Диабетна кома - спешно лечение, анестезия и реанимация

Глава 28 диабетна кома
F. Gean (F. Gouin)
Тактически действия диабетик в кома са причинени от две основни събития:

1. наличието на глюкозурия и Кетонурия в пациент в кома не е достатъчно да се постави диагноза на диабетна кома, дори при пациенти с явни признаци на диабет;
2. независимо от причината за комата, това ще доведе до диабетна atsidoketoz пациент, следователно, първата кома може да бъде усложнена от диабетна кома.

При тези условия, само на подробна и точна проучване на семиотиката позволява да се създаде етиологичната диагноза, а оттам и на подходящо лечение.
семиотика DATA
Историческите данни. заобикалящата изследването позволява да се уточни:

1. признаци на кома, възможни предишни прояви;
2. обстоятелства на настъпване на кома (злополука, инфекция, самоубийство и т.н. ...);
3. събития, предхождащи развитието на заболяването (ако е необходимо да се изясни същността на отношението си към хората, които знаят за пациента)

Клинични данни. Първата стъпка е да се установи точната неврологично изследване, чиято цел е откриването на най-вече местни функции, менингеална синдром, както и с всички държавни кома откриване основни функции и метаболизма вода.
Параклинични данни. След въвеждане асептично катетър в пикочния мехур веднага необходимо за получаване на урина глюкозурия, Кетонурия и albumiiemiyu (ако има такива кома), чрез прибягване до "стандартен набор от реагенти." Случаят е спешен предварително проучване трябва да бъде допълнено Ionograms урина, съдържанието на урея и кръвни параметри (азотемия, гликемия, ionogram, хематокрит, кръвни газове).
В допълнение към тези лабораторни изследвания, ЕКГ апарати трябва да бъдат премахнати веднага. В бъдеще, можете да направите и други изследвания: да разследва очна маточното дъно, а след това прекарват лумбална пункция, ЕЕГ и рентгенография на гръден кош, ако е необходимо.
След като учи семиотиката на данни може да се постави диагноза етиологичната (без да се чака дори резултатите от изследване на кръвта).
етиологичната диагноза
Ketoatsidoticheskaya кома. Клиничните прояви.
Той разполага с постепенното стартиране (непрекъсната фаза на затъмняването на съзнание).
Има възбуждане без признаци на крак флексия и съхраняват рефлекси, дихателна недостатъчност (дълбоко шумно polypnoea с хипервентилация и дъх с мирис на ацетон в) изразява общо дехидратация, нарушено храносмилане.
Биохимични изследвания: масивни глюкозурия, често повече от 100 г / л, много съществено Кетонурия, ketonemia (проверява в леглото на пациента, един от плазма капка прилагат към Letostex на превръзка или определят лабораторен метод - 25 милиеквивалента / L), хипергликемия обикновено над 3 д, декомпенсирана метаболитна ацидоза (рН>7.3, водород >15 милиеквивалента / л).
Хипогликемичен кома. Клиничните прояви. Тя има бързо начало. Имало е вълнуващо, двустранно Babinski, повишени рефлекси, припадъци, чести припадъци, изпотяване.
Биохимични параметри: признаци на глюкозурия и Кетонурия не. Почти глюкозурия и мека Кетонурия могат да се появят в началото. Прекарайте един терапевтичен тест, в очакване на резултатите от гликемия.
Хиперосмоларна кома. Обикновено се появява при пациенти на възраст над 60 години, които имат диабет не е инсталиран или е добре компенсиран с перорални антидиабетни средства.
Фактор за появата, е преустановяване на доставката на вода за големи загуби (значителни полиурия, polypnoea).
Клиничните прояви. Тя се развива постепенно. Бележки възбуда, кома без признаци на недостиг или стимули, често с хипертония, мускулите схванат врат, генерален дехидратация, особено вътреклетъчен хипертермия, повърхностни polypnoea.
Биохимични параметри: кетоза и ацидоза там.
Масови глюкозурия, крайно хипергликемия (често повече от 8 грама, понякога 20 д) giperhloronatriemiya (Na>L50 милиеквивалента - 190 милиеквивалента, SK110 ООВ).
Отбелязва измерва изключително високо осмотично налягане или изчислява както следва:

2Х (Na + 10) + 5,5XG + 16,6XN, където Na - natriemiya, милиеквивалента / L, Т -glikemiya г / л, N - азотемия, г / л.
Natriuriya винаги много малък и остава така за дълго време.
Лактатна ацидоза. Подходящо лечение е бигуанид (фенформин, inzoral). Клиничната картина. Той маркира променливо време на кома, без никакви признаци на локализация, леката дехидратация с олигурия и сърдечно-съдов колапс, polypnoea.
Биохимични параметри: умерено или нула глюкозурия, Кетонурия отсъствие или слабо изразен биохимично анионен отвор (35 милиеквивалента / л), рН е много ниско (>Често 7.10), водород >10 милиеквивалента. Количествено определяне lacticemia потвърждава, че ние говорим за лактатна ацидоза.
Ацидоза при остра исхемия на долните крайници. Този синдром комбинира ацидоза, хиперкалиемия крайност, бъбречна недостатъчност, което показва, че масовото мускулна некроза.
Чрез кома, не са свързани с диабет включват неговите варианти.
Неврологично кома. Има признаци за локализация. Винаги бъдете наясно с възможността за черепната травма от падане по време на хипогликемия.
Други кома, обикновено имат свои характерни особености.
Те включват първоначална atsidoketoznaya кома (ранна възраст - най-малко 30 години преди няколко дни преди кома по време на умора, загуба на тегло, жажда, полиурия, глюкозурия и масивна Кетонурия).
False диабетна кома: неврологично кома (с енцефалит при дете може да бъде придружено с повече от два гр гликемичен и глюкозурия) и кома, причинено от повтарящо се повръщане в детето (кетоза придружено gipohloremichesky и хипокалиемичния алкалоза, първоначално маркиран хипогликемия).
Отравяне с салицилати да симулирате диабетна кома, но историята, реакция тамошните, наличието на салицилати в урината позволява правилна диагноза.
ЛЕЧЕНИЕ
кома лечение при пациенти с диабет зависи от неговата етиология. Въпреки това, общите правила за лечение и грижи за пациенти в кома, са част от всяка първа помощ, която трябва да има веднага. Най-често, веднага след пристигането на пациента трябва да се въведе:

1. сонда за изпразване на стомаха;
2. катетър във вена;
3. катетър в пикочния мехур.

Лечение на Тежко atsidoketoza и диабетна кома. Първото нещо, за да се намали прекомерното отделяне на кетон
органи от използване на инсулин и приложение хидрогенкарбонат компенсират ацидоза и водни електролитни нарушения, провежда етиологичен лечение.
Инсулинова терапия. Той винаги е необходимо да се извършат обичайните инсулин. Началната доза се прилага интравенозно (40 до 88 бр.). След това, по време на първите 12 часа се извършва чрез интрамускулно инжектиране, последвано от връщане към подкожен начин на приложение.
Дозите варират от 20 до 40 единици. една инжекция на всеки час или всеки два часа, в зависимост от размера на глюкозурия, Кетонурия и pikemii в първите часове след кома.
По принцип се прилага на първия ден от 200 до 300 единици. редовен инсулин. В момента повече от масивна доза не се прилага.
Infusion. Обикновено те се започне с 500 мл 14% разтвор на натриев бикарбонат за 30 минути. Само ако има срив старт инфузия с макромолекулни решения а.
По време на рехидратиране обикновено се прилага на първия ден от 5 до 8 л вода, 3 л от които през първите 4-6 часа. Въвеждането на натриев бикарбонат трябва да бъде около 400 г 5% разтвор на глюкоза и прибавяне на 2 г натриев хлорид (за флакон) в началото на инфузията. Въведение 10% разтвор на глюкоза започва след 3-4 часа. По време на този период, калий се прилага.
Сред много терапевтични усложнения включват хипогликемия, кръвоносната претоварване, преходът към хиперосмоларитет, развитие алкалоза.
Спазването на някои основни принципи можем да ги избегнем.
За да направите това:

1. поддържа сигурна глюкозурия цел на 2, 5 г / л;
2. повишена доставка на въглехидрати, ако кетоза се съхранява в, докато глюкозурия изчезнали;
3. предпазливи на масивна инжекции натриев: изотоничен разтвор на натриев хлорид предотвратява "твърде рано" въглехидрат доставка, която е опасно (например, 500 мл натриев хидроген карбонат - 83 милиеквивалента `Na +, 2000 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид - 310 mekv- общо 400 милиеквивалента Na +);
4. гледате диуреза, CVP и кръвното налягане, и така нататък. г.

Лечение на други кома. Хипогликемичен кома обикновено лесно лечими - прилага глюкоза и глюкагон, ако е необходимо.
Хиперосмоларна кома изисква масивна рехидратация: 1 литър на 2.5% разтвор на глюкоза на час да се определи високо осмотично налягане от 8 до 10 л вода в продължение на 24 часа е много важна част от лечението на инсулин (200 до 500 единици, в зависимост от тежестта .. хипергликемия), което трябва да се направи много внимателно, за да се избегне колапс.

Остра хипокалиемия се случва често и изисква постоянно наблюдение на ЕКГ и значително попълване.
Лактатна ацидоза обикновено се лекуват с масивна алкалност и хемодиализа.