гени CYP2C9 * 2 и CYP2C9 * 3, придружено от намаляване на активността на ензими, кодирани от тези гени (и не намаление в съдържанието им). Тъй като тези ензими са включени в отстраняването на варфарин от тялото, след това при пациенти с мутации варфарин задържа в тялото за по-дълго време, и те изискват по-малки дози от него. Пациенти с такъв генен полиморфизъм на цитохром Р-450 могат да имат повишена чувствителност към варфарин и повишен риск от кървене. Потискане активност на друг ензим, участващ в метаболизма на варфарин epoksidreduktazy изчерпва плазмените нива на активен витамин К и, съответно, натрупването на неактивни фактори на кръвосъсирването, и следователно инхибирането на всички съсирване процес. Появата на полиморфизми в този ген (VKORC1) води до намаляване на нивото на генна експресия и биосинтеза на протеин, кодиран от него. Тъй като целеви протеин за варфарин става по-малка, е необходимо по-малко варфарин epoksidreduktazy за подтискане на активността на витамин К и използват по-малки дози на варфарин могат да инхибират процеса на кръвосъсирването. Ето защо, когато планирате дълъг прием на варфарин препоръчително да се изучава полиморфизма на гени, кодиращи метаболизма на варфарин. Варфарин се екскретира като неактивни метаболити в жлъчката, които се реабсорбират в стомашно-чревния тракт и се екскретира в урината.

Контрол на нивото на кръвосъсирването при лечение с варфарин

Пациентите, приемащи антикоагулантна терапия, постоянно балансиране между неадекватна доза от лекарството, когато могат да се развият тромботични усложнения, както и да намалят прекомерното съсирване, което увеличава риска от кървене. Осигуряване на безопасност в рамките на приемлив "коридор" съсирване изисква внимателно и редовен мониторинг на кръвосъсирването.
Контролиран Целият свят в момента избрани показатели сименс (международно нормализирано съотношение, INR). Това отразява образуване на кръвен съсирек (протромбиново време), коригирана за чувствителността на реагент (тромбопластин), лабораторията се използва.
При избора на терапия (често в болницата), наблюдение на коагулация се извършва по няколко пъти на седмица. Според показателите, които са приемливи в дадена ситуация, редовно средно на всеки 2-4 седмици, лабораторен контрол в извънболничната или дома.
ниво на кръвосъсирването може да се колебае дори и с постоянна доза наркотици. Чувствителност на действието на антикоагуланти зависи от много фактори, особено диета, физическа активност, съпътстващи заболявания, функционалното състояние на черния дроб и бъбреците, съпътстваща терапия.
Контрол на съсирване се препоръчва да се направи по-често:

1. Когато промените на комбинираното лечение
2. Когато катарален или всяко друго заболяване
3. При промяна на климата
4. Ако промените обичайното диета
5. При смяна на традиционния начин на живот

Показания за лечение с варфарин:

Процедурата за избор на дозата на варфарин

Пациентите, приемащи антикоагуланти, трябва да водят дневник, в който те правят доза получаване варфарин, INR, INR дата измерване. В повечето случаи, първоначалната доза на варфарин е 5 мг / ден. Впоследствие варфарин дозата се регулира в зависимост от INR, която следва след получаване на два или три начални дози. Впоследствие INR необходимо да се определи дневно до стабилни стойности терапевтичен индекс, след това 2-3 пъти седмично в продължение на 1-2 седмици. След достигане на стабилна терапевтични стойности INR трябва да се определя не по-малко от веднъж на всеки 4 седмици (по-често оценка е подходящ за пациенти със значително индекс колебание). Ако е необходима корекция (увеличаване или намаляване) на дозата трябва да се повтаря по-често определение цикъл MNO, докато отново не се постигне стабилна стойност на индикатора. Следващото илюстрира един възможни схеми за избор на дозата на варфарин

Алгоритъм за регулиране на дозата на варфарин

методи за контрол

самоконтрол
Най-ефективният и удобен начин за проследяване на INR самостоятелно призна от пациента. Той се произвежда с помощта на «Coaguchek» тип устройство (Koaguchek). Точността на анализа е сравнима с тези на стационарни лаборатории.
След повече от десетилетие на клинично комитет проучвания за стандартизация Международно общество за тромбоза и хемостаза, за използване на препоръчаните устройства CoaguChek S (Roche Diagnostics), TAS / Rapidpoint COAG (Bayer Diagnostics) и ProTime (International Technidyne Corporation), която за определяне на сименс се нуждаят само от няколко микролитра капилярна кръв (кръв от пръста).

проблем мониторинг антикоагулация
Варфарин момента е златен стандарт за лечение на APS
Koaguchek® Es Ex Portable изрично коагулометър
Устройство за определяне на времето за INR / протромбин при пациенти, приемащи перорални антикоагуланти Позволява на потребителя да контролира приемането на антикоагуланти, елиминира отклонение на резултатите от различни лаборатории прави независим от пациент на лабораторията
Методът се оказа най-надеждни и тъй като позволява да се проследи нежелани колебания сименс с всяка промяна във вътрешната или външната среда и да проведе своевременно коригиране терапия. Международна проучване показват, че самостоятелно проследяване на кръвосъсирването значително намалява риска от усложнения на основното заболяване и антикоагулантна терапия.
Контрол клиника в общността, или изследователски институт по ревматология
Произвежда се в лабораторията в сутрешния клиниката в делнични дни гладуване. Кръв е събрана от вена. Надеждни резултати могат да се получат, ако анализът се прави веднага след събиране на материала, тъй като с течение на времето в кръвната проба започва да се образува съсирек, а истинският брой на фактори на кръвосъсирването, се намалява.
Важно е, че ти осъзнаваш, че излиза извън рамките на "коридора" в този, и от другата страна е много опасно.
Ако коагулация е над определен лимит вас, което повишава риска от тромбоза. Ако съсирване падне под лимита си, рискът от кървене. Общата дневна доза варфарин трябва да се приема едновременно и в едно и също време. Лекарството се приема орално. Ако е необходимо, таблетка или част от него може да се дъвчат и да пие вода.
Няма два еднакви човека, предписаната доза е точно за вас зависи от Вашето състояние и от реакцията на тялото си към лекарството.
Кажи на всички лекари, стоматолози, фармацевти и други медицински специалисти, които ще ви дадат съвет, че приемате антикоагуланти. Не приемайте аспирин или продукти, които съдържат аспирин, без първо да говорите с Вашия лекар. Използването на лекарства от тази група заедно с антикоагуланти може да доведе до кървене. Обсъдете с Вашия лекар, който лекарства, които приемате като аналгетик.
НЕ:

1. да извършва промени в задачите, направени от лекар;
2. промените продължителността на лечение без лекар;
3. предприеме всякакви допълнителни медикаменти, без да се консултирате с Вашия лекар;
4. планирате пътувания на дълги разстояния, без първо да се консултирате с лекар

Ефект на лекарства върху податливостта на действието на антикоагуланти

Профилактика при пътуване на дълги разстояния.

В момента не е събрал достатъчно данни, за да се определи препоръки за профилактика на венозна тромбоза по време на дълго пътуване със самолет. Ако полетът трае повече от 8 часа трябва да се използват не за компресиране на долния крайник облекло, за да се предотврати обезводняване (поради отказ от алкохол и достатъчно прием на течности) и редовно правят кратки екскурзии из кабината на самолета.
Алкохолът може да повлияе на параметрите на коагулацията. Малки дози вероятно няма да причинят вреда, но в големи дози и в Давайки тласък режим на потреблението на това значително увеличава риска от кървене. Много билкови лекарства оказват влияние върху чувствителността към антикоагуланти, това се отнася за гинко билоба, чесън, коензим Q10, боровинки и др. Говорете с Вашия лекар преди да започнете да ги приемате. Ако сте бременна, планирате да забременеете или кърмите, говорете с Вашия лекар! Варфарин може да повлияе неблагоприятно на развитието на детето, така че по време на бременност трябва да преминат към други лекарства.
диета
При получаване на антикоагуланти всяка една специална диета обикновено не се препоръчва. Все пак, имайте предвид, че промяната в хранителния прием на витамин К може да промени действието на лекарства. Ние не трябва да изключват храни, съдържащи витамин К от менюто си, но се препоръчва да ги консумират в постоянно количество.
Съдържанието на витамин К в някои храни (г / 100 g)

Свързани медицински процедури

Преди всяка медицинска процедура, не забравяйте да уведомите лекаря, че приемате антикоагуланти, както и стриктно спазва препоръките си. В навечерието на процедурите, необходими за наблюдение на нивата на кръвосъсирването. В някои стоматологични процедури (запълване на канал почистване, отстраняване на зъбен камък, монтаж на корони и мостове) за съсирване в отделен коридор промяна режим се изисква. Преди изваждането на зъба може да се наложи намаляване на дозата на лекарството, получена
Когато големи хирургични интервенции могат да изискват временна отмяна на варфарин, но това е възможно само в болница под наблюдението на лекар. Преди планирана хирургическа операция подготовка е отменена най-малко 3 дни или пациентът прехвърлени на инжекции хепарин / НМХ.

Възможни усложнения на антикоагулантна терапия

Основният страничен ефект на орално антикоагулантна терапия е кървене, което може да се получи под формата на продължително кървене от рани и съкращения, кървене от носа, синини върху тялото, промени в цвета на урината (розово или червено) и изпражненията (черно, появата на кръвни примеси) и други. тези усложнения
Това е рядко, но може да бъде много опасно.
Рискът от усложнения се увеличава значително, ако сименс е извън обхвата на индивид "коридор". По този начин, вашите усилия трябва да бъдат насочени към поддържане на съсирването на кръвта в границите на вашата "коридор". По този начин, вашите усилия трябва да бъдат насочени към поддържане на съсирването на кръвта в границите на вашата "коридор".
Факторите, които могат да повишат риска от кървене:

1. съпътстващи заболявания (дори и обща, простуда)
2. използването на други лекарства, повлияващи съсирваемостта на кръвта
3. неточно спазване на инструкциите за употреба

Симптоми, появата на които трябва незабавно да информирате Вашия лекар:

1. Черният цвят на стола
2. Розов или червен урина
3. Повръщат, подобни на "утайка от кафе"
4. Лесно възникне без видима причина синини и подуване на тялото
5. Кървенето от носа
6. Обилно кървене от венците (особено забележимо при миене на зъбите)
7. Продължително кървене от малки рани и съкращения

И още:

1. Външният вид на задух, сърцебиене, болки в гърдите
2. Виене на свят, затруднено реч
3. замъглено зрение
4. Изтръпване или нарушение на едно или повече движения на крайниците
5. Застудяване, болки в крайниците
6. болки в корема
7. Рязкото нарастване на телесното тегло
8. Оток на долните крайници

заключение
Лечение с варфарин е в състояние да направят живота ви по дълга и пълна. Въпреки това, в много отношения за успеха на лечението зависи именно от вас. Спазването на препоръките на Вашия лекар и редовен мониторинг на нивата на кръвосъсирването, като ще гарантира дългосрочните ефекти от лечението и да се минимизира вероятността от усложнения.

Литература:

1. Б. A.Kudryashova. Препоръки на All-руски асоциация за изследване на тромбоза, кръвоизлив и съдова патология на АА Шмид. Лечението с антикоагуланти. - Москва, 2003 година.
2. Руските клинични препоръки за профилактика, диагностика, лечение и профилактика на венозна тромбоемболия. - Москва, 2011
3. Предотвратяване на тромбоза. Информация за пациенти, приемащи орални антикоагуланти. ги NTSSSH. ANBakulev RAM памети, Москва, 2006
4. T.M.Reshetnyak, L.V.Kondrateva, IB Shtivelband, EL Nasonov. терапия Варфарин в антифосфолипиден синдром. Модерен ревматология. 2008- №2: 13-20.