Гастростомия при деца

За деца, включително малки деца, гастростомия е показан за дългосрочно участие на ентерално хранене, по-рядко - за декомпресиране на стомаха, понякога - с комбинация от двете показания. Развитието в последните три десетилетия, детска хирургия и интензивни отделения помогнаха да направи в различни видове хирургична патология, като вродени аномалии на стомашно-чревния тракт и коремната стена, индикациите за гастростома присвити. От друга страна, използването на значително по-учестено, когато гастростома нехирургичен патология. Основната индикация за гастростома при тези пациенти - невъзможността да се поглъщат, обикновено с поражение на централната нервна система. В допълнение, гастростома се използва за осигуряване на адекватно ентерално натоварване при деца, които не могат, по различни причини, за да се хранят естествено и следователно не получават необходимото количество от висококалорични състав на храните. Наред с другите индикации, може да се нарече употреба гастростома на децата за bougienage хранопровода или необходимостта от продължителна употреба на "вкус" диета или медикаменти.

Когато основната индикация за гастростома е да осигури храна, трябва да има два основни проблема, обсъждани.

На първо място, това, което е по-добре - назогастрална или гастростома? Назогастрална сонда трябва да се предпочита в случаите, когато очакваната продължителност на улей за подаване не надвишава 1-2 месеца., Както е модерно сонди vysokobiosovmestimy и остават гладки и меки за дълъг период от време. Гастростомия трябва да се предпочита, когато продължителността на властта през гастростома очаква повече от няколко месеца.

По втория въпрос - само гастростома гастростома или в комбинация с antireflux хирургия? Пациенти с неврологични разстройства (основни кандидати за гастростомия) често имат нарушение на моторното функцията на горния храносмилателен тракт и свързаната с гастроезофагеален рефлукс. Тъй като налагането на гастростома при деца и храненето през него могат да маскират симптомите на рефлукс, такива деца, преди да приложат гастростома е необходимо да се проведе изследване за идентифициране на рефлукс - контраст изследване на стомашно-чревния тракт и рН метър. В допълнение, ендоскопия с биопсия, манометрия и изследване на скоростта на изпразване на стомаха може да се провежда, ако е необходимо. За съжаление, всички тези проучвания не са били особено полезно при прогнозирането на възможността за postgastrostomicheskogo рефлукс. Поради тази причина, ние извършват изпитване на храните през назогастрална сонда за 1-2 седмици. Ако храната е добре смляна, тя произвежда само гастростома. Ако не - гастростома допълнение antireflux хирургия. В случаите, когато необходимостта от хирургично лечение на обратен хладник се появява по-късно, след смесване гастростомия, antireflux хирургия може да се направи по-късно, докато тя може да се проведе в присъствието на гастростомната деца без отделяне на стомаха на коремната стена.

Видео: Грижа за колостомия (на руски)

методи гастростома

Първият метод - създаването на канала е облицована със зелен на стомаха от предната стена около катетъра, който се вкарва в стомаха и се освобождава извън или паралелно серозит както в етап Witzel (Witzei) или вертикално, като в операцията Stamm (Stamm) или Kader (Kader). Серозата предната стена на стомаха, определен с конци на перитонеума на предната коремна стена. метод Stamm е по-широко приложение и може да се използва при деца на всякаква възраст и тегло, дори в много малки размери на стомаха (например, при новородени с езофагеален форма атрезия nesvischevoy).

Вторият метод - образуването на тръба от polnosloynogo стомашна клапа, която се извежда към повърхността на кожата, които са фиксирани шевове. При този метод, сонда за хранене в стомаха се прилага периодично само по време на храненето. Въпреки това, този метод се използва рядко при деца. Самата вече интервенцията, е трудно да се постигне в малки деца, през гастростома тръба е трудно да се въведе инструмент за изследване, ако е необходимо bougienage хранопровода, и често се случва изтичане на стомашно съдържимо, ако гастростома не се допълва с antireflux хирургия. Ако antireflux операция е извършена преди гастростома, създаването на гастростома по този начин е трудно. Този метод също така възпрепятства всички последващи операции на стомаха, тъй като частта на стомаха използва за създаване на гастростомия канал.

Третият метод - перкутанна гастростомия в която въвежда катетър поддържа стомаха и коремната стена в контакт един с друг. Принципът на този метод - за безпроблемно свързване кух орган с коремната стена. В допълнение към оригиналния метод се използва, в която може да бъде въведен катетър гастростомия по радиологичен или, по-скоро, лапароскопска контрол. Лапароскопска контрол може да се използва за увеличаване на перкутанна гастростома сигурност някои пациенти с необичайна анатомия на горната част на корема, когато повишен риск от увреждане на съседни органи като дебелото черво.

Видео: ASPIREASSIST гастростома за лечение на затлъстяването

Перкутанна ендоскопска гастростома (CHEG) първоначално е бил предложен за по-точно администрация гастростомия под ендоскопски насоки, без да лапаротомия. В зависимост от начина на приложение, катетърът има три основни варианти на този метод: плъзгане (Gauderer-Ponsky), бутане (Sachs-лозата) и пробиване (използвайки проводник) (Russell). Най-честият начин на гастростома, възрастни и деца, е първият от тях - CHEG без лапаротомия плъзгане катетър Sais1egeg. Интервенция изисква малко време и почти не се придружава от следоперативни усложнения, като пареза на червата, стомашно кървене или дехисценция на раната. Тази операция не създава проблеми по време на последващи интервенции върху стомаха. Шансът за инфекция е много малък, тъй като в случай на гастростома щам. Въпреки това, CHEG не е много удобно за bougienage.

По този начин, гастростомия може да се извърши като се използва един от следните основни методи минимално инвазивна достъп или в комбинация с лапароскопия.

Гастростомия от щам произвежда обковавам под анестезия, единична доза интравенозно приложение на антибиотици. Въведете назогастрална сонда, за да евакуира стомашното съдържание, както и децата с анатомични аномалии на горната част на корема - да се улесни намирането на стомаха. Позицията на бебето на операционната маса по гръб с възглавница под гърба й. Третираната кожа и да се ограничи областта на операционната чрез прилагане на тънък пластмасов слой с малък отвор за да се избегне охлаждането. Ние предпочитаме да използваме силикон тип катетри един с площ от 12 Petstsera (ако пълни доносени бебета) до 20 И (за тийнейджъри), или катетри CHEG тип главата на върха, която може да "дръпне" корем сонда по време на въвеждането на катетъра в стомаха. Недоносени бебета или новородени с много малък стомаха с помощта на Т-образна тръба. Интервенция може да бъде леко променена, ако сте с помощта на специално устройство или "бутон".

За да се поберат на стомаха през малък разрез на кожата е напречен supraumbilikalny и фасции. Мускулите също разредени или дисекция странично. Място за излизане на катетъра на повърхността на кожата трябва да се намира приблизително между средата и горната третина на линия от пъпа до средата на лявата крайбрежен арката над мускула ректус абдоминис. Децата с високо поставя в стомаха или тесен крайбрежната арка вертикално напречно сечение могат да бъдат произведени. излизането от сайта катетър не трябва да се намира твърде близо до крайморската арката, тъй като детето расте разстоянието (от контакта катетър до крайбрежната арката) става по-къс. Катетърът е позиционирана близо до ребрата, може да доведе до състояние на дискомфорт е трудно да се грижи за него. Освен това, интензивни движения, свързани с дишането и нормални движения, които могат да доведат до разширяване и капе гастростомия дупка съдържанието през него стомаха. Катетърът не трябва да се изхвърля навън чрез операция разреза, както го предразполага към ликвидация усложнения и капещи съдържанието на стомаха. В малките деца, катетърът не трябва да се извежда от бялата линия и, тъй като той обикновено е широк и много тънък.

Това е много важно, за да избера най-подходящия върху предната стена на стомаха място гастростома на. В средната част на тялото на стомаха - най-доброто място. Гастростомия дупка в стомаха да бъдат отстранени от голяма кривина на стомаха фундус, тъй като голяма кривина може да бъде необходимо да се създаде стомашна тръба, и освен това, в близост до напречната дебелото черво може да допринесе за образуването на фистула стомашно-дебелото черво, и близостта на отворите на стомашния отдолу - предотврати по-нататъшно фундопликация, ако това е необходимо. Важно е да се "влиза" не е близо до стомаха на кухина, за да се избегне запушване на пилора главата на катетъра, който може да допринесе за трудността на изпразването на стомаха. Гастростомия близо до пилора, най-податливи на повреди. Ако катетърът се поставя cranially, в близост до малка кривина, за да създадете antireflkzhsnogo механизъм трябва да бъдат много внимателни, за да се избегне увреждане на п. блуждаещия.

Зашива залепена и чантата шев резорбируеми синтетична нишка. Диаметърът на конеца на чантата-низ трябва да съответства на частта на стомаха стена да се invaginated по време на вкарването на катетъра, но не трябва да бъде твърде голям, за да се избегне намаляване на размера на стомаха.

Можете да сложите друг долния шев залепена за да дръпнем стомаха, за да се осигури най-доброто изложение. Гастростомия произвеждат фини ножици или коагулатор когато затягане на най-derzhalok ставите да се предотврати увреждане на задната стена на стомаха. Petstsera катетър, дърпа главата му с една проста сонда и затягане на стомаха на шевове записано.

Стомахът е фиксирана към предната коремна стена непрекъснато монофиламенти синтетичен абсорбируем конец (полидиоксанон). През малък разрез на кожата "обърната" дупките в стомаха се прилага скоба, която слоеве на коремната стена е разширено ( "близо") на стомаха. След задната полукръг "анастомоза" е завършена, разрезът на перитонеума и фасцията, и горната скоба се въвежда през този разрез. Краят на тръбата на катетър се захваща и се отвежда навън.

След завършен непрекъснат монофиламенти шев. След сутурата е свързана, тя осигурява 360 ° фиксиране на стомаха на коремната стена, и предотвратява повреда на гастростомия. В повечето случаи, тази "маневра" елиминира необходимостта от допълнително портмоне-шев.

Слоевете на коремната стена се зашити синтетични резорбируеми конци, кожни - подкожно залепен шев и самозалепваща лента. Рана проникне по-дълготраен местна упойка. Катетър засили синтетични монофилни конци (полипропилен или найлон). Тези конци бяха отстранени след 1-2 седмици. след операция. Ако се приеме, че тръбата на гастростома ще остане за дълго време, неговата малка допълнение "напречно" trubkoy- "бар", за да се предотврати дистална миграция на катетъра.

Описан стандартна операция може да бъде променен, ако необходимите специални инструменти оригиналната употреба за гастростома. С тази цел в различни размери (дължина) и диаметърът на гастростомната "бутоните" (с балон в края). Дължина на бутоните трябва да съответства на дебелината на стената на стомаха invaginated, коремната стена, както и няколко допълнителни mm, предназначена за следоперативен оток, грижи за облекчение,-нататъшен растеж и увеличаване на телесното тегло на детето.

Перкутанна ендоскопска гастростома се извършва в операционната зала. В по-големи деца, както и при пациенти, които се подлагат на ендоскопия без респираторни проблеми, интервенция може да се извърши под местна упойка и, ако е необходимо седация. Малките деца трябва да бъдат направени първоначално CHEG под ендотрахеална анестезия, за да се избегнат проблеми с дишането. Операцията се извършва чрез две лекари - един произвежда ендоскопия, друг вход проводник и отстраняване на катетъра. Непосредствено преди интервенцията на единична доза интравенозно широкоспектърен антибиотик. За деца гъвкав ендоскопия помощта на ендоскоп с малък диаметър. Катетърът с вътрешен пластмасов конус ( "чаша", "купол" или диск) трябва да бъде мека и лесно пада ( "сгъване") свободно да премине през atraumatically орофаринкса и хранопровода. 20Е - катетър от силиконова гума 14R- 16p, за по-големи деца и тийнейджъри може да се използва за малки деца. Също така се използва разнообразие от "комбинирани" катетри "адаптери." Въпреки това, ние предпочитаме гастростомия тръба (или други "устройство") без адаптери.

Противопоказания за CHEG - невъзможността за безопасно ендоскопия, както и невъзможността да се идентифицират трансабдоминален "осветяването" и ясно да определи предната стена на стомаха. Анатомични аномалии като malrotaiiya изразени сколиоза, асцит, коагулопатия, интраабдоминална (тежък) инфекция може да предизвика нежелани и неспособността на тази интервенция. Тя трябва да бъде много внимателен подход към състава на доказателства за наличието на интраперитонеални CHEG шънтове.

Разполагане на катетъра получава по същия начин, както в гастростомия на щамове. Това място трябва да бъдат отстранени от ръба на ребрата по-горе причини, както и раздел "Не ме безпокойте", ако в бъдеще ще трябва фундопликация.

Лечение на стомашни и сложени хирургическото поле. Предварително избран подходящ размер катетър. Въведете гастроскоп, но стомахът не е просто изпълнен с въздух. Операционната канал на ендоскопа въвежда в една линия. Когато сте готови да се намесят, сянка светлина в операционната зала и инсуфлиране стомаха. Важно е да се избегне и двете недостатъчен и прекомерно продухване, за да се сведе до минимум възможността от случайна повреда на дебелото черво. Прекалено инсуфлация на тънките черва допринася за факта, че напречната дебелото черво изправена стомаха и, съответно, може да се повреди по време на манипулация. Освен това, в същото време тя може да промените позицията на стомаха, което би попречило на правилното място на катетъра.

След като стомахът е достатъчно опъната, пръст определи място гастростома при деца, което съответства на частта от ярката светлина. Ключовият момент на интервенция - светят и ясна визуализация на предната стена на стомаха. Ако това не може да се постигне, е необходимо да се прибегне до отворена или лапароскопска контрол гастроскопия.

След локална анестезия гастростомия място произвеждат напречен разрез на кожата дълго 8-10 mm и чрез извитата файл "натиснат" в коремната стена и стената на стомаха. Гастроскоп внимателно напреднали "малки стъпки". Ендоскоп polipektomicheskuyu поставя примката около издатината или по-горе. Една игла тръбичка за интравенозно инжектиране, въведени в разреза между затягащите челюсти леко раздалечени, пробиване на коремната стена и стената на стомаха, опитвайки се да достигне върха на издатината в контура. Затягане контура частично (но не напълно) около канюлата.

Иглата се отстранява и канюла се въвежда през направляващата тел с линия. Loop въвежда през ендоскоп, канюла слайд и затягане на примката около проводник (метод алтернатива - на припадък проводник "алигатор" или биопсия форцепс). След това проводникът се отстранява от стомаха с ендоскоп през устата. По този начин тя формира "пътека" за въвеждане на гастростома устройство.

Катетърът е прикрепена към проводник, свързващ двете бримки и смазва. Стягане на коремната края на проводника, задържи катетъра през хранопровода, стомаха, стената на стомаха и на коремната стена. При използване на катетър в зависимост от възрастта, на стомаха "васал" свива достатъчно, за да премине през хранопровода, без да я уврежда (на фигурата, за да подобри катетър изображение, показвано съкратено). Използва се за стомашно стома дължина на катетъра така, че външният край на катетъра излиза през коремната стена преди края на стомаха влиза в устата, който позволява пълен контрол върху състава на катетъра. Дърпане на катетъра да продължи до стената на стомаха и коремната стена не е да бъде в непосредствен контакт. Маркировката на катетъра помага да се изчисли разстоянието от лигавицата на стомаха към кожата. Външната кръст "диск" (определяне на борда) се придвижва през катетъра към кожата по такъв начин, че да се осигури плътно прилепване серозата на стомаха на перитонеума. Твърде стегнато може да доведе до исхемия и некроза тъкан впечатление вътрешната част на катетъра в стената на стомаха и на коремната стена. Катетърът се намали до желаната дължина и закрепване на адаптера да се хранят. Не шевове не налагат, чрез свързване на малък прозрачен пластмасов съд на катетъра. Налагане марля превръзка и emplastic, без усукване на тръбите.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ентерално хранене след отворен (традиционен) гастростома да започне възможно най елиминира чревна пареза и след CHEG или лапароскопска гастростома - на следващия ден след интервенцията. Въпреки че е известно, че ентерално хранене след CHEG може да започне в първите часове след интервенцията, но ние се придържаме към по-консервативни тактики. Превръзката се отстранява след 24-36 часа, да се запознаят раната и открит "диск" няколко "свободни" (отслаби), ако е необходимо. След това раната се третира само с вода и сапун. Понякога след няколко седмици на гранулационна тъкан, образувани след интервенцията, които съсухрям lyapisnym молив. При енергично образуването на гранулационна тъкан се изрязва това (под местна анестезия) и леглото се коагулира. В рецидив гранулации имахме добър ефект на крема, съдържащ смес от стероиди и местни противогъбични средства. Анормален растеж на тъкан (гранулиране) се прекратява веднага след като панел кожата (ръб) започва да расте навътре, образувайки облицована кожа "кожа-чревния тракт." Ако искате дългогодишна катетър се заменя с друг, или с друго устройство, тази манипулация трябва да се прави много внимателно, особено при смяна на катетъра, произведен за първи път след CHEG. Времето, необходимо за образуването на твърда връзка между перитонеума и серозата на стомаха предната коремна стена след перкутанна гастростомия време, е силно променлив. Ние вярваме, че това изисква 3 месеца., Но понякога по-ранна смяна на процедурата за катетър може да бъде в безопасност. Пациентите, получаващи хормони (стероиди), както и деца с синьо сърдечно заболяване са изложени на риск - те са по-склонни Относителното движение на стомаха от коремната стена по време на началото на заместване на катетъра.

усложнения

Въпреки гастростома е често срещана интервенция, но е известен с редица усложнения, свързани с двете намесата на технологии, и се грижат за деца и гастростома катетър. Сериозни проблеми, свързани с техниката на интервенция включват изпълнение на стомаха на коремната стена, разпукването, кървене, инфекция, увреждане на задната стена на стомаха или други органи и постановка тръба "не е мястото, където е необходимо." Най-често и потенциално смъртоносна усложнение - началото на пълно или частично изпълнение на стомаха на коремната стена. Ако първоначално стомаха е фиксиран към коремната стена, както в гастростомия на щамове или Т-образни съединения (както и някои от хирурзите "възрастни" като "приложения" за CHEG), след това усложнение приемлива формулировка в катетъра стомаха балон тип и след това веднага рентгеново изследване се осъществява с въвеждането на водоразтворим разлика в стомаха, за да се гарантира правилното състояние на катетъра. Въпреки това, ако не фиксиране се както е описано в CHEG техника, е необходимо стомаха при преминаване по-агресивен подход и лапаротомия. Както може да се извърши по-безопасна алтернатива на лапароскопия. Има случаи и повторно CHEG в тази ситуация. За щастие, случайно изтриване CHEG катетър изключително рядко при деца. Най-често срещаният изхвърлянето на стомаха настъпва при смяна на катетъра. Пневмоперитонеум след перкутанна гастростома се случва често, обаче, обикновено без последствия.

Един от най-неприятните дългосрочните ефекти - значително изтичане на съдържанието на стомаха. На първо място, в тази ситуация може да побере консервативно лечение, по-специално използването на по-малък диаметър на катетъра да гастростома дупка намалява. Ако тази мярка не помогне, можете да пренаредите стома на друго място с помощта на проста версия на neendoskopichesky перкутанна ендоскопска гастростома. За тази цел изберете ново място за тръбата на гастростома и направи малък разрез. Голяма извита игла се вкарва през съществуващата ( "изтичане") гастростомия тръба и изпуска през ново място. Seam "влачи", за определяне на нов път. Катетърът се прекарва през пътя, като го въведете чрез лошо функциониране стома и изхода от новата. След катетъра е зададена (по начина, описан по-горе за CHEG) несъстоятелни стома extraperitoneal зашива.

Ако дългосрочна гастростомия вече не е необходимо, гастростомия катетър (или друго устройство) е просто изхвърля. Ако гастростома съществувала по-малко от една година, това обикновено се напълно затворен спонтанно. Все пак, добре оформени, облицована кожата и слизестите "старите" стомашно-кожен фистули обикновено продължи да функционира с пускането на стомашно съдържимо през тях. Обикновено екстра-перитонеална ексцизия тракт зашиване множество шевове престилка, подкожна тъкан и кожа е достатъчно, за да се елиминира този завой.

Дългосрочните резултати

Всички деца с гастростомия трябва да бъдат внимателно наблюдавани във времето за предотвратяване на дългосрочни усложнения, свързани с присъствието на gaetrostomicheskih trubok- устройства, както и нарушение на чревната двигателна активност, включително и гастроезофагеален рефлукс.