Дванадесетопръстника дивертикули - хирургични нетуморни заболявания на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника

Видео: Оценка на хранопровода подвижност

Дивертикули на дванадесетопръстника, както и тези на стомаха, може да бъде разделена на вродена или придобита, истина и лъжа, pulsionnye и сцепление. Смята се, че дивертикули дванадесетопръстника крушка може да се образува на мястото на излекувани язви в областта влизащи кръвоносните съдове в чревната стена. Ето защо по-често фалшива дивертикули, не е вярно.
Когато рентгенова диагностицирани в 0,2-7% от случаите [Grasso Н., 1978] стомашно дивертикули на дванадесетопръстника, докато аутопсията са намерени в 15-22% от всички аутопсии [Първи AG, 1970- Sicard JL и сътр., 1974]. размери дивертикули могат да варират от грах с магнитуд до 10-15 см отбелязано с възрастта увеличи броя и размера им. Най-голямата от тях се наблюдават при пациенти на възраст от 71години до 80 години.
За 97% от дивертикули разположен на дванадесетопръстника стена с лице към главата на панкреаса, и само 2-4% - в други стени на червата. По честота локализация дивертикули първо място низходящ част на дванадесетопръстника (65%), а вторият - на долната хоризонтална част (18,4%), и 7.5% са оформени в горната хоризонтална част [Първи AG, 1970]. Очната дванадесетопръстника дивертикули се случи в не повече от 1,5-2%. те често са няколко [Grasso Н., 1978]. От особено значение са клинично дивертикули, разположен в папиларен главно в periampulyarnoy зона. Тези дивертикули са с малки размери и рентгенологично почти не се различава от функционалните промени в дванадесетопръстника. Peripapillary дивертикули може да се намира в предната част и отзад на главата на панкреаса и може да бъде въведена в нея. В 1,5-2% от общия жлъчен канал се влива в кухината на дивертикулума [Myshkin KI, Skopets MD 1977].
Клиничното значение на дванадесетопръстника дивертикули се оценява по различен начин. Някои автори смятат, че те рядко имат отделна симптоми, а дори и ясно, изглежда, клиничната картина се препоръчва да се търси друга причина за страданието на пациента. Според много автори, в 14-80% от пациентите с дуоденална дивертикули комбинира с други заболявания на коремната кухина. Често, обаче, те са основна причина за страдание и да доведе до редица усложнения като дивертикулит, кървене, перфорация, с участието на патологичен процес на съседните органи. Доминантно заболяване във всеки отделен случай, че е много трудно да се определи. Първи AG (1970) разграничава три варианта на болестта: 1), състоянието на пациента се определя от друго заболяване, и дивертикули в момента не znacheniya- 2) дивертикул и неговите усложнения са основна причина за страдание на пациента, докато не свързано заболяване играе съществена roli- 3) на пациента се определя еднакво дивертикул и свързани състояния. Във втория вариант, когато е налице комбинация от дивертикулит с холецистит, панкреатит, или възпаление на перитонеума, дивертикулит може да бъде не само съпътстващо заболяване, но и да ги накара да се случи.
Остър дивертикулит бурен проявява клинична картина, остра болка, повишена температура с втрисане понякога са перфорация и перитонит ограничени язви. При хроничен дивертикулит клиничната картина зависи от дивертикулума местоположение, стадия на заболяването и степента на участие в патологичния процес на съседните органи.
С локализацията на болка в епигастриума региона, особено ако тя е свързана с приема на храна, често подозира пептична язва или гастрит. Болка за дивертикулит не са на сезонен характер, трудно могат да се противоязвени лечение, както и чрез рентгеново и ендоскопско изследване открило никакви промени, типични за язви. Стол пациенти с дуоденална дивертикули е различен поради гнил мирис на гниене в тях pischevyh- остатъци.
Понякога клиничната картина е доминирана от дивертикулит болки и повръщане. Това е локализацията на дивертикули в долната третина на низходяща част и долната хоризонтална част на дванадесетопръстника, в резултат на оток и спазми на дебелото черво. В такива случаи, заболяването се проявява като високо чревна обструкция.
Дивертикули може да бъде усложнена от масивно кървене или кауза "необяснима" хронично рецидивиращо анемия. Според глинени AG (1970), това усложнение възниква в 1% от случаите, докато други автори дават високи стойности [Vaggepa P. и сътр., 1974]. Кървене от дивертикулума могат да се комбинират с тези на земята язви. По-рано неизвестни кървене дивертикули често се срещат по време на операция за язва кървене твърди. В момента на откриване на кървене дивертикул е опростено чрез използване на ендоскопски методи.
Дивертикул перфорация в свободна коремната кухина е рядкост. Когато перфорация на дивертикул на задната стена на дванадесетопръстника перитонит източник по-трудно да се установи. Такава перфорация понякога се проявява ретроперитонеален флегмон. В по-късен етап на болестта на страничните рентгенографии видимо натрупване на газ в ретроперитонеална пространство, и по време на работа открити оток, натрупването на жлъчката и гной в ретроперитонеална мазнина. Наблюдения на перфорация на дивертикул в жлъчните пътища, коремна аорта [Efremov AV 1963], в панкреаса [Кутузов IM 1974].
Диагнозата на дивертикул на дванадесетопръстника обикновено се определя от рентгенолози. В първичния проучването без използването на специални техники дивертикул открит в не повече от 13 пациенти. Leshchenko VM, и др. (1975) от 168 пациенти с едва 15,5% са установили правилната диагноза при първия преглед. Дивертикули рентгенологично се появи като paraduodenal сенки, свързани с лумена на червата чрез провлак. Контурите на стената на тялото и провлак дивертикулума ясни и гладки, често видими гънки на лигавиците, преминаващи от дванадесетопръстника в дивертикулума, е рядкост да се види най-новата перисталтиката. В някои случаи, пациентът в изправено сянка дивертикул се появява трислойна - бариев суспензия течност и газ. Продължителното възпаление стените му стават твърди и формата - неправилна. директно радиологичните признаци дивертикулит включват наличието на малки нива на балона газ в дванадесетопръстника ръб, дълго забавяне на маса разлика дивертикул, подуване на лигавицата язви и наличието в него, без намаляване на неговата стена, неравни контури и ограничаване на мобилността. Косвен признак се счита за един дълъг спазъм на дванадесетопръстника.
В момента на откриване на дивертикул на дванадесетопръстника използва интравенозна холангиография, ретроградна опацификация на жлъчните пътища чрез fibroduodenoskop, fibroduodenoskopiya, ултразвукова диагностика и компютърна томография.
Има също така наречения интралуминално (интралуминално) дванадесетопръстника дивертикули вродена произход, но за първи път открити при възрастни [Hollender L. и сътр., 1974]. Характерна особеност е наличието на karmanopodobnogo образование надвиснала в лумена на низходящ част на дебелото черво, а не излиза извън нейните граници. Непълно пълнене на дивертикулума може да симулира краче полип или тумор друг дефект пълнене природата. На фона на peristaltiruyuschey язва остава неподвижна чанта. Правилна диагноза е рядкост.
VP Петров (1974) съобщават за пациент, който е бил управляван в продължение на камъни в жлъчния мехур и жлъчния мехур операции се оказа без промяна. Впоследствие, рентгеново изследване на стомаха и дванадесетопръстника условия хипотония на засечения интралуминално размер дивертикул 10x4 cm на границата на връзката надолу и долни хоризонтални части на дванадесетопръстника kishki- време на повторно действие на последната откриваема последователността образуване подвижен testovatoy. Duodenotomiya извършва, установена дивертикул дължина 10 см и 4 см, на дъното на който виси свободно в лумена на червата и устата полукръг торбата прикрепен към задната външната стена на дванадесетопръстника. Дивертикул тънки стени са покрити с мукозните външните и вътрешните страни на входа на дивертикулума е голям дванадесетопръстника папила. Общата жлъчния канал се разширява до 3 см. Дивертикул изрязва, хистологично изследване за наличие на две мукозни слоеве. Подобен резултат наблюдение P Власов и сътр. (1979).
По отношение на избора на метод на лечение на дивертикули, дванадесетопръстника много нерешени и спорни. Някои автори почти всички пациенти, лекувани с терапевтични методи [Cuartero A., Garcia F., 1973], други - работят на такива пациенти, но рядко. Индивидуални хирурзи [Myshkin KI, Skopets MD 1977] смятат, че в дългосрочен план консервативно лечение на язва на дванадесетопръстника дивертикули води до необратими заболявания на жлъчните система и панкреаса, поради което препоръчваме такива пациенти да работят, без да чака усложнения. AG Ground (1970) цитира данни, които показват, че успехът на консервативно лечение може да се постигне само ако има голямо дивертикул крака. Така че, от 117 пациенти с дивертикули са имали широк крак, той управлява само 13 души, а от 78 пациенти с дивертикули имали тесен крак, претърпя операция 62.
Консервативно лечение на пациенти с дуоденална дивертикули включва щадящо диета, почивка, промиване на дебелото черво с топла минерална вода и позиция дренаж. При възпаление назначен антибиотици, физиотерапия, с ахлорхидрия - стомашен сок, а хиперсекреция - антиациди.
Екстремни гледни точки при лечението на дивертикули на е неприемливо. Трудно е да се повярва, че всички пациенти с дуоденална дивертикули могат да бъдат лекувани консервативно, и едва ли оправдани индикация за оперативно лечение при всички случаи, независимо от естеството на патологични промени в дивертикулума. Най-оптималния трябва да бъдат признати като становището на тези автори считат, хирургично лечение е показан след недостатъчност на консервативно лечение, чести рецидиви дивертикулит с персистираща болка, присъствието на стомашна язва и дуоденална язва, участие на жлъчните пътища и панкреаса, както и кървене и перфорация дивертикул [Първи AG, 1970].
дивертикул Откриване време на операция е един от най-трудните и често са много травмиращи моменти. В 10-30% от дивертикули на дванадесетопръстника, инсталиран рентгеново изследване, не могат да бъдат открити по време на операция [Ground AG, 1970]. За да се подобри откриването дивертикули се надува въздух дванадесетопръстника. Ние в нашата практика ние използваме проста и достатъчно надеждна рецепция. След преразглеждане на ендоскоп коремната кухина с помощта на fiberscope е дивертикул и влиза в него "клюн" инструмент, който е част на корема е ясно осезаемо от хирурга. След това, ако е необходимо, за мобилизиране на дуоденална на подкова и започва селекцията divertikula- накрая, ако стената му не е остър възпалителен процес, не "проникне" на панкреатична тъкан, и го избутва, и тъй като се различава от него. Ето защо, в точното познаване на локализацията на дивертикули от хидравличен дисекция новокаин решение управлява много лесно и без никакви щети на паренхим жлеза го изберете. След това, тя е отрязана на нивото на чревната стена и отвор наслагват Единична конец ред котва глоба Dacron конци. Площ% конци хранени каучук дренажна тръба, която се извежда навън чрез отделна пункция на коремната стена в правилната хипохондрия. Когато просперираща в тръбата се отстранява 7-8 дни след операцията. Конци недостатъчност при тези обстоятелства е рядкост, но ако усложнение се развива, на дванадесетопръстника фистулата обикновено се затваря автоматично. Дренажни тръби в такъв случай трябва да се поддържа до пълното преустановяване на освобождаване на чревни съдържание и се екстрахира веднъж, но постепенно отстранява чрез издърпване на 2-3 cm на ден.
Ексцизия дивертикул счита операция селекция [Shalimov AA, Poluvan VN, 1975]. Инвагинация при кухината си е допустимо в някои случаи в малък пакет, без значителни възпалителни промени или неспособност ексцизия поради технически трудности.
А. 3. Senchillo-Yaverbaum (1970), предложен отстраняване операция transduodenal дивертикулума на. След мобилизиране на дванадесетопръстника от Kocher и надлъжната duodenotomii дивертикул е обърнат в чревния лумен и. изтрита. Стената на червата се зашива, леглото на дивертикул в главата на панкреаса жлеза включване на крака.
На вливането на общия жлъчен канал в дивертикул произведени choledochoduodenostomy, някои автори представят резекция с дивертикул или реимплантацията choledoch holetsistoduodenostomiyu.
Големите технически трудности е хирургично лечение на дивертикули на долната хоризонтална част на дванадесетопръстника. В тези случаи, мезентериални съдове усложнява търсенето на дивертикул. АА Alekseenko (1970) препоръчва дивертикули отдясно на съдовия сноп, се отстранява през стомашно-чревния сухожилие или от корена на мезентериума на напречната дебелото черво. Когато местонахождението на дивертикулума от лявата страна на плавателни съдове, автор мобилизира отдалечената част на дванадесетопръстника от преминаване на Treitz сухожилие и дисекцията на париетален перитонеум. Много хирурзи в локализацията на дивертикули в отдалечени места, за да се избегне риск са склонни да стомашна резекция за дивертикулит разстояние [Myshkin KI, Skopets MD 1977]. AG Ground и VD Vardosanidze (1980), за да изключите дванадесетопръстника дивертикулума с кръст под своя пазител 2 см и пъна беше зашита по обичайния начин. Тогава напречно йеюнум долу Treitz лигамент 15-20 см, дисталния си край се провежда пред дебелото черво и стомаха съединяването на и anastomose проксималния край на тънките черва под формата на U-образна анастомоза. Авторите смятат, че в резултат на такава реконструкция на разстояние дванадесетопръстника, но напълно запазена стомаха и пилорна маса със своите важни функции. Имайте предвид, че такава техника не може да се счита безгрешен работа. Той е приложим само когато пациентът има anatsidnyh състояние и по този начин възпрепятства развитието на пептична язва на йеюнума, подгъв на остатък дванадесетопръстника крушка в пилора. В случай на активно секрецията на стомашна киселина, както това се случва когато дивертикули повишени при повече от 50%, вероятността за поява на пептична язва е висока. Също така, в този случай на риска от развитие на пептична язва се повишава от присъствието на U-образна анастомоза на, стомашно анастомоза допуска алкализирането по контролиран достъп.
Оперативно лечение на дивертикули на дванадесетопръстника е свързано с риск от усложнения. Най-честите усложнения са постоперативна панкреатична некроза, масивна ерозивен кървене и перитонит. За да се предотвратят усложнения, препоръчани antifermental прилагане на лекарства, антиспазмолитици и натискане на функцията на панкреаса средства. Осигуряване рано и адекватно хранене в постоперативния период се постига чрез тънка тръбичка, проведена в йеюнума.
Специално внимание заслужават тези елементи пациенти, които дивертикул язва на дванадесетопръстника се комбинира с този орган или на стомаха. Най-нежен намеса, по наше мнение, е изрязване на дивертикулума във връзка с vagotomy в присъствието на язва на дванадесетопръстника. Ако дивертикули комбинира с язва на стомаха, тогава свободна солна киселина съхраняват продуктите язва изрязване с задължително Терминът хистологично това проучване и vagotomy. В ниско производство на гастректомия солна киселина се извършва.
Обективна оценка на дългосрочните резултати от хирургично лечение на дивертикули на дванадесетопръстника е много трудно, тъй като състоянието на пациенти след операция може да се определи от други фактори, които не са пряко свързани с тази патология. Понякога симптомите остава след операцията от жлъчните пътища и на панкреаса, което е настъпило по-рано през дивертикули с резултати или независимо от тях, а останалите след операцията. KI Myshkin и Skopets MD (1977) от 22 проследяват пациенти в края на следоперативни периоди, признати 19 очевидно здрави, от 3 - незадоволителни резултати от дейността, от които 2 са дошли дивертикул рецидив след ексцизия и след инвагинация, и 1 пациент остава изразена клинична картина на хроничен панкреатит. J. Sebor и сътр. (1974) при проследяване проучване на 10 пациенти оперирани само 2 призната здрави, и 7 - продължава да страда по същия начин, както и преди операцията.
Всички тези данни показват, че резултатите от оперативно лечение на дивертикули на дванадесетопръстника все още не могат да бъдат признати като добра, че, както изглежда, се дължи на наличието на съпътстващи заболявания. Показания за хирургично лечение при тези пациенти трябва да се поставят много внимателно, за да се изключат други причини за страдание.

Видео: протезиране хиатална