Протоколът от пациентите с извънматочна бременност

• Тръба (интерстициален, isthmic, ампулата, рално) - 98-99%.
• Yaichnikovaya- 0.1-0.7%.
• Шийката (1-9000-12000 бременности) - 0.1-0.4%.
• Коремните (1 10000-25000 живородени) - 0.3-0.4%.
• Хетеротопна бременност (комбинация от матката локализация на яйца плода и извънматочна локализация на другия) е изключително редки (1 на 30,000 бременност).

Клинична класификация на извънматочна бременност

• Прогресивно.
• Прекъснат от вида на руптура на вътрешния plodovmestilischa (тръбите аборт).
• Прекъсване тип тръба фрактура.

Характеристики на доболнична

Предполага се, извънматочна бременност - директна индикация за хоспитализация на пациента, придружено от линейки. Това е забранено термични обработки локално (на корема), получаване болкоуспокояващи. Ако пациентът отказва да бъде хоспитализиран и семейството й трябва да бъдат предупредени за възможните последици за съответната позиция в медицинската документация.

Ако доболнична фиксирана закъснението на менструацията и / или ациклични секрет от гениталния тракт, трябва спешно да се разгледа съдържанието на P-ЧХГ в кръвта и на същия ден да извърши трансвагинална ехография. За правилна диагноза е необходимо да се сравнят резултатите от тези изследвания.

В физиологичен (мастербач) P-съдържание на бременност ЧХГ на 48 часа в серум се увеличава с повече от 50%. Липса на растеж на този индекс показва вероятността от извънматочна или нежизнеспособни вътрематочна бременност. Целта на трансвагинална ехография сензора - потвърждаване на яйцеклетката в матката на цени R-ЧХГ по-15002000 IU / л. Когато извънматочна бременност на вагинален ултразвук гестационен сак може да се визуализира в срок от 2-3 седмици от бременността (по дата на зачеване), за да се определи на тоновете на плода - в рамките на 3-4 седмици от бременността.

Диагноза "(?), Извънматочна бременност", лекарят има право да формулира на базата на следните критерии:

• R-ЧХГ съдържание на 1000-2000 IU / L в серума;
• неспособност да се визуализира яйцеклетка в матката по време на трансвагиналната сканиране;
• коремна болка във връзка с увеличаване на съдържанието на Р на HCG (положителен тест на урината бременност).

Тази клинична ситуация изисква спешна хоспитализация на жените в болницата.

Симптомите на извънматочна бременност са изключително разнообразни. Най-често, пациентът съобщава за забавяне на менструацията, но доста често, че жените не помнят датата на последната менструация. Жалби могат да не са на разположение на всички възможни симптоми на "остър корем". От гениталния тракт може да бъде ациклични или да липсват. Има и всички признаци на вътрематочна бременност.

Единственият надежден ултразвуков знака на извънматочна бременност може да се счита ектопично намира оплодената яйцеклетка с дневна ембрион. Вероятни ехографски признаци на извънматочна бременност:

• увеличение на изображения на матката тяло в проекция придатъци малки кистозни образувания (оплодената яйцеклетка) с характерна ехо-позитивни клонове бъркалка залепващи;
• течност не само зад матката, но също така и в страничните канали на корема;
• аморфен визуализация на отделните ехо (кръвни съсиреци) в течност pozadimatochnogo пространство;
• комбинация на течност в коремната кухина, без образуването на ясни контури с хетерогенна вътрешна структура до матката.

Обикновено, нарушена извънматочна бременност се среща в 4-6 или 7-8 седмици от бременността (аборт тръба, тръба разкъсване).

болничната диагностика

В приемното отделение извърши проучване за спешна помощ: пълна кръвна картина, изследване на урината, кръвна група и Rh фактор, ЕКГ, хемодинамично оценка. Сред задължителните изследвания - трансвагиналната ултразвук и определяне на P-ЧХГ в кръвния серум.

диференциална диагноза

1. застрашаващи или непълен аборт се състоя.
2. плацентарната полип.
3. маточно кървене.
4. яйчниците апоплексия.
5. остра салпинго.
6. апендицит.
7. pelvioperitonit.
8. бъбречна колика.
9. язва на стомаха или дванадесетопръстника.
10. черния дроб и далака прекъсвания.
11. торсионни краката или цистообразуващи тумори на яйчниците.

Клиничната картина на извънматочна бременност, зависи от клиничната му форма.

Прогресивно извънматочна бременност

• Клиничната картина е много лошо ( "маскирана" от майка ранна бременност). Възможно е да има начални признаци на бременността (гадене, повръщане, промени в обонянието, сънливост, слабост), или вероятни признаци на бременност (препълването на гърдите, цианоза лигавицата на влагалището и вагиналната част от шийката на матката, леко повишаване на шийката на матката и смекчаване на неговата последователност).
• Забавени менструация настъпва или има ациклични секрет от гениталния тракт.
• Урина тест за бременност е положителен или има доказателства за посредствено увеличаване на съдържанието на P-ЧХГ (по-малко от 50% за 48 часа).
• Липсата на гестационен сак в матката чрез трансвагинална данни ултразвук.
• Наличието на яйцеклетката извън матката според трансвагинална ехография (в някои случаи, оплодената яйцеклетка не успява да намери извън матката).
• Безплатна течност в не таза.

Като цяло, извънматочна бременност е прекъсната за 4-6 седмици менструация при скорост R-ЧХГ поне 2000 IU / л.

Извънматочна бременност, и спрян от типа на руптура на вътрешния plodovmestilischa (извънматочна аборт)

• забавена менструация или ациклични секрет от гениталния тракт.
• Откриване на "утайка от кафе" цвят, времето на възникване или същите като тези на първия болката, били те следствие веднага след това.
• Пароксизмална болка и облъчване не се експресира.
• Урина тест за бременност е положителен или има доказателства за посредствено увеличаване на съдържанието на P-ЧХГ (по-малко от 50% за 48 часа).
• Липсата на гестационен сак в матката чрез трансвагинална данни ултразвук.
• Наличието на яйцеклетката извън матката според трансвагинална ехография (в някои случаи, оплодената яйцеклетка не успява да намери извън матката).
• Наличието на течност в таза (свободни и кръвни съсиреци в коремната кухина).

Извънматочна бременност и спира чрез вида на тръбата фрактура

• Клиничната картина на "остър корем".
• Признаци на интраабдоминална кървене (оплаквания от слабост, летаргия, загуба на съзнание golovokruzhenie-). Когато вагинално изследване: остра болка на шийката на матката движение на едната страна на матката се определя от образуване на тумори с размити контури testovatoy последователност, рязко болезнено да палпация. Задната форникс заглади или издатини, рязко болезнено ( "Дъглас плача"). Възможно е да има симптом на "плаващ матка".
• Хемодинамична нестабилност (anemizatsiya и рязко спадане на кръвното налягане, тахикардия).
• забавена менструация или ациклични секрет от гениталния тракт.
• Положителен тест на урина бременност или данни неадекватно увеличение на съдържанието на P-ЧХГ (по-малко от 50% на 48 часа).
• Липсата на гестационен сак в матката чрез трансвагинална данни ултразвук.
• Наличието на яйцеклетката извън матката според трансвагинална ехография (в някои случаи, оплодената яйцеклетка не успява да намери извън матката).
• Безплатна течност в таза и корема.
• За подозира прогресивна извънматочна бременност, показана хоспитализация в отдел на акушерството и провеждане на допълнителни тестове (трансвагинална ехография, определяне на ЧХГ P).

анестезия

Опцията за анестезия само интервенции, когато извънматочна бременност - комбиниран ендотрахеална анестезия.

провеждане тактики

Когато несъмнено диагноза интраабдоминална кървене, свързано с прекъсване извънматочна бременност, провеждане на терапевтичен и диагностичен лапароскопия или показано лапаротомия в продължение на 1 час след приемане в болница и пациента. В лапаротомия история на лапароскопска операции може би най-известен опит на хирурга. В случаите, когато хемодинамика на пациента не се позволява използването на лапароскопска операция, лапаротомия. Като цяло, обхвата и спешността на операцията зависи от клиничната форма на извънматочна бременност.

Прогресивно извънматочна бременност

Когато напредва извънматочна бременност и гестационната размер торбичка не повече от 2,5-3 см е възможно да се извърши лапароскопски tubotomii. Това запазва риска от повторен извънматочна бременност в маточната тръба управлява, това, което пациентът трябва да бъде уведомен предварително.

Извънматочна бременност и спрян от тип извънматочна аборт

За извънматочна бременност, която беше прекъсната от типа на извънматочна аборт, също така е възможно да се извърши tubotomii. Етапи на интервенция:

1. фалопиевите тръби дисталния plodovmestilischa улавяне атравматична скоба;
2. осъществява хемостаза на мястото на секцията предназначение тръба (надлъжната посока на дължината предназначени прорез зависи от извънматочна яйцеклетката);
3. дисектьор игла или микро-ножици фалопиевата тръба се отваря от коагулацията линии otseparovyvaya внимателно отрязани краища;
4. с аспиратор оплодената яйцеклетка се аспирира, "притиснат" и фрагментирана от akvadissektsii. Ако е необходимо, останалите елементи на яйцеклетка широк атравматична скоба отстранени;
5. irrigiruemoy флуиден поток промива лумен на маточната тръба, отстраняване на остатъци трофобластна тъкан (непълно отстраняване на трофобластичен тъкан - основна причина за заболявания на репарационните процеси в постоперативния период);
6. осигури хемостаза или коагулация зашиване разрез;
7. извършва коремна саниране, аспирация на кръвни съсиреци, напояване течност.

Извънматочна бременност, и спира чрез вида на тръбата фрактура

Когато извънматочна бременност, прекъсната през типа празнина тръба tubektomiyu работи.

При повторно бременност в маточната тръба, нелекувани контроли-съхраняващи хирургия, откриване на белези в маточната тръба, нежеланието на пациента да забременеят в бъдеще, показано диаметъра на яйцеклетка по-голяма от 3 cm tubektomiya.

Намесата се състои от следните етапи:

1. Фалопиевата тръба в таза лигамент на хопера улавяне твърда клип и е издигната, излагане mezosalpinks;
2. промива оперативно поле и пълнене на кръвни съсиреци около маточната тръба;
3. mezosalpinksa работи коагулация;
4. ножици или игла дисектьор в "рязане" режим mezosalpinks пресичат над зоната на коагулация;
5. стъпки 3 и 4, работят последователно до пълното отстраняване на тръбата;
6. създаване на допълнителна хемостаза на кървене съдове в mezosalpinkse, обърнете специално внимание на матката на тръбата ъгъл, както и в областта на таза бункер ставните връзки;
7. дистанционно фалопиевата тръба се отстранява чрез допълнителен троакара за пункции с вътрешен диаметър 10 mm, при желание фрагмент предварително смлени morcellator;

8. реорганизация извършва коремните аспирират кръвни съсиреци irrigiruemoy течност.

Лапаротомия намеси за извънматочна бременност

В случай на хеморагичен шок или невъзможност vytolneniya лапароскопска хирургия (липса на техническо оборудване или липса хирург държи laparotomic техника) показва лапаротомия работа. Намесата се състои от следните етапи:

1. лапаротомия надлъжна или напречна разрез. Оперативната рана се извежда матката и задържането й лигатура, намерете счупената тръба;
2. Една скоба се прилага за ъгъл на тръбата на матката, а вторият - на мезентериума на ъгъл маточната тръба;
3. фалопиевите тръби otsekayut-

1. скоби на края на матката на тръбата и мезентериална замени лигатури. Peritonization извършва кръг мастербач свързващо вещество;
2. слой по слой приключване на хирургичната рана.

Консервативно лечение с метотрексат

Показания:

• R-ЧХГ съдържание от по-малко от 5000 IU / L;
• стабилна gemodinamika-

• haemogram физиологични показатели за чернодробна и бъбречна функция не се променя;
• яйцеклетка размер на не повече от 3,5 см;
• липса на сърдечна дейност на ембриона.

Абсолютни противопоказания:

• кърмене;
• immunodefitsit-

• алкохолизъм, токсично увреждане, или други хронични заболявания на черния дроб;
• кръвни заболявания (костен мозък хипоплазия, левкопения, тромбоцитопения или анемия);
• Свръхчувствителност към метотрексат;
• белодробно заболяване в активна фаза или острата фаза;
• пептична язвена болест;
• чернодробна, бъбречна или хематологичен дисфункция. Относителни противопоказания:
• гестационен размери SAC 3.5 cm;
• Регистрация сърдечна дейност на ембриона.

Пациенти, при които съдържанието на P-ЧХГ не надвишава 5000 IU / л, както и размерите на яйцеклетката - не повече от 3,5 см и тоновете на плода не е определена, имат същите показания за операция и за медицинско лечение.

Критерии за токсичност терапия и показания за прекратяване на лечението:

• повишена активност на чернодробните ензими или креатинин;
• признаци на потискане на костния мозък;
• дерматит, стоматит, гастрит или плеврит.

Мониторинг на ефективността на лечението

• Определяне на концентрацията на Р-ЧХГ в кръвта на 4 и 7-мия ден след прилагане на метотрексат. През първите 4 дни на активен компонент може да расте.
• Сравнявайки индекси, получени в четвъртия и седмия ден. Чрез намаляване на съдържанието на R-ЧХГ над 15% трябва да продължи да следи концентрацията на седмична вещество, до пълното му изчезване от кръвта.
• Ако положителния ефект от приложението на метотрексат не е (не е достатъчно да намали концентрацията на Р-ЧХГ) е показан хирургично лечение, или прилагане на бустерна доза от лекарството.
• Допълнително приложение на метотрексат се извършва в случай, че съдържанието на R-ЧХГ е стабилна и не се намалява или увеличава след 7 дни.
• Хирургично лечение при пациенти, резистентни на терапия, и при разрушаване на фалопиевите тръби.

Метотрексат - силно токсичен лекарството, неговото използване е свързано с много странични ефекти. Може би средство има също мутагенни и тератогенен ефект. Досега не са разработени правилните показания и противопоказания за употребата му не са определени и ясно верига с помощта на ефективни дози, предписани за извънматочна бременност.

По този начин, използването на метотрексат при лечението на извънматочна бременност е възможно само с достатъчно опит на лекаря, който е поел консервативно лечение на извънматочна бременност.

постоперативна

Ако по време на операция, хеморагичен шок, пациентът не е в постоперативния период жената се предписва стандартен антибиотик, инфузия и антианемични терапия (ако е необходимо).

В случай на хеморагичен шок лечение консервативен постоперативна допълва интензивно хемостатичен и инфузионна терапия. Тези задачи са насочени към бързо възстановяване съдов обем на нормализиране на колоидни осмотично налягане кислородни резервоари, кръв koagulyatsioiiyh и реологичните свойства. Едновременно корекция симптоматични условия коморбидни.

В следоперативния период трябва да се обърне специално внимание на задължителното изучаване на динамиката на съдържанието на R-ЧХГ в серума на всеки 2 дни, като се започне от втория ден след лапароскопията. С подходящо хирургическо лечение на съдържание ЧХГ-P в кръв след 2 дни трябва да бъде по-малко от 50% от индекса преди операцията.

Ако не е имало достатъчно намаляване на / V-ЧХГ на втория ден след операцията, то се препоръчва задача vnutrimygshechno 40-50 мг метотрексат. Ако след 2 дни след инжектирането на концентрация ЧХГ в кръвта prevygshaet 25% от началното ниво, трябва да повторна употреба на лекарството в същата доза.

В следоперативния период са показани също така държи и ултразвук с Доплер измерване на скоростта в динамиката.

След операцията за извънматочна бременност, жените изискват рехабилитация, включително комплекса от терапевтични мерки, като например повишен имунитет, физическа терапия (ултравиолетов облъчване на кръвта). Вие също трябва да зададете хормонална контрацепция за 2-6 месеца.

Рядка форма на извънматочна бременност клинична картина

Клинична картина с рядка форма на локализация на яйца на плода:

• когато яйчниците бременност на яйчниците или в яйцеклетката се визуализира с помощта ултразвуково външния пръстен;
• с маточната бременност е налице значително увеличение на шийката на матката по време на инспекцията ( "бъчвовиден"), и ексцентричен договореност външната ос. Когато ултразвук сканиране рак на маточната шийка се намират точно срещу страната, където е прикрепена плацентата. Характерно интимно свързване на плацентата на шийката на матката. Плацента изцяло или частично разположен под влизането на маточните съдове в матката или под местата за контакт на перитонеума от задната и предната повърхност на матката;
• с коремни бременности изпитват гадене, повръщане, запек, диария, или клинична картина на "остър корем" може "необяснимо" повишаване на серумния а-фетопротеин, анемия развива.

Тактиката хирургични

яйчниците бременност

Показване на лапароскопия, яйчниците резекция в рамките на здравата тъкан (ако не хеморагичен шок). Ако е невъзможно лапароскопия или съществено условие тежестта на пациента извърши лапаротомия, яйчниците резекция.

коремна бременност

Лапароскопията или лапаротомия, отстраняване на яйцеклетката. В 10-20% от случаите на коремната бременност може да бъде жив плод, а половината от тях имат дефекти. В случай на коремната бременност значителен период преди операцията с пациента договаря, ако иска да запази плода или евентуално прекратяване на бременност по време на операцията. В някои случаи, отстраняване на плацентата е много трудно, тъй като поради високия риск от неконтролирано кървене.

маточната бременност

Консервативно лечение на цервикална бременност включва използването на метотрексат (виж по-горе.). Хирургично лечение включва зашиване на шийката на матката или селективен емболизация на маточни артерии. При регистриране на сърцето на плода изпълнява в рамките на околоплодната приложение на хипертоничен солеви разтвор (5.3 L) под ехографски контрол. След прекарват цервикална дилатация и кюретаж кухина тампонада Foley катетър, ако е необходимо - да се спре кървенето.

видео: