Coma - нервно заболяване

Кома - дълбок състояние на депресия на централната нервна система с загуба на съзнание и отговор на външни стимули, разстройство регулиране на жизнените функции.
Функцията на съзнанието зависи от активността на мозъчната кора на мозъка, което от своя страна се поддържа в "работен", събужда ретикуларната активираща система на горната част на багажника, дифузно проектира върху кората на главния мозък. Във връзка с това депресия на съзнание може да се дължи на относително малка фокална лезии върха на цевта, захващане активиране на системата на ретикуларната или обширна, мултифокална или дифузна процес, включващ както на церебрална хемисфера.

Състоянието на съзнание се определя чрез взаимодействие на външни стимули, с ясно съзнание съответства адекватно диференцирани отговор на стимули сложни и дълбока кома - абсолютна липса на отговор. Нивото на съзнание на потискане е удобно оценява от Glasgow Coma Scale (таблица. 4.3). Той предвижда за научни изследвания и оценка на 3 основни функции: отваряне на очите, вербално (словесно) отговор, моторни отговор.

Таблица 4.3. Glasgow Coma Scale

* При друг изпит получава реакция, реакцията трябва да се счита, съответстваща на по-висока оценка.
** Натискът върху нокътя или гръдната кост не позволява винаги се прави разлика между целенасочено движение чрез автоматизирана реакция флексия

Основните причини кома са представени по-долу.
Основните причини за кома

Изследване.

Провеждане на изследване, е важно на първо място да се изключи условия, които изискват незабавно специфична терапия (например, хипогликемия или гноен менингит).

Анамнеза.

Важно е да се получи информация за началото на кома. Остра начало може да показва хипогликемия или инсулт, постепенно увеличаване на симптоми, характерни за токсични или метаболитен кома. Необходимо е да се установи не предхожда Do кома такива неврологични симптоми като конвулсии, главоболие, виене на свят, повръщане, изтръпване, двойно виждане, слабост, атаксия, объркване, халюцинации, дали е имало пациент на инсулт, травма на главата, психични заболявания, диабет, болести сърцето, хипертония, бъбречни заболявания или чернодробно заболяване, алкохолизъм, епилепсия, което лекарства и в каква доза пациентът получи. Не беше ли той тежката стреса, които биха могли да го бутат да се направи опит за самоубийство.

Обща проверка.

Признаци на външни въздействия. Важно е да се разгледа на пациента за идентификация на външни повреди определя дали да извлича кръвта или гръбначно-мозъчната течност (CSF) от носа или ухото, има и други симптоми на травматично увреждане на мозъка.
Skin. Мокър, покрити след това кожата - в знак на хипогликемия. Суха кожа със следи raschosov може да показва диабетна или уремичен кома и хеморагичен обрив - менингококова инфекция или кървене диатеза. Пожълтяване на кожата и склерата, черния дроб дланта, асцит, разширени вени, стомашно-чревно кървене трябва да предполагащи чернодробна кома. Когато алкохолна кома и мозъчен кръвоизлив, често се наблюдава зачервяване на лицето. Розовият цвят на кожата е характерен за отравяне с въглероден окис. Следи от инжекции в лакътя и бедрото област точка на възможността за пристрастяване на.
Халитоза може да помогне за диагностициране алкохолно, диабетна (миризма на ацетон), уремичен (амоняк миризма) кома.
Прехапа езика и upuskanie урината може да покаже отложени припадъци.
Температура. Повишена температура показва инфекция на централната нервна система (менингит, енцефалит) или обща инфекция, но може да има неврогенен характер. Малка повишаване на температурата е възможно и субарахноидален кръвоизлив. Значително повишаване на температурата в съчетание с суха кожа могат да бъдат признаци на термичен шок или отравяне holinolitikami. Хипотермията е свързано с общото хипотермията отравяне барбитурати, алкохол, успокоителни, фенотиазини, хипотиреоидизъм, хипогликемия. Хипотермия може да бъде причина за кома, ако телесната температура спадне под 31 ° С
Кръвно налягане и сърдечната честота. Брадикардия в комбинация с високо кръвно налягане обикновено показва интракраниална хипертония. В тежка хипертония може да се мисли за уремичен кома, церебрален кръвоизлив, остра хипертензивна енцефалопатия, травматично увреждане на мозъка. Ниско кръвно налягане е по-характеристика на метаболизма или токсични лезии (най-често се среща в алкохолна интоксикация или барбитурова), както и вътрешен кръвоизлив, миокарден инфаркт, бъбречна недостатъчност, сепсис.

Неврологичен преглед.

 двигателната активност. Ако пациентът прави спонтанни движения, докосне човек преминава краката му, прозявки, кихане, плитката депресията на съзнанието. Отворете си очите и пусна челюст, а напротив, да се посочи дълбока кома. Когато метаболитни нарушения (чернодробна или бъбречна недостатъчност, хипоксия, хиперкапния, лекарствена интоксикация) често се наблюдава миоклонични гърчове.

Фиг. 4.8. Dekortakatsionnaya (А) и decerebrate (В) на двигателя отговор в пациент в кома при болезнено дразнене.

При липса на отговор на пациента към реч, адресирана до него, за да се провери мотора отговор на болкови стимули (например, натиск върху изходната точка на троичния нерв или процес styloid на слепоочната кост зад ухото лоб). Ако пациентът достигне до мястото на болезнена стимулация, нивото на съзнание на потисничество не е много
Стереотип dekortikatsionnaya или decerebrate отговор - винаги е признак на тежка мозъчно увреждане. Dekortikatsionnaya реакция (флексия и супинация на ръцете, съчетани с разтягане на крака) показва тежка двустранна участието на мозъчните полукълба. Decerebrate отговор (удължаване и пронация на ръцете и краката се простират) показва загубата на горните секции на мозъчния ствол (фиг. 4.8).
Хемипареза ясно насочва към основната увреждането на мозъка, но за да разкрие своя пациент в кома не е лесно.
За хемипареза може да показва едностранно липса или отслабване на спонтанни или рефлексни движения, въртене на крак навън, асиметрията на мускулния тонус. Ако увеличите вашите ръце нагоре, за paretic ръка ще падне по-бързо и "страхливец", отколкото neparetichnaya и paretic крака, свити в коленете, бързо се изправи, подхлъзване на леглото. Важно е асиметрията на рефлекси на сухожилията. Въпреки това, в ранните часове от страна на хемипареза рефлекси може да бъде нормален или намален, а само няколко дни по-късно се развива хиперрефлексия. Stopnye разтегателен патологични признаци (Babinski рефлексни) също понякога не се появяват веднага, но след няколко часа или дни (за появата на патологични флексорният бутам марка обикновено се нуждаят от най-малко няколко седмици). Хемипареза може да се придружава от парализа на мускулите на лицето, което води лицева асиметрия, и сплескване на назолабиалните гънки на феномена на "" бузите parusyaschey.
Дишане. Един пациент в кома може да се появят следните видове дишане.
Хипервентилация (често дълбоко ритмично дишане) често се случва с метаболитна ацидоза (например, уремия, диабетна кетоацидоза, етиленгликол отравяне), и с лезии на средния мозък и моста (централна неврогенна хипервентилация).
Чейн-Стокс дишането периоди постепенно печалба (hyperpnea), следващ отслабване компенсаторно дишане (хипопнея), а след това - apnoeticheskoy пауза. Това се наблюдава при леки двустранни лезии на дълбокото разделение на двете полукълба, но е по-често в метаболитни нарушения, обикновено на плитка кома фон.
може да се появи Хиповентилация (рядко повърхностно, но ритмично дишане), когато дълбока кома от всякакъв произход, като например, когато свръхдоза наркотици.
Apneysticheskoe конвулсивно дишане се характеризира с продължително вдишване последвано апнея и показва мозъчна лезия мост.
Атактен дъх - абсолютно спастичен, хаотично дишане, свързана с увреждане на долните части на мозъчния ствол, предшественик на сънна апнея.
Agonal дишане характеризира с последователни вдишвания конвулсивни и знак двустранни лезии на долните части на мозъчния ствол (например при удар или травма), прогностичен непосредствена спиране на дишането. Представяне седативи (например, диазепам) пациенти с спастичен дишане може да доведе до спиране на дишането.
Ученици. Когато кома, причинена от фокални лезии на централната нервна система, ученици често са асиметрични. Едностранно мидриаза (над 5 mm) със загуба на отговор на светлина често показва изходен на херния в подрязване кука хипокампалната церебрална галоп. Двустранна мидриаза с липсата на отговор на светлина показва двустранен средна мозъчна повреда (обикновено поради херния) или Na holinolitikami отравяне.
Двустранно свиване на зениците (1-2 мм) с опазване на реакцията на светлина по-често, отколкото не проява на метаболитна енцефалопатия. Много тесни (точка) ученици (по-малко от 1 мм) - трябва да влезете предозиране на барбитурат или наркотици или кръвоизлив в мозъка мост. Точка 1rachki с бавна реакция на светлина при възрастните често се причинява от вливане за лечение на глаукома.
Имайте предвид, че около 10% от населението е маркиран допълнение физиологичен анизокория, асиметрията на участниците могат да бъдат причинени от операция на очите или травма.
Годност за съхраняване реакции зеницата, дори в дълбока кома и инхибиране на функциите друга стволови - характерна черта на метаболитния комата (изключение - отравяне препарати с cholinolytic и асфиксия, в която мидриаза и загубили своя отговор възниква светлина).
Позицията на очните ябълки. Хоризонтално отклонение на очните ябълки може да се наблюдава в нормално човешко спящ но задълбочаването на кома ос очите обикновено са успоредни.
Отклонение от едното око навътре - знак за компресия на изхвърлянето на нерв, че често се свързва с интракраниална хипертония. Плаващи хоризонтални движения на очите, показват нормална функция на багажника.
очни ябълки мобилност коматозни пациенти често разгледани от okulotsefalicheskogo рефлекс (рефлекс кукла окото). главата на пациента бързо се превърна и в двете посоки, като отбелязва позицията на очните ябълки (за съмнение за травма шийните прешлени проба е забранено). Един пациент в "закъснение" кома окото на движението на главата, оставайки в същото положение по отношение на външни обекти. Съхраняване рефлекс показва, че комата е свързан с двустранни лезии на мозъчните полукълба, или метаболитни разстройства, но не и с патологията на мозъчния ствол.
Ранно изчезване на рефлекс на роговицата (двустранно къси затягащия възраст при стимулиране на роговицата вълна остатъци) - посочване на структурно увреждане на мозъчния ствол (например, енцефалит или инсулт-стъбло). Когато метаболитни увреждания или свръхдоза роговицата рефлекс изчезва след инхибирането на рефлекс движение на очите, но зеницата реакции преди да изчезне.
Симптомите на менингит могат да посочат субарахноидален кръвоизлив, инфекция на централната нервна система. Този симптом може да се провери само като е уверен в отсъствието на шийката на матката фрактура на гръбначния стълб.
При липса на признаци на херния или образуване насипно състояние на задната ямка (което също може да доведе менингеална синдром!), Застойна оптичен диск, среден обем на структури (съгласно EhoEG), необходими за получаване на гръбначния (лумбална) пункция да изключи менингит.
За да имитира следните три условия.
синдром изолация обикновено се причинява от обширни двустранни лезии на мозъка мост, включващ надолу път движение, например при удар. В резултат на това е загубил почти всички волевите движения, така че пациентът е неподвижен, не прави шум и не отговаря на заобикалящата ги среда. Запазване има само вертикални движения на очите и движенията на възрастта, от която пациентът остава в съзнание, могат да се научат да общуват с други хора.
Акинетична мутизъм се характеризира с липса на спонтанни движения и говор при пациенти, които са будни. Пациентът не е в съответствие с отбора, но реакцията на болката е доста целенасочено, понякога може да се постигне лаконичен отговор или жест. Акинетично мутизъм случва, когато двустранни лезии на фронталните лобове и горната част на мозъчния ствол.
Психогенната липса на реакция може да се появи, когато кататония или истерия. Когато кататония пациенти обикновено изглеждат будни и лежи с отворени очи, но не правят спонтанни движения и не реагират на стимули. Често има восъчна гъвкавост (каталепсия), при която крайник на пациента се втвърдява при положение, което й даде изпитващ.
Когато истеричен psevdokome буден пациент лежи неподвижно със затворени очи и не реагира на неговото обкръжение. Когато се опитате да отворите очите на съпротивление на пациента не се усеща. Учениците отговарят добре на леки, дълбоки рефлекси запазват. Махна с ръка пред една отворена око, може да предизвика едно мигване. Няколко пъти с ръка на пациента върху лицето си, може да забележите, че ръката никога не пада върху него.

Общи принципи на грижи за пациенти в кома.

Подпомагане пациенти в кома, на първо място, за да се предотврати вторични усложнения, свързани с дихателна недостатъчност и хемодинамично изпълнение на следните мерки.
Трябва да се провери на дихателните пътища, почистване на устата и гърлото на слуз, поставете канал редовно смуче слуз, се вземат мерки за предотвратяване на аспирация (за този пациент първоначално по-добре да се на една страна), осигурява достатъчна оксигенация назначаване на кислород през маска или назален катетър в необходимостта да се държи интубация.
пулса и кръвното налягане трябва да се следи редовно. Предпочитан мониторинг ЕКГ. В тежка артериална хипотензия започва интравенозно кристалоидни или колоидни разтвори, прилагани вазоконстрикторни агенти (фенилефрин, допамин, норепинефрин), кортикостероиди, сърдечни гликозиди.
Установяване на система за интравенозна инфузия, трябва незабавно да се вземат кръвни проби за лабораторни изследвания.
За да се изключи възможността от хипогликемия интравенозно 40-60 мл 40% разтвор на глюкоза заедно с 2.3 мл 5% -ен разтвор на витамин В1.
Препоръчително е за почистване и измиване на стомаха чрез назогастрална сонда. Това предотвратява аспирация и ще премахне токсични агенти (това действие не е показано при отравяне разяждащи вещества). С опасност от аспирация е препоръчително да се постави на пациента на една страна с наведена глава.
Трябва да се поддържа водно-електролитния и алкално-киселинното равновесие, по-специално, внимателно се прилага и преброяване на количеството течност оттеглено редовно се определи нивото на натрий и кръв осмоларност. При липса на мозъчен оток ден се прилага 35 мл / кг изотоничен течност (като база лечение е за предпочитане да се използва 5% глюкоза и 0.45% разтвор на натриев хлорид с добавен калиев хлорид, 20 милиеквивалента / л) - когато мозъчен оток ограничи обема на течността до 1.2-1.5 л (като основна терапия се предпочита да се използва 0.9% разтвор на натриев хлорид).
Важно е да не се препълва на пикочния мехур по време на уриниране puzyrya- забави за кратко време, за да влезете в постоянен катетър.
Когато има доказателства за интракраниална хипертония вземат мерки за намаляване на вътречерепното налягане чрез осмотични и бримкови диуретици.
При висока температура, намалява или хипертермия чрез външно охлаждане (хидроалкохолни избърсване лед), аналгетици, нестероидни противовъзпалителни лекарства, понякога в комбинация с или бут-shpoy дроперидол. Когато obscheinfektsionnyh симптоми трябва първо да разберете източника на инфекция (бели дробове, пикочо-полова система, и т.н.) и възлагат антибактериални средства.
Епилептични припадъци изрязани чрез интравенозно прилагане на 10 мг relanium (ако е необходимо) и след това се прилага чрез сонда дълго действащи антиконвулсанти (карбамазепин, фенитоин или фенобарбитал).
Когато се използват ажитация бензодиазепини (relanium), натриев хидроксибутират, малки дози от невролептици.
Когато интоксикации с указания специфичен антидот се прилага (например, лекарство предозиране - налоксон).
При продължително кома необходимо ентерално или парентерално хранене, превенция на дълбока венозна тромбоза пищяла, защита на роговицата, поддържане на хигиена на устната кухина.

Изход кома.

 Пациентът обикновено излиза от състоянието на кома, с възстановяването на отваряне на очите функция. Възвръщаемостта на съзнанието се случва в етапа. На пръв поглед възстановен заключване, след това способността да се различи в близост (която се проявява едва забележима промяна в името на пациента), а след това да се разбере реч, а по-късно - собствена речева дейност. Възстановяване на различни психични функции се случват едновременно, така че ясно съзнание понякога се предхожда от състояние на объркване, когато пациентът е дезориентиран в пространството и времето, те погрешно отношение като знак за усложнения.
Вегетативно състояние се диагностицира, когато пациентът вече е в кома, отваря очи и прилича на часовник, но той няма никакви признаци на съзнание. Той не отговори на тяхната околна среда, не се фиксира погледа на елементите не прави целенасочени движения са възможни само няколко мотора автоматизъм, като се прозяваше или случайни движения на главата или крайниците. Вегетативно състояние - в резултат на дифузно увреждане на мозъчната кора и субкортикални бялото вещество в травматично увреждане на мозъка или хипоксична енцефалопатия (оттук - морфологичен синоним на термина "вегетативно състояние" - минимално съзнание състояние). Хронично вегетативно състояние са сключили с атрибутите на неговата необратимост, по-специално в случаите, когато съзнанието не бъде върнат в рамките на 12 месеца след травматично увреждане на мозъка, или 6 месеца след мозъчна лезия на друг етиология.
Мозъчна смърт. Терминът "мозъчна смърт" се отнася до специална държава, в която въпреки необратим обръщение мозъчно увреждане и дишането може да се поддържа изкуствено за дълго време, а оттам и на традиционните критерии за смъртта като необратимо спиране на кръвообращението е приложимо. Диагностика на мозъчна смърт придоби практическо значение във връзка с развитието на трансплантацията и необходимостта от по-жизнеспособни органи от донори. Диагнозата на мозъчна смърт се прави клинично. Основните критерии при липсата на признаци на функциониране на мозъчния ствол ( "произтичат смърт
Мозъчна смърт може да се инсталира само при строго определени условия. Трябва да е възможно за влиянието на лекарства, които потискат мозъчни релаксанти, хипотермия (телесна температура не трябва да бъде по-малко от 35 ° С) тежки метаболитни и ендокринни заболявания. Пациентът трябва да бъде вентилирана (поради отказ на спонтанно дишане или спиране на дишането). Тя трябва да бъде точно установена причината за заболяването водещи до трайно увреждане на мозъка.
Признаци престават да функционира мозъчния не реакции ученици на ярка светлина, роговицата рефлекс, вестибуларно-очна рефлекс (липса на движения на очите, когато се въведе във външния слухов канал 50 мл лед-вода), фарингеалната и кашлица рефлекси или мускулна реакция инервирани от черепните нерви (например намаляване на лицевите мускули при налягане на изходния пункт на надочничната нерв), както и липса на движения дишането при изключен от респиратора, т.е. Реакцията на дихателния център в натрупването на най-мощният от своя стимул - въглероден диоксид.
Движения на крайниците (в отговор на болезнени дразнения крайник или торса) и плантарни сухожилни рефлекси могат да бъдат използвани, тъй като зависи от целостта на гръбначния мозък, но не на мозъчния ствол.
За да се установи мозъчна смърт, тези резултати трябва да бъдат получени в двете проучвания, проведени през интервал от 12-24 часа. По-нататъшни проучвания потвърждават диагнозата на мозъчна смърт, използвайки електроенцефалография, ангиография или ехографски съдове, с които да се регистрират за прекратяване на мозъчното кръвообращение.
В изявление за смъртта на лице на основата на мозъка му смърт се урежда от съответното законодателство или подзаконови и се извършва от специално обучен медицински екип.