Холера - инфекциозни заболявания при децата

Холера - малък чревна болест, причинена от Vibrio холерният (серотип 01), способен да продуцира ентеротоксин. Холера прояви варират от асимптоматични до много тежка когато внезапно развитие на болестта води до хиповолемичен шок, метаболитна ацидоза и нетретирани случаи - смърт.
етиология. Причинителят на холера е кратко slegka- подвижни извити грамотрицателни пръчки с едно камшиче полярен. Има много серотипове на патогена причинява остра диария. Холерният расте добре на различни изследвани (например, желатин агар MacConkey агар) и селективни хранителни среди, включително zhelchesolevom, агар и глицерол-telurnttauroholatovom агар, допълнен с тиосулфат ,, цитрат жлъчни соли захароза. Миналата сряда е удобен за идентифициране на серотип на Vibrio холерният 01, образувайки си непрозрачни жълти колонии. Изберете две различни биологичните видове на V. холерният 01: класически и El Tor. Всяка от биотипа, от своя страна, е разделен на две основни серотипа: Огава и Инаба. Връщане серотипове могат да се появят в червата на пациенти от холера.
епидемиология. Холера по време на целия период на историята на известния ендемична в делтата на Ганг реката. Нейните годишните епидемии се наблюдават в Западен Бенгал и Бангладеш. В периода 1817-1926 GG. регистриран на 6 пандемии от холера. Последно, 7-ми пандемия, причинена от вибрион El Tor, започна през 1961 г. в Индонезия и през 1977 г., се е разпространил в голяма част от Югоизточна и Южна Азия, Близкия изток, Африка, Южна Европа и страните от западната част на Тихия ,
В Съединените щати за периода 1911-1913 GG. Това съобщи само няколко случая на холера инфекция в лабораторията, а една болест в Тексас. 19 случая в Тексас, като 17 от тях, които имат един нефтен кладенец сред работниците - две дела в Луизиана и през 1981 г. е регистрирана през 1978 г.. При всички пациенти се открива същия патогена. В допълнение към тези случаи в страните от Западното полукълбо не е бил диагностициран през последната пандемия мъничък един случай на холера сред местното население.
Ендемични холера огнища и епидемии са различни сезонен характер. Разпространението на важната роля на инфекция замърсена вода и храна, особено в някои видове миди. Директното предаване на инфекцията от пациента за един здрав човек не е от значение, тъй като е необходимо да се зарази много голям брой патогени. Киселата среда на стомаха представлява значителна пречка, тъй като той е вреден ефект върху Vibrio холерният. Заболяванията сред медицинския грижовен персонал за пациентите, са редки.
Лица с безсимптомна или лесно течаща форма на холера играят важна роля в разпространението на инфекцията. Съотношението на асимптоматични или лесно сегашните форми на заболяването, както и тежки течащи форми с класическа холера е 5-7: 1, и ако агентът причинени от El Tor съответно 50-100: 1. Продължителното bacteriocarrier когато резервоар патоген служи като жлъчния мехур на възрастни, които са имали холера, причинени от El Tor, не се развива при деца. Инфекцията често се извършва в тясно семейство контакт с пациента.
В ендемични райони, холера болни предимно деца. Така например, в селските райони на Бангладеш деца на възраст 2-9 години са заразени с холера в 5-10 пъти по-вероятно, отколкото възрастните. При провеждане на серологични "проучвания са установили, че титъра на антитела срещу холера сред жителите на тези райони постепенно се увеличава с възрастта. Резултатите от тези наблюдения се потвърждават и от факта, че ниските нива на холера честота при възрастни, се дължи на специфичен имунитет, причинени от многократен контакт с агента, прехвърлени миналата асимптоматична холера и чести случаи на повтарящо се повторно заразяване. Ако холера се разпространява сред по-рано заразен население, процентът на заболеваемост във всички възрастови групи е същото. Деца на възраст под една година, по неизвестни причини, по-рядко се разболяват от холера. Очевидно е, че определено защитно действие прави кърменето.
В ендемични райони на холера имат различни резервоари на инфекцията. Основно те са хора, които са имали безсимптомно или леко заболяване в interepidemic период и са станали хронични бактерии превозвачи. В допълнение, холера може да бъде дългогодишен опит във водната среда. Животните не играят роля в разпространението на инфекцията.
Патология и патофизиология. Първоначално, инфекцията се локализира в тънките черва, главно в йеюнума. След като влезе в стомашно-чревния тракт, холерният размножават в лумена на червата, и след това прикрепен към повърхността на епителните клетки на лигавицата слой, където те произвеждат токсин.
Последно фиксиран към рецептори (GMI-ганглиозиди) клетъчни мембрани. Активното субединицата на токсина в клетката и aktivipyet ​​ензим аденилат циклазата, което води до увеличаване на производството на сАМР. Това е придружено от намаляване на активното усвояване на натриев хлорид и натриев и повишена секреция активни крипта клетки. В резултат на тези промени е масовото производство на вода и електролити в чревния лумен.
Когато малка чревна лигавица биопсия през този период заболяване показват интактен епител с минимални реактивни промени в клетки. Хистологично изследване показва увеличение на размера и осветяването на гоблетните клетки, което показва увеличение на секреция на слуз. Има също незначително подуване ламина проприа, дилатация на кръв и лимфни съдове в върховете на чревната въси.
Излизане в лумена на течността на червата е изотоничен с плазмата, че съдържа голямо количество натриев хидрогенкарбонат и калиев. В изпражненията на пациенти с холера деца съдържа повече калий и натрий, хлорид и водород по-малко от изпражненията на възрастни пациенти с холера (Таблица. 9-25). Fluid резултати загуба в дефицит на натрий и вода, развитието на ацидоза и да понижат нивото на калий. Отнемане на въглеводороди продължава дори на фона на установен ацидоза. Въпреки слабия нарушение на дизахарид дейност, включително lakdozy, резорбцията на глюкозата не е засегната.

Таблица 9-25. нива на електролитите в изпражненията на пациенти холера и разтворите, препоръчани за интравенозни ентерални деца
Est електролит концентрация ммол / л

1. Решението, предложено от СЗО.
2. Състав, г / л: NaCl - 4 Натриев ацетат - 6.5 (или 5.4 натриев лактат), КС1 - 1, глюкоза - 10.
3. Състав, г / л: NaCl - 3,5, натриев карбонат - 2.5 КС1 - 1.5, глюкоза - 20.

клиничните прояви. Холера обикновено започва остро след инкубационен период, продължава 6 часа - 5 дни. Изведнъж, има изобилие воднисти изхождания. В най-тежките случаи, те стават все по-чести, много богата, се отклоняват свободно, и на външен вид приличат на ориз вода (бистра течност с люспи от слуз) и придобиват необичайна миризма. За по-малко тежки случаи, изпражненията са жълтеникав оттенък. Пароксизмална болка в пъпа наблюдава при 50% от пациентите, не тенезъм. Повръщане е характерна само за тежки инфекции, то обикновено се развива след появата на диария. Температурата в ректума 25% от децата, отглеждани за 38-39 ° С в първия ден на заболяването.
Масивна загуба на течност може да се придружава от намаляване на телесно тегло от 10% или повече, което води до обезводняване и дълбока съдов колапс. В най-тежките случаи, кръвното налягане се понижава, радиалната импулс не е открит, дишането става дълбоко и ускорява, отделянето на урина престава. Очите и фонтанела мивка, кожата е студена, лепкава, тургора ниското си, пръстите на ръцете ще се откаже. Има цианоза, се появяват болезнени контракции на мускулите, особено прасеца. Пациентите са загрижени, изпитва изключителна жажда. Може да се развие объркване, гласът става ниско и спокойствие. Диарията е с продължителност 7 дни. Следващи прояви зависят от адекватността на терапията. Най-ранните признаци на възстановяване е за нормализиране на цвета на изхождането, а след това бързо спира диария.
Леките случаи на холера се случват много по-често. Те обикновено се появяват като редовен диария с дехидратация или непълнолетно лице без нея и при децата са по-чести, отколкото при възрастни.
диагноза. Точна диагноза на холера е настроен на базата на разпределение на V. холерният 01 от изпражнения. Светлинна микроскопия на обикновено проявяват по-малко от 5 полиморфонуклеарни клетки в зрителното поле. Ретроспективно диагноза може да се направи в идентифициране на пациенти с високо кръвно титър на специфични (вибриоциден) и аглутинират токсин неутрализиращи антитела. Максималното ниво на наблюдаваните 7-14 дни след началото на заболяването. Търни вибриоцидни антитела и аглутинация е намалена до първоначалното ниво след 8-12 седмици. след настъпване на болестта, както и нивото на токсин-неутрализиращи антитела остава висока за 12-18 месеца. Увеличение на титър антитяло в 4 пъти или повече в остър период на заболяването и спада по време на възстановяването са диагностичен функция. Увеличение на титър 4 пъти вибриоциден. антитела среща в други инфекции, като например, бруцелоза и Yersiniosis. Във връзка с това тълкуване на резултатите от серологичните тестове трябва да се извършва със задължителното сметка на клинични и епидемиологични данни. Инфекция с V. холерният 01 най-често се среща при пациенти с ниско изходно вибриоцидни антитела, въпреки formy- тежко заболяване може да настъпи при висока тях базовата линия. Асимптоматични инфекции често води до 4-кратно увеличение в титъра на вибриоцидни антитела в кръвта.
трябва да се подозира Диагнозата на холера в тежка диария с дехидратация, особено ако болестта се е развила в рамките на 5 дни престой в ендемичен район. Тежки форми на холера често е трудно да се разграничат от тези експресирани форми на диария, причинени от ентеротоксигенни E.coli, или други видове Vibrio. Леките форми на холера могат да възникнат както и тези, причинени от други бактерии (например, Salmonella) или някои вируси (например, ротавируси).
усложнения. Деца, възстановяващи се от усложнения от холера са по-чести и по-тежки, отколкото при възрастни. Преди разработването на метод за бърза и пълна подмяна на оттеглена течност е най-честото усложнение на остра бъбречна недостатъчност поради тубулна некроза. С адекватно лечение на това усложнение не се развива. Недостатъчно загуби изместване калиеви могат да доведат до хипокалемия, нефропатия, сърдечни аритмии, и деца - до адинамични илеус. Излишно бързо преливане на големи количества течност без корекция на ацидоза може да доведе до белодробен оток. Понякога по време на корекцията на ацидоза наблюдава tetanopodobnye кратки мускулни спазми. Преди започване на лечението или при 10% от малките деца може да се развива кома, конвулсии или продължителна инхибира състояние. Понякога това се дължи на тежка хипогликемия, но често причината е неизвестна. Хипогликемия предотврати разтвор въвеждане декстроза. Увеличаване на плодове смъртност в III триместър на бременността се дължи на дълбока дехидратация и късно начало на подходящо лечение.
предотвратяване. Основните методи включват заличаване получаване замърсена вода или храна. Използвани холерната ваксина, съдържаща убит фенол спиране на V. холерният 01 Ogawa и Inaba щамове, неефективни, тъй като създава лек имунитет, който трае кратко време. По-ефективна ваксина се използва в ендемични райони, предвижда имунитет към инфекцията в 50-80% от ваксинираните над 6 месеца. Данните за ефикасността на тази ваксина, когато няма епидемия от холера, но най-вероятно тя е ниска в области, в които няма хора с естествен имунитет. Ваксинацията не пречи на развитието на неуспешни, безсимптомни форми на холера, така че това не е в състояние да се предотврати по-нататъшното разпространение на инфекцията. не се изисква Ваксинация срещу холера за лица, които имигрират в САЩ от зоните за болести ендемична. Той се произвежда само от лица, пътуващи за страни, в които се изисква ваксинация срещу холера. Тя предложи и продължава да се развива в продължение на голям брой ваксини ентерално прием на базата на създаването на местен имунитет в стомашно-чревния тракт.
Хемопревенцията с холера е назначаването на тетрациклин, 50 мг на всеки 6 часа за деца на възраст 10 и повече години и 250 мг - за деца до 10 години, в продължение на 3 дни. За по-прости методи включват единична доза от доксициклин (300 мг за възрастни и 6 мг / кг за деца). Ефективността на маса химиопрофилактиката остава под въпрос.
лечение. Главното условие за успешно лечение - бърза екскреция възстановяване на вода и електролити (виж раздел 5.19.). Антибиотици играят поддържаща роля. Когато холера не изисква строга изолация на пациентите, но за удобство на лечение за предпочитане пред тях съдържат в единични кутии. Трябва внимателно да се следват мерките на превенция на чревна инфекция, дезинфекция на екскременти и повръщат тегло на пациента, измийте добре ръцете си. Желателно е да се претегля на пациента преди хоспитализация, и след това измерване на количеството на изпражненията. Леглото на пациента трябва да бъдат специално предназначени за улесняване на събирането и измерване на количеството на екскременти. Необходимо е да се измери дневното количество урина. Резултатите от системни проучвания, хематокрит, серумните електролити, предимно въглеводороди, допълват клинични данни и ще помогне план преливане терапия.
По време на първоначалния преглед, пациентът трябва да бъде спешно холера "оценявам степента на дехидратация (вж. Раздел 5.21). По времето на развитието на клинични признаци на обезводняване дете успява да губят значително количество течности и електролити. Основният риск е подценяване на размера на тези загуби.
Пациентите, приети в състояние на тежка дехидратация и хиповолемичен шок, вие трябва да започнат незабавно интравенозно течности. Брой му в ранна детска възраст е в рамките на 1 час и 30 мл / кг, след това в рамките на часове, 40 мл / кг и около 40 мл / кг в продължение на още 3 часа. По-големите деца и възрастни може да въведе цялото количество течност в в продължение на 3-4 часа. количеството на течност и скоростта на приложение трябва да бъде определен и варира в зависимост от променящите се статус на пациента и продължава хидратиране на диария.

Необходимо е да се използва един или два доверие интравенозен катетър. Когато неналичност периферни вени течност се въвежда в югуларната или феморалната вена. Ние не трябва да губите време за подкожно или интраперитонеално инжектиране на течността. Внимателно наблюдение на пациенти, необходими за хиперхидратация навременното идентификационни знаци (разширение на вените на шията, белодробни хрипове в застрашаваща оток, подуване на клепачите). Избор на течност за интравенозно приложение на пациент се определя от естеството на загубите (вж. Таблица. 9-25). СЗО препоръчва използването на лактат Рингер. Към това трябва да се прибавя калиев хлорид (10 ммол / л) или определят последния за поглъщане, освен ако не е нарушена бъбречна функция. Предлаганите специални разтвори за интравенозно приложение, съдържащ глюкоза и не изисква допълнителна цел на електролити (вж. Таблица. 9-25). Изотоничен разтвор на натриев хлорид може да се използва, ако вече въведено достатъчно количество алкален, калий и глюкоза. Не трябва да се прилага изотоничен декстроза без добавяне на електролити.
Умерено или леко изразена дехидратация позволява да се започне терапия с ентерално течност (вж. Таблица. 9-25 и раздел 5.17). Възможно е да се откаже от стерилни разтвори, специално оборудване и опитни асистенти. Решения могат да се приготвят с използването на питейна вода, но те трябва да бъдат подготвени на дневна база, за да се избегне замърсяване на бактерии. Пациенти с умерено дехидратация трябва да получават в продължение на 4 часа, 100 мл / кг разтвор рехидратация в лека - 50 мл / кг за същия период. Ако е необходимо, разтворът се прилага чрез орална сонда или назогастрална сонда. Повръщане не е противопоказание за приложение на течност вътре в течността, но тя трябва да се прилага в по-малки количества и по-често. Неправилната абсорбция на глюкоза в повишаване на диария възникне в 1% bolnyh- в такива случаи е необходимо да се премине към интравенозно лечение.
След компенсация, получена течност трябва да продължи поддържаща терапия, за да компенсира скоростта на потока и електролитите чрез потта (500-1000 мл / m2 дневно в страните от горещ климат) и изпражнения. В първите часове на лечение на броя на изпражненията може да бъде минимален, но след отстраняване от състоянието на пациента шок техните увеличава обема отново, достигайки 200-350 мл / кг на ден. В по-големи деца на всеки час през червата могат да бъдат отнесени до 800 мл течност. Поддържаща терапия може да се проведе хидратация ентерално приложение на разтвори на електролити и глюкоза. Изключение е деца с особено тежко заболяване и нарушена абсорбция на глюкоза, които продължават да налагат разтвор рехидратация сол в продължение на 10 до 15 мл / кг на час, и постоянно се грижи за тях, докато в края на техния диария. Ако се появят признаци на обезводняване се появят отново, и не е възможно да се постигне адекватно възстановяване на изгубеното количество течност, което трябва да започнете да я интравенозно. Ентерално курс на лечение от 100 мл / кг в "патица до прекратяване на диария в лека форма на заболяването може да се извършва в домашни условия. Бебета, трябва да бъде възможно да се кърми по-често, по-големи деца - мляко, разредени с равно количество вода.
Тъй като холера е ендемична в много области, в които общата дистрофия при деца, и по-голямата част от хранителните вещества се абсорбират от червата по време на заболяване, нормална и балансирана диета, подходяща за възрастта, трябва да започнат веднага, веднага след като детето може да яде. Пълна диета помага да се предотврати по-нататъшно влошаване на пациентите, свързани с хранителни разстройства. Трябва да се обърне по-калорични храни, богати на калий. Деца на възраст 4-6 месеца. или по-възрастни, нелекувани преди това с полутвърди храни, можете да започнете да го хранят в този период.
След 2-6 часа след началото на пациента интензивно лечение и отстраняване на състоянието на удар е предписан за орално тетрациклин в дневна доза от 50 мг / кг на всеки 6 часа в продължение на 3 дни. Той помага да се намали продължителността на диария и обем на изпражненията от 50-70% и за съкращаване на изолацията на бактерии. Стабилност холера тетрациклин рядко. Doksitsillin единична доза (4 мг / кг), фуразолидон (5 мг / кг на ден на всеки 6 часа над 3 дни) и еритромицин (30 мг / кг на ден, на всеки 8 часа в продължение на 3 дни) като ефективни срещу продължителност диария и количество на екскрементите като тетрациклин, но не във връзка с намаляване на отделянето време на бактерии. Хлорамфеникол в дневна доза от 75 мг / кг на всеки 6 часа в продължение на 3 дни и Bactrim (триметоприм дневна доза от 8-10 мг / кг на всеки 4 часа в продължение на 5 дни) са по-малко ефективни при холера от tetratsiklin- сулфонамиди неефективни при това заболяване , Парентералното приложение на антибиотици не е необходимо. Противопоказно кортикостероиди и препарати на опиум, както и стягащи антидиарийни медикаменти. не е необходимо преливане на кръв и плазма.

перспектива. Холерата резултат благоприятно при деца, отколкото при възрастни, при които процентът на смъртност е по-малко от 1%. Смъртността от 20-70% в миналото в момента не са регистрирани като разбира патофизиологията на тази инфекция и доказано подходяща терапия.