Клиничното протичане - операция за рак на хранопровода

Клиничните признаци на рак зависи от местоположението на тумора при различни нива на хранопровода, тумор на стените му, етап на лезията. Близостта на различните органи, кръвоносни съдове, нерви, плеврални листа с мястото на произход на тумора е отразено и в клиничното протичане на рак на хранопровода.
езофагеален тумор може да възникне като първичен степен и злокачествена трансформация в предварително съществуваща доброкачествена езофагеален патологичния процес. В последния случай, че би било malishizatsii. В този случай, поява на рак се предхожда от друг набор от клинични прояви на заболявания на хранопровода. Понастоящем доброкачествена процес неопластична трансформация в хранопровода неуловим, но увеличението на симптомите, влошаване на общото състояние на пациента, трябва винаги да предупреди клиницист, което показва възможността за започване на злокачествена трансформация на предварително съществуващо доброкачествена процес. В този случай, има нужда от спешни рентгенови и други методи за специално изследване на хранопровода. По този начин, тази група пациенти клиничната проява на рак се предхожда от редица прекурсори.
Втората група от пациенти клиничното протичане характеризира с появата на общи симптоми показва началото на тежко заболяване (бавно anemizatsiya, понижаване примитивни емоции, намаляване и понякога нарушаване на апетит, загуба на тегло, "ирационално" subfebrilitet). Търсене посока за дълго време, често не могат да се идентифицират истинската причина за болестта, докато най-накрая, няма дори една конкретна симптом на езофагеална болест. В началните етапи често е само леко тежка дисфагия.
Проявите на дисфагия и е своеобразна характер. Първоначално, пациентите нота хълцане само след прилагане на недобре сдъвкана храна. Хълцането бързо прекратени, и последвалото масово храната преминава през хранопровода свободно. Налице е хълцане почти ежедневно. По-късно се появява дисфагия симптом на тежко забавяне хап, за преминаване на който искате да вземете глътка от течността. След това пациентът има редовно мие плътната храна с вода. В крайна сметка идва тежка дисфагия, а често и само ако пациентът е изложен на рентгеново изследване, идентифициране на хранопровода тумора.
Третата група включва пациенти с латентна клинично протичане на ранните форми на рак на хранопровода, така наречените тихи форми. При тези пациенти в първите два етапа на рак е не само невъзможно да се определи значимите симптоми, но дори и причина да се подозира рак. Симптомите, които могат да привличат вниманието към себе си, идват твърде късно, а след диагнозата вече е в етап на процеса, което премахва възможността за радикална намеса, или той има симптоми на съседни органи или метастазите на рака. Тази група от клиничния курс на рак трябва да включват тези пациенти, които имат внезапно излезе наяве, например, симптомите Esophago-бронхиална фистули или virhovsky метастази в надключична областта, или, най-накрая, симптомите на компресия медиастинален и рентгеново изследване разкри медиастинални тумори (кръг пакети метастази рак на хранопровода в медиастинума). Може да има различни видове варианти на ракова метастаза в различни органи и тъкани. Често метастази в началото може да се разглежда като основен рак, но все пак по-внимателно вглеждане не е вярно първична локализация е разкрито - хранопровода.

форми на рак, без видими симптоми на хранопровода лезии често се появяват в малки тумори, които са разположени на една от стените на хранопровода. Липса на дисфагия често зависи от факта, че неопластичен процес се разпространява от една от стените на хранопровода. Заедно с растежа в периферията на тумора в паузите център, лумена на хранопровода остава nesuzhennym и преминаването на храната през него протича безпрепятствено.
Когато тумори на голям размер с периферно перифокален процеси, има и друг вариант на клиничното протичане. Той е белязан от кратки епизоди на дисфагия, придружени с дълъг период на отсъствие. Понякога ремисии между атаки на дисфагия с продължителност до 6 me.syatsev и пациентът напълно забравя акта на поглъщане разстройство. Само повтаря пристъп дисфагия го води на лекар. В такива случаи, рентгеново изследване разкрива голям дезинтегриращи тумор. Радикална хирургия е (невъзможно. Ако радикална операция все още не успее, продължителността на живот на пациентите е по-малко от 6-9 месеца и на практика е почти равен на продължителността на живот на пациентите с радикална хирургия хирург вместо ограничено превантивно гастростома.
Подробно изследване на клиничното протичане на рак показва съществени характеристики като развитието на тумора, и индикациите за хирургия и възможността за извършване радикал при пациенти с различни рак локализация.
Средна прие топографски анатоми разделяне на три части на хранопровода (на шийката на матката, вътрегръдната и коремна) не може да отговори на хирурзите са активно работещи в хранопровода. В момента, вътрегръдната хранопровода за практически цели трябва да бъде разделен на няколко сегмента. Най-опитен, ние вече споменахме схема бе предложена през 1957 г., "и Resano Международен конгрес по хирургия (вж. Фиг. 5). Съгласно тази схема интраторакална хранопровода е разделена на четири сегмента.
Клинична картина supradiaphragmatic рак на хранопровода. Epiphrenic хранопровода сегмент - най-често местоположението на рак, за идентифициране, съгласно индивида и частични статистиката, 60% от пациентите с рак. Обикновено, обаче, на това място и включват supradiaphragmatic рак на хранопровода, който премина от горната част на стомаха, тъй като той има същата клинична картина, както долния езофагеален рак, и хирургично лечение
Те са от същия тип. В същото време Патохистологичните характеристики на гръдната рак на хранопровода, който се е разпространил в стомаха, е различен от характеристиките на истински supradiaphragmatic рак на хранопровода. Обикновено това е един аденокарцином, докато плоскоклетъчен карцином на хранопровода винаги. Ако се изключат от статистиката за рака на кардията, избягал гръдната хранопровода, рак на дъното на неговия отдел във връзка с други локализации на хранопровода диапазони рак от 13,2% (Паркър, Хана, Postleistveit) до 30-38% (VI Казан P. S. Миронов, AI Ruderman).
Водещи клинични симптоми на рак на тази локализация е дисфагия. Стомашен фаза с диспептични симптоми и общи симптоми в тази група пациенти не е показана. Заболяването, според проучване на пациенти, като обикновено се започва с общото здравословно състояние и способността да работи с дисфагия като внезапно затруднено преглъщане твърда храна, често се чувствам "podavlivaniya". В рамките на кратък период от време (2 8 месеца) симптом достига значителна степен. Растежът на дисфагия е по-бързо, отколкото в рак на хранопровода, който отиде в стомаха. В допълнение, за рак на долната гръдни хранопровода, който преминава в стомаха, характеризиращ се с синдром на "малки знаци" предходните дисфагия.
В последната група от пациенти, заболяването обикновено започва с общи или стомашни симптоми. Фаза на стомаха и общи симптоми е с различна продължителност (средно от 5 месеца до 1 година). Въпреки това, съществуват редица от пациентите с по-продължителна стомашна история. AI Савитски разграничава две фази в развитието на клиничната картина, която преминава с стомашен рак: фаза на общите симптоми, когато процесът не е включен в хранопровода, дисфагия и фаза съвпада с разпространението на процеса на хранопровода (кардия розетка) на. Според наблюденията AN Kabanov, заболяването преди да влезе в хранопровода предхожда: ahilichesky гастрит - в 36.4%, хронична язва на стомаха - в 16.4%, стомашен полипоза - в 3,3% от случаите. В 71,1% от пациентите заболяването започна с общи и симптоми на диспепсия и само 28,9% незабавно с дисфагия.
Продължителността на дисфагия, преди да влезе в клиниката в по-голямата част от пациентите с по-ниска рак варира от 3 месеца до 1 година. В 77,6% от тези пациенти регистриран III или IV етап рак на хранопровода. Това е причината, поради която радикална хирургия е в състояние да произведе само 45% от пациентите в тази група. При много пациенти, операцията се придружава от отстраняването на съседни органи или резекция, т. Е. е разширена.
Промени в червените кръвни картина в тази група пациенти, характеризиращи се с присъствието на хипохромна анемия при 57.6%, са наблюдавани останалите пациенти от тази група на анемия. Anemizatsiya не означава непременно, технически неизползваеми тумори. По принцип, това се дължи на окултно кървене, както е видно от положителна реакция на латентна кръв в изпражненията. Друга причина е, гниене anemizatsii тумор причинява токсичност, което се отразява на белите кръвни снимката: има увеличаване прободни форми левкоцити, понякога умерено левкоцитоза или, обратно, изразена левкопения. СУЕ обикновено се увеличава. При тежки случаи на ракови тумори с богат гниене наблюдава анизоцитоза и пойкилоцитоза.
Сред онкоболните долната трета на хранопровода често се срещат пациенти, които при висока цвят индекс на хемоглобина е 80% или повече, или нормално СУЕ увеличил от време на време. В тази група пациенти, обикновено в изпражненията не показва признаци на скритата кървене. процес на тумора има общо пръстеновидно обхваща хранопровода, дисфагия явления се случват по-рано, а оттам пристигат на пациентите в клиниката в сравнително ранен стадий на рак. Анемия и интоксикация на този етап все още не е време да се развива, и затруднено преглъщане дори течна храна е придружена от сгъстяване на кръвта.
трябва да се обърне внимание на два симптоми в клиничното протичане на рак на тази локализация. Първият - високо протромбиновото време, понякога придружени от появата на тромбофлебит. повишен фибриноген кръв. Понякога тромбоза е първият симптом на болестта, косвено се посочва наличието на рак при пациент с неизвестен локализация. По-късни симптоми на рак на долната част на хранопровода. Вторият привлече вниманието на симптом може да бъде хипопротеинемия, което е по-скоро влошава прогнозата и предлага работа рак на долната част на хранопровода.

Видео: Лечение на рак на хранопровода. Клиничен случай.

При анализа на хипопротеинемия откриваме нарушения отношения албумин и глобулин. Колкото повече това съотношение е нарушен, още една причина да се говори за управлението на рак на хранопровода, по-лошо прогнозата, дори и ако е възможно да се направи радикална хирургия. Такива пациенти обикновено умират в рамките на дни или в рамките на 2-3 месеца след операцията. Опитите за възстановяване на съдържанието на протеин в кръвта на нормалната неуспешен или ефект е незначителен. Преливане на кръв, плазма, суха, разнообразие от протеинови лекарства само за кратко време ви позволява да приведат нивото на протеин в серума на пациента, но след това отново той бързо се намалява до оригиналния tsifr.Appetit при пациенти с рак на долната част на хранопровода е дълги останки. Очевидно е, че това е в пряка връзка със състава на стомашния сок. Акхил в тази група пациенти е рядкост. Обикновено има само намаляване на секрецията на стомашна киселина, по-ясно изразен по-далеч ракът е изчезнал. В напредналите случаи, особено рак на кардията, скачане на гръдната хранопровода, Акхил наблюдава много по-често.
Нарушаване на апетит, повишена трудност при преминаването на храната през хранопровода води до тегло падане болен, като ставах измършавяване. Тъй като лицето ружа изчезне, след това кожата става бледо маслиново сив оттенък. Колкото по-далече ракът напредването на силен мивката hudoba- очите блясъка им кожа замира, шията увисване, се появяват бръчки по лицето, давайки израз печален вид.
В тази група пациенти е особено общ синдром на сърдечна болка, подобен характер на ангина тип рефлекс. Според AG Savinykh, рак на кардията, той се наблюдава при 28,8% от пациентите. По-често този симптом се проявява с рак на долната част на хранопровода и рак supradiaphragmatic отдел прехвърлени от болката на кардията Симптом пароксизмална в сърцето на толкова по-голяма, толкова по-ниска интензивност е по-рано от дисфагия. Когато изразена болка в сърцето болните през първите няколко месеца обикновено се третират като сърдечно и лекувани от интернисти. Само тези пациенти, чийто симптом stenokardicheskie болка се появява едновременно с дисфагия, или да продължи сравнително бързо, прикрепена към болката в сърцето, се провеждат своевременно проверка.
Това ни изправя пред задачата да задължителните изследвания на хранопровода и кардията на стомаха при всички пациенти с диагноза ангина, особено в тези, които имат ЕКГ данни не показват достатъчно точни промени в сърдечния мускул. Колко души ще бъдат болни от рак на хранопровода, е трудно да се каже. Но със сигурност в тази група може да бъде открит при пациенти с рак в ранен стадий на долната гръдна хранопровода, което може да се осигури по-голям успех радикално хирургично лечение.
В клиничното протичане на рак на средната третина на хранопровода обикновено има какво да правя с него над долната третина на рака. В тази група пациенти, първият симптом на рак е най-често дисфагия или болка при преглъщане на храна. Най-честите симптоми на рак на вътрешните органи се появяват не за Етап I рак на хранопровода, но само с растежа на тумора, поради кървене и дезинтеграция интоксикация.
В началото на заболяването, дисфагия е неясно, без изразени прояви на "сладко" храна. Повечето пациенти се оплакват от усещания недефинирани незначителни забавя преминаването на храната през хранопровода като тъпа болка в природата. Скоро, дисфагия и болки засилва. Понякога идва един момент на атака дисфагия, завършваща с "езофагеална" повръщане. В процеса на туморния растеж и участие в съседни органи и тъкани може да варира не само интензитета но и локализацията на болка. По-специално, на така наречената посочено болката може да се появи от дясната и от лявата страна на гръдния кош.
С локализацията на тумора при раздвояването още в участие в процеса на перифокален бронхите се появи суха кашлица, с тъпа болка в гърдите в дясно или в ляво, в зависимост от това дали бронхите удари. Мъчително пароксизмална кашлица, понякога със симптоми на задушаване, показващи туморна инвазия в бронхите. Появата в слюнката на хранителни продукти показва не само покълването на тумора в бронхите, но също така и до колапса на нея с образуването на рак на хранопровода, бронхиална фистула. Диагнозата се потвърждава чрез контраст рентгенови лъчи.
Ако тумор средна хранопровода се намира под бифуркация на трахеята, които засягат всяка една от стените на хранопровода, остава достатъчно място за преминаване на pischi- здравословен стена на хранопровода, докато компенсаторно разширява. При тези пациенти, феномена на дисфагия и болка по време на преминаването на храната се появи по-късно и да растат бавно, а общото състояние за дълго време остава доста задоволително. Много често тази локализация на рак, но при дисфагия напълно изчезва и болката е много по-малко. Това е лош знак, което показва, разпад на тумора. Въпреки възстановяването на проходимостта на храната, общото състояние обикновено се влошава явленията на интоксикация, номера на спад на еритроцитите и хемоглобина. Съдържанието на протеин в серума е намалена до долната граница на нормата, или до умерено ниво на хипопротеинемия. Спадът се дължи на хемоглобин окултно кървене се определя лесно от повтаря фекален окултно кървене. Колкото по-интензивна разпадането на хранопровода, на големите промени, наблюдавани в кръвта. Анемия се увеличава, има патологични форми на кръвни клетки. Налице е промяна в ляво от бялата кръвта. СУЕ постоянно ускорен, понякога достига по-големи числа. Налице е ясно изразена хипопротеинемия, в нарушение на коефициента на албумин и глобулин. Всички тези симптоми показват наличието на III, както и често етап 4 рак на хранопровода.
Няколко различни клинични разбира се наблюдава в кръгово разположение на тумора, пръстен, обхващащ лумена на хранопровода. Първият симптом обикновено е внезапна атака на дисфагия. Понякога е толкова неочаквано и рязко, което е съпроводено с асфиксия, минавайки само когато хапче се приема обратно. Особено изразена дисфагия мъжете, когато след като е пил няколко глътки вино, човек започва да си поеме недобре сдъвкана закуска. След първата атака идва кратък период на просперитет. Sick, уплашени от остра дисфагия, започва да дъвче храната добре, инстинктивно се избягва твърда храна, тя не поглъщат големи бучки него. Въпреки тези предпазни мерки, идва един повторен пристъп на дисфагия, а след това пропуски просперитет започват да се съкрати. Дисфагия се продължава, и пациентът е принуден да преглътне храната с вода, мляко или супа. Повечето пациенти само в този момент, за да се потърси медицинска помощ. Когато рентгенова е разположен кръгъл средната трета рак голяма или по-малка степен.
В етап III изразена загуба на тегло и измършавяване. Преди това, като правило, има висок процент на хемоглобин и увеличаване на броя на полицитемия. Апетитът обикновено е повишена, но трудности при преминаване болус принуждават пациентите да вземат само меки и течни храни в бъдеще. Пациентите с рак на хранопровода на тази локализация обикновено се ядат големи количества сурови яйца, масло, плодове и ягодоплодни сокове, мляко, сметана, сметана, пюре супи. Това подравнява състава на високо калорични храни. Пациентите обикновено се прави производство на диета и да се придържат към него доброволно. Тази група от пациенти рядко оцеляват до рак на етап IV. Тези, които са не е извършена радикална операция, умират много по-рано.
Темпото на развитие на вторичен рак е пряко свързано с възрастта. При млади пациенти туморът се развива бързо, възрастните хора, особено след 60 години, се забави, така че дори и с пълното затваряне на лумена на хранопровода пациентите, влезли в гастростома, живее от 6 месеца до 17g години. Обикновено пациентите умират от кахексия или кървене без образуването на метастази. Именно тази група пациенти, създаден преди това погрешно схващане, че рак на хранопровода рядко метастазира.
В клиничното протичане на рак на горната третина на гръдната хранопровода. При рак на горния езофагеален обикновено първият симптом е провал симптом на фаринкса. Тя се причинява от бързото участие в процеса на злокачествена нерв сплит на фаринкса. Възпаление на болус лигавица нормално хармонично предизвиква рефлекс свиване на мускулите на мекото небце и фаринкса, придружено с едновременно намаляване на горната и фаринкса боа. Комбинираните рефлекс контракции по време на прием на храна назофаринкса отделя от средната част на гърлото, което прави невъзможно маса хвърляне храна в назофаринкса, носната кухина и Евстахиевата тръба. Тогава, както и по рефлекс, свиването на мускулите се случва, повишаване на подезичната кост и епиглотиса gortan- притиска към корена на езика, затваряне погълнатите храни се предлагат в ларинкса. Впоследствие поглъщане остава незабелязана, тъй като изолацията на ларинкса свиването на мускулите завършва единица за вход и ларинкса мускулите истинските гласните струни. При рак на горния хранопровода, фаринкса поради увреждане на нервната система, макар и маргинален в началото на болестта, това е съчетано балансирана акт рефлекс в някаква степен нарушена. Това води до появата на фарингеалната провал симптом, тежестта на която е в пряка връзка с обема на участие в невронни фаринкса апарати или нервните стволове, които инервират хранопровода (NV Usoltsev) .Vnachale пациенти обикновено не придават значение на провала фарингеалната, тъй като тя е епизодична и за определен период от време може да изчезне. Пациентите, които желаят да забравите за нея. Въпреки това, когато един и фаринкса недостатъчност се присъединява към болка или дисфагия атака се случи, пациентите се нуждаят от медицинска помощ, най-вече към Отоларинголог. Между фарингеалната провала първи симптом при преминаване на масата храна и момента, когато пациентите отиват на лекар, се простира повече или по-малко дълъг период от време, понякога 6-9 месеца. AI Фелдман удължи този срок до 1 година. IL Tager видя горната част на пациенти с рак на хранопровода, които имат дисфагия е продължило повече от 2 години.
Дисфагия при пациенти с рак на горната третина на гръдната хранопровода настъпва рано, проявява rezko- своите увеличения тежест с разпространението на процеса. Когато пациентите дисфагия не винаги може точно да бъде посочено мястото на препятствията. В горната третина на хранопровода лезии, както и в други рак локализации, дисфагия първоначално се проявява по време на преминаването на твърда храна, но след това се разпада относително бързо поглъщане на течността, както и мека храна. Това се обяснява с факта, че чисто механична бариера - пълно затваряне на хранопровода тумора - идва като късно тежестта на дисфагия, свързани с перифокален инфилтрация на стените на хранопровода, както и едновременното тумор спазъм. Както и при други ракови обекти, дисфагия, и дори дълго ток достига голяма сила може да изчезне поради разпад или премахване на тумор на хранопровода инфилтрация стена и поради тази причина, спонтанен спазмолиза. Изчезването на дисфагия възниква най-често в разпадането на тумора и е предиктор на тежка симптом. Поради спазмолиза дисфагия спира значително по-малко, тъй като проникването на рака не е склонен да намалява, и обратното, напредва.
Болката при рак на горния хранопровода са почти постоянен симптом. Те могат да се извършва само по време на преминаването на хранителни маси, или почти постоянно и усилва само при преглъщане. Липсата на болка, свързана с рак на горния хранопровода е рядко. Болката, свързана с преминаването на храна, възникват срещу недостига фарингеалната и дисфагия и да се създаде състояние на мъчение. Интензивността на тази комбинация е понякога причинява пациентите да се откажат от получаване не само твърда и мека храна, но и вода. Натрупването на слюнка в крушовидни ями, непълна затварянето на входа на ларинкса, за да се създадат условия, при които не само храната, но дори и водата частично навлиза в трахеята, което води до болезнена кашлица, придружена от феномените на асфиксия. След изпитва подобна атака нарушения на гълтането, пациентите се страхуват от ядене и пиене, да отслабнете бързо, а някои започват да настояват за гастростома.
болка симптом може да се случи преди акта на нарушения в гълтането. VY Slavyanis описва пациенти, при които болката е един от първите и първия симптом, дори преди провала и фарингеална дисфагия. Пациенти, които не винаги са в състояние точно да локализират болката. Въпреки това, локализацията на отразената болката има определена регулярност (AI Feldman).
При рак на горната третина на гръдната хранопровода болката (случва дори когато се опитате нещо глътка irgradiiruyut в главата и шията, а понякога и в района на горната торакална прешлени прехрана и течност веднага изригне обратно. - Има един вид "и фаринкса" Повръщане без предварително гадене. след изригването на пациенти хранителни продължавате да имате неприятни, натискането на усещане, често изкуствено се предизвиква повръщане. това освобождава малко количество слуз с неприятна миризма, понякога примесени с кръв. През предстоящия давейки обилно отделяне на слюнка: пациенти са буквално покрити със слюнка, която се намокри кърпа и възглавници.
В напредналите случаи на горната рак на хранопровода може да се отбележи интензивна миризма от устата, изобщо не намалява изплакването. Това е симптом на разлагащото тумор. При тези пациенти разкри редица вторични симптоми, произтичащи от преминаването на рак на хранопровода околната органи, кръвоносните съдове и нерви.
В включващи пресипналост появява в процеса на една от повтарящи ларингеален нерв, обаче, други нервни симптоми отсъстват. В двустранните поражения на нервите върне затруднено дишане. Лезия (един от периодичното ларинкса нерв понякога е само симптом на рак на изолиран на хранопровода, обаче всеки пареза или парализа на гласните струни е индикация за изследване на хранопровода. Участие в рак инфилтрация на блуждаещия нерв води до нарушаване на правилната честота на пулса. Поражението на симпатичен нерв е показана на синдрома на клиника Хорнър.
За по-големи количества от тумор могат да се появят компресия на трахеята, което, като поникването на трахеята с рак, предизвиква "лай" кашлица. След поникване тумор IB трахеята заедно с храчки хранителни парчета могат да бъдат разпределени ( "резултати от образуване trahealynoy-езофагеален фистули на). Поражението на лимфната система в горния рак на хранопровода се среща много по-рано, отколкото в други части на хранопровода. Рано появи virhovskie (надключична метастази на лимфен възел, което показва дълбоко лимфен апарат медиастинума.
Когато може да възникне izyazvivsheyoya рак горната третина на хранопровода кървене през устата при поглъщане или повръщане движения. Въпреки това, размерът на освободени в кръвта обикновено е малък. По същество това жилки кръв в повърнатото или розов цвят, който е атрактивен със слюнка слизестите маси. В случай на перфориране на горната част на изолацията трудно вена на тумора кухина на чиста кръв се появява, но също така обикновено neobilnye и спира спонтанно поради венозна тромбоза. Harder trombiruyuggsya eroviryuvayanye артерия. В този случай, може да има интензивен повторно кървене. Колкото по-голям кораб, и то е на перфорацията, толкова по-скоро кървене може да доведе до смърт. С откриването на мъртвите в бронхите са обилни количества аспирира кръв.
Разпадането на тумора и навлизането му в медиастинума поражда медиастинит, както и пациенти често поглъщат въздух, могат да бъдат открити едновременно и pneamomediastiyaum пролиферация емфизем врата и подкожната тъкан (горната половина на тялото.

Видео: Демонстрация на клиничен случай: субмикозен дисекция за рак на хранопровода. Lukyanchuk RM,