А лумбална пункция - нервно заболяване

А гръбначния (лумбална) пункция и цереброспиналната течност ИЗСЛЕДВАНЕ

Лумбална пункция (LP) се извършва главно за целите на получаване на анализа на гръбначно-мозъчната течност (CSF), или гръбначно-мозъчната течност.
Показания. Абсолютни индикации за лумбална пункция: 1) подозрение на инфекциозно заболяване на централната нервна система (менингит или енцефалит) - 2) подозира интракраниално (субарахноиден или интрацеребрален) кръвоизлив (СТ ако е налична или дава негативни резултати). Освен това, изследването на CSF може да бъде важно за диагностициране на множествена склероза, синдром на Гилен - Баре синдром, менингеална карциноматоза. За терапевтични цели прибягват до LP за източване CSF и намаляване на налягането (например, някои форми на хидроцефалия, доброкачествена интракраниална хипертония или субарахноидален кръвоизлив), endolyumbalno прилагане на лекарства (например, цитотоксични лекарства в левкемии или антибиотик в гъбичен менингит).
Противопоказания на гръбначния (лумбална) пункция: 1), инфекция на мястото на предназначени punktsii- 2) съмнение за процеса на обем (абсцес, тумор, субдурален хематом) - 3) тежка тромбоцитопения (по-малко от 40 хиляди / мл) или намаляване на времето на съсирване на кръвта над 50%.
Методика. За успеха на LP е от решаващо значение за правилната позиция на пациента. Непосредствено преди процедурата той прикрепен фетален позиция, полагането му страна и огъване на главата и краката му (в бедрото и коленните стави) (фиг. 3.8). На обратната страна на пациента трябва да бъде разположен вертикално под прав ъгъл на дивана. На ниво линия, горният свързващ гръбнака задната илиачните костите, палпиране определена между гръбначните прешлени процеси на интервала L3-L4, които обикновено произвеждат пункция. Предвид това, че гръбначния мозък завършва на нивото на клеми L1- L2 е приемливо поведение пункция по-висока (в диапазона L2-L3) или под (L4- L5). Кожата се третира с тинктура от йод, тъй като мястото за пробиване, и по-късно във формата на концентрични кръгове. След това внимателно извадете йод алкохол, за да се избегне попадане в субарахноидален пространство. мястото на отвора е заобиколен от стерилен лист. Има упоявани пункция в което се предвижда 0.5% разтвор новокаин. Първоначално, разтворът се интрадермално да бъдат привличани "лимонова кора", а след това няколко милилитра инжектират в по-дълбоките слоеве. игла пункция се вмъква в дорника, пробиване на кожата и зададени посоката на иглата. Иглата е поставена в разреза хоризонтално, а неговия край е насочено леко наклонено към главата (успоредно на игловидни процеси) - приблизително към пъпа. Разрезът трябва да бъде успоредна на оста на иглата на гръбначния стълб. Както вкарването на иглата последователно преодолее съпротивлението, предлагани от флавум на лигаментум и твърдата мозъчна обвивка. След пункция на иглата на дура матер се въвежда много бавно, понякога отстраняване на дорника да се провери дали CSF следва. Когато се инжектира в субарахноидален пространство, от усещането за провал. Когато иглата е напреднал CSF от 1-2 мм, и тънки се върти перпендикулярно на оста на гръбначния стълб. Чрез невнимателно приложение може да се движи иглата твърде далеч и пробива венозен плексус, което е причина за кръв в цереброспиналната течност ( "травматично пробиване"). След това пациентът се иска да се отпуснете и да се изправите леко главата и краката.

Видео: Менингит. Лумбална пункция.

Фиг. 3.8. А лумбална пункция.

А - полагане пациент Б - режим на иглата за пробиване.

След отстраняване на дорник, като се избягва изтичане CSF, иглата
е свързан датчик и измерване на налягане (нормално - 100-200 мм воден чл ..).
Ако Либералната партия не може да се осъществи в легнало положение, пациентът е седнал, помолен да наведете напред и Опростени ръце възглавница (гръбнака позиция трябва да бъде в същото време строго вертикална) и повтори пункция в това положение. В това положение не е възможно за точно измерване на налягането на ОСР, обаче след пробиване на обвивка пациента дура внимателно поставен върху едната си страна и определят налягането в тази позиция.
CSF се събира в няколко стерилни епруветки за определяне на клетъчен състав, протеин и глюкоза съдържанието (изисква около 2-3 мл), серологични и бактериологични изследвания (това може да отнеме до 8 мл CSF).
Това е полезно да има басейн на CSF (приблизително 2 мл) се съхранява в хладилник, в случай, че CSF и изпрати до лабораторията се губи или е недостатъчно. На високо налягане, трябва да бъдат отстранени, само една малка част от CSF, но в други случаи не трябва да се твърде ограничи обхвата изход ОСР, като основните загуби появят през дефект на менингите, направено игла (до 30 или повече мл), освен че скоростта на получаване на CSF е доста висок (20 мл / ч). , Се използва по-фини игли и водач за игла раздел успоредно на оста на гръбначния стълб (с иглата избутва и не прекъсва влакната), за да се намали дефект.
След игла за вземане на проби CSF оттеглено. Тъй като при поставянето на дорника преди отстраняване на иглата може да се получи притискане на гръбначния стълб, последвано от разделяне му (при отстраняване на иглата) без отстраняване на иглата препоръчваме дорник. Ако LP не е възможно благодарение на костни аномалии или инфекция на мястото на пункция, курортът да Субокципиталните пункция.
Усложнения. Сериозни усложнения след лумбалните го пункция с подходящо техническо изпълнение са много редки. Най-опасното усложнение - задръстване, обикновено се случва на фона на интракраниална хипертония при пациенти с тумор или друг обем от мозъчни лезии. Внезапният спад на налягане може да доведе до интраспинална ударни малкия мозък на сливици в тилово отверстие, или в клипинг кука хипокампална церебрална галоп. Ето защо, ако налягането на CSF е висока, тогава изследването е необходимо да се отстрани само минимално количество CSF и назначаване на манитол и кортикостероиди, за да се установи пациент следи внимателно. Когато влошаване по време на лумбална пункция или висок риск от херния на иглата с поставената сондата понякога се оставя на място и се инжектира манитол (1 -1,5 R / кг в рамките на 20-30 минути) и високи дози кортикостероиди (дексаметазон 10 мг интравенозно), след което иглата за пробиване се отстранява.
В пълно или частично блокиране на субарахноидален пространство поради компресия на гръбначния мозък (например, тумор), извличане CSF може да доведе до херния на гръбначния бързото нарастване на фокални симптоми.
В 10-30% от пациентите имат postdural пункция главоболие, свързано с продължително изтичане на CSF през отвора в твърдата мозъчна обвивка, води до интракраниално хипотония. Болката е най-често локализирани в предна и тилната площи, се появява през първите три дни след пункцията и обикновено продължава от 2 до 5 дни, но понякога тя се забави в продължение на няколко седмици. Характерно е увеличена болка във вертикално положение и да го намалят в хоризонтална посока. Той се усилва чрез разклащане на главата, компресия на югуларни вени, но намалява, когато компресията на корема.
Болката понякога придружени от лека скованост в мускулите на врата, фотофобия, виене на свят. Лечението се състои на престой на легло, прием на течности, интравенозно или интрамускулно приложение на 400-600 мг кофеин натриев бензоат. В случай на постоянна епидурално прилага 15 мл автоложна кръв, за която се смята за затваряне на отвора в твърдата мозъчна обвивка. Postdural пункция главоболие може да бъде сведена до минимум, ако се прилага тънка игла, поставете игла успоредна на влакната на твърдата мозъчна обвивка (да прокара, вместо да ги прекъсне) и внимателно се върти върху корема на пациента преди отстраняване на иглата. Почивката на легло след лумбална пункция не винаги се предотврати главоболие, но това обикновено се препоръчва на пациенти след спукване да лежи по корем в продължение на 2-3 часа.
При някои пациенти, след спукване спаси радикуларната болка. От време на време се отбележи преходно abducens лезия с появата на отблясъците и паралитичен страбизъм сходни. Менингитът може да се развие, ако иглата преминава през заразения тъкан. Изключително редки усложнения - епидурален хематом с компресия на Equina на конската (обикновено при пациенти с коагулопатия) и холестеатом.
CSF проучване. При получаване на кървава CSF първо трябва да се диференцират травматичен субарахноидален кръвоизлив от пункцията. Препоръчително е да се оцени кръв в три последователно сглобени тръби: в случай на "песен" на кръв CSF от първата до третата тръба постепенно ще се почистват (броя на червените кръвни клетки от тампона в епруветката ще намалее), и когато вътречерепен кръвоизлив CSF в трите епруветки ще бъде оцветен еднакво. Въпреки това, по-надеждна индикация - наличие xanthosis (хемоглобин разграждане резултат от нарушен еритроцити), който се появява след 6 часа от времето на кръвоизлив. Xanthosis лесно определени в супернатанта, получена чрез центрофугиране. прозрачност CSF се оценява, като се сравни с вода. С повишено съдържание на протеин (> 1 г / л) от CSF изглежда жълтеникава, става мътен и 200-300 в присъствието на левкоцити в 1 ул. Cellular състав на CSF е необходимо да се изследва възможно най-бързо (при стайна температура, на белите кръвни клетки се дезинтегрират бързо, и вече половин час по-късно техният брой намалява наполовина). Обикновено CSF съдържа не повече от 5 клетки в I л (обикновено лимфоцити).
Увеличаването на броя на клетките в гръбначно-мозъчната течност (CSF плеоцитоза) може да се дължи на неутрофили и лимфоцити. Значително неутрофилна плеоцитоза характеристика на бактериална инфекция, лимфоцитна - за хронични вирусни и възпалителни заболявания. Увеличаване на броя на клетките, наблюдавани след субарахноидален кръвоизлив или тромбоза на венозните синуси. Еозинофилите се появяват в паразитни болести. Във всички случаи, плеоцитоза, дори и ако клетъчната състав не е типична за инфекциозно заболяване, необходимостта от внимателен бактериологично изследване на ОСР.
Глюкозните нива в CSF е 40-60% на глюкозата в кръвта. Ако хипергликемия е сравнително ниско ниво на глюкоза в ликвора (например, в бактериален менингит), може да се сбърка с нормална, следователно, да се направи оценка на този показател, което трябва да знаете кръвната си захар. Намален глюкозен - възможен знак за бактериални, туберкулозен, гъбичен менингит.
Съдържанието на протеин в CSF обикновено не надвишава 0,45 гр / л. Това повишава с менингит и енцефалит, карциноматоза, невросифилис, някои форми на мозъчни тумори, мозъка абсцес. Когато тумори на гръбначния мозък на блокадата на субарахноидален пространство, той може да растат 10-20 пъти. Значително увеличение на нивата на протеин, наблюдавани при синдром на Guillain-Barre (започвайки от втората седмица на заболяването), понякога при диабетна невропатия.
Ако подозирате, че бактериална инфекция извършва оцветяване по Грам. За да се изключи туберкулоза пелети получени при центрофугиране се оцветява за киселинно-бързо бактерии. Ако подозирате, гъбична инфекция на наркотици, лекувани с мастило, както и с възможност метастазирал разходи цитология. За да се изключи невросифилис използва netreponemnye (Wasserman сложни или серологични реакции) или тестове treponemal (реакция имунофлуоресцентни - RIF).