Кома при деца - заболяване на нервната система при деца

клинична оценка. С цел да се направи оценка на състоянието на детето, което е в кома, трябва в най-кратки срокове, за да се получи определена информация: адекватността на функциите на кръвоносната и дихателната система, нивото на вътречерепното налягане и опасност за живота на детето, от фокусни неврологични заболявания, сочи към местната мозъчно увреждане, когато което изисква операция, възможността за кома поради измеримо корекция на метаболитни нарушения.
За жизнените показатели (пулс, дишане, кръвно налягане) се съди за състоянието на сърдечно-съдовата система и терени за защита на дихателните те често служи като основа за създаването на точна диагноза. С увеличаване на вътречерепното налягане често забавяне на сърдечната честота и повишено кръвно налягане.

Фиг. 20-5. Tentorial херния, причинена от дифузна мозъчна подуване.

Стрелката показва частта от париетални лоб излизане през Tentorium. Ясно се вижда вдлъбнатина образува tentorial ръб. Непосредствено под и междинен херния III пара преминава черепните нерви.

Хипервентилация обикновено съпътства метаболитна ацидоза, но може да бъде индикация за дихателна алкалоза в резултат на стимулиране на дихателния център с салицилати отравяне, чернодробна кома, синдром на Reye, или. Периодично и неравномерно дишане (атаксия) се появява в нарушение на функциите на продълговатия мозък. Тя често предхожда развитието на сънна апнея.
Реакцията на учениците към светлина трябва да се проверява не само при първото разглеждане на болно дете, но също така и в бъдеще. Едностранно мидриаза с понижена реакция към светлина обикновено е вторични лезия III черепни нерви в tentorial херния мозъка (фиг. 20-5). Тя често е индикация за спешна операция, да се намали вътречерепното налягане. Мидриаза може също да бъде в резултат на травма на окото или голяма преходна реакция след конвулсивни припадъци. Фиксирана двустранно експанзия, продължава повече от 5 минути, често (но не винаги) служи като знак за необратимо увреждане на мозъчната кора. Често, учениците не реагират на светлина, когато кома поради отравяне на успокоителни и лекарства атропин и хипотермия. Advanced, не реагират на светлина могат да се появят ученици след приложение в очите мидриатични агенти, точкови ученици - в случаите на отравяне с опиати, барбитурати, както и в лезии на ПОНС.
очните ябълки движение определя от въртенето на главата на детето от страна на страна на принципа на завъртане на главата на куклата. В същото време детето идва в двойка отклонение на очните ябълки в обратната посока на въртене. Липсата на тази реакция показва, дисфункция на мозъчната кора и нерв околомоторна. Отклонение очите надолу и странично в комбинация с разширени зеници често наблюдавани в лезии III черепни нерви в cerebrocranial херния в церебеларна галоп. Причина парализа чифт VI обикновено повишено вътречерепно налягане, но това не е толкова лошо, прогностичен белег, като поражение чифт III.
Eyeground изследва за идентифициране на зрителния нерв папила оток. Използвайки този начин противопоказани мидриаза, защото те нарушават зеницата реакция, имаща значение за клиничната оценка на пациенти, които са в кома. Липса на оток на папилата на зрителния нерв не изключва скорошен поява на повишено вътречерепно налягане, тъй като развитието на оток изисква 24-48 часа. Разширяване на ретината вени и липса на пулсации са ранни признаци на повишено вътречерепно налягане. възникнат Preretinal кръвоизливи, обикновено с субарахноидален или субдурален кръвоизлив.
Оценка на двигателната функция включва наблюдение на спонтанна двигателна активност на пациента и отговор на позицията на болка стимули. Когато дълбока кома в резултат на загуби от страна на кората на главния мозък на контрол върху двигателните функции се появяват примитивни постурални рефлекси. Когато "поза декортикация" ръка извита лъжа пациент на гърдите му, пръстите свити в юмруци и крака разгъната. "Поза decerebration", които често се пациента в отговор на стимулиране на болка, характеризиращ се с твърди разширения и пронация ръка и разширения на краката. Тя се появява в разгрома на средния мозък. Едностранно "поза decerebration" необичайно в травматично мозъчно херния в малкия мозък галоп, често в комбинация с контралатерална парализа III черепните нерви.
Хемиплегия може да се диагностицира, дори ако пациентът е в състояние на дълбока кома. Парализиран крайник е в състояние на външна ротация. мобилността му като спонтанно или в отговор на стимули за болка, ограничава значително в сравнение с контра-крайник. Като вдигна, тя остана без подкрепа, попада равнодушно.
Медицинската история трябва да се запише етап от кома.
Етап I се характеризира с сънливост.
Етап II - ступор. В етапа на пациента, за кратко време да не се възстанови съзнание, когато той изпълнява прости команди и да извършват доброволни движения II, ступор, делириум може да бъде заменен, че е така. Д. Объркване и моторно възбуждане.
Етап III (лека кома): не е в съзнание, пациентът не реагира дори да болкостимулатори, понякога стене и изпълнява polubestselnye трафик (избягване).
Етап IV (дълбока кома): отговор на болезнени дразнения отсъства или ръка го разгъна и показани ( "decerebration поза").
Етап V (пациент в състояние на релаксация с дойде апнея) всички функции на мозъчния ствол отсъстват, запазва само някои гръбначния рефлекси. Когато необратимо увреждане на мозъчната кора пестене на функцията на сърдечно-съдовата система е възможно само в условия на механична вентилация. Съответно, използването на термина "мозъчна смърт". Монтиран е в случая, ако NO: 1) симптоми кора функции, включително зеницата реакция, спонтанно дишане и всички рефлекси, с изключение на гръбначния местно, за най-малко 24 СН2) електрическа активност в мозъка, най-малко два последователно записани в интервал от 24 часа EEG 3) осигуряване, че липсата на мозъчната функция не е свързано с лекарството интоксикация или хипотермия, и поради други причини. Всеки един от тези условия е основание за прекратяване на реанимация.
Диференциална диагноза. В зависимост от данните за клинично изследване, нивото на вътречерепното налягане и огнищни неврологични симптоми се включи пациента в една от четирите категории (табл. 20-3).
Таблица 20-3. Диагностични критерии за кома

вътречерепно налягане

необходимите лабораторни изследвания включват определяне на нивото на кръвната захар и електролити, кръвни газове, за чернодробна функция, и постановка някои токсикологични методи. С увеличаване на вътречерепното налягане, особено при пациенти с фокална мозъчна травма, за да се елиминира тяхното бактериален менингит е лумбална пункция. Той е свързан с повишен риск от травматично мозъчно херния в церебеларна Tentorium. Деца с повишено вътречерепно налягане и огнищни неврологични симптоми преди е необходимо пункцията да се консултирате с неврохирург. За правилна диагноза на кома в едно дете с фокусно неврологични симптоми обикновено изисква компютърна томография.
лечение. При извършване на дете в коматозно състояние да следват стриктно дъх. Детето не трябва да се остави на място за spine- страна позиция за да се намали риска от аспирация на слуз или повръщане. Важно е да се непрекъснато смучат слуз. Пациент в никакъв случай не могат да бъдат пренебрегнати.
Умерено тежка хипоксия може клинично явна обаче е необходимо периодично да проверява кръвни газове. Хипервентилация води до респираторна алкалоза. Трябва да се помни, че електролитът се променя с него, включително увеличаване на нивото на кръвната хлорид и намаляването на въглеводороди, подобни на тези на метаболитна ацидоза. За да ги различи само след определяне на рН на кръвта.
Инфузионна терапия трябва да бъде под постоянно наблюдение на нивото на електролита в кръвта. Най-често срещаната грешка е да свръххидратация, което води до развитието на вода intoksikatsii- често едно дете, което е в кома, за разлика от други заболявания, не може да се справи дори с умерено натоварване вода. Причината за това се счита за нарушение на хипоталамуса с неадекватна секреция на антидиуретичен хормон (ADH). Прекалено секреция на ADH се отделя малко количество концентрирана урина в претоварване на фона течност и хипонатремия. Ако лекарят ще обърне внимание само на количеството урина, той може да даде грешното впечатление, че детето страда от обезводняване. Ако това дете да продължи да се въведе хипотонични разтвори, тя може да се случи смърт. Лечението с повишена секреция на ADH е много прост и се състои само в течност ограничение толкова дълго, колкото нормалното ниво на електролити в осмоларността на кръвта и кръв.
Жизнено важно е да се започне незабавно лечение за коматозно пациент с увеличение на вътречерепното налягане му, особено с развитието на травматично мозъчно херния в малкия мозък Tentorium. Когато налягането, причинена от хидроцефалия, или мозъчните вентрикули оклузия тумор ефективно набодат последния. Някои терапевтични интервенции провежда при повишено вътречерепно налягане поради мозъка подуване. Контролирано хипервентилация бързо намалява, което води до мозъчен вазоспазъм. При спешни случаи, използвайте осмотични диуретици. Те допринасят за намаляването на обема на мозъка и намаляване вътречерепно налягане вече в рамките на няколко минути след началото на инфузията. Най-ясно изразен ефект след интравенозно приложение на манитол (1-2 г / кг) и карбамид (0,5-1 г / кг). За предотвратяване на пикочния мехур раздуване на неговото предварително изпразва чрез катетър. Манитол и карбамид доведе до временен ефект, тяхното действие рядко продължава повече от 6 часа, при многократно приложение ефикасност е значително намалена. За вече корекция мозъчен оток ефективни големи дози синтетични кортикостероиди. Дексаметазон се прилага интравенозно, започващ 0,2-0,4 мг / кг, след интрамускулно при доза от 0.1-0.2 мг / кг на всеки 6 часа. Действието обикновено продължава 6 часа след започване на лечението. При лечението на хормон при деца трябва постоянно да провеждат фекална окултна кръв и контрола на нивото на електролитите в кръвта. Тези събития не трябва да се провеждат на място, насочени към основното заболяване. При пациенти с маркирана мозъчен оток, причинен от черепната травма, синдром на Reye се извършва за дълъг период на наблюдение монитор вътречерепно налягане чрез катетри или сензори: първият се въвежда в мозъчните вентрикули, последният имплантира в субдурален или субарахноидалното пространство.
Много внимание в дългосрочен план в кома пациентът трябва да бъде даден ентерално хранене. Веднага след опрощаване на острата фаза на процеса за създаване на енергия чрез сонда.