Остър холецистит - грешка в диагностиката и лечението на остри заболявания и травми на корема

На Националната конференция по хирургия (1968) по въпроса ", операция на жлъчните пътища", отбеляза увеличение в броя на пациенти с остра или хронична холецистит и растежа на повтарящи се операции на жлъчните пътища,
След като се установи диагнозата на "остър холецистит", хирургът трябва да реши най-малко важната задача на избора на консервативна или хирургично лечение.
Грешки в признаване на остър холецистит белязана от много автори: AG Karavanova (1959) -3.6% - AP Kiyashovym (1960) -5.5% - II Struchkov и A. Grigoryan (1957 ) - 6.7% - Lidskii Т. L. (1955) -8.6% - AE-Norenbergom Charkviani (1955) - 12% - VL парникови (1936) - 12.5% ​​- D . Ochkin D. (1956) - 18% и др.
В остро възпаление на болка в жлъчния мехур най-силно локализирани в горния десен квадрант, в проекцията на жлъчния мехур на предната стена на корема.
Палецът на лявата ръка се поставя под арката на крайморската и останалата част на пръстите на ръцете с дланта - на ръба на крайморската арх. С дълбока болка дъх се появява под палеца, предотвратяване пълна пълния акт на вдъхновение (знак Мърфи). Anikin, ID (1952) счита, че този симптом може да бъде достъпен, без да се Мърфи и пациент, когато се опитват да поемете дълбоко дъх. Понякога това може да се усети болезнено увеличен жлъчен мехур (често долния пикочен мехур се спуска до нивото на пъпа и дори преди да влезе в малък басейн). При други пациенти, балонът се усеща по-странично в десния горен квадрант.
Болезненост също наречен когато pokolachivanii дланта на ръката на ръба на долните ребра (Ortner симптоми). Този симптом е малко по-груб, но това често е положително за остър холецистит. По-рядко при пациенти с холецистит наблюдава положителен симптом phrenisus (Мусо - Гергьовден), което е, не е болка, при натискане на пръста си по диафрагмален нерв между краката м. sterno-cleido-mastoidei и дясно пространство между жилките.
Често тези болки възникнат през нощта или в зори, когато стомахът е празен и не е рефлекс на секрецията на жлъчката от жлъчния мехур по време на прехода на храна в дванадесетопръстника. жлъчния мехур не се изпразва, опъната жлъчката и това причинява болка в присъствието на възпаление и патологични промени в стената на жлъчния мехур.
Трудност възниква, когато изтичането на жлъчни камъни или лигавицата запушване запушалка г. cysticus или г. choledochus или от стаза на дванадесетопръстника, което да доведе до тежка пароксизмална болка на различна интензивност. Болка от дясната хипохондриум разпространява и към дясната плешка, в надключична и субклавиална региона, както и назад - в долната част на гърба и гръбначния стълб. Тези болки са толкова тежки, че пациентите често плачат и да изпадат в състояние на колапс. След въвеждането на морфин при пациенти с атропин намалява болката, потъмнее и да причини обща слабост и съкрушеност. Когато перфорация на болка на жлъчния мехур възникне внезапно и се характеризира с болка, в перфориран стомашна язва и дуоденална язва, но по-малко сила. Остра болка атака настъпва след прием на голям брой на остри или мазни храни. Пациенти, страдащи от дългосрочна холецистит, да се придържат към диетата, докато на изкушението да "грешки в диетата," причинени от всякакви събития. Въпреки това, може да се появи на атаката, както и с стриктното спазване на диетата. Болката може да бъде причинено от друсане езда, физическа работа. При пациенти апетит се загубили, те страдат от оригване, гадене и повръщане с жлъчката.
Сред приетите в болница пациенти с остър холецистит, има "съблазън", които злоупотребяват с храни и мазни храни. Често това е жена с богато развита подкожна тъкан и голяма, понякога огромен корем. При тези пациенти, диагноза "остър корем" и остър холецистит е трудно нетипични симптоми.
Дори и по-големи затруднения лекар анализиране симптоматика на остър холецистит в напреднала възраст и на възрастните пациенти, които съставляват 20-40% от всички случаи на холецистит.

Жълтеница обтурация на тръбните камъните общия жлъчен обикновено се случва, след като предишната атака остра болка в дясната зона подребрен облъчване на лопатките. Жълтеница се развива бързо. Цветът на кожата ярко жълто, маркирани сърбеж. Обективно определено етиология. Повишено количество на билирубин в кръвта. Urobilin в урината са нормални. Определена положителен директен ван отговор ден Берг. Изпражненията обезцветени. Реакция на stercobilin отрицателен в изпражненията. Съдържанието на нормалното протромбиново. Бързо проба не се понижава. Захар дроб натоварване в рамките на нормалното. За разлика от тази клинична картина в главата на жълтеницата на рак на панкреаса се развива бавно, и с различен цвят на кожата - от жълто дума за зелени маслини оттенък. Болка застой, тъп обратно. При пациенти с присъствието на тумора има намален апетит, измършавяване може да се развие кахексия. При рак на главата на панкреаса е лесно осезаем увеличен жлъчен мехур.
Извършва правилен диференциална диагноза на хроничната холецистит, рак на панкреаса, на главата, calculous холецистит не винаги е лесно. Грешки се случват в асимптоматична хроничен холецистит. Камъни в жлъчката, не може да се прояви. Хората, които са починали по други причини, и никога не страдат от calculous холецистит, аутопсията показват, камъни в жлъчката. Някои автори, като Chiray, Павел, Zomon, дойдоха при спорна разпоредба, че "камъни в жлъчката. - заболяването протича без симптоми, има само усложнения"
През есента на 1961 пациента К., на 42 години, lechivshiysya дълго време в болница инфекциозни болести с диагноза "инфекциозен хепатит" (болест на Botkin) е прехвърлен в болницата. В историята на маркираните повтарящи се пристъпи на пациента за болка в областта на корема и горната дясна квадрант, повръщане, запек, сърбеж по кожата. През следващите месеца се появиха неразположение, слабост, и субфебрилна температура. Цветът на кожата е жълто с шафран оттенък. Подуване на корема (асцит), поради което е трудно да се палпира черният дроб не успява. Тя се е увеличила леко болезнени, гладка, без туберозния. Умерен левкоцитоза, СУЕ нормално. Хипохромна анемия. Изпражненията обезцветени.
По време на операцията разкри камъни в жлъчката. Рак и рак на жлъчния мехур два възела в паренхима на черния дроб, оментум посяване метастатичен рак. Асцит.

Като пример, когато пациентът неправилно поставена диагноза "рак на жлъчния мехур", представяме следната история случай.
Пациентът бе доведен в нашата клиника с диагноза "рак poperechnoobodochnoy черво (?) И рак на жлъчния мехур (?)." Пациентът е имал типични пристъпи на остър холецистит. Един от тях е особено тежко, когато пациентът е в местната болница в продължение на 2 месеца със симптоми на перитонит.
В проучване на дясното хипохондрия се усеща плътен нодуларна подуване, лошо мобилност, малко болезнено. Чрез стената на корема изтощена ясно определени контурите на дъното на разширения жлъчния мехур. Cholecystography направен никакъв успех.
Съгласно ендотрахеална етер-кислород анестезия, използвайки релаксанти извършват операцията, при които е трудно да се получи в коремната кухина поради огромните сраствания, участващи конгломерат не само в областта на черния дроб, жлъчния мехур, стомаха и дванадесетопръстника, poperechnoobodochnoy черва, обвивка на червата, но запоени сигмоидна kishku- тяло жлъчния мехур е интимно прикрепени към предната коремна стена и тъй като са покълнали в него. Това е необходимо, за да акциз част от остра перитонеума, мускулни и коремни aponeuroses. дървесен Плътността на съединителна тъкан на коремната стена е намерено, оставащи след страдащи перфорирана холецистит и перитонит камъни в жлъчката. Извършва холецистектомия и дисекция на сраствания между коремните органи. В коремната кухина влезе дренаж и тампони. Отстраняването на жлъчния мехур се появи плътно запълнена с камъни. Възстановени.
Съществени промени в стените на коремната кухина и произвеждат усещане за подуване. В резултат на продължителна холелитиаза пациент бързо стане тънка. Такова перфорация на жлъчния мехур през коремната стена се наблюдава S. P. Fedorov (1934), Е. A. Hayurova (1946), Е. A. Chehorina (1952).
Грешки са възможни, ако палпиране на жлъчния мехур вземат твърди изпражнения, които са в poperechnoobodochnoy черво. Тази последователност testovatoy maloboleznennoe безболезнено или табуретка формация, която изчезва при независим председател след почистване на сифона или клизма. Възпаление и увити в удебелени жлъчен мехур жлеза може да отнеме periappendikulyarny проникне в vysokostoyaschey сляпото черво и възходящ кратко и се намира до възпаление на апендикса (MB Yukelson, 1927).


В назначаване на лечение на пациенти с остър холецистит трябва да бъде двойна част на внимание. Необходимо е да се създаде някаква форма на остър холецистит има в този пациент.
Когато катарална форма на остър холецистит, повечето хирурзи и терапевти прилагат консервативно лечение. Когато има доказателства за остър катарален холецистит местен характер, когато околните тъкани и перитонеума не участва в процеса, да назначава консервативно лечение. Много от пациентите под влияние на почивка, хранене, противовъзпалително лечение на всички болестни симптоми отшумяват и пациентите се изписват дома в добро състояние. Трябва да бъдат разпределени в отделна група от пациенти с целулит или гангрена на жлъчния мехур. Тези пациенти могат да се появят перфорация или декубитуси каменна стена на жлъчния мехур и изтичане на жлъчката чрез патологично променени стена. Тези явления са придружени от развитието на жлъчен перитонит, който винаги работи усилено клинично. При пациенти с гноен холецистит възниква collaptoid тежко състояние със симптоми на перитонит. Пациенти с целулит или гангрена на жлъчния мехур, подложени на авариен режим на работа.
Пациенти с образуването на възпалителния инфилтрат около жлъчния мехур, неговата яка, обикновено съставен от жлеза и прилежащите органи (стомаха, дванадесетопръстника, poperechnoobodochnaya черва, тънките черва бримки), за предпочитане изчакване е "нож в ръка", т.е. забавено близо наблюдение и лечение антибиотици. Ако този ограничен перитонит прераства в дифузна, той показва незабавна хирургическа намеса.
Често трябва да се реши деликатния въпрос за допустимостта на операция за остър холецистит пациенти в напреднала възраст и пациенти в напреднала възраст. Франк Глен (1950) е действал в продължение на 17 години, 579 пациенти с остър холецистит. От тях на възраст под 50 години, 697 хора с 6 смъртни случая (1.4%) и 268 хора на възраст над 50 години, с 13 смъртни случая (4.9%). По този начин, във втората група са оперирани за остър холецистит, смъртта е повече от 2,5 пъти по-висока, отколкото в първата група.
Резолюция на този проблем се превръща в много важна, тъй като възрастните хора и пациенти в напреднала възраст често имат разрушителни форми на остър холецистит, усложнени от перфорация на жлъчния мехур и перитонит. Гангрена на жлъчния мехур се среща при по-възрастни хора бързо на базата на съдова тромбоза на стената на жлъчния мехур.

За разлика от хората на ранна възраст често отбелязани катарална форма на холецистит. BA Кинг е още по-показано холецистектомия при пациенти с остър холецистит и съпътстваща коронарна недостатъчност. Тези пациенти често показват тежки лезии в жлъчните пътища. След holetsnstektomni повечето пациенти изчезват сърдечни терзания. Погрешното произведени лапаротомия с пресен миокарден инфаркт може да бъде опасност от смърт.
EI Chazov (1960), АР Podonenko (1968), Pversol и други посочват случаите, когато стари хора бяха определени фалшиви симптоми на остра коремна ангина и инфаркт на миокарда. ЕКГ при тези пациенти не винаги помогне за установяване на точна диагноза, както и, тъй като AP Podonenko, че това е причината за фалшивата лапаротомия (апендектомия, холецистектомия), изостряне на първичния патологичен процес: от 12 експлоатирани починал 9 и от 11 не са експлоатирани 4 т.е. по-малко от 2 пъти. Ето един пример за погрешно лапаротомия с отстраняване на жлъчния мехур при пациенти със сърдечни заболявания.
Пациент П., на 55 години, е приет с оплаквания от повръщане, силна болка в дясното хипохондриум разпространява и към дясната плешка. Болката започна преди 2 часа. По-рано, тези атаки не бяха. В десния хипохондриум отбележи, остра болка, мускулна напрежение и леко изразен симптом Shchetkina - Блумберг. Пациентът бил прегледан от лекар и хирург, той е бил диагностициран с "остър холецистит" и маркирано индикации за хирургична интервенция.
След 2 часа, операцията се провежда под етерна анестезия на пациента. Жлъчния мехур не се променя, но хирургът направи холецистектомия. След 7 часа след операцията, пациентът разработи картина на остра сърдечна недостатъчност, които хирургът разглежда като следоперативна шок и нареди кръвопреливане и подходяща терапия, без ефект. След 2 часа пациентът е починал.
При аутопсия бе установено лепило перикардит - пълен синтез на сърцето капкови торбички в сърцето. Хистопатологични промени в жлъчния мехур не се разкриват.
Пациентът е слабо изследвани, е и хирургът не е открита по време на действието на патологични промени в жлъчния мехур, аз не трябва да се произведе холецистектомия. Това беше голяма грешка.

При някои пациенти, лекарите предубедени убеден дългогодишен диагноза на заболяването. Нека да разгледаме, на когато пациентът продължение на много години страда от диабет и хронични холецистити, но не е била използвана за calculous холецистит.

Намалена реактивност на пациентите в напреднала възраст са допринесли за скритата хода на болестта, която е предизвикала грешна диагноза.
Работа от 72-годишен мъж, страдащ от диабет, е опасно, и в този случай е противопоказано поради тежко състояние, причинено от остър холецистит разрушителна.
Ние не можем да забравим за възможността от тежки усложнения след операция на черния дроб и жлъчните пътища - остра чернодробна недостатъчност (gepatargii). Gepatargii насърчаване на появата в миналото прехвърля хепатит, инфекциозно заболяване, както и разнообразие от интоксикация (алкохол, след анестезия, вирулентен инфекция в жлъчните пътища). Чернодробна недостатъчност развива 2-3 дни след операцията: когато снимка на увеличаване на жълтеница ускорява пулса, температурата се повишава, развива олигурия. Урината се появят оформени елементи, количеството на остатъчен азот в кръвта се увеличава, дойде анурия, кома и смърт.