Остри процеси в коремната кухина на фона на вродени аномалии - остра процеси в коремната кухина при деца

Общи бележки

Разглеждане на остри процеси в областта на корема в детството си, ние започваме с остри коремни процеси в вродени аномалии. С малки изключения, не са много важни, те са характер задвижване процеси в остър корем. Преди повече от четвърт век, ние сме идентифицирали острите процеси в отделна, независима група, по-специално, но поради следните причини:
Ние говорим за болестите, причинени от общ фактор - вродена аномалия. Тези заболявания често засяга децата много ранна възраст - деца, и много често, новородени деца - което ги прави по-опасни и често водят до смърт.
Дори в добре познатите, задълбочен урок - с малки изключения (Вайра, Doletsky, гроб, Грос, Jirdsek, Дюамел, Свенсон) вродени остри процеси почти не е заплатена внимание, и ако те са проектирани, като правило, а не въз основа на най-важното, а след това имат свой собствен опит и наблюдения. През последните години, не е действително изключително бърз напредък на операция, особено в някои от своите райони. Във връзка с това, на пръв поглед изглежда, че детската хирургия на корема изостава. Но това не е вярно. Тя се развива, например, в правилната оперативна техника, безупречно и съвсем невярно завършени (например, атрезия).
Ако Jirdsek но законът преди 30 години, се оплака, че процентът на смъртност поради остри механични процеси в коремната кухина е всъщност ужасно - и това е много по-подходящи за възрастта на децата -, но днес има значително подобрение.
През 1954 г., ние написа: гледане на преминаването на тези болести на новороденото, стигаме до един много тъжен извод. Въпреки факта, че шансовете за новородено с остра чревна непроходимост подлагат на операция е несъмнено се увеличили, което искаме да постигнем повече. След диагностични възможности паша значително увеличен и заедно с подобряването на анестезия, подобряване на технологиите и разработването на нови оперативни методи и достъп, голяма помощ е декомпресия протегна чревни примки над препятствие, предотвратяване на инфекция с ефикасни антибиотици, по-добро анти-шок с чревна непроходимост, както и редица допълнителни мерки за лечение, по-специално ефективна борба срещу дехидратация, както и парентерално хранене.
Защо, тогава, тези малки деца, са убити на прага на живота си, защо имаме толкова много грешки в лечението на вродени остри процеси в областта на корема? Разбира се, причините за това са няколко:
а) между деца с остри коремни процеси, които са възникнали на базата на вродени аномалии, има много недоносени деца, които са трудно да се толерира никакви хирургически vmeshatelstvo-
б) тези деца са много често в същото време има и други аномалии на развитието. От хирургична гледна точка е трудно да се справят с факта, че центърът на тежестта се измества към акушерките и лекарите, ангажирани в превенцията на бременност и предотвратяване на преждевременното rodov-
в) тези пациенти често са твърде закъснели за работа в следствие на неправилно или забавено diagnostiki-
ж) неподходящо лечение адювант. Доскоро много деца са починали, по-специално, от шока, възпаление на перитонеума и respiratsionnyh бронхопневмония (фокусно пневмония). Някои експлоатирани деца са загинали само от жажда, докато други буквално вътрешно са се удавили в солеви разтвори, въведени или грешно, или в прекалено големи количества.
Ето защо ние решихме да започнем да развиваме резюме на тези заболявания, като към своя собствен опит и сравнявайки го с литературата, въз основа на която се появи група от вродени и остри процеси в коремната кухина.
Обща диагностика на вродени остри процеси в коремната кухина на фона на вродени аномалии при деца.
В признаване на остри коремни процеси ние следват безупречен Jirdsek инструкция, която разделя на симптомите на тези заболявания, както следва:

1. Субективни симптоми: коремна болка, повръщане, смущения на запушване на червата.

2. Цел симптоми:

1. чести - пулс, дишане (температура)
2. местни, които се определят по пет различни начина коремна изследователски: инспекция, преслушване, ударни, палпация и ректално туширане.

По принцип и принцип винаги сме се стремели да действа в съответствие с тези насоки. В много малки деца, т. Е. Особено при бебета, диагноза е трудно, защото много симптоми на остър процес в коремната кухина остава секретни или са слаби или заличени, така повръщането често е само между субективните симптоми. Но повръщане при кърмачета - твърде често, за да бъде в състояние да се съсредоточи само върху него, и недвусмислено. Но ако повръщането продължава, ако тя упорито се повтаря и не може да се дължи на други причини (например, родова травма на централната нервна система или погълнат околоплодна течност), и по-специално, ако се присъедини към подуване на корема й и в повърнатото изглежда жлъчката или дори съдържанието на по-долните дивизии черво, подозрението на остра коремна процес има всички бази. Това подозрение се превръща в сигурност, ако повръщане не спира, дори ако детето не давайте нищо през устата и е само на парентерално хранене.
Фактът, че детето има болки в корема, понякога може да се съди от общото му поведение (безпокойство, страдание изражение на лицето, и така нататък. П.), но много често този симптом, особено при кърмачета, тя е ненадеждна.
Нарушение на чревната проходимост, класически проявява забавяне газ и табуретка (при новородени мекониум) е от тях, най-малкото от децата могат да бъдат малко по-изразено. Обратно, например, високо пречка изхвърлят, съдържанието на червата могат да бъдат изпразнени от порции препятствия надолу по веригата. В тези случаи, преди получаване на Farber проба. заключава в мекониум изследване под микроскоп и ви позволява да се открие наличието на пожар да се елиминира запушване причинено от, например, вродена атрезия на червата.
Мекониумът е нормално новородено включва следните компоненти:

1. некротични клетки на чревната лигавица;
2. на различните тайни на стомаха, червата, черния дроб, панкреаса;
3. вещества, включени в околоплодната течност поеме от едно бебе в утробата.

Един от компонентите на околоплодната течност е верниксът казеоза - отпаднали кератинизирани епителни клетки и серум от кожа и коса vellus (лануго).
Мекониумът новородено нормален (фиг. 1) се състои от множество кератинизирани клетки, които са преминали през храносмилателния тракт. Определят го в големи количества. Тъй като те идват от кожата на плода, както и с цел да се получи в мекониума, те трябва да zaglocheny плодове, присъствието им в мекониума е точното доказателство запушване на червата. Обратно, ако тези клетки отсъстват в мекониум (фиг. 2), ясно показва наличието на атрезия някъде в храносмилателния тракт. С известен опит, тези клетки могат да бъдат открити, без оцветяване, но те са станали много по-забележимо, ако те рисувам метода Farber:

1. от средата на изхождането отнеме малко мекониум и да се подготвят тънка намазка върху стъкления лист;
2. подготовка на 1-5 минути потопени в етер за отстраняване на мазнини, след което се суши;
3. в продължение на една минута подготовка боя gentspanvioletom Sterling;
4. изплаква с течаща вода;
5. обезцветява с киселинна spirtom- обезцветени целия състав, с изключение на кератинизирани епителни клетки, които остават тъмно синьо;
6. подготовка суши се и се изследват под микроскоп.

Farber проба трябва да бъде допълнена с още две забележки:
а) този тест е смислена само ако разследва мекониум, получена от ректума, докато се докосне на kozhey-
б) така наречените вторичен атрезия епителни клетки и vellus косата (лануго) детектиран в мекониум доста под атрезия на седалката.
В момента, поради други диагностични функции (вж. По-долу), пробата в повечето случаи вече не правя.
Диария като прояви на заболявания чревна обструкция при кърмачета няма практическо диагностична стойност, тъй като тя може да бъде резултат от разнообразна етиология, до парентерално инфекция.
Сред общите обективни признаци (пулс, дишане, температура), приложени по-рано не е толкова важно - да бъде разумно направено по-големи деца и възрастни - пулса, но напоследък започна да се обърне внимание. Ако сърдечната честота (при нормални обстоятелства е
130 - 140 / мин) при редовен регистрация на всеки половин започва да се увеличава непрекъснато, това означава, че засегнатата черво механична пречка - например, атрезия, дебелото черво волвулус - става некротична. По този начин, ние говорим за не е ранен симптом.

Фиг. 1. Нормално мекониум (за Farber).

Фиг. 2. Meconium в вродена атрезия на червата (за Farber).
От честите симптоми на особена загриженост има преднина несъразмерна реакция към нормалното раздразнение, както и фините отклонения от нормалното поведение на детето. Опитни наблюдатели те ще предизвикат много, но те не могат да бъдат описани.
Погрешното схващане, може да доведе по-добро общо състояние на новороденото, които след раждането на големи биологични резервати. Детето може първоначално да изглежда добре и преди, тъй като, ако той не е бил болен. Само когато го безмилостно разкъсване или когато отстъпи некроза или перфорация на червата, има драматична промяна към по-лошо и общото относително добро състояние, изведнъж, без никакви предупредителни знаци преди, спадна.
Изглежда, че местните обективни симптоми са по-важни - поне в първия стадий на заболяването - от обща цел доказателства.
Тъй като те са в изследването са намерени и при възрастни, или поне в по-големи деца, ние не ги спомена конкретно и да ги докосне, стига те да принадлежат към определена възрастова разлика. На първо място, то се открива от проверката? Когато механична обструкция обикновено се наблюдава подуване на корема и подуване на корема. Но новороденото, особено непосредствено след раждането, тя е много по-малко подуване и разтягане на коремната стена може да бъде напълно отсъства (например, вродена атрезия на червата, разбира се, ако детето не zaglocheno голямо количество околоплодна течност). Това подуване на корема може да се случи само за 2-3 часа, най-вече в случаите, когато детето не се подава през устата и е видял непрестанното повръщане, което води нагоре запушване на храносмилателния тракт на земя напълно изпразнен. Много често се случва, че в изследването, ние първо намерите потънали корема под гръдния кош, и раздуването на чревни примки не е забелязал, по това време.
Подобна забележка се отнася и за контурите на перисталтиката на червата и, например, в дванадесетопръстника атрезия е ясно дефинирана в epigastricheskoy поле от ляво на дясно. Ако има пречки в най-ниските части на храносмилателния тракт се вижда по време на корема. Но ако заболяването се забави, а след това от страна на червата, се намира над бариерата, протегна своята oslabevaet- движение не забеляза всякаква форма и контури и подвижността на чревната примките, дори и в случай на очевидна механична обструкция. Понякога, напротив, когато нехирургични заболявания, като ентероколит и различни други чревни заболявания, перисталтика може да засили до факта, че формата и контурите стават много видими и веднага очевидни. Поради това, има случаи, когато произвеждат ненужни лапаротомия, като ентероколит, т.е. интервенция за новородено не е безразличен, или - много по-зле - механична обструкция не работи своевременно.
Ректално изследване на новороденото, който е заподозрян в вродена чревна непроходимост винаги трябва да се комбинира с въвеждането в ректума на дебел катетър, оставяйки го в него, както по време на работа. Единственият начин да се осигури надеждно проходимост от най-ниските райони на храносмилателния тракт.
На тази около и ние изчерпани нашите коментари за това как нашите стомаха на детето е изследвана клинично. Те са единственият практичен допълнение, в резултат на натрупания до леглото на малко пациенти опит. За него е ясно, че ако диагнозата на остри коремни процеси при възрастни понякога много трудно, имате много малки деца, често е много по-трудно. е необходимо да се приведе в сключването на тази обща секция има следния текст:
Повръщане при новородени - феноменът не е рядкост. Но ако повръщането е устойчиво, инат, ако тя не обяснимо, ако се установи, бълвоч жлъчката или съдържанието на долната част на червата, ние първо трябва да се подозира, остър процес в коремната кухина. Това подозрение се увеличава, ако повръщане не спира дори и след въвеждането на детето изключително парентерално хранене. Диагнозата остър процес в коремната кухина става ясно, ако подуване на корема, перкусии дава тъпанчевата звук, черният дроб не percussing, гладка кожа на корема изсветлява, блести и е забележим модел удължен повърхностни вени изчезва ударни тъпота на черния дроб. За съжаление, по време имаме - заедно с вродени заболявания на червата бариера и пропускливостта - се занимават с перфорация, пневмоперитонеум, перитонит, и паралитичен възпаление, се присъедини към механично запушване. Диагностика, но, за съжаление, твърде късно, и надеждата за спасяване на живота на пациента, е намалял значително. Ако се стремим към навременна диагноза, винаги трябва да се помни, за да уточни, подчертават Jirásek за възрастни пациенти и има още по-голямо значение при деца: от всички симптоми на обструкция на най-постоянен и най-силно изразено е повръщане. При определени условия, дори и тази единствена функция може да служи като показател за лапаротомия, тъй като всички други симптоми могат да имат дете понякога да вземе задната седалка.
Неразделна част от проучването е да се ректално issledovanie- тук се позовавам на специален раздел апендицит (вж. Стр 259), и по-специално тази, която е посветена на болест на Hirschsprung (стр. 171).
Лабораторни изследвания, разбира се, необходимо за диагностициране на остър процес в коремната кухина, това няма значение.
Същото се отнася до въвеждането на катетъра в стомаха с подходяща дебелина. Това е, преди всичко, помага за премахване или, напротив, засилва подозренията на вродени езофагеална атрезия. Ако с помощта на катетър, поставен в стомаха изсмуква изключително големи количества от съдържанието на стомаха (но Захари повече от 35 мл) и пълнене съдържа зелено, тогава е вероятно да трябва да се справят с чревна непроходимост.
Също така трябва да споменем още един, по отношение на диагностиката е важно, а именно, че на Polyhydramnios (Polyhydramnios) - Стефан и Hodr той бе намерен в цялата половина на вродена дуоденална атрезия, Wow-Нилсен и Montzouris 20% от 110 случаи на атрезия на храносмилателния тракт, и само при деца с атрезия на проксималната част на храносмилателния тракт. Ehrich го показа 15%, а също и само в случай на по-високо място атрезия. Полък и Бъргин установено, че 27% от децата, по време на бременност, които са настъпили Polyhydramnios, пострада вродени аномалии.

Pur. 4. прост рентгенова картина в главата надолу позиция на стомаха чрез механично запушване (вродена атрезия ректума).
Движение на околоплодна течност през червата фетален относително голям обем.

Гной. 3. Панорамни рентгенови снимки на корема по време на механична обструкция: внезапна съдържание на газ в разтегнато забавяне на червата, изобразяваща нива.
При условие, че едно дете в матката на майката в продължение на 24 часа, за да се изостри 8 литра околоплодна течност. Когато чревна непроходимост формира hydramnios - това е, ако причината е разположен високо, и по-малко, когато тя е по-долу. В случай на високо поставени атрезия околоплодна течност обикновено боядисани с не кипене на жлъчката. Полък и зеленчуци джин Polyhydramnios принцип на превантивни и диагностични причини с това се препоръчва да влезе в стомаха новородено тънка сонда за да се изключи или потвърди наличието на езофагеална атрезия. Ако пробата преминава свободно през хранопровода в стомаха, и ако последният се аспирира от повече от 35 - 50 мл от съдържанието, е необходимо да се подозира веднага високо запушване на червата.
Рентгеново изследване е съществена част от цялостното изследване на най-малкото съмнение за запушване на червата. Той се произвежда в три начина:
а) панорамна прост стомаха изображение (фигура 3) и в двете вертикалната позиция отстранени окачване и позиция на главата надолу (Cackovic - .. Wangensteen-Rice) (Фигура 4), както и в други позиции. Внезапна забавяне запазването газ в червата в червата трябва да бъде достатъчно за диагностика (фигура 5а.) - течни нива - късно индикация.

Фиг. 5. а - обикновен филм на корема при запушване началото на червата: не трябва да се извършва проучване с помощта на контраст маса (вродена дуоденална атрезия) в случай на пълни блокажи - внезапно забавяне на съдържанието на газ (на нивото на течността са вече в края на симптомите) - б.
В тази връзка трябва да се подчертае, че въвеждането на сонография като важен метод за откриване на остри процеси в коремната кухина на вроден основа, по-специално в областта на долния храносмилателен тракт (нередовни образувания в областта на ректума - ануса), ние сме в повечето случаи отхвърлят разглеждането на рентгенови лъчи в позиция с главата надолу, като по-подробно описани на стр. 218 глава на образованието грешен аноректалното (виж Фигура 116 инча). -
б) изследване с разлика тегло е неприемливо в случаите на остра и пълно запушване на червата (фиг. 56), в резултат на състоянието на пациента може да се влоши, която застрашава аспирация, и това обикновено нямат време. Напълно различно с непълна проходимост, когато такова изследване с контраст на тегло се смята за незаменим едновременното dopolneniem- въведена otsasyvaetsya- тегло преди операцията
в) в картината на заболяването, което загатва за малка обструкция на червата, не може без иригография. Понякога е много трудно да се разбере дали си имаме работа с вродена атрезия на отдалечената част на едната страна на илеума и дебелото черво или с вродени мегаколон друг.
Дори проучване радиография не винаги се предлага решение на проблема, тъй като при новородените често е невъзможно да се реши дали засиленото червата си представи дебела или тънка, въпреки че (на Закари) някои функции са (стр. 64). В такива случаи тя помага irrigoscopy, елиминиране или потвърждаване на наличието на заболяване Girnshrunga или атрезия на дисталната част на илеума или дебелите черва, мекониум илеус или патологичното място цекума с неправилно завъртане. В много малки деца за тази цел е добре установена gastrokinesograph като не само разлика от тях, както и овлажняващо и хигроскопичен ефект, привличане и предаване на водата в храносмилателната система. Това свойство е от една страна е много желателно, а именно в случаите, когато червата са буквално запушени кондензира, втвърдява съдържание (мекониум илеус). От друга страна, обаче, той е изпълнен с опасност от обезводняване, което може да доведе до състояние на новороденото шок. Ето защо, изследвания в областта на използване на Gastrografin Недопустимо е да се осигури интравенозно дете.
Неотдавна, в подходящи случаи (.. Например, в пилорната стеноза, инвагинация, аноректална атрезия, стомашно-ezofagicheskom кипене, травма интраперитонеални органи, интрастомашни абсцеси и т.н.) произвежда инспекция с ултразвук - сонография, възможно чрез проектирането на нови, модерни ултразвукови устройства, които дават по-ясна ултразвук изображение, актуализиране, така че диагностика и разширяващи гама от диагностични сонография.
В сравнение с рентгенови лъчи и scotoscopy skiagrafiey в изследването чрез ултразвук няколко предимства: детето не се подлага на натоварване на йонизиращи лъчения, изследване може да се направи по-дълго, както и много патологични състояния са изобразявани положително, директно, за разлика от образа на рентгенови лъчи, в които те често се изобразява само косвено.
Освен това, има надежда, че в бъдеще - може би не много далечен - когато е необходимо, ще бъде възможно да се разгледа на пациента с помощта на ядрено-магнитен резонанс.
За всички начини, за да учат в остри процеси в коремната кухина е необходимо да се подчертае следното заключение: диагнозата се основава на внимателно събира история и добър клиничен преглед. Лабораторни и рентгенови методи, въпреки тяхното значение, а понякога дори им необходимост, но все пак са на заден план и са, от една страна, за да се потвърди ясна диагноза, а от друга - за да оправдае решението в съмнителни, съмнителни случаи. Най-важното за диагностика - клиничната картина на заболяването.

хирургични подходи

Първи педиатрични хирурзи се придържат към принципа на изпълнение на участъка, но не и фасцията и мускулите, но в резултат на което предпочитанието, например, раздел пред adrectal аноректалната. Анатомичните изследвания на изграждане на предната коремна стена, нервната си сигурност, както и обширни статистически изследвания са показали, че тези съкращения не са подходящи, тъй като те често водят до degistseptsii и изкормване. Същото не отговаря на нормалния pararectal разреза отклоняване в средната посока на мускула ректус абдоминис, защото нарушава инервация м. recli, която може да доведе до неговото пареза огън херния.
В момента се наблюдава тенденция да се използва от следните подходи:
а) последователно отрязани. Неговият недостатък е ограничен мащаб. Той винаги се среща с стесняването на пилора (стеноза на пилора), често също с инвагинация.
б) Добър лекува като напречни сечения, които дават отличен достъп и подходящ пример за дванадесетопръстника атрезия, обструктивна жълтеница, атрезия на тънките черва. По отношение на новороденото, е необходимо да се изолира и изравнителен пъпна вена. Рана разпукването с последващо изкормване е много рядко. Наскоро прибягват до напречно сечение - в повечето случаи над пъпа и доста под нуждата от него - колкото повече и по-често.
в) в вродени остри процеси в коремната кухина, където предоперативно диагнозата не винаги се доставя точно, е подходящ paramedian разрез в която абдоминис ректус лицеви странично. Достъп до широк и с луга лекува здраво при далечната в странична посока на мускула ще се върне към първоначалното си място, тя със сигурност обхваща перитонеума конеца и зашие Апоневрозното на мускула на ректус абдоминис.
Предпоставка, разбира се, е дете на случай фиксиране по време на операция, както и предотвратяване termopoter.
За реалното оперативно достъпът ще бъде отнесен до съответните глави, както е необходимо. Целесъобразно е да се цитират само няколко общи наблюдения:
а) по отношение на новороденото, чиято пъпна връв все още в отдела се отстранява elektrokauterom-
б) не е в състояние да добре и внимателно отворете профила естеството на патологични отклонения, произвеждат бързо eventration, че едно дете обикновено прави много добре, без сътресения, както мезентериума на тънки черва (мезентериумът) често не са напълно приложени към корема задната стена , Отново трябва да се подчертае, че ненормално развитие благодарение на множество и разнообразие са принудени да се направи пълен одит на целия храносмилателен тракт. Никога не трябва да се ограничава до една диагноза, независимо от факта, че той старателно осветява и обяснява същността на заболяването, ако не и изследва цялата коремна polost-
в) дължината на рязане трябва да бъде достатъчно, за да се получи желаният зрително поле и достъп на лесно да се провери естеството на патологична анатомични protsessa-
г) при откриване на течност в коремната кухина първо място е необходимо да се определи не дали ние се занимаваме с перитонит мотивирани perforatsii- в позитивния случай, че е необходимо, за да търсят своето място raspolozheniya- перфорация често се случва в илеума и след нея, на дванадесетопръстника kishkah-
д) ако точна диагноза не е доставено преди операцията, трябва да се обърне особено внимание на така наречените ембрионални процеси (портиерът, дванадесетопръстник, част от тънкото черво и дванадесетопръстника огъване черва, илеоцекалната област), в която най-често срещани вродени anomalii-
д) избиране на достъп в реално време до веднъж завинаги решаване на целия болезнен процес, като се избягва възможността за палиативни хирургични техники и подходи. Ние, например, не се извежда навън и дебелото черво не прави antepozitsii и произведени резекция и се прилага анастомоза, въпреки че в тези случаи без колебание насложени колостомия (вж. Hirschsprung болест, неправилно образуване на аноректални, малформации).
Вероятно не можете да добавите всички отново не успя да се подчертае, че много виртуоз изпълнена операция ръце много умен хирург, той е обречен на пропан, ако детето не дава и не го прави сестра правилно преди операция, по време на нея, и след операцията.