Шофиране история на заболяването - клиничен преглед на болно дете

I. Общи (паспорт] информация за болно дете:

1. Фамилия, име и възраст на пациента. Момче, момиче. Кръв.
2. Дата и място на раждане. Място на пребиваване.
3. Под ръководството на здравно заведение (клиники, болници и т.н.) беше преди приемане. Учи в ясла, детска градина, училище (общо образование, музика, изобразително изкуство и т.н.), На каква възраст.
4. Информация за родителите: възраст, професия, месторабота, за позиция.
5. училище производителност.

II. Оплакванията на пациента или родител на дете допускане

Описва всички жалба на детето и (или) да го предаде на лица, които са рафинирани, са описани подробно. Техните динамика в хода на заболяването.

III. анамнеза заболяване

1. Продължителността на заболяването (на броя дни, месеци).
2. Как и кога появата на болестта, повторение, влошаване, с които детето е приета в болница (остра, подостра, бавно). Честотата на пристъпите, обостряния.
3. Какво се предхожда или съпътства развитието на заболяването: рецидиви, обостряния (хипотермия, инфекция - остри респираторни инфекции, болки в гърлото и т.н., храна и грешки, и т.н. ...)? Бяхте такава болест в член на семейството, други?
4. Общите прояви на болестта (висока температура, втрисане, безпокойство, болка, отпадналост, сън, апетит, и т.н.).
5. ход на заболяването от първия ден, докато детето постъпва в болницата с характерни прояви от страна на всички органи и системи в динамика.
6. дали лечението до постъпване на детето в болницата се провежда, както и когато резултатите от търсенето? Защо детето е изпратен в клиниката? Диагноза насочено заведение.
7. Реакциите на приложеното лекарство (по-специално - естеството на реакцията: обрив, подуване, конвулсии, потиснатост, повишаване на температурата и т.н., и тяхната продължителност.).
8. хода на заболяването по време на престоя на детето в болницата от допускане до началото на надзор студент. Терапията и нейната ефективност (в зависимост от вида на поетапно епикриза).
9. Дайте Предполагаема причина заболеваемост, повтаряща се или продължителна курс на болестта (аномалии конституция - особено образуват недоносени, enzimopaty, семейна история, енцефалопатия, възраст и т.н.).

Видео: Ornifarm - дело №4 История

IV. история на живота

1. По време на бременност и раждане всяко дете, родено в сметката?
2. Тъй като бременността протича при майката (токсикоза първата, втората половина на бременността: гадене, повръщане, оток, хипертония, нефропатия, еклампсия), ARI.
3. Как е доставката (навременни, преждевременни, удължено, времето, ползи усложнения)?
4. Той е роден пълен мандат, преждевременно. Тегло, височина и други показатели при раждането. Наличието на симптоми на задушаване. Оценка по Апгар.
5. време на неонаталния период (държавата, в първите дни, когато е прикачен към гърдите като гърдата, присъствието на жълтеница, кой ден от мозък падна, в кой ден и при което маса се освобождава от болницата, обхватът и времето на обръщането на физиологична загуба на тегло, Терминът лечение на пъпната раната).
6. физическото развитие на детето през първата година от живота (по месеци), а след една година (увеличение на телесното тегло и височина).
7. Психомоторн развитие на детето: възрастта, на която започва да определя главата, обърнете на една страна, от гръб по корем, седи, пълзи, да се изправя, hodit-, когато той започна да се усмихва, да върви, произнася срички, думи, лексика frazy- до 1 година, 2 години, 3 godam- поведение у дома и в колективните обучителните сесии в училище.
8. Хранене на бебето до 1 година (естествени, изкуствени, смесена). Когато кърменето - хранене ритъм, дейността на смучене.
В смесен - естеството на подхранване, възрастта на детето към момента на въвеждането му, броят, ред на въвеждане. С изкуствен - какво да се хранят, на каква възраст, размер, редовно хранене. Когато започнах да се примамка, неговото количество, преносимостта. Хранене след 1 година, неговото съответствие с изискванията за възраст. Хранене на детето към момента на допускане.
9. Редът на никнене на млечни зъби.
10. Последните медицински и хирургически интервенции.
11. диатеза (Конституция аномалии): (виж. Диатеза при деца) limfatiko-хипоплазия невро-артритни, ексудативна-простудни, уратни, липоиден т.н., на каква възраст ..
12. Имунизации, тяхната преносимост. Реакциите ваксинация.
13. Период и резултатите от теста за туберкулин.

фамилна анамнеза

1. здравословното състояние на родители, баби и дядовци и близки роднини (сестри ...).
2. Лошите навици в семейството.
3. В случай на съмнение за патология на наследствена генетична история събрани и обработени родословие.
4. Броят на други деца в семейството и тяхното здраве. Ако децата умират, а след това се уточнят мотивите.
5. Материалните условия на живот: за размерите и характеристиките на жизнено пространство, който се грижеше за детето и неговата оценка, спазването на хигиенните норми, режимът на деня, режимът снабдителска ежедневието, упражнения - в училищна възраст.

V. обективната наука

1. Антропометрични данни.
Маса, я аномалия (в абсолютно изражение). отклонения дължината на тялото (в абсолютно изражение) - обиколка на главата (см), отклонението от normy- гърдите обиколка, нарушена (възрастови данни на физическото развитие на детето). Dizembriogeneza признаци на тяхното присъствие (вж. стигма dizembriogeneza). Индекси: фофизьм, тлъстина.
2. Общото състояние на детето (задоволителен, умерена, тежка, много тежка). благоденствието на децата, (засегната, не са засегнати). Позицията на пациента в леглото (активно, пасивно, изпълнено). съзнание на пациента (ясно, неясен, офлайн). Реакция на проучването. Изграждане (пропорционално непропорционално).
3. Състояние на кожата и лигавиците видими, хеморагия, обриви, драскотини, родилни петна, депигментация, подуване, тяхното локализиране, жилки. Цветът на лигавицата на устата, устните, очите. Коса. Нокти.
4. подкожна мазнина слой: дебелина на кожата гънки в корема, гърба, горните и долните крайници. Tissue тургор.
5. лимфната система.
Лимфните възли (антериорен и постериорен шийката на матката, подчелюстната, брадичката, субклавиална, аксиларна, гръдни, лакът, ингвинална), броят (множествена единична), размер (cm в диаметър), текстура (еластичен, гъста, мека), сближаване с подлежащите тъкани , кожата, подкожната тъкан, възпаление. Палатин сливици, техните характеристики.
6. мускулната система.
Развитието на мускулите, тяхната сила, тон. Локализацията на модифицирания сигнал (хипотония, "жаба корем").
7. скелетната система.
Ръководител форма (кръг, "квадрат", погрешно, craniotabes и др.) - фонтанела (стърчаща, прибран, пулсираща) - неговия размер, при което се получава kraya- държавни конци на черепа, формата и големината на ставите и тяхната мобилност (нормално, увеличава, намалява ), болка по време на движение. Изкривяване на гръбнака и крайниците. Форма на гърдите, жлеб Харисън, "пиле" гърдата, сърдечни гърбица. Броят на зъбите.
8. сърдечносъдовата система.
Позиция в леглото. Цианоза. Сърце гърбица. Подуване. Pastoznost (посочено ако е наличен). Той обръща внимание на отока и пулсациите на шийни вени, пулсация в сърцето, сънните артерии. Локализация сърдечна импулс, си природа (ограничена изтече, усилва, атенюиран, отрицателно). Presystolic систолното и тремор. Радиална импулс (синхронизация, честота, скоростта, съдържанието и напрежение). Границите на относителната сърдечна тъпота. Аускултация характеризира с тонове на сърцето (звучност, честота, embryocardia, отслабва, сплит) - се определя от наличието на шум, неговия характер (систолично, диастолично, груб, меки, издухване, постоянен, променлив, къси, дълги), поставете най-добрия възможен слушане зависимостта от промяна на позицията натоварване на тялото. метод Korotkoff определено на горните и долните крайници максимум и минимум на кръвното налягане. Кардиопулмонална натоварване проба (натоварване, избран индивидуално, вижте. функционално тестване упражнения при деца). Наличието на кръвоносната етап недостатъчност.
9. дихателната система.
Дишането през носа, устата, свободен, затруднено, вида (шумен, силен), освобождаването от носа, кръвотечението от носа. Нежност на налягане в района на максиларните и фронталните синуси. Voice (силен, дрезгав, не), кашлица, храчки. Наличието и външният вид на задух (диспнея): тахипнея, ортопнея, вдишания, експираторен. Броят на вдишвания в минута, пулс, свързани с дишането. Нос, разширяваща се при дишане. Еднаквостта на участието на гръдния кош в акта на дишане. Indrawing на съвместими места на гърдите, тяхната локализация. В ритъма на дишане (дишане "лов животно", Чейн-Stokes, Biot). Определяне на глас тремор от палпация на гръдния кош. Сравнителна и топографски ударни legkih- ясно ударни звук, опаковка, съкращаване, тъпота, на белия дроб timpanit- граница на средата на ключицата, srednepodmyshechnoy и странична линия. Аускултация определя дихателните характер (детински, везикулозен отслабена, бронхиална, amforicheskoe, твърд), присъствието на сух (шум в ушите, свистене) и мокра (фино среда krepitiruyuschie krupnopuzyrchatyh), хриптене, и тяхната локализация, звучност, проводимост, количество. Плеврален триене. Bronhofoniya.
10. Системата на храносмилането и коремните органи. Очаквано състояние на лигавицата на устната кухина, фаринкса. Проверка език (данъчно облагане, влажност, оцветител, пукнатини и др. Г.), Зъби (кариес наличието) на. Формата на корема, неговия размер (обиколка), участие в акта на дишане, различието на ректус-мускули, състоянието на пъпа, разширени вени на предната коремна стена, видима перисталтика областта на ануса (анален зяпам, пролапс на ректума, и др.). Percussion корем за диагностициране на асцит, размер на черния дроб, далака. Повърхностно палпация на корема с определението на опъването на предната коремна стена, болка, намален мускулен тонус. Дълбоко палпация на корема примерен Strazhesko да се определи чернодробни долния ръб граници на далака. Последователност, болка, симптоми Ortner, Murphy. Палпиране на стомаха, тънките черва и дебелото черво. Стол, неговата честота, изпражнения (цвят, мирис, консистенция, както и други примеси.).
11. отделителната система.
Проверка на талията (бъбреците) и пикочния тракт. Палпиране на бъбреците и пикочния мехур. Уриниране, неговото мултиплициране на ден, нежност, обем урина, цвят, прозрачност. Съотношението на броя на деня и през нощта урина. Диурезата (в%). Симптом Pasternatskogo. Резултатите от проверката на външните гениталии.
12. ендокринната система.
Дисплазия (гигантизъм, нанизъм) и телесно тегло (кахексия, затлъстяване). състояние на щитовидната жлеза. Оценка на възрастта на половите органи и вторичните полови белези.
13. нервна система.
съзнанието на детето (ясно, soporous, somnalentnoe), поведението му, отговорът на околната среда и научните изследвания. Sleep. Свържете се с деца, интерес към играчки. Спазването на възрастта. Развитието на координация движения. Мускулен тонус, autographism, чувствителност на болката. Заключим, че развитието на възрастта на детето.
14. сетивните органи.

VI. Резултатите от лабораторните и инструментални методи за изследване, за да се оцени тяхната динамика

VII. Дневници.

Видео: Anamnez patsiyenta

VIII. Обосновка на клиничната диагноза (Вж. Референтен).
Аргументите, предвид оплаквания характеристика анамнестични и клинични данни, лабораторни резултати, рентгенови и инструментални прегледи са формулирани разположени основната и свързаните с диагноза усложнения, наблюдавани (вж. Пример).

IX. Етиология и патогенеза.

X. Лечение на пациент (вж. № схема 1)
Принципите на терапия показват конкретни лекарствени форми, им механизъм на действие, съвместимост. Напиши предписания.

XI. Епикриза.
В сбита форма осигурява основна информация анамнеза, обективни данни динамика и лабораторни изследвания за периода на лечение в болница и по време на надзор потвърждава диагнозата. Напълно осигурява първична и съпътстващи диагнози са докладвани усложнения. Информацията за лечение, в резултат на ефекта на лечението. Предоставя подробни препоръки за по-нататъшното управление на детето. За да се правят прогнози.

XII. Прогноза (за живота на възстановяване).

XIII. Стрелката използва литературни източници.