Gepatoholedoha заболяване - хирургически изследване на коремната кухина

Правилното определение на държавната gepatoholedoha - ключът към операцията на жлъчните пътища. Но спецификата на заболявания, при които се преплита функционалните и органични, взаимно причиняване един на друг, еластични граници между нормален и патологичен невъзможност да се разгледа с нашите сетива gepatoholedoh, тези допълнителни методи на изследване - всичко това обяснява защо е толкова трудно да се извърши такава точна диагноза.
Колко разлика - но колко междинни аспекта - между широк общ жлъчен канал с дебели белезникави стени, чрез които се палпират камъни и един нормален общ жлъчен канал, който наскоро е публикувал камък или вече са преминали през него, което води до временно възпаление на сфинктера на Оди. Тези съмнения, възникващи в хода на проучването, да повлияят на избора на хирургическа експозиция, като по този начин приема компромиси и предпазни мерки, сред които т.нар "безопасни" канала. Оттук и изводът за необходимостта от усилията, които трябва да бъдат направени, за да се изяснят симптомите на заболяването общ жлъчен канал.
Така че, ние ще започнем с този първи етап на диагнозата, а след това се разгледат конкретни проблеми, свързани с проверката от най-сериозните заболявания от общ жлъчен канал.
Gepatoholedohealny синдром. Gepatoholedohealny синдром се изразява клинично от три основни функции често се комбинират: жълтеница, фебрилна (angiocholitis) и болки. Натискането на тези симптоми, ние си спомняме, че тяхното разпознаване и интерпретация са от първостепенно значение за проучването, проведено по време на операцията. Усвояването на тези понятия, посочени в специалните работи, ще ни помогне да се установи началния етап на общия жлъчен канал заболяването, подсказва причината за пречките и да определят индикациите за операция.
В специфични случаи на общата жлъчна болестта канал води до по-голям обем choledoch: застойна изглед (в острата фаза), белезникав (в хронична фаза) и стена сгъстяване. Палпация позволява да се установи наличие на чужди тела в лумена (камъни, кръгъл червей, подуване и така нататък. Г.), И пункция даде информация за степента на задръствания и инфекция (черен жлъчен kroshkovidnaya или люспи, облачно или гнойна). В такъв случай, има абсолютна индикация за диагностика choledoch кухина (виж гл. XI «Проверка на жлъчните пътища", "възможности и техники за проверка", стр. 174).
Определя щети особено трудно, когато те са нетипично или незначително. Тъй като тези случаи са относително чести, е важно да се знае стойността на всеки морфологичен черта и причината за грешката.

Фиг. 29. Общата жлъчния канал стриктура без разширяване сегмент на общата жлъчния канал, разположен над стеснението.
От двете патологични фактори - промяната в обема и промяната в стената - най-трудно да се тълкува като счита, на първо място. Стандартни размери на общия жлъчен канал не са гаранции за липса на патология. То може да бъде нововъзникваща болестни състояния (наскоро се изкачи малки камъни, тумор в ранните етапи на развитие), които не са успели да предизвика промени в морфологията общия жлъчен канал. Понякога препятствието е очевидно, но не choledoch удължен, защото, видите възпаление на черния дроб и дванадесетопръстника сухожилие и възпаление на общия жлъчен канал причинява удебеляване на стената и да го превърне в един типичен слушалка.
Наблюдение на пациента 28 KA, на 50-годишна възраст, се премества в хирургично отделение "Гривица Rosie" на Гастроентерология център (проф. Т. Spyrkez) с болезнени явления в горния десен квадрант и периодично жълтеница застой тип придружава angioholitah, през последните 5 години ,
Преди шест години, пациентът е бил опериран в друга болница за calculous холецистит (холецистектомия и choledochoduodenostomy). При откриване на намеса: 1) Черният дроб се увеличава, с явленията holestaza- 2) интензивен процес цикатрициална порта hepatis, в които едва ли бихме могли да идентифицират holedohoduodenoanastomoza място, пътят към който конецът посочи гранулом. Анастомоза adnations компресирани и разположени над choledoch има удебелени, склеротични стена, но нормални размери. След разделяне на анастомоза и холангиография инспекция данни потвърждават, че присъствието на шев стеноза обща жлъчни protoka- нормални размери holedoha- нормален вид терминал нагоре част от общата жлъчния канал, свободно преминаване на сфинктера на Оди (Фигура 29). Изработен е от пластмаса в общата жлъчните пътища kerovskom сондата паркиран 4 mesyatsa- След 8 месеца е установено добър резултат.

Фиг. 30. Megaholedoh без камъни с задоволително faterova нипел (холангиография по време на операцията).

В допълнение към проблема в процес на обсъждане, този случай показва последствията choledochoduodenostomy направени в неблагоприятни условия (тесен choledoch) и няма индикация (свободен терминал отдел choledochus).
Разширено choledoch не са непременно показателни за общата жлъчните пътища заболяването, особено когато стената е нормално, тънък, синкав цвят. За размера на общия жлъчен канал може да показва патологични промени, те трябва да са най-малко два пъти повече от нормалното, в съчетание с промени в стените.
Причините, които могат да определят разширяването на общите въздуховоди лумена жлъчни, не са уникални. В повечето случаи това е въпрос на препятствие, разположена под, което винаги трябва да се търси. Но ако не го намерим, ние не трябва да забравяме, други, по-редки, но убедителни причини: рефлекс експанзия в интрахепаталните litiaze да се идентифицират, където трябва внимателно да проучи черепната част на protoka- разширяването общия жлъчен на общия жлъчен канал се дължи на факта, че камъкът е преминал през него дванадесетопръстника kishku- функционален megaholedoh без препятствия. Защото такива случаи са доста чести диагноза "megaholedoha без препятствия" може да се постави само в присъствието на силни аргументи: свободно преминаване на сфинктера на Оди, повишена обща канал стена нормално, на контролните действия да холангиография (Фигура 30.).

Видео: Интервю с Вячеслав Иванович Егоров за рак на органите на коремната кухина

Фиг. 31. Stone оклузивна чернодробно канал горе сливане с кистозна си канал, жлъчния мехур съдържа (1). Препятствието е под сливането (глава на рак на панкреаса), пикочния мехур опъната - Courvosier знак (2) е obturated краен сегмент на общата жлъчните пътища, пикочния мехур, но все още pust- това може да се дължи на факта, че кистозна канал имплантирани ниско и сгъстен (3), или с това, че жлъчния мехур стена склеротични и не могат да се простират (4).
* * *
Последният проблем - определяне на нивото на запушване на общия жлъчен канал. По принцип, постулира, че пречка в крайната част на вида на панкреаса камък или рак, за укрепване на папила, позволявайки жлъчна да проникнат в жлъчния мехур, като характерна черта на Courvoisier, а в случай на запушване на кръстопътя на кистозна канал с канал мехур обща жлъчна празна. На практика, тази схема не винаги е приемлив, особено когато кистозна канал се имплантира в терминала или когато е отделен choledoch белег-склеротични стена на пикочния мехур не може да бъде опъната. Тя е само на първоначалния, доста по отношение на референтен критерий за хирургически преглед (фиг. 31).
По принцип, ако не намерим един от най-често срещаните причини за обструкция (камък, рак на панкреаса, възпаление на сфинктера на Оди), трябва да се мисли за болестите на интрахепаталните жлъчни пътища (холестаза, холангит, litiaz, злокачествени тумори), преди да се изключи обструктивна жълтеница.
В бъдеще ние ще говорим за това как методът се определя от произхода и естеството на запушване на общия жлъчен канал.
Litiaz. Litiaz обща жлъчния канал излага изпитание хирург поради честотата на заболяването и трудността на диагноза преди или по време на операция. Лечение "е сложен и деликатен акт, не позволяват грубо» (Mercadier, 1964). Хирургично изследване е насочена основно към откриването на камъни, а след това да се определи тяхното въздействие върху черния дроб и жлъчните пътища.
Що се отнася до признаването на камъни, ние вярваме, че е необходимо да се анализират двете позиции, които са най-често срещаните.
На първо място, тръбните камъни и признаци на заболяването общия жлъчен са очевидни. Както посочихме, в този случай, ние се чувстваме rentgenomanometriyu- откриване безполезно сензор необходими предимно диагностична и терапевтична choledochotomy. Основната цел е да се открият всички камъни, тогава ще трябва да се уверите, че gepatoholedoh и преминаване на сфинктера на Оди безплатно. "Оставете пътя на жлъчка, без да са сигурни, че това е безплатно - безсъзнание или престъпление, във всеки случай, това е непростимо» (Salambier, 1959).
Условие за успех е внимателен и търпелив търсенето на камъни. Извън изпит вътрешен инструментален преглед choledoch с палпация на стената си на сонда-забележителност в повечето случаи е достатъчно. Измиване общата жлъчните пътища кухина с физиологичен разтвор - добър метод за премахване на запушване с малки камъчета, които се преместват и не могат да бъдат уловени от специални скоби, или в случаите, когато се разпадна камъните. Спомнете си също така, че вътрешната проверка choledoch не трябва да се ограничава само до долния сегмент, е необходимо да се продължи с разглеждането и в посока нагоре по протежение на чернодробна канал - в рамките на възможното да се преразгледа и справедливост чернодробните канали степен.
В допълнение към палпиране и инструментални проверки следва да се прилага епруветка холангиография на Кера около която holedohotomicheskaya рана трябва да бъдат херметически затворени. През последните години, ние сме системно прибягват до този метод, и ние го задължително се вземат предвид при палпация и инструментален преглед е недостатъчна (дребни камъни, чупливи скали, които се рушат, когато се опитате да отстрани запушването, камъни, като се започне в nadampulnom дивертикул, с което, както знаем, Тя може лесно да се измъкне метална сонда).
Подготовка на добри снимки е възможно само с правилна техника холангиография. Обръщаме внимание предимно на следните мерки: 1) за първия изстрел се прилага малко количество от веществото (5-7 мл в съответствие с размерите на общия жлъчен канал, да не "удавят" камъни) - 2) втори картина като налягане на получаване на данни като крос-сфинктер на Оди и на жлъчния putyah- 3) трябва да бъде много предпазлив подход към тълкуването на образите на блокадата на сфинктера на Оди, които могат да бъдат причинени от рефлекс спазъм на дефинираната си внимателно и многократно Инструментална изпит. Тъй като опитът е показал, че такъв рефлекс блок на сфинктера на Оди се случва често, можете да се опитате да я предупреди, като се избягват дълги или остър инструмент инспекция сфинктер, както и няколко повторение холангиография може след назначаването на амилнитрит. Що се отнася до диагнозата на възпаление на сфинктера на Оди, тогава този въпрос ще се върнем в раздела за дискинезия.
На второ място, litiaza съществуване е съмнително, тъй като клиничните или. морфологични черти не са убедителни, понякога дори неверни. Припомнете си някои от клинични и анатомични форми, които често създават такива условия.

1. Малък камък, наскоро се премества в привидно нормален choledoch често е "оперативно изненада", които могат да бъдат открити по време на рутинна проверка или канал холангиография чрез кистозна канал след холецистектомия.
2. Една малка изолирана скала в зърното, което често се разглежда в близост до неприсъщи симптоми. Когато камъкът изведнъж запушват зърното и мине през кистозна канал, камъкът може да доведе до клинична картина на остър holetsistita- понякога камък причинява симптоми на панкреатит, дължащи се на рефлекс спазъм на сфинктера на Оди.
3. Чернодробната litiaz често остава незабелязан, защото задоволителна проверка на сегмента на жлъчните пътища може да се извършва само чрез холангиография извършва по време на операция. Заради клинични признаци (в нашия опит, достатъчно изразена) се наблюдава както в холелитиаза и в рефлекс разширение choledoch, хирургът може да направи грешка и да действа "под нивото на увреждане". И все пак доста често ние погрешно ограничи холецистектомия, например, когато в нормалното разглеждане choledochitis получите негативни данни. Във всички случаи на 7 интрахепаталните litiaza от нашата практика най-малко три пъти преди операцията не е била установена тази диагноза.

Ние сме убедени, че знанията за възможността от такава патология и системно извършване на пълна проверка, ще бъде възможно да се намали броят на загубил зрението на камъните ( "забравени камъни"). Тъй като ние нямаме опит в тази област, че е трудно да се определи степента, в която тя ще допринесе за нови диагностични методи, които все още не са стандартна практика: holedohoskopiya, holedoholitofoniya (разпознаване на камъни с помощта на звук електрическа сонда), отстраняване на камъни, чрез определянето им в фибрин или тромбин маса въвежда в choledoch.
След признаването на камъните трябва да се идентифицират други усложнения на заболяването, което може да се случи, когато litiaze общ жлъчен канал. Тъй като ние се връщаме към подробния анализ на едновременна унищожаването на сфинктера на Оди и се ограничим тук като напомняне, че може да има и съпътстващи заболявания на жлъчните пътища, на общия жлъчен канал, черния дроб и панкреаса, както и че всеки един от тях може да играе водеща роля при избора на метод за операция.
Angiocholitis призната от формата на жлъчката, спешна изследване на лекарството или засаждането на жлъчката. При вземането на решение в ляво след отстраняване на обструкция на общия жлъчен канал вреда трябва да се разглежда щети. Като пример, нека си припомним, че значително по-напреднал choledoch има малък шанс за възстановяване на нормалния размер, което е аргумент в полза choledochoduodenostomy.

Фиг. 32. Miritsi сфинктер спазъм (холангиография по време на операцията).
Панкреатит, litiazu едновременното общ жлъчен канал, необходимо е да се определи как да се обясни на някои симптоми, както и да се установи до каква степен тя ще продължи да възпрепятства напречното choledochal дори след отстраняване на камъните. Промените, наблюдавани в holangiograficheskih снимките - неясно изображение, свиване или огъването на крайната част на общия жлъчен канал, има признаци, които привличат вниманието ни.
Що се отнася до черния дроб, едновременното хепатит, холестатична обикновено особено спешно потвърдена от биопсия, е важен критерий за определяне на риска от операция и прогнозиране.
Дискинезия. Тъй стена gepatoholedoha бедни мускулните влакна (някои автори дори твърдят, че те са напълно отсъства), дискинезия на общата жлъчния канал е практически намалява до заболявания на сфинктера на Оди. синдром Органо-функционален чернодробно канал (Мирици) все още не е признато от всички и се счита сегментна възпаление на общия жлъчен канал поради хроничен холецистит. В нашата практика, ние сме два пъти получи holangiograficheskie снимки с изображения, характерни за този синдром (фиг. 32), но никога не може да се намери на клиничните признаци, които могат да бъдат приписани на него.
Сфинктер на Оди разстройство, включително изключително разнообразна гама от патологични състояния, от прост спазъм (J. Павел), за да стенозиращи papillita (Донован и Del Valle), известен от класически работи Малет-Guy.
На свой ред, сфинктеротомия, което прилага за първи път McBurney като тактика за извличане на камъни, вградени в зърното, претърпя наскоро преглед и започва да се използва доста широко като метод за източване на общия жлъчен канал, или метод за лечение на стенозиращи papillita.
Възпаление на сфинктера на Оди, придружава холелитиаза или litiaz обща жлъчния канал, общ, и този фактор е основният аргумент за разширяване на индикациите за сфинктеротомия, а някои от усложненията и щетите, причинени ограничено прилагане на този метод. От съществуващите противоречия повече, можем да заключим, за значението на изучаването на сфинктера на Оди за черния дроб и жлъчните пътища, както и при определяне на правилните показания за сфинктеротомия. Ние вярваме, че това поставя в неравностойно положение изследване обяснява прекомерното разширяване на индикациите за сфинктеротомия, които в някои случаи става изобличаващ "сфинктеротомия удобство."
В изследване, проведено по време на операцията, трябва първо да се определи наличието на възпаление на сфинктера на Оди, а след това - индикациите за сфинктеротомия. Класическите методи са палпация преглед и катетеризация Vater зърното. Чрез палпация през стената на дванадесетопръстника или след duodenotomii (ома. "Изследване дванадесетопръстника") определя формата и плътността на зърното. Стойност на данни до голяма степен зависи от уменията на хирурга, който е отпечатан "пръстите" усещане оставя папила: при нормални условия.
Катетъризация с метална сонда (вкарва през кистозна канал или през отвор holedohotomicheskoe), свързан с палпация допълва тези данни и позволява да се определи степента на проходимостта на сфинктера на Оди.
катетеризация техника трябва да е правилна, тя не трябва да бъдат принуждавани да се преодолее препятствие, е необходимо да се провери внимателно дали сондата е действително преминава през зърното или само избута до пръста, който се произвежда през дванадесетопръстника палпиране на стената. За да се избегне тази грешка, трябва да се уверите, че ние смятаме, че е края на метална сонда, което прави на въртене сондата движение с помощта на дръжката.

Фиг. 33. Склерозиращ oddit, общ жлъчен канал изображение изглежда като "пръст)) (cholangio графия по време на операция).
Обикновено се приема, че когато trehmillimetrovy сонда преминава лесно през биберона, последната трябва да се счита като нормално (Bakes). Проверка на данни, получени от палпация и инструментален преглед на 52 случаи на биопсия и сфинктеротомия на сфинктера на Оди, стигнахме до заключението, че по този начин е възможно да се идентифицира заболяването в по-късните етапи. Ръчно и инструментално изследване може да разкрие ограничен възпаление сфинктер на Оди начална или незначителни щети, а също така да се определи степента на сфинктер спазъм (независимо дали е обратим състояние) - толкова важно. критерий за изясняване на индикациите за сфинктеротомия. В допълнение, ние като че ли много произволно и субективно оценяване на "лесно", с която сондата прониква през сфинктера на Оди.
Като се има предвид тези недостатъци на класическите методи, рискът от остър панкреатит след обстойно повторно катетеризация или зърното, ние вярваме, че комбинацията от доказан холангиография с манометър или kinezimetriey когато имаме съмнения след употреба и инструментален преглед. По-важно от "biliardnogo крака на масата", "хемолиза тръба", "пръст ръкавици" (фиг. 33), ни се струва, за да видите какви промени изображенията на повтарящи се изображения след прилагане на амилнитрит. Определяне на функционалното състояние предполага изчезване патологични явления след елиминиране досадно фактор (камъни в жлъчката или общ жлъчен канал), тя е основен фактор при избора на метода на ръководство за работа.
От тази гледна точка холангиография данни (или rentgenomanometrii и kinezimetrii) е по-точен, отколкото класическите изследвания, но те могат да бъдат погрешни. В допълнение към фалшива картина на препятствието от сфинктера на Оди, който би трябвало да можем да се признае, (както вече посочих по-горе), не е органично увреждане, в които картината не се промени след въвеждането на амил нитрит, но които въпреки това са обратими (оток, възпаление на инфилтрация).
За да обобщим недостатъците на класическите и радиологични изследвания, можем да кажем, че в първия случай се подценява щетите, а вторият - преоценена. Ето защо, ние вярваме, че те трябва постоянно да се комбинират и да се сравни с клинични данни (по-специално данни дванадесетопръстника интубация) и без предполагаемо лечение. Предвид гореизложеното, както и резултатите от проучвания, които показват, че в повечето случаи, възпаление на сфинктера на Оди, едновременното холелитиаза, изчезва след лечение на причинно-следствена болестта, ние сме съгласни с авторите, които се препоръчва да се ограничи показанията за сфинктеротомия.
Тумори. В ранния стадий на рак на канал асимптоматични обща жлъчката. Тя може да съществува под формата на малка възелче, papillomatous израстъци или стена инфилтрация, която ние сме склонни да приемаме за възпаление на общия жлъчен канал, още повече, че ние не сме предупредени в клинични признаци и често се присъедини litiaz дава доминираща клиничната картина. Сондата се плъзга тихо покрай малък тумор, и холангиография извършва по време на работа, предоставя допълнителна информация само в случаите на тумора на зърното. В заключение трябва да се подчертае, че признаването на тумора на този етап е изключително рядка. В нашата практика, ние само веднъж се сблъскват с подобен случай, когато лъжицата, през които сме се опитали да се отстранят малки камъни от общия жлъчен канал, е била открита част от тумора, а ние веднага се подлага незабавно я биопсия.
Въпреки това, няма съмнение, че тя е много по-често, отколкото си мислим, като се започне от рак отива незабелязано.
Наблюдение 29 пациента М., на 48 години, бе опериран за първи път в хирургичното отделение на болницата "Гривица Rosie" за litiaza жлъчния мехур и жлъчните пътища общ. Произвежда холецистектомия, обща жлъчна отстраняване обструкция канал и дренажната тръба Queyras, която се спира след 14 дни след holangiograficheskogo контрол. След 4 месеца на място дренаж формира билиарна фистула. Въведена през lipoidol на фистула запълва choledoch разширява и частично евакуира трудно през тесния папила на Vater. Диагнозата на "възпаление на сфинктера на Оди", и отправи многократни намеса: разширена choledoch (удебелени стени, без камък). Тези инструментални и holangiograficheskogo проучвания потвърждават papillita диагноза. Изработен duodenotomiya и сфинктеропластика - отводняване на общия жлъчен канал чрез тръба Kehr.
Ако по време на сфинктеротомия ние не се съмняваше, че това е възпаление на сфинктера на Оди и в следоперативния период, ние не може да обясни защо, когато се повтаря на холангиография на тръбата Кера имаше тенденция към бързо свиване на сфинктера на Оди.
Пациентът остава билиарна фистула, във връзка с които ние сме за трети път курорта до намеса. А биберон е напълно блокиран, и биопсии на дванадесетопръстника стена показва наличието на рак, с произход от жлъчните пътища.
Може би тези грешки могат да бъдат премахнати осигурява по-внимателно разглеждане и биопсия системно приложение. Необходимо е също така да се помни, че откриването на камъни в общия жлъчен канал не изключва наличието на рак. Това е особено важно в случаите, когато подозрителен площ съвпада с сегментите където често локализирани рак: кръстовището на кистозна и чернодробните канали (35%) - Vater нипел (32%).
видно етап на тумора в присъствието на типични клинични симптоми (жълтеница), способността на отстраняване на тумора е изключително редки. Изключение е тумор на Vater папила, където спряхме в глава VIII от разглеждането на дванадесетопръстника. Ако туморът е в близост до вратата, а след това се слива с кръвоносните съдове, особено в порталната вена и клоновете й, или да се въздържат от намеса принудени или ограничи палиативни намеса.
Все пак, това не трябва да се оправдае гафовете в проучването. Особено важно е да не забравяме, че на кръстовището на чернодробните и кистозни тръбите са намерени патологични изменения, които могат да бъдат объркани с онкологични заболявания: камъни, вградени в кистозна канал, а останалите пъна на кистозна канал, хронично възпаление на черния дроб и дванадесетопръстника сухожилие шев грануломи на след холецистектомия, доброкачествена стеноза и дори голяма доброкачествен тумор.
Наблюдение 30. Пациентът WW, 56-годишен, е приет в хирургичното отделение на болницата "Гривица Rosie" с диагноза "жълтеница" (новообразувание на панкреаса). По време на работа се установява, че черният дроб се увеличава значително, уплътнени с тъмнозелен повърхност (холестаза). Тумор в размер на черния дроб порта на юмрук големи, твърди, необработени, фиксирани, белезникави покриващи елементи крака. Общо състояние несигурно. Обширна subhepatic шев (гастродуоденална язва резекция за 5 години) трудно за наслагване палиативно holangiogastroanastomoza. Диагностициран с рак, но биопсия не се извършва. След операцията, общото състояние продължава да се влошава, и пациентът умира на 10-ия ден със симптоми на остра чернодробна недостатъчност.
При аутопсия намерено гореописания тумор, черния дроб тясно покриващи елементи порта. Патологичните резултати показват наличие psevdoopuholevoy форма skleropolipomatoza на.
Ако се установи, че е налице неизползваеми тумор, е да се определят критериите, които ще диктуват тактиката жлъчно-digestivnogo палиативни анастомоза. За да направи това, трябва да се уточни: 1) степента, до която общата жлъчните пътища сегмент разположена над тумора, приемлив за анастомоза (разширението, инфилтрация на стената) - 2), ако може да се отцеди жлъчката от двата листа (целостта на кръстовището на жлъчните пътища). Палпация и холангиография по време на операция (чрез пункция на разширения поток през тумора) може да осигури тази информация. По принцип най-добре да остане, доколкото е възможно на тумора. Като се има предвид, че операцията е палиативни ефекти и състоянието на пациента е тежко, че е необходимо да се избере най-прост метод.
Посттравматичен стеноза. Цикатрициални стеноза на общия жлъчен канал, са в повечето случаи е резултат от недостатъците от проучването, което е необходимо за определяне на риска от холецистектомия или резекция на язва на дванадесетопръстника (говорихме в съответните глави). Като се има предвид, че тези усложнения се появяват доста често и нанасят огромни щети на пациента, тъй като ние само два принципа, които са важни за превенцията им:

1. Първо, не предприема никакви операция на жлъчния мехур или дванадесетопръстника преди не е точно призната анатомична връзка в райони, където, както вече беше посочено, може да е по-вероятно да се появят усложнения (кистозна канал и gepatoholedoh за holetsistektomii- D1 и Vater зърното за гастректомия);
2. Второ, не изпускаме от случайни наранявания на общия жлъчен канал. Предполагаме, че някои патологични състояния могат да обяснят вредата от общия жлъчен канал, но не може да оправдае лекарят, който не веднага открие това усложнение. Ние знаем, че един пример, където хирургът е отстранил заедно с жлъчния мехур пълен choledoch, което той взе да бъде най-кистозна канал, а грешката е забелязана едва когато стигна до зърното.

Видео: САЩ хирургични заболявания hepatopancreatobiliary © Блокада на хирургични заболявания

От откриване на усложнения и да предприеме незабавни действия за справяне с това е много по-лесно, отколкото лечение белег стеноза, за предпочитане е да се направи "пробив в изследването" или разширяване на търсенето, когато има най-малкото съмнение. Външният вид на жлъчката на черния дроб тип в оперативното поле - тревожен сигнал за непризнати щети канал, да се идентифицират, където трябва да оставите компрес в черния дроб портата, а другият - в леглото на жлъчния мехур (може да има умерено изтичане на жлъчка в резултат на дисекция каналчета по време на четата на жлъчния мехур, което подвеждаща).
Холангиография, проведено по време на операция през отвора или чрез неразпознати данни допълнение инспекция choledoch въздуховоди. Този метод е за предпочитане пред слепи катетеризация.
Получената белег стенозата поставя различни проблеми: първо, че е необходимо да се признае общия жлъчен канал и вредата му в неблагоприятни условия отново намеса, която обсъждахме в предишния главница, на второ място, необходимо е да се определи естеството на щетите и да промени общия жлъчен канал, за да се определи от значение за случая на хирургично експозиция.
По принцип само сегмента стенози nadduodenalnogo gepatoholedoha предизвика трудности, и стеноза на терминал сегмент на конвенционален метод е choledochoduodenostomy.
Ако резекция на областта на шията с възстановяване на проходимостта е теоретично идеален, на практика прилагането му обикновено ни поставя пред дилема: или да се ограничи количеството на резекция, за да събере на едно място пъна без напрежение, или да направите широка ексцизия на шева на здравата тъкан. В първия случай, шевовете в заболелите тъкани могат да доведат до вторична stenozu- Втората разлика е риск от шева поради обтягащите шевове. Много често ние трябва да се ограничим само възстановяване на проходимостта на жлъчката чрез nadstrikturnogo сегмент анастомоза със сегмента на храносмилателния тракт. Този метод е по-лесно, тъй като тя не изисква дисекция на щети и признаване често атрофирали podstrikturnogo сегмент.

Фиг. 34. цикатрициална обща чернодробна канал стеноза при сливането на двете чернодробни канали (холангиография време operatsii- стрелка показва място стеноза).
Въз основа на предпоставката, че успехът на интервенция изисква широк анастомоза (разширен канал), без напрежение, в непокътнат gepatoholedoha стена и безопасни точки на свързване чернодробна въздуховоди, е необходимо да се определи наличието на тези условия за проверка по време на работа възможно най-точно.
щети от палпация, които трябва да се режат и порта краката на черния дроб, удавяне в сраствания, дава по-малко точни данни от холангиография чрез пробиване на удължения nadstrikturnogo или чернодробна канал. Получените данни позволяват да се определи точно местоположението и размера на щетите, съотношението на разширение nadstrikturnogo канал целостта на кръстовището на чернодробните канали (Fig.34). Що се отнася до безопасно стената (без възпалителен инфилтрат) - главното условие за успешен резултат холангиография, тя може да се настрои само чрез спешно биопсия, което е трудно да се направи. Затова предпочитам по принцип приветстваме Cauinaud, която използва за това, че лявата чернодробна канал, доста отдалечени от възпалителната реакция около лезията.