Лапароскопска eyunostomiya

Хирургия на тънките черва, както и всяка друга част от хирургически Gastroenterology, изисква леко методи за хирургични интервенции. В същото време, на храносмилателния тракт на малко достъпни за въвеждане на инструменти за по Naturalis и затвори перкутанна пункция.

Перспективи за лапароскопска хирургия на тънките черва е много значими. За разлика от стомаха и жлъчните пътища на стомашно-чревния тракт почти всички налични лапароскопска изследване, лапароскопска коремна движението и отстраняване на неговите граници. В допълнение, хирургическо оборудване операции в тънките черва е съвсем проста и добре проектирани, проучени подробно основните точки, които определят успешен резултат. Развитието на лапароскопска хирургия в тънкото черво започва да eyunostomii - най-проста типа на операцията на непокътнат чревната стена.

Eyunostomiya enterostomy е изглед в която външната ентерично фистула прилага йеюнума за хранене на пациента. Тази операция се използва за получаване на пациенти с многоетапно хирургично лечение, както и отделно палиативно хирургия в случаите, когато не е възможно да се възстанови ентерално хранене през устата или се прилага гастростомия.

Характерна особеност на тази група пациенти е специалната тежестта на състоянието им и висок риск от конвенционалната хирургия, която е служила като основа за прилагането на лапароскопските оперативни техники.

Лапароскопска eyunostomiya, както и лапароскопски гастростомия, въз основа на чревната стена в конус извличане на пункция на предната коремна стена. За лапароскопска eyunostomii нужда същите инструменти като за гастростомия, включително диагностична лапароскопия, инструменти за работа на меките тъкани под местна анестезия, с тесен скалпел, тръба зърното. Отличителна черта на лапароскопска eyunostomy е по-тясна в сравнение с гастростомия, образуван от лумена на фистула, обаче инструменти диаметър използвани трябва да бъде по-малко, отколкото, когато се прилага за фистула стомаха. Куки за лапароскопска огледало eyunostomii трябва да имат ширина 2 mm, скалпел с диаметър 3 мм за да се образува клип канал в коремната стена и чревната стена увличането на оста на ключалката не трябва да превишава 5 мм.

Видео: Gastrostomia / Jejunostomia

Подготовка на пациенти за хирургия лапароскопска eyunostomii е същото като лапароскопска гастростома. Предимно локална анестезия, освен в случаите, когато са налице конкретни указания за обща анестезия или механична вентилация.

Техника на лапароскопска eyunostomii е както следва. За въвеждането на лапароскоп обикновено използват долния десен точка на копирна хартия. След диагностична лапароскопия започване на търсенето първоначалното началото на тънките черва. При липса на патологични процеси (.. Fusion, операции, синдром Ledd и т.н.), позицията на бримките на червата в коремната кухина често съответства на сравнително прост модел: в горния ляв квадрант намира линия първоначално йеюнума в mesogaster - средната част на тънките черва, правилните долната част на корема - илеума и в сляпото черво - отделът й терминал.

Оптималното място за налагане на лапароскопска eyunostomy първоначална първата част от тънкото черво на разстояние 25-40 см от лигамент Treitz. От практическа гледна точка това е напълно възможно налагането на фистула в рамките на първата 1-1,5 м на тънките черва. Отделът е почти винаги се намира в горния ляв квадрант. Характеристиките включват малко по-голям диаметър чревния тръба и дебелина на стената. Поради относително кратко мезентериална тъкан линия на червата често имат хоризонтално положение, броят на директни мезентериалните съдове подходящи за чревната стена, по-големи, отколкото в долната панта, и тези по-големи съдове. Arcade мезентериална основна карта обикновено имат един ред, докато в дисталната те са подредени в две или три реда.

За да се открие изход мястото на първата част от тънкото черво на ретроперитонеален мазнини своя страна на пациента на дясната си страна, след понижаване на края на главата на операционната маса, а ръката се движи нагоре булото на напречната дебелото черво. Ако Treitz сухожилие област остава недостъпна за, а след това можем да се опитаме да се определи първоначалната линия на първата част от тънкото черво на ограничен й мобилност. За тази цел, в точката, предназначени за eyunostomii, се въвежда в перитонеалната кухина с тесен клип запушалка за оста на заключване леко prihvatyvayut един от най-горната линия на първата част от тънкото черво и да определят своята мобилност.

Често трябва да се извърши лапароскопски eyunostomiyu при пациенти след различни операции на коремните органи. В този случай, въвеждането на лапароскоп пункция точка не трябва да се намира твърде близо до белезите или лапароскопия, за да се прилага от малка лапаротомия, При някои пациенти, които са имали операция на горния етаж на коремната кухина, първоначалната идентификация на първата част от тънкото черво улеснена от факта, че напречната дебелото черво и обвивка на червата са запоени към белезите и по време на въвеждането на газ в коремната кухина се повдига заедно с коремната стена. Първоначално черво може да бъде добре да се проучи, намаляване края крак на операционната маса и превръщането на пациента на дясната си страна. Ако видите първоначалното разделение на част от тънкото черво не е възможно, от страна на манипулатора трябва да преместите цикъла на тънките черва от левия крайбрежен марж надолу и надясно и да се eyunostomii към една от примките, лежи на лявата страна на гръбначния стълб, по-близо до корена на мезентериума на дебелото черво. Избор на червата за eyunostomii след реконструктивни операции трябва да се извършва, като се отчита местонахождението на крайния възел.

Обичайното място на наслагване eyunostomy на предната коремна стена е площта на втората сегмент от горния ляв ъгъл на мускул ректус абдоминис. и в други области, ако е необходимо може да се използва. При избора на място за eyunostomii, трябва да се ръководи от факта, че фистулата е наложена без напрежение червата опорак, както и при пациенти с наднормено тегло, така че това също е място на поне дебелината на коремната стена. Експериментални изследвания NF Савченко установено, че максималната дебелина, в който eyunostomiya на отвора не застрашават развитието на малки запушване на червата на нивото на стома, не трябва да превишава 4 см. Дебелината на коремната стена се определя от дължината на иглата, минаваща през кожата на перитонеума.

Въпреки факта, че техниката на лапароскопска eyunostomii до голяма степен подобно на лапароскопска гастростома, тази операция има свои собствени характеристики. Когато местната упойка при фистула сайт наслагване не трябва да се въведе много новокаин решение, тъй като те изкуствено увеличаване на дебелината на коремната стена. разрез на кожата се прави със скалпел в тясна напречна посока, дължината на разрез на кожата не трябва да надвишава 5-6 мм. Когато разтягане на пункция канал в мускулната апоневрозна слой на коремната стена, да се използва по-тясна скоба и следи да не се увеличи размера на раната на кожата.

Чрез канал, образуван в коремната кухина прилага стегнат тесен запушалка скоба с оста на заключване. Натискането на щепсела на кожата, уплътняване на коремната кухина и го напълни с газ. Преди наслагване клип към избраната част на чревната стена, той трябва отново се гарантира правилното избор. За да направи това, внимателно като чревната линия скоба, това затягане на коремната стена. Правилно взето цикъла трябва да бъде свободен да се изравнят с перитонеума. Трябва да се има предвид, че прекалено високо захващане на тънките черва може да предизвика деформация duodenojejunal преход и опасни напрежение поръбени вериги. Най-накрая се определи чревната стена скоби предсрочните рафтовете трябва стриктно само 1 път за protivobryzheechny черво регион, улавяне тъкан около 3 mm пълна дебелина на чревната стена.

Отделяне на чревната стена, фиксиране залепил аз аутопсията по-лесно от гастростома, поради малкия си дебелина. След крайната стена увличане Газът, освободен от коремната кухина и червата конус изготвен в канала за пробиване. стена част с добро обучение канал в musculoaponeurotic слой може лесно да се инжектира в 5-6 mm над нивото на кожата. Извлечено черво зашит част 2 лигатура, скобата се отстранява. Изрежете от стените на червата между запис, той обикновено просто откри лумена. разрез на Belichina черво не трябва да надвишава 3 до 4 мм.

Хеминг чревната стена към краищата на разреза на кожата трябва да бъде много внимателно и предпазливо. На този етап от операцията е добре да се използва само тънки синтетични влакна с атравматични игли, кожата и чревната стена трябва да се зашити отделно. Обикновено първата стъпка се извършва с 4 лигатури стена на дебелото черво, всеки път залепване игла от серозата на разстояние 3-4 mm от ръба на срязване. След това по-рано, наложена се отстранява и запис от своя страна е с фиксирана нишки на основата на кожата. Пробиване се извършва в подкожната тъкан, иглата се извършва през дермиса и пробит кожата близо до отрязаните ръбове. В резултат на това големината на външната откриването на възможно фистулата да се запази постоянен и по време на никнене на млечни зъби лигатури. Алтернативно конец с възли, като се уверите, че цялата обиколка на кожни рани лигавица в непосредствена близост до кожата, но не се подава над повърхността й.

Чрез външен отвор, образуван фистула прилага зърното сондата и преминете към края на 15-20 см. След лапароскопа трябва да се проследи развитието на тръбата и, ако се опира на стената на червата въвеждане разпространение в течността на сондата. Трябва да се отбележи, че има малко практическа стойност, в които зърното линия тръба въведен - или отдръпването води. Във всеки случай, слушалката скоро ще вземе желаното положение в резултат на перисталтиката.

Операцията за контрол през зоната за инспекция лапароскоп едновременно с въвеждането спринцовка резки течност в сондата гарантира, че eyunostoma формира правилно черво контур не се деформира и сондата се намира в лумена на червата. След това се отстранява пневмоперитонеумът, лапароскоп се отстранява и сонда зърното фиксиран към шевовете, като го строго перпендикулярно положение.

Пробиване eyunostoma насложени и лапаротомия, необходимостта от което може да се дължи .vypolnit лапароскопията неспособността или индикации за отваряне на коремната кухина по други причини. В този случай, на коремен разрез трябва да се намира далеч от eyunostomy прилагането сайтове. лапаротомия размер разрез няма значение, тъй като целта му е само възможност за избор на чревен възел и визуална проверка по време на неговото изземване скоба, провеждани по-рано през коремната стена на канала, подготвени за оттеглянето на конуса на чревната стена. Вместо на затягане може да се използва 2-прежда запис провежда подсерозни през стената на червата protivobryzheechnogo ръб.

пациенти Мощност eyunostomu трябва да се изпълняват, като се отчита малък капацитет на чревните бримки, особено след продължителното гладуване. Когато увереност в това, че в края на тръбата е в контакта контур, хранене може да се стартира в деня на операцията. В противен случай е по-добре да я стартирате на следващия ден. Обемът на храна, особено в началото, не трябва да надвишава 150-200 мл в даден момент. Така че не е необходимо да се ускори въвеждането на гъсти смеси веднага след дълго гладуване и с пълно прехвърляне на енергия към ентерално маршрута. В началото е добре да се използва бавно вливане (30-40 капки на мин., А дори и по-малко) и прилагането на протеинови хидролизати електролитни разтвори паралелно с инфузионна терапия и парентерално хранене. При добра поносимост се прилага в eyunostomu хранителна смес на малки порции бавно капчици. Обемът на инфузионна терапия постепенно. В началото на следоперативния период не трябва подизпълнение пациент самостоятелно приложение на хранителни смеси. В желанието си да се отърве от глад и нерегистриран власт може да доведе до преливане на червата сегменти, близо разположени до съдийски сигнал. Това състояние е почти винаги придружени от силна болка в стомаха, гадене, разстроен стола си и може да доведе до сериозни усложнения.

Осигуряване на всички хранителни нужди на организма при въвеждане на храната директно в йеюнума днес е трудна задача. Изключване на храносмилането на стомаха и дванадесетопръстника, води до повишени изисквания за качеството на храните. Тя не трябва да бъде само добре обработени и балансиран по калорично съдържание, съдържание на вода, витамини, микроелементи, но и за да се съобразят с условията на храносмилането в йеюнума. Най-балансиран са специални състави за хранене ентерално тръба - .. Смес Spasokukotsky, enpity, тип диета "Гарантиране", "Kodelit", "Nutrison", "Vital" и т.н. При липса на специални формулировки eyunostomu хранене може да се извърши със смеси от бебе , течни и пюрирани храни, млечни продукти, шоколад, плодови сокове и други продукти. В първите дни той трябва да бъде с помощта на проби за определяне на продуктите, които пациентът не се толерира и да ги изключат от властта. Обикновено това се отнася за мляко, сладък чай, задушени плодове. В началния етап на мощност чрез eyunostomu дори малки колебания в хранителен състав и ритъм на въвеждането му причинени значителни промени в благосъстоянието на пациенти, появата на болка в корема, диарични изпражнения. Следователно, корекция постоянен състав на смесите, необходими за храна и им начин на приложение, комбинация с мощност чрез eyunostomu инфузионна терапия и лечение. Опитът показва, че по този начин може да се постигне пълен преход към храненето през eyunostomu-голямата част от пациентите. Само 2 пациенти ние не биха могли да използват, за да eyunostomu пълно хранене, ограничаване въвеждането на разтвори на електролити и белтъчни хидролизати. От голямо значение в процеса на адаптация играе рационално използване на компенсаторни възможности на храносмилателните органи и постепенното им обучение. След периода на адаптация, повечето пациенти пристъпва към 5-6-кратно администриране храна eyunostomu, без да изпитват дискомфорт.

Грижа eyunostomoy в следоперативния период не е много различен от грижата за гастростома. Зърна тръба трябва да се намира в фистула за 12-14 дни, и в най-недохранване пациенти с тежко нарушение на репарационните процеси - дори по-дълго. Направи промяна на сондата зърното тръба дванадесетопръстника трябва да бъде само един лекар, както и необходимостта да се вземат предвид по посока на тръбата в червата на похитителя цикъл. Насърчаване на тръбата трябва да се придружава от въвеждането на течни неговите разпръскване лумен. След въвеждане на тръбата се отстранява кожни конци и изравни прежди тръба 4 към самозалепваща лента, поставен предварително в обезмаслена кожата. За разлика от тръба гастростома в GJ фистула трябва да е постоянно, това е много. е важно да се следи правилно положение - външния край трябва да излезе от фистулата е строго перпендикулярно на повърхността на кожата. Prigibanie тръба в стомаха с времето води до увеличаване на отвора на фистула и нарушаване целостта фистула.

След операцията на кожата около фистулата трябва да останат отворени. Обработка шев линии трябва да произвеждат множество смазване 0.5% калиев перманганат. В първите дни след eyunostomii фистула обикновено напълно запечатан. Това се дължи на еластична компресия конци тъкан мускулна притискане конус чревната перисталтика и непокътнати иеюнума на фона на малки обеми въвеждане на храна. 7-8-ия ден на съдържанието на дебелото черво може да изтече на малки порции по тръбата. По това време, започват да избухне шевове и увеличава количеството на хранителна смес се инжектира в чревната линия с фистула. За да се предотврати кожата накисване и увеличаване на външния отвор на размерите на фистула да се отцеди кожни кърпички и продължи обработка с калиев перманганат. В клиниката има опит от 132 лапароскопска eyunostomy. Основната индикация за налагане на чревна фистула е пълно запушване на горния стомашно-чревния тракт при липса на условия за възстановяване на преминаването на храна през устата или чрез лапароскопска гастростомия.

Лапароскопска eyunostomiya използва за следните заболявания.

Рак на хранопровода, стомаха или панкреаса

с нарушена пропускливост на стомашно-чревния тракт 56

Цикатрициална стесняване на хранопровода, стомаха или дванадесетопръстника

дебелото черво след изгаряния 28

Провалът на хранопровода-чревния конци и

стомашно анастомоза 9

Piloroduodenalnyh етиология на пептична стеноза с кахексия 7

Рано обструкция анастомозите anastomositis следното:

гастректомия и стомашна резекция 10

vagotomy с дрениращи операции 7

transduodenalnym papillosfinkteroplastiki

Видео: Нутриция: Инсталиране на гастростома Flocare PEG

с обструкция, дуоденална 3

Други 12

Както може да се види от данните, представени, лапароскопска eyunostomiya използва главно за хранене и най-тежките пациентите изтощени, rezhe- за връщане на жлъчката, рак на стомаха и червата фистули разделени в извън стомаха, дванадесетопръстника, жлъчни пътища на.

В групата на други разстройства дължи случаи на лапароскопска eyunostomy: на мезентериален артериовенозна препятствието -1 bolnoy- дебелото гастроинтестинални фистули - 2- Esophago-бронхиална фистули - 3- погрешно пън анастомоза между стомаха и хранопровода илеума -1- перфорация - 5.

След операцията на тънките черва 25 пациенти са починали, но само в 5,3% от случаите, причината за смъртта е лапароскопска eyunostomiya. Неуспешни опити операции, отчетени в 3,8% от случаите, местни усложнения възникнали при 12,1% от пациентите.

В 14 пациенти с лапароскопска eyunostomiya комбинира с лапароскопска cholecystostomy за тумори на главата на панкреаса с дълга обструктивна жълтеница или лапароскопска гастростома (за bougienage "за низа" езофагеална стриктура).

Жалко налагането на лапароскопска eyunostomii при 5 пациенти са били причинени от значително лепило процес. Операцията продължава с лапаротомия. По-нататъшният анализ на тези наблюдения са били изключени.

се наблюдава Общи усложнения на белодробни и сърдечно-съдовата система или по време на операция или в постоперативния период.

Местните усложнения при 16 пациенти, от които 7 души развиват усложнения могат да бъдат приписани на нарушение на техника за образуване на фистула лапароскопска или неправилно грижи за тях в следоперативния период. Един наблюдение по време на лапароскопия се сигмоидна пробит игла за въвеждане на газ в коремната кухина. Изработен лапаротомия рана зашива черво и наложеното пункция eyunostoma. В друг - хирург погрешно прилага пункция вместо minilaparotomnogo режим на приложение на втулката на лапароскопа при пациенти с тежки сраствания в коремната кухина и увредена тънките черва контур, заварена към предната коремна стена. В третия случай, на чревен възел се разтваря твърде близо до куп Treitz. В резултат, на 3-ия ден след операцията се наблюдава кора черво на коремната стена. В четвъртата - в края на следоперативния период след изписване от болницата настъпили в образуване на възли, с участието на чревния процес линия, фистула носител. Пациентът е починал след резекция на тънките черва 1.5 m. В петата - пациент, който умира от основното заболяване 30 дни след eyunostomii, е била открита при аутопсията mezhpetlevoy абсцес, който се намира в близост до eyunostomy, въпреки че фистулата се формира правилно и стягане не е счупен. В 2-ма пациенти в резултат на налагането на операцията е твърде широко фистула разработен следоперативен изтича външен отвор фистула.

В 9 от пациентите, местните следоперативни усложнения са причинени от дефекти грижи, първоначално тежко състояние на пациенти или неочаквани събития. Ние сме изключително недохранени пациенти на 16-ия ден след операцията се проведе от изхвърлянето на червата предната коремна стена. Като усложнение настъпили по време на смяна на тръбата на зърното за по-широк, ние решихме да го свържете с груба манипулация, както и факта, че забавяне на възстановителните процеси не се счита при изтощени пациенти, както и че замяната е направена по-рано от 3 седмици след операцията. В 2 случая пациентите развиват малък чревна непроходимост на ниво eyunostomy. И в двата случая, причината за запушване е недохранване лечение и в резултат на въвеждането на големи количества течност линия (700 мл или повече). В резултат на това се наблюдава увисването аферент верига с пълна припокриване на неговите лумен и разработен високо малка обструкция на червата. И двамата пациенти са починали.

Местна абсцес меките тъкани около eyunostomy настъпили в 6 пациенти, които са довели до нарушаване на изтичане на фистула. 3 пациенти направени отварянето и дренаж на гнойни огнища на отделни дъгообразни разрези, направени успоредно на ръба на фистула на разстояние 2 cm от него-3 - провежда консервативно лечение. Ранното откриване и адекватно лечение на възпалителни процеси ни даде възможност да се справят с тези усложнения и да се възстанови плътността на фистулата в 4-ма души. В 1 тъкани на пациента гнойни рани от залежаване, придружени от чревна мукоза от eyunostomicheskoy тръба и некроза на кожата и подкожната тъкан. Въпреки това, е необходимо да eyunostome вече изчезна от времето на развитието на усложнения и фистула беше зашита след изрязване на засегнатите тъкани. От 6-те пациенти с гнойни усложнения в eyunostomy 1 човек е загинал.

Анализ на резултатите показва, че придържането eyunostomii лапароскопските техники и правила фистула следоперативни грижи до голяма степен определя успеха на операцията и намалява броя на хирургични усложнения.

Лапароскопска eyunostoma, за разлика от лапароскопска гастростома, по-рядко се затваря автоматично. Основният начин за премахване на това-extraperitoneal затваряне на фистулата под местна упойка. Magnitozhidkostnym също достатъчно ефективен обтурация и рана eyunostom наложено лапароскопски.

Клиничният опит с лапароскопска eyunostomii показва, че техниката на лапароскопска хирургия, е приемливо да се извършват операции в тънките черва. Въпреки тествани само един вид намеса, когато се прилага с помощта на всички основни елементи в тънките черва на операциите: отваряне на лумена, ендолуминален манипулиране, формиращи външната затварянето на фистула и дебелото дефект стена (extraperitoneal когато зашиване на фистула microaccesses). Въпреки изключителната тежест на по-голямата част от пациентите опериран от лапароскопска хирургия надеждност, че е доста сравнима с laparotomic eyunostomiey. Практическата стойност на най-лапароскопска eyunostomii, че значително намалява агресивността на хирургично лечение от най-трудните за двете ситуации пациента и хирурга. Това ни дава право да препоръча операция за широко използване в болници.