Проникване дуоденална язва в жлъчните пътища - хирургични нетуморни заболявания на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника

Сред усложнения на язва на дванадесетопръстника и стомаха рядко, но трудно за хирургично лечение на състоянието, което се счита за проникване на язви в жлъчните пътища. Така в някои случаи, дължащи се на възпалителния инфилтрат в областта на язва развива обструктивна жълтеница, а в другата - язва перфорира жлъчния канал, и по този начин се образува вътрешна biliodigestive, често holedohoduodenalny фистула [Nechay A. J. и сътр, 1975-. Nechay AI, Kurygin AA, 1982]. Някои автори считат, че правилно такива фистули не трябва да се нарича biliodigestive и enterobiliarnymi, подчертавайки образуване на фистула от дванадесетопръстника [Niederle В. и др., 1982].
Ние имаме 18 наблюдения, от които 7 пациенти, въз основа на перфорация на дуоденална язва в общата жлъчния канал се формира enterobiliarny фистула и 11 - са развили жълтеница поради компресия на общата жлъчните пътища възпалителен инфилтрат улцерозен.
В диагнозата на язва на усложнения в жлъчна система от голямо значение да има медицинска история и клиничната картина на заболяването. Поради естеството на клиничните прояви на заболяването при тези пациенти могат да бъдат разделени в три групи. При някои пациенти (6) на заболяването се проявява като язва на дванадесетопръстника, други (8) - са симптоми на жлъчната система с никакви признаци на пептична язва, накрая, третата група (4) има доказателства, както пептична язва и лезии на жлъчните пътища.
Както вече споменахме, историята в тези случаи е до голяма степен помага да се направи точна диагноза или поне кара да си спомним за проникването на язви в жлъчна система. По този начин, от 6 пациенти, при които заболяването е трябвало типична дължина от язва, при 2 в подробен разпит отбележи облъчване на болка в плешката и дясното надключична региона, което до известна степен може да предложи по-проникваща язва в жлъчна система. Сред пациентите (8) с типична жлъчни колики и периодично обструктивна жълтеница без ясни клинични прояви на пептична язва в 3 атаки бяха строго сезонен характер, се появява през пролетта и есента. Безспорни предимства в диагнозата на с дуоденална язва усложнения в жлъчна система носи изследване на стомашната секреция. В дуоденална язва обикновено се открива високи нива на свободна солна киселина, докато по-характерно състояние за anatsidnyh холелитиаза. Ако подозираше жлъчна усложнение на язвена болест при пациент с конвенционалните методи проучване установи, ахлорхидрия, трябва да се проучи нощна стомашната секреция. Пациент дуоденална язва в почти всички случаи се определя от високото съдържание на свободна солна киселина в стомашния сок порции нощ [Kurygin АА АА 1977 г. Kurygin, Timakov VA, 1973].
Най-високата стойност при диагностицирането на усложнения в жлъчна система с язви придобива рентгеново изследване. Достатъчно е да се каже, че в 17 от нашите пациенти с разглеждане на рентгенови лъчи разкри, язва на дванадесетопръстника и 1 пациент има косвени признаци на болестта. Освен това, от 7 пациенти с holedohoduodenalnym фистула в 6 в преглед Картината показва горната част на корема в жлъчните канали на открити газ (фиг. 16) и в 3 от 6 пациенти с разглеждането на рентгенова с бариев окачване жлъчните пътища, пълни с разлика тегло от луковици дванадесетопръстника дебелото черво (фиг. 17). Някои пациенти се подлагат fibroduodenoskopii, и един от тях в центъра на кратер язва е видима fistulous отвор, през който жлъчна влиза в лумена на червата.
Значителни диагностични затруднения трябва да преминат в случаите, когато пациентът се влиза в състояние на жълтеница, причинена от притискане на екстрахепаталните жлъчни пътища улцерозен възпалителен инфилтрат. Добре оборудваните болниците в тази ситуация се прилагат ултразвукова диагностика и ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография. Наличието на язва на дванадесетопръстника, липсата на камъни в жлъчните пътища и жлъчния мехур, както и появата на жълтеница при остра пептична язва трябва да мислите за проникването на язви в жлъчните пътища.

Фиг. 17. XRD диаграма на жлъчния канал, изпълнен с бариев суспензия чрез holedohoduodenalny проучване дуоденална фистула.
Фиг. 16. Проучване рентгенография на горната част на корема на пациента с фистула holedohoduodenalnym въз основа на язва на дванадесетопръстника.
Жлъчните канали видима газ.

Въпреки това, трябва да се има предвид, че в 3-5% от язва на дванадесетопръстника комбинира с холелитиаза и, заедно с присъствието на язви, жълтеница може да бъде причинено от запушване на канал камък обща жлъчката. Ето защо диференциалната диагноза трябва да продължи по време на операция.
Оперативно лечение на язва на усложнения в жлъчна система все още е въпрос на сложен и нерешен до края. Известно е, че по време на операция за язва на дванадесетопръстника прониква в жлъчните пътища, хирургът е изправен пред сложни нетипични анатомични отношения агенции bilioduodenalnoy зона. Не случайно увреждане на жлъчката и панкреаса канали в такава ситуация е особено често. С изучаването на този въпрос, ние ще своевременно [Nechay AI, Kurygin AA 1982] вдигна ги архивни материали факултет хирургическа клиника. SP Fedorov и е установено, че на 12 пациенти оперирани преди 30 години, които в улцерозен процес състоеше жлъчните пътища и че гастректомия се провежда при тези условия на канала обща жлъчна е бил повреден в 5 случая. За да се избегнат подобни усложнения, някои хирурзи произвеждат стомашна резекция изключването или gastronesteostomy. И на тези операции в момента не се разглежда като най-добрият изход, защото след gastronesteostomy и след резекция на стомаха да се обърнат, когато -Как причина лигавица кухина, в дванадесетопръстника не е отстранена, задържани продукти от свободна солна киселина и развиващите пептични язви [Matrosov Е. М. и др., 1974- G. Hodgkin и сътр., 1970].
С въвеждането в клиничната практика на vagotomy проблем на хирургично лечение на язва на дванадесетопръстника, се усложнява от проникване в жлъчните пътища, е решен в голяма степен. Всички наши 18 пациенти с дуоденална язва, проникващ в жлъчните пътища претърпя vagotomy комбинира с източване интервенции на стомаха. В 16 случая стволови vagotomy се провежда в 1 - и дори селективен 1 - селективен проксималния vagotomy. Избор източване операция е от особено значение, и се определя от характеристиките на проникване язви в жлъчните пътища, размерът на възпалителния инфилтрат в областта, и флотационен дванадесетопръстника. Колкото по-възпалителния инфилтрат, и съответно за по-сложни анатомични отношения органи, толкова повече се радваха пилорпластика от Фини, а в някои случаи, наложени gastroeyunoanastomoz. Тези отводнителни операции са особено изгодни, когато се комбинира проникваща язви в жлъчните пътища с изразена цикатрициална стеноза на дванадесетопръстника. Източване операция се извършва в такива случаи извън обхвата на възпалителния инфилтрат, и обикновено елиминира нуждата за откачване взаимосвързан язва и възпалителни инфилтрат органи. По този начин, хирургическа намеса става по-лесно и по-безопасно.
За малки възпалителни инфилтрати и добра пропускливост дванадесетопръстника Best операция източване трябва да се разглежда от пилорпластика Geyneke - Mikulicz.
Все по-важен въпрос в оперативното лечение на язва на дванадесетопръстника, прониквайки в жлъчните пътища, е тактиката на хирург спрямо увреждането на жлъчните пътища, и тя може да бъде по-различно. В случаите, когато жлъчката тече свободно в дванадесетопръстника и никакви атаки на холангит, хирургия е ограничен от vagotomy и отводнителни операции без намесата на жлъчните пътища. Тази операция се извършва в 12 от нашите пациенти, включително и 3 пациенти holedohoduodenalnym фистула. Тук е един от тези случаи.
Пациент на 20 години, е приет с оплаквания от глад и нощ болка в епигастриума региона, разпространява и към дясното рамо, повръщат болни от 2 години. Преди една година, аз страдах стомашно-чревни кръвоизливи.
Обективно - недохранване, с мозъчно сътресение на коремната стена може да се чуе пръски в епигастриума региона. Рентгеново изследване показа значително разширяване на стомаха, присъствието на язви на задната стена на дванадесетопръстника диаметър крушка от 1 см. В преглед изображения забележим газ в жлъчните пътища. Когато fibroduodenoskopii в централната част на язва кратер видян fistulous отваряне, което означава, жлъчката. Когато намери стомаха състояние проучване хиперацидитет. При диагностицирането на язва на дванадесетопръстника сложно subcompensated стеноза и дуоденална язва перфорация в общата жлъчния канал за образуване holedohoduodenalnogo фистула пациент се задейства (02.08.82 г). По време на операцията, ние открихме, zalukovichnaya язва на дванадесетопръстника, прониква в черния дванадесетопръстника сухожилие с голям възпалителен инфилтрат наоколо. Работна cholangiogram изпълнен от пункция на общия жлъчен канал, показа свободното преминаване на контрастно вещество през папилата. Вижте фистулата не е било възможно в това проучване. Произвежда селективен проксималния vagotomy с Фини пилорпластика съгласно Когато duodenotomii zalukovichnom видима част на дванадесетопръстника язва 1 см в диаметър, с дълбок кратер в центъра на която се вижда fistulous отвор, и от тях влиза в жлъчката. Сейф следоперативен разбира се. Когато проучване стомашния сок, след 3 седмици след операцията, с края на набор ахлорхидрия инсулин положителна проба. По писмено искане в рамките на 2 години след интервенцията пациентът казал, че смята себе си за здрави.
Тези пациенти, които имат средно възпаление на жлъчния канал стриктура, vagotomy с дренаж операция допълнена choledochoduodenostomy (2 пациенти), holedohoeyunostomiey (1) или сондиране и външно отводняване на канала обща жлъчката (1). В последния пациент е извършено още холецистектомия дължи на наличието на камъни в жлъчката.
Един от нашите пациенти с дуоденална язва проникване в общия жлъчен канал за формиране holedohoduodenalnogo фистула в съчетание с емпием на жлъчния мехур, за което той, заедно с vagotomy и отводнителни операции на стомаха и холецистектомия е извършено.
Накрая, дори при един пациент, селективен vagotomy с пилорпластика от Фини комбинира с изрязване на излишъка от дънера на кистозна канал, който е бил изоставен преди осем години с холецистектомия за остър холецистит абсцес.
В присъствието на язвен произход хирургични тактика фистула holedohoduodenalnogo срещу него не е същото. Ако fistulous отвор достатъчно широк жлъчна тече свободно в дванадесетопръстника чрез естествено и пациентът няма признаци на холангит, в тези случаи не е необходимо за откачване черво и поток. Въпреки това, ако пациентът периодично има пристъпи на холангит, фистулата е необходимо да се премахне или да наложи holedohoduodenoanastomoz.
Въпреки голямата сложност на разбор патологията, всички наши пациенти са подложени на операция.
Около 7 пациенти, оперирани за язва на дванадесетопръстника сложно holedohoduodenalnym фистула, можем да кажем следното. Един пациент след операция е преминал 17 години, той е здрав, работи с проучване стомашния сок настроен ahlorgidriya- още 16 години са минали, язвата е оздравял, оплаквания от жлъчните система не е налице, когато стомаха тест сок проучване инсулин е отрицателен, нивото на свободна солна киселина не е повече от 20 заглавия, изд., периодично смущава умерен diareya- трети пациент след операция е живял 14 години, пенсионер, оплаквания от страна на стомашно-чревния тракт и жлъчна система е не predyavlyaet- четвърти пациент след операция и има 7 години, никакви оплаквания, за излекувана язва, изследването на стомашния сок тест polozhitelnaya- инсулин в петата пациента след операцията се състоя на 2 години, никакви оплаквания, монтирани с ахлорхидрия късно положителен инсулин proboy- шести пациент след операция живял в продължение на 8 години, той не е имало доказателства за язва на дванадесетопръстника и патология на жлъчна система, но той е починал от инсулином. И накрая, на седмия пациентът е оцелял в продължение на 4 години, язвата оздравял, не е имало доказателства за заболяване на жлъчните система, със стомашна набор проучване сок ahlorgidriya- той е починал от задушаване в нетрезво състояние.
същите благоприятни дългосрочни резултати бяха получени от 10 пациенти оперирани за проникване в жлъчните канали на язва на дванадесетопръстника, което е причина за нарушаване на отлив на жлъчката. Един пациент, който vagotomy и от Фини пилорпластика комбинира с холецистектомия и общ жлъчен канал bougienage почина след 4 месеца след операция на чернодробна недостатъчност, разработен въз основа на повторна поява на иктер.
По този начин, нашите данни показват, че vagotomy с отводнителни операции е ефективно лечение на язва на дванадесетопръстника, прониквайки в жлъчните пътища. Питейна vagotomy като метод на лечение не могат да бъдат еднакви, но в случай на стомашна резекция е технически трудно и опасно поради големите възпалителни промени, както често се случва с проникването язви в жлъчните пътища, в тези случаи, операцията избор е vagotomy. Нашите резултати потвърждават този извод.