Високата местоположението на цекума - приложение retrotsekalny - мобилен цекума - Остра процеси в коремната кухина при деца

Високото разположение на сляпото черво - приложение retrotsekalny - мобилен цекума (сляпото черво мобилен)
Тези три вродени аномалии самите рядко предизвикват следователно остри коремни процеси polosti- дават само кратко описание на тях.

1. Високото разположение на цекума може да предизвика голям диагностичен съмнение, дори грешките, ако се окаже, необичайна позиция възпаление на апендикса. Освен това, ако тази висока позиция от сляпото черво не виждам сливането на мезентериума на тънкото черво към задната част на коремната стена, тя може отново да се формира преплитане на червата по време на тънките черва.
2. Приложението, което се крие зад сляпото черво (Приложение retrocaecalis) на твърде познато hirurgam- по-малко, обаче, знаем, че е аномалия, причинени от неправилна въртене на червата. Възпаление на апендикса често е коварна болест, която се открива само една много рядка неизразени симптоми при която е трудно raspoznaetsya- ако тя все още диагноза, това се дължи на сравнително добро състояние на пациента и един въображаем почивка подценяваме, с което може да има опасни последици и дори смърт. Jirdsek обръща внимание на факта, че това е възпаление на апендикса, която се намира зад сляпото черво (retrotsekalno), често води до така наречените два и trehfazisnoe възпаление на перитонеума.
3. Mobile цекума (сляпото черво мобилен), описани подробно в Чехословакия Petrivalsky (1942). Но сега ние не вярваме повече, че мобилният цекума толкова често е причина за заболявания и състояния както се смяташе досега. Разбира се, тази стойност е аномалия в смисъл, че приложението могат да заемат всякаква позиция в коремната кухина и в случай на възможно възпаление raspoznannym- се рядко оформен като подвижен сляпото черво волвулус.

Много по-важен е фактът, че има пациенти, които се оплакват от несигурни, понякога дори и остра болка в корема, повръщане и подуване на корема. Приложение те често са отстранени, и това не е често срещаните възпалителни промени или само промените, намерени са открити, описани като "апендицит задника. симплекс" или "апендицит хроничен", Често, сред които деца, лечение за "цикличен", "atsetonemicheskoy", "хронична диспепсия", "цьолиакия" и дори "психическо анорексия", Децата с остра чревна непроходимост, причинена от в грешна посока черва падат на хирурга с първите симптоми, в повечето случаи са много остри, обикновено веднага след раждането, докато симптомите на това заболяване на фона на мобилния цекума в по-големите деца е по-малко изразителни, често са интермитентно характер, при което - както е споменато по-горе - те често се разглежда като хронично заболяване на храносмилателния дискинезия, и т.н. (Vychytil, Тошовски) ... Тези деца рядко считат, невропатия, а понякога дори и психотични. Ние не просто лечение на тези пациенти, да ги жалят от една проста операция "неврастеник" трудност.
Всички тези пациенти трябва да бъдат внимателно проверени рентгенолог с опит в работата с деца. Брутният изрично обръща внимание на по-големи деца с клинична картина, която прилича на цьолиакия. Ако те не намерят напълно са си затваряли червата, а след това се премести в ляво и освобождаването на базата на мезентериума, може значително да подобри състоянието им и дори да се излекува. Брутна счита, че разстройството на венозно връщане в тънките черва е причина за нарушаване на капацитета на абсорбция, която може да има благоприятен ефект чрез операция. Безспорно Същото важи и за връщането на лимфен.
Пациенти с мобилен цекума разделени на две групи:
а) сляпото черво може да се движи, но тънките черва мезентерума правилно фиксиран към горния ляв полегати линии от началото на мезентериална артерия в посока надолу, надясно. При тези пациенти се препоръчва да се приложи, хем цекума няколко шева на правилното място (Petrivalsky).
б) сляпото черво е подвижна, но в допълнение също не мезентериума фиксирана правилно към задната част на коремната стена. В този случай е по-лесно, по-бързо и по-важното е, надеждно дисекция перитонеума от дясното чернодробно прегъването, при което цялата дясната половина на плъзгача на дебелото черво в лявата половина на коремната кухина (вж. Фиг. 43).
На тази завършваме описанието на клиничните прояви на чревни разстройства превърне развита Лад, който притежава по-голямата част от заслугата за признаването на тези държави. Неговото описание на един прост, изтънчен и ап, но за практически цели капитулира. По същия начин, заложена Gross материал и, например, Swenson, анализ на този проблем е още по-сгъстен. Въпреки това, през последните години се наблюдава тенденция за класифициране на състоянието по-подробно.
Когато един позиционни аномалии могат да възникнат механизъм 3, който може да бъде взаимно комбинират помежду си:

1. Разстроен ембрионални чревни въртене.
2. Разстроен взаимно растеж на индивидуалната черво (например, сляпо черво subhepaticum с недостатъчно развитие на възходящата част на дебелото черво или образуването на анормални завои в дебелото черво).
3. Недостатъчно фиксиране мегаколон (mesenterium община).

Що се отнася до разстройства на въртене, те могат да бъдат разделени в случаите, когато няма въртене се проведе или не е напълно (степен въртене разстройство), и в случаите с въртенето в обратна посока или завъртане, чиято посока последователно променя (посока разстройство въртене).
Заедно с въртенето на тези заболявания се появят повече от веднъж повече промени на местоположението, особено проксималната част на дебелото черво, както и с допълнително въртене на пъпната контур втулка (волвулус).
Тези вторични промени на местоположението да бъдат разграничени от ембрионални промени въртене: възникват поради смущения на отделните взаимни сраствания черво и мезентериална недостатъчно фиксиране на коремната стена на задния. За по-точно определяне анатомични-патологично състояние в коремната кухина - който може да бъде много трудна задача - Grob служи за следните индикации:
а) и стомашно пъпна линия се върти напълно независимо един от друг, или в една и съща посока или в обратната обратно. Взаимно независимост може да достигне до точката, в която, например, дванадесетопръстника изпълнява нормално въртене и стомаха се завърта в обратна посока.
б) В посока, при което първият период е направила въртене на 90 ° пъпна линия за връзка към земя е за местоположението на дебелото черво: ако е отляво, нормалната въртенето извършено, ако е подходящо, въртенето настъпили в обратна посока.
в) На посоката на въртене на нерв и втория период от време при 90 ° информира взаимна връзка между долната част на дванадесетопръстника, и мезентериалните крака: след първото завъртане на дванадесетопръстника до предния десен крак, а след втората зад него. При въртене в обратна посока на първа и втора фази отделя ниски дванадесетопръстника пропуска винаги преди крак bryzheyki- Предпоставка за това обаче е нормално въртенето на стомашно линия.
ж) проксималния дебелото черво, т. е. цекума и възходящото дебело черво отделя, често с тенденция вторичен движение или въртене да нормалното си положение, абсолютно без значение каква е местоположение или въртене ръкави ембрионални чревни контур.
Гроб, от своя страна, определя следните видове ембрионални нарушения повратни:

1. Ембрионални кабел чревен възел не се върти.

Това важи само за деца, които са родени с пъпна херния. Целият апарат се суспендира върху чревната мезентериална общ корен, който се простира през гръбначния стълб в сагитална посока. Тези деца, в повечето случаи, все още са засегнати от други разстройства и умствена изостаналост, умират в рамките на няколко дни.

1. Nepovorot (фиг. 53а, б, с). Ротация спира веднага след като първият 90 ° - тънките черва в такъв случай е вдясно и проксималната ляво на дебелото черво. С термина гроб "nepovorot" погрешно. Това е - най-често на червата разстройство въртене, често се наблюдава в пъпната херния, но също така и поотделно. Долна дванадесетопръстника не отделя преминава напречно през горна мезентериална артерия, какъвто е случаят при нормални условия, и отдясно на него, не образува напълно duodenojejunal огъване и вертикално движи в тънките черва. Терминалния илеум влиза в цекума в дясно. Възходящо отдел на дебелото черво се поставя от лявата страна на гръбначния стълб, или пред него. И двете тънки и дебели черва със завеси на обща мобилна опорак. Ако в този случай сегмент от пъпната чревния линия (дебелото черво) растат по-голям, въпреки факта, че червата не се направи завой, след това може да бъде създадена дванадесетопръстника или проксималния мезентериална тъкан линия, способни да растат надясно, така че да образуват чернодробна pzgib (flexura hepatalis) ,
2. 1. разстройство на въртене (фиг. 53 грама, з). Червата прави едно завъртане на 180 °. Долна дванадесетопръстника отдел в непосредствена близост до корена на мезентериума и проксималната дебелото черво не е взела обикновена позиция отдясно, но остава в средата. Докато едновременно забавяне на растежа на проксималната част на сляпото черво на дебелото черво най-накрая стига до отдел низходящ дванадесетопръстника.
3. 11. разстроен въртене (фиг. 53е, G, Н). В тези случаи, първият 90 ° въртенето наблюдава обикновено (+ 90 ° С), но след това въртенето в обратна посока, т.е. часовниковата стрелка ..:

а) понякога само на алтернативен 90 ° (+ 90 °, -90 °),
б) понякога дори върху цялата 180 ° (+ 90 ° -180 °).
Следователно, долната дванадесетопръстника отделя чрез мезентериална Нада предния крак, че на Grob и типичен диагноза за въртене на червата разстройство II. В същото време, напротив, проксималната отдел на дебелото черво става за този крак, което показва не само желанието да се вземе нормалното си положение и втори път - частично или изцяло - да се върна в предната част в посоката, в предната част на дванадесетопръстника.
Ако тя е на път да дясното вторичната покрива му опорак цялата плетеница от тънките черва вериги, които са под него като един вид херния торбичка, образувана херния mesocolica (фиг. 53-ти).
Ако възникне въртене в обратна посока на цялата 180 °, изглежда retroposition poperechnoobodochnoy черво: възходящото дебело черво и малки бримки взети нормално положение, докато poperechnoobodochnaya черво преминава зад мезентериума краката и долната дванадесетопръстника разделят това отпред (фиг 53-ти. , К, L).
Ако пъпна чревен възел се върти друго алтернативно 180 ° посока на часовниковата стрелка, то тогава има снимка на усукване около корен крака bryzheyki- цекума се след това в ляво, и тънките черва в дясната половина на корема.

1. Mesenterium община може да се формира в същото време като въртенето на заболяването, все още напълно отделни, когато революция настъпили съвсем нормално: приходите от мезентериална артерия на ляво и след образуването на duodenojejunal завой в илеума, в резултат на по-ниската дванадесетопръстника отдел. мезентериална корен на mesenterium община образува тънка мека крак изходен панкреаса по-долу, от която ветрилообразна мезентериална му стигна каудално. Възходящо отдел на дебелото черво, въпреки че се намира отдясно, но не е фиксирана. В частичен spayanii mesocolon остават свободни само към съответните отделения на дебелото черво (сляпо черво мобилен).
2. Гастродуоденални заболявания въртене линия (фиг. 53 m, п, о). Според гроб, те се срещат често с цианоза вродено сърдечно заболяване. Така в обратна позиция стомаха дванадесетопръстника и пъпна линия може да изпълнява нормално завъртане или въртене в обратна посока.

В сравнение с клиничната симптоматика и заболяване поради чревни разстройства ротация Grob не се различава от това, което е казано по-горе, по принцип. Той описва деца без симптоми, които имат позиционен аномалия открит по време на случаен операция или рентгеново изследване. Той цитира примери на деца с чести, хронична "стомашно разстройство" ("повтаряне на пъпната колики, atsetonemicheskaya цикличен повръщане, невропатия, хронична апендицит, цьолиакия") И разширяване на разстройства на чревната пропускливост, които се основават на частични инверсии, мезентериалните торсионни крака умерен мащаб или остри завои на червата, не само определен вторични adnations съединителна тъкан.
Подобно на Лад и Грос, също гроб показва клинична картина компресията на дванадесетопръстника не направи завой от сляпото черво. По-нататък той споменава отново arteriomesenteric запушване на червата, чревна обструкция, мезентериума, когато усукана крак компресира в долната част на дванадесетопръстника. Той също така се споменава усукване мезентериална тъкан при mesenterium (Grob), което може да бъде причина за чревна обструкция.

Фиг. 53. Аномалии дефекти местоположение и въртене Grob: а - б ембрионални формати - образуването на бримки в дванадесетопръстника и проксималната дебелото черво (голяма) kishke- в - образуването на чернодробна izgiba- G, D - въртене дефект I: черво прави завой само 180 ° (90 плюс 90) - г - пресоване на дванадесетопръстника проксималния дебелото черво kishki- отдел т.н. - като едновременно отлагане на проксималната част на растежа на дебелото черво цекума се "позиция"- Е, G, Н - дефект на въртене II: prevaskulyarnoe позиция парс опашати duodeni- д - позиция на променлива червата случва въртене (плюс 90 градуса и минус 90 градуса) - Е - вторичен катерене проксималната част на дебелото черво преди дванадесетопръстника и крак bryzheyki- на позиция въртене II- дефект чревния променливо получава, когато въртене (плюс 90, минус 90 градуса) - - з - средно изместване проксималния колон napravo- херния дебелото мезентериална kishki- и - завъртане дефект II- същата глава с подчинен Orochi (минус 180 градуса) - Л - дефект въртене II- retroposition напречно на дебелото черво, pridatochny zavorot- sochetannyj диагноза: право положение sigmy- т, п, о - позиция на въртене на стомаха гастро-дуоденална линия в обратна посока чрез прилагане на м - с нормална завъртане на пъпната линия (плюс 90 градуса) - N - с въртене пъпна линия в обратна посока (минус 90 градуса) - о - спираловиден канал горната илеум около мезентериума на разстройството главната ос II множествена zavorotom- prevaskulyarnoe Успение парс опашати дванадесетопръстника, retroposition напречно на дебелото черво, mesenterium община

децата, засегнати от това страдат остри, конвулсивни болки в епигастриума региона, в позицията на краката на мезентериума. По-големите деца се опитват да облекчи остра болка, на колене и лакти, защото в това положение от движението на чревните бримки в епигастриума отслабва натиска срещу мезентериума. Grob обръща внимание на факта, че в началото на изтласкване многократно нотифицирано диария, причинена от възпаление чрез завъртане на парасимпатиковата нервна система, в резултат на тънки и дебели черва напълно oporozhnyayutsya- podchreve chelnokopodobno след това се прибира и рентгеново не може да види всеки газ, съдържание на въздух, стомаха и дванадесетопръстника значително се разширява. Пероралното приложение на контраст тегло показват, че илеума спирално усукани около краката bryzheyki- оглед на факта, че подвижната цекума и възходящото дебело черво, обикновено също изумен от усукване, те са изобразени на рентгенови лъчи - при използване на разлика маса - повече медиално и по-горе разположен.
Това усукване може да се коригира общия мезентериална спонтанно, но понякога тя се превръща в хронично състояние без значително разстройство на чревната пропускливост. Подобно на Грос, гроб също обръща внимание на факта, че в такива случаи заболяването протича под формата на цьолиакия. Хронична застой във вените и лимфните съдове в мезентериума предизвикана подувам има неблагоприятен ефект върху условията rezorptsionnye в тънките черва. По изключение може да се наблюдава временно кървене на червата поради претоварване.
В режим на работа тези състояния гроб извършване на справки-вече на:
а) взаимно уважение между долната част на дванадесетопръстника и в подножието на мезентериума:
б) мястото на сляпото черво и възходящата част на дебелото черво, което в повечето случаи е възможно, обаче, само след пълен eventration.
След това той работи, както следва:
а) Mesenterium община при нормална чревна въртене. Той зашити от сляпото черво и възходящ отдел на дебелото черво с париетален перитонеум относно правото да предупредя, така необичайно, прекомерно апарат чревната перисталтика.
б) Подобна корекция тя произвежда, когато несъвършен чревния завой. Често това се провали, така че изправите рязко завой на дебелото черво и да се улесни крос-кънтри. В образуването на анормални обрати и обширни сраствания е налагало често да се избегнат пречките по анастомоза.
в) В случай на I разстройство въртене и II, когато стисна дванадесетопръстника не направи завой сляпото черво или от излиза пръти от оперира по същия начин както Лад, движейки се надолу вляво от сляпото черво.
ж) Retropositio коли transversi поради частично завъртане pupovidnoy ембрионални чревни контури в обратна посока. Той първо се третира възможно инверсия. След това, като се опитва да завърши физиологичен нормален завой на 360 ° обратно на часовниковата стрелка и да се премести обратно л ezhaschy отдел на дебелото черво преди мезентериална корен и подгъва цекума и възходящ отдел на дебелото черво в дясната част на коремната стена. Понякога дори успяват да долната част на дванадесетопръстника, мезентериума разположен в предната част на крака, движение надясно, като по този начин я предпазва от компресия. Тъй като ембрионално въртенето на червата в обратна посока настъпва едновременно с усукване на високо мезентериална вена около артерията, показва лечение ембрионален въртене обратно.
г) Когато херния десния mezokolicheskoy или херния Treitz гроб съветва акт според Грос и други автори той намали на чревни примки, и тъй като резекция на торбичка херния не е възможно, тъй като в своята стена се доставя кръв в съдовете за дебелото черво, той се зашива само хернии.
Подкова опорак в Чехословакия за първи път описва Край. Същността на това заболяване се обяснява най-добре от примера на пациента си:
Пациентът бе двадесет и девет години, е приет в болница с диагноза остра чревна обструкция. Оперативна диагноза: всички тънкото и дебелото черво са заедно движи свободно опорак с основен дефект в средата, така че червата с мезентериума не образуват нормално "престилка"И вместо отличителен пръстен подкова. Две силни точки на тази подкова, фиксирани към коремната стена задната е в единия край на изхода на високо мезентериална артерия до duodenojejunal огъване, а вторият изход. colica грях. за да се отговори за прехода на низходящ част на дебелото черво на сигмоидна контур. Мезентериума и mesocolon представени верига само в ширината на около 5 см, с свободния край на който премина съдовете, образувайки непрекъснат аркада от. mescnterica разливане. с. colica грях. илеус е причинена от множество взаимно преплитане тънка и дебела линия през отвора, както е описано - истински преплитане на червата в пълния смисъл на думата. След като свръх черва разкриха, че дефектът в мезентериума от такава величина, че чрез него може да се получи чрез постно възрастен. Дупка затвори внимателни зашиват краищата. Червата се потапя в коремната кухина, така че тънките черва се намира в дясно и ляво дебелина. Хирургът не направи опит за изкуствено завърши ротацията и записа на червата. Следоперативният период на възстановяване е спокоен, състоянието на пациента в рамките на няколко месеца след операцията беше добро.
Според Край, пациентът е претърпял само маргинално усложнения известни аномалии - дефект мезентериална тъкан, изпълнени, по-специално в илеума мезентериума терминал. Неговата деформация подчерта едновременното присъствие mesenterium jejunoileocolicum община.
Вродените дупки в мезентериума се появят, особено в 3 места:
а) най-често в т.нар областта Treves (ограничена връзка между тях и Ilea и ileocolica) .. -
б) в mesocolon напречно на дебелото черво kishki-
в) най-рядко в задната стена на коремната кухина по вторичен записа на тънките черва, т.е., по протежение на крака мезентериална тъкан. Образуването на отвора, по-специално в областта на Treves, може да се обясни с по-бързо в сравнение с растежа му в мезентериума на терминалния илеум. Вродените дефекти опорак почти винаги намират в опашната посока от. мезентералната дървен матер., т.нар postarterialnom мезентериума. В цялата тази област, изглежда, да се прояви несъответствие между темповете на растеж на червата и мезентериума, което е, следователно, изтъняване, атрофия, и най-накрая перфорирана. Така съдове повишаване на мезентериална тъкан и пръстени или Арки техните съединения до известна степен ограничаване на увеличаването отворите (Краи).
Arteriomesenteric оклузия (синдром arteriae mesentericae дървен матер.) Оставим настрана остра дилатация) на стомаха, което е нищо друго освен функционалната, прогресивна парализа, стомашно атония. Arteriomezentericheskaya запушване - според класическата описание - причинени от компресиране на дванадесетопръстника: предните преси опорак крак, чрез които мезентериална артерия, а зад гърба и аортата по такъв начин, че щангата надолу по мезентериума на червата изцеден тази вилица, минавайки отпред назад срещу съпротивляващата гръбнака. Тази компресия е допълнително подсилен от разширяване на стомаха. Истинската същност на това заболяване - според класическия описанието - клип на третия отдел на дванадесетопръстника между аортата и. мезентералната дървен матер. двете клещи. Но силата на натиск на мезентериална артерия, която е в състояние да ограничи дванадесетопръстника, изненадващо малък: тя е не повече от 160 mm от воден стълб като потвърждение на експериментите. От това следва, че такава запушване може да се случи във всеки човек. Въпреки това, по-рано на заболяването се смята за рядко да се запознаем. Защо дванадесетопръстника не е компресиран мезентериална артерия по-често: че тя предпазва от такава компресия? Тълкуване на предлагането, по-специално, Джоунс, Картър, Смит и Joergegton (1960) (Освен ако, разбира се, да приемем, че съществува тази болест.): Мезентериална артерия директно от аортата, той образува малка дъга през третата част на дванадесетопръстника, идва близо до нея опашната мезентериална ръб в крака, в която е здраво фиксирана богат разклонения, в резултат на чревната тяга се прехвърля в крака, но не над нея. Ако опорак крак по рождение, липсваща или ако тя е загубил своята сила, тягата на червата се предава на черепната ръб arteriynogo багажника над дванадесетопръстника, дъгата е коригирано в права линия, притискане на дванадесетопръстника срещу аортата. Arteriomezentericheskaya запушване на дванадесетопръстника, следователно, на теория, не е на първо място въз основа на вродени малформации при новородени и кърмачета. Това мнение се споделя, например, Fargas и Skdcel, тук са записване пациенти с чревно разстройство въртене. дванадесетопръстника Compression се случва, когато са изпълнени две условия: а) дванадесетопръстника и пълно завъртане осъществява: duodenojejunal завой образува в обичайното място в ляво на pozvonochnika- б) продължава общо опорак тънко и дебело черво. Така че, във всеки случай, ние се занимаваме с разстройство на червата, като например завъртане цекума subhepaticum.
Друг вид запушване arteriobryzheechnoy дванадесетопръстника се отнася предимно за възрастни без вродени малформации. В този случай се смята, че компресията на дванадесетопръстника, причинени от качествени промени в мезентериума: мезентериалните съдове са покрити със слой от мастна тъкан, която образува един вид силен и еластична възглавница, на ръба на който е фиксиран към крака на мезентериума, които по този начин анулирани черва тяга срещу мезентериума. В случай на повреда съдове опорак тъканни губят равновесие, може да се премести, при което натиска върху тях, вместо да се прехвърля към основната багажника на мезентериална артерия, в резултат на компресия се случи и дванадесетопръстника, точно както в ротацията на червата разстройство.
Друга гледна точка се основава на анатомични изследвания дават най-високо мезентериална артерия от аортата и неговото по-нататъшно преминаване през зоната, където се пресича с дванадесетопръстника: а. артерия, която излиза от аортата е винаги в централната равнина, тя по-късно този самолет в повечето случаи листа, се отклонява от него по-голяма или по-малка ъгъл надясно, минавайки от дясната страна на дванадесетопръстника. След това се изправи дъга мезентериална артерия натиска предната дванадесетопръстника, но не и срещу предната стена на аортата и странично срещу гърба на тялото й стена. В тази област - в допълнение към аортата и телата на прешлените - мезентериална артерия, смачкване на предната част на дванадесетопръстника, отговаря на достатъчно силно обратно налягане, за да доведе до пълно спиране на дванадесетопръстника. Понякога, обаче, една артерия директно от аортата, не оставя централната равнина и точно на това място и има анатомична образование и такава ориентация в пространството на гилзата "клещи"Може да стяга между тях дванадесетопръстника, при което възниква, което се нарича "arteriobryzheechnoy оклузия на дванадесетопръстника",
Тук е класически описание на този синдром се открива в остра peremezhivayuscheysya и накрая, хронична обструкция на дванадесетопръстника. Това е начинът, по който е описано като Far газ, Skacel и Koryo, което оправдава собствения си опит. В нашата клиника, това заболяване при деца, или просто не са изпълнени, за последните 40 години. Поради това, наличието на това заболяване в класическата си форма точно е описано в детството стои под voprosom- е може би по-обструкция на дванадесетопръстника, причинени от несъвършен въртене цекума, както е посочено в глава "Запушване на дванадесетопръстника, причинени от външен натиск"Или един от типовете hyperfixation дванадесетопръстника.
На това ние сме довършителни много важен раздел за заболявания на червата въртене. Освен това, което е написано в края, по-специално за възгледите и мнението на гроб, бих искал да добавя още веднъж да подчертая, че описанието на Лад и Gross-прост, по-разбираема и практика с това е възможно да се направи - в същата степен, в момента както и преди повече от четиридесет години.