Терапевтична стратегия - рак доза

Видео: Рак на дебелото черво. Лечение на рак на дебелото черво, хирургия с лимфна дисекция.

Видео: стадий на рака 4 Иновативни методи и стратегии за модерна технология

СТРАТЕГИЯ
Ако лекарите са знаели само два вида оръжия вчера срещу рака, днес в борбата срещу нея, те вече имат четири, всеки от които разполага с голям обсег на действие. Въпреки това, възможността за каквито и да било оръжия все още е ограничено. Например, хирургия и радиотерапия са ефективни само при пациенти с локално развиват тумори. И това е добре известно, че туморите често просто изглежда локализиран - много по-често пред местната лечението на туморните клетки са мигрирали до други органи, които по-късно формират метастази. Химиотерапия, действайки по равно от двете локализирани и разпространена нататък. тумор, е само в състояние да унищожи някои от туморните клетки, те никога не са напълно умре. И накрая, активна имунотерапия, ако могат да унищожи всички туморни клетки, то е само в случай, че броят им е много ограничено. Основно лъчетерапия, химиотерапия и immunoresistance са причина за пълна нечувствителност на някои тумори в три от последна инстанция. Вторичният съпротивление, които причиняват нечувствителност работи тумори, поради факта, че тя се състои от клетъчни популации, родени от клонинги на избран в резултат на резистентност по време на предишното лечение.
Недостатъците на всяко от тези средства за борба с рака, техните възможности и ограничения изискват комбинации от тях (както и недостатъците на химиотерапевтични лекарства изискват тяхното комбинирано използване).
Теоретичната трудността, с която лекарите се срещат при избора на правилната комбинация, се дължи на факта, че всички четири изброени антинеопластични агенти са в различни етапи на различните изпълнения razvitiya- едновременно или последователно тяхното приложение не са и не може да бъде предмет на научни сравнение. В допълнение, пълен преглед на пациента и неговият тумор (анатомични, цитологични, имунологични) прави известна точност да предскаже шансовете му (да живее няколко години), а понякога и оздравее. В действителност, такава прогноза е израз на идеята за "всичко или нищо". Ако вероятността за радикално лечение, например, хирургия е висока, това е съмнително дали да разкрие други влияния на пациента, които често са погрешни.
Първият случай. Дисеминирана тумор. Обикновено първият прибягва до химиотерапия. Но чувствителността на пациентите до лекарства, по различни причини, изложени по-горе е много по-различна. Това е отразено в резултатите: някои тумори не се променят (туморен обем остава на едно ниво, описан като плато в кривата на динамично наблюдение или тенденцията за регресия незначителен) - други регрес не напълно, около 50%, но незначителност на такъв резултат е известен - третият вид изчезне напълно (но в някои случаи това са изключения, свързани с пациентите с редки тумори: horionepitelioma, лимфом на Бъркит, някои от които с остра левкемия, лимфосарком болест на Ходжкин, а в други - само kazh uschayasya пълна ремисия последвано от рецидив).
Това недостатъчните резултати на химиотерапия, тъй като, както вече казах, лекарствата унищожават само ограничен процент от клетките, те никога няма да загинат. Оттук и необходимостта от комбинирана химиотерапия с други методи за лечение на рак: .. От една за получаване на химиотерапия или повишаване на неговия ефект, т.е. да се намали обема rpuholevoy тъкан да бъдат унищожени (за такива методи включват хирургия и / или лъчетерапия, намаляване на туморния обем) - друга - за унищожаване на "последната" на клетки, оставащи след лечение с химиотерапия (ние говорим за активна имунотерапия при условие, че броят на остатъчни клетки е малка).
Комбинирана химиотерапия с хирургия или радиотерапия, предварително намаляване на туморния обем се използва за голям размер тумори. Комбинацията от първичната химиотерапия с допълнителна активна имунотерапия е показан в случаите, когато е налице след химиотерапия изглежда да е в пълна ремисия, но е известно, че рано или късно ще има рецидив.
Вторият случай. Туморът е локализиран или се е разпространил в околните тъкани, но не работи и нелечими с лъчева терапия. Тук трябва да се прави разлика между тумора, неизпълнимо за анатомични причини, но се смята за относително чувствителни към лъчева терапия (в този случай, трябва първо да се приложи радиация, за да даде на пациента шанс на хирургично лечение) и туморът неизползваеми и нечувствителен към облъчване. В последния случай, пациентът обикновено се подлага на химиотерапия: може би ще е ефективно и да позволи хирургична процедура на втория етап на лечението. Този модел се наблюдава по-специално за някои ракови заболявания на горните дихателни пътища, описан Cachin.
Въпреки това, в повечето случаи, за големи солидни тумори химиотерапия е неефективно, тъй като солидни тумори, дори ако те са чувствителни към този вид лечение, все още не е достатъчно. Това означава, че ракови лекарства унищожават само малка част от туморните клетки. Дори ако приемем, че 99% от клетките умират в резултат на изключително ефективна химиотерапия и тумор тегло от 1 кг след лечение той е намалял до 10 грама изглежда забележителен ефект - но само в смисъл на сумиране на аритметиката, защото е важно не на размера, и техните логаритми, е ясно, че това е абсолютно недостатъчно: броя на клетките е намалена от 10 + 12 до 10 + 10, т.е., редът падна с 2, и все още трябва да се отървете от останалите 10 ...
Поради тези причини, ние попита нашите приятели, хирурзи Garnier, Le Brigana, Binet и Petit преди химиотерапия, за да работят на пациенти с "За да се намали обемът на първични тумори и дори метастази. Ако хирургът ще бъде в състояние да се намали количеството на паунд тумор до 1 г, т. Е. до 109 клетки, след химиотерапия ще доведе до тяхната собствена номер 10 + 7, който вече е много по-близо до номера, който се контролира от имунни сили на организма, поне временно. Трябва да се добави, че в този случай ефективността на химиотерапия увеличава най-много: поради намаляване на обема на тумор на голям брой клетки могат да започнат да се размножават и да се подобри кръвоснабдяването на останалата част на тумора се отваря достъп до нея лекарства. В допълнение, когато голяма част от антитуморни имунни отговори и са неефективни, дори да ускори растежа си, а когато малък обем, те могат да се развиват благоприятно за пациента (вж. Гл. 7).
Когато чувствителността на туморите към терапия радиационен лъч може да помогне за намаляване на обема и, следователно, направете лекарство-чувствителен тумор, който е първият от тях е стабилна.
Пациентите, които първоначално считат нелечими от операция и / или лъчева терапия, както и комбинация от тези методи с химиотерапия, ще изглежда да е в състояние на пълна ремисия, са систематично активна имунизация. Когато туморът се счита нечувствителен към противоракови лекарства и е много чувствителен към имунотерапия, след това веднага след операцията, което намалява обема на тумора и метастазите си, може да се използва имунотерапия.
Третият случай. Туморът е локализирано и се счита за лечимо с радиация, или хирургично при някои пациенти. И двата метода на лечение често позволяват да се премахне първичния тумор, но далечни метастази, които могат да останат незабелязани при разглеждането на пациента.
Показания за използване на комбинация от различни методи на лечение зависи от отговора на два въпроса. Първо: Възможно ли е да се намали въздействието на местно равнище и тяхната естетика или функционални ефекти, без риск от намаляване на ефективността на лечението, т.е., без риск за живота на пациента и риска от локален рецидив ..? Отговорът на този въпрос е разумна комбинация от операция и излагане на радиация, както и тяхната комбинация с химиотерапия. Второ: Възможно ли е да се увеличат шансовете за оцеляване и да се подобри качеството на живот, ако унищожи или да предотвратят развитието на неоткрити микрометастази? Тук стратегията се основава на две нива на прилагане на терапевтични мерки.
На нивото на първичния тумор и метастази области на възможно незабавна хирургическа намеса и възможност за излъчване зависи от анатомичните особености на пациента, които са отговорни за прилагането на радикална хирургия: колко чувствителен тумор действие
експозиция (а това, от своя страна, зависи от radiosensitivity на туморните клетки) - злокачествен тумор локализация, неговата форма и размер, и не на последно място от техническия прогрес. Първо, например, рак на езика са лекувани хирургично, сега се прибягва до лъчетерапия. В някои случаи, тумор лекувани с облъчване, докато метастази се отстраняват чрез хирургична намеса, в други случаи правят обратното: хирургът третира първичния тумор и метастази облъчени. Обикновено, избор на метод за лечение - една операция или единично облъчване, или комбинация от тези два метода - се определя от обема на тумора и евентуалното му разпространение извън засегнатия орган.
На нивото на целия организъм повдига въпроса за допълнителен общ лечение, т. Е. химиотерапия, активна имунотерапия, или и двата вида лечение за унищожаване на клетки, които вече са мигрирали към други органи, където по-късно се развиват метастази (това е по същество означава рецидив ).
В някои видове рак на гърдата и рак на простатата отдавна прибягва до хормонална терапия в съответствие с правилата, установени Tanonom. Въпреки това, има случаи, когато ефективността на този тип лечение не компенсират отрицателните аспекти (последното предимство при рак на простатата: например естрогени инхибират растежа на тумори, но може да предизвика тежка атеросклероза).
Каква е ролята на системна химиотерапия допълват други лечения? Сегашното състояние на нашите познания не позволява пълен отговор. Експериментални основи на този тип комбинирана терапия бяха установени от 1950 изследвания са показали, че химиотерапевтични лекарства са активни при ниска opuholyah- особено чувствителни към химиотерапия циркулира в периферната кръв на туморни клетки. Последователно прилагане на хирургично лечение и химиотерапия е по-ефективен в лечението на някои експериментални тумори в едно от само тези терапии.
Известно време след тези изследвания, съвместни екипи от учени са предприети първите опити за производство на по-систематичен химиотерапия. За тази цел най-често се използва техника рандомизацията (т.нар рандомизацията). Опитвайки се да се докаже ефективността на допълнителна химиотерапия, изследователите сравняват най-добрата версия на традиционното лечение с еднакво третиране, допълнени от студенти по време на химиотерапия. В някои случаи, главно в тумори на гърдата и рак на дебелото черво, на ползите от следоперативна медикаменти са трудно забележими. В други случаи не се наблюдава никаква полза.
Следоперативният химиотерапия отказва по досега, все още не е публикувано потресаващи резултати от проучвания на различни учени през последните години:
Група Джаф и други (включително и "Европейската група за лечение на костни тумори", който принадлежи към нас) за ефекта на метотрексат в много високи дози и / или пациенти адриамицин назначен след ампутация на саркоми на костите (броят на пациентите, които са оцелели без метастази втората година на наблюдение се е увеличил от 20 до над 65%) -
Fischer групи Bonadonna и на другите за действието на един или повече лекарства за химиотерапия при жени, подложени на операция за рак на гърдата (броят на пациентите в отлично състояние след две години на наблюдение, въпреки присъствието по време на операция в продължение на най-малко четири участващи аксиларни лимфни възли, се е увеличил от 35 до 75%) -
Lie група действие на флуороурацил прилага след радикал операция за рак на дебелото черво или ректума в етап III (броят на пациентите оцелелите пет години след операцията самостоятелно е 24%, и пациенти, подложени на химиотерапия повече - 57%). По наше мнение, използването на други лекарства могат да подобрят резултатите, получени при х-флуороурацил
Nakayama японски група за действието на митомицин за пациенти оперирани за рак на стомаха етап II (този препарат увеличава броя на преживелите една година след операцията 45-85%).
Системна химиотерапия, местни допълнителни лечения могат да бъдат ефективни, и след облъчване. Когато Ходжкинов лимфом (HL), ние работим с Tyubiana в рамките на Европейската организация за изследвания и лечение на рак получи първите значителни резултатите от стратегическия комбинацията, при която химиотерапия, последвани от местната лъчетерапия: броят на пациентите с болестта (етапи I и II от), намиращ се в ремисия на 60 месеца от началото на комбинирано лечение, равна на 62%, докато когато само едно от лъчева терапия върху споменатата Терминът ремисия се постига в 45% от всички пациенти.
Все още е неясно практическа стойност за всички тумори системно химиотерапия след операцията и радиация. Най-рационални има следния вид: ако прогнозата съставен въз основа на резултатите от цялостен преглед на пациента преди започване на лечението и / или операция, води до извода, че надеждата за излекуване е ниска, показва системна химиотерапия (при условие, че изборът на лекарства и начини за влияние гарантира максимална ефективност при минимален риска). В тази връзка, периодични ниско токсични химиотерапия лекарствени комбинации на сегашното ниво на нашите познания и капацитет, за да са най-подходящи. Ако прогнозата ни дава много голяма надежда за излекуване, чрез допълнителна химиотерапия трябва да се избягва, въпреки че "надежда за излекуване" трябва да се подхожда по строго научен, в съответствие с правилата, които ще бъдат описани по-долу.
Дали да се прилага допълнителна активна системна имунотерапия веднага след радикална хирургия на пациента, чието тяло може да остане няколко ракови клетки? Б. Когато туморите не са чувствителни или се считат за чувствителни към химиотерапия, този въпрос е от забележителни резултати, получени от Morton в меланом, и ни Puayarom с данни, получени в Villejuif и палачинки, рак legkogo- резултати се потвърждават от американски учени Mack -Nilli. В групата, не се подлага на имунотерапия, 60% от пациенти с меланом има рецидив на заболяването в метастазите на формата през втората година след операцията, докато пациенти, лекувани с BCG бяха идентифицирани метастази е само 20%.
За работи рак на белите дробове и да работи броят на пациентите, които живеят повече от една година, както и, според нашите данни, 40% (ако те не получават никаква допълнителна обработка), като нараства до 70% (ако приемат имунотерапия с BCG).
Остава проблемът с пациенти оперирани за рак на гърдата, на храносмилателния тракт или сарком на костите. Броят на пациентите, които са в добро здравословно състояние на втората година след операцията, се увеличава в групата, получавала допълнителна химиотерапия. Колко пъти повтарят, химиотерапевтични медикаменти не са в състояние да убие "последна" клетката, по този начин / трябва да се притесняват, тъй като, ако това лечение не е само води до забавяне на рецидив без да се намалява честотата им в дългосрочен период. Естествено е да се мисли за имунотерапия използва след химиотерапия, който допълва оперативното лечение. Сега съвместен екип от експерти, към която принадлежим и ние провеждаме такива изследвания при рак на гърдата, на храносмилателния тракт и сарком на костите. Също проведено проучване относно осъществимостта на химиотерапия за меланома и рак на белия дроб между хирургия и имунотерапия.
Така че, в тези дни на лечението на рака се е променила: Хирургични и лъчетерапия професионалисти са престанали да работят в изолация, те вече не са предава chemotherapists само техните недостатъци и не се отнасят до имунотерапия като експериментален метод. Лечение на всеки тумор, за да продължите трябва да започне само след предприсъединителната стратегия за развитие, която отговаря на вида и прояви на болестта, стратегия, която, на езика на военните, е "комбинация от всички средства за постигане на победа."
Необходимостта да се разработи стратегия преди започване на лечението, като се вземат предвид характеристиките -всеки вид рак, ще бъдат по-добре разбрани и приети от лекари от всички специалности и всички пациенти, ако вземем предвид фундаменталната истина, често не се взема под внимание, или съзнателно отхвърлят: по-голямата част от пациентите с рак не означава, че те най-накрая "излекуван", те могат да се дават само "надежда за излекуване."

Видео: Един нов поглед към лечението на рак чрез Тулио Симончини: Истина или мит?