Остра бъбречна недостатъчност

Остра бъбречна недостатъчност - остра и обикновено обратима бъбречна недостатъчност, която се развива в рамките на няколко дни, седмици, и се придружава от намаляване на отделянето на урина.

Причините за остра бъбречна недостатъчност

Има много възможни причини за заболяването, те се вписват доста често. Основните симптоми контролирани признаци на заболяване (например, септичен шок, травма). Ако причината не може да се елиминира бързо, пациентът трябва да назначи временен бъбречна заместителна терапия.

Смяна на посоката на prerenal остра бъбречна недостатъчност

Като се има предвид, че хемодинамичните нарушения могат да доведат до обратима остра бъбречна дисфункция, те трябва да бъдат бързо диагностицирани и арест.

патогенеза

Бъбреците могат независимо регулиране на скоростта на притока на кръв в тях и GFR в широк диапазон на перфузия налягане. Когато намалена перфузия налягане (хиповолемия, шок, сърдечна недостатъчност, свиване на бъбречната артерия), бъбречно-съдова резистентност и намалява перфузия се подобрява. Играят важна роля prostaglanliny, повреда, която води до назначаването на НСПВС. Ако нарушен авторегулация на кръвния поток, GFR може да се поддържа при нормално ниво поради селективен стесняване еферентните (аферент) артериоли. Този процес се осъществява чрез освобождаване на ангиотензин Репин и 2, които преимуществено причинява свиване на артериоли. АСЕ инхибитори предотвратяват образуването на ангиотензин.

Тежки или повече бъбречна перфузия води до изчерпване на компенсаторни механизми и следователно рязък спад в GFR. На каналчета са непокътнати, те започват да работят, следователно увеличава реабсорбция на натрий и вода в тубулите, отчасти под влияние на физически фактори, свързани с частични промени в кръвта, урината, и отчасти от действието на ангиотензин, вазопресин и алдостерон. Резултатът е малко количество концентрирана урина (осмотична концентрация >600 милиосмола / килограм) с ниски нива на натрий (<20 ммоль/л). Эти изменения могут отсутствовать при нарушении функции канальцев, например, при предшеству­ющих поражениях почек, в случаях, когда паци­ент принимает петлевые диуретики.

обструкция на пикочните пътища

Но се предполага наличие на анамнеза за болка в лумбалната област, хематурия, бъбречна колика или затруднено уриниране, често субклинично.

Изключени от ултразвук, за да проучи всички пациенти с остра бъбречна недостатъчност с неизвестна етиология

Бързото възстановяване на бъбречно елиминиране на причината за запушване

съдови заболявания

Видео: Остра бъбречна недостатъчност при кучета и котки. Диагностика, лечение, хемодиализа

Може да се развива в резултат на запушване на големите съдове, болест на малките съдове, злокачествена хипертония и синдром на хемолитично-уремичен / тромботична тромбоцитопенична пурпура.

В маркиран стеноза на бъбречната артерия може да бъде резултат от АСЕ инхибитори.

Промени в изследване на урината минимален, но инфаркт на бъбреците може да се наблюдава хематурия

Bystroprogressiruyushy гломерулонефрит

Обикновено значима (тест лента +++) протеинурия и хематурия (често присъстват еритроцитни цилиндри или гломерулна еритроцити).

Понякога придружен от системни разстройства, например, системен васкулит, системен лупус еритематодес (SLE), болестта на Goodpasture (анти-ВМС).

Необходими кръвни тестове: aptineytrofilnye цитоплазмени антитела, антинуклеарни антитела (Anat), анти-BMP антитела, комплемент, имуноглобулини.

Когато бъбречна биопсия на агресивни показват признаци на възпаление в гломерулите, с образуване на полумесеци.

Остър интерстициален нефрит

Често в резултат на страничен ефект на някои лекарства.

Характерно малко количество кръв и белтък в урината във връзка с левкоцитурия.

Бъбреците на нормалния размер.

Ако една очевидна причина prerenal бъбречна недостатъчност, няма нужда да се търси бъбречни или postrenal причини.

лекарства

Вазоактивни лекарства като НСПВС и АСЕ-инхибитори може да удължи остра бъбречна недостатъчност, така че те трябва да бъдат временно прекратяване. Много лекарства са отделя през бъбреците, поради това, че е наложително да се коригира дозата на базата на остра бъбречна недостатъчност, за да се избегне натрупването им.

Долна синдром Nephron

Остра бъбречна тубуларна клетъчна смърт може да е резултат от исхемия или химикали бъбречна токсичност или бактериални токсини или в резултат на комбинация от фактори.

патогенеза

Исхемичен тубуларна некроза следва, периодът на шок, през който драстично намалява бъбречния кръвен поток. Дори и в намаляване на системните хемодинамика бъбречния кръвоток, могат да останат в рамките на 20% от нормата поради подуване на ендотелни клетки и гломерулна капиляри perntubulyarmyh и поради интерстициален оток. Допълнително намаляване на притока на кръв възниква под действието на вазоконстриктори, като тромбоксан, вазопресин, норадреналин (норепинефрин), и ангиотензин II, който е частично компенсира от освобождаването на простагландини intrarenal vazodilagatorov. Така, в исхемична тубуларна некроза има липса на кислород към клетките на тубули. Тези клетки, особено клетки на възходящ крайник на бримката на Хенле, е много чувствителен към исхемия, че да се получи необходимата за реабсорбция енергия, те се нуждаят от много кислород.

Исхемичен инсулт е неизбежно предизвиква смъртта на тръбни клетки. Мъртвите клетки се натрупват в тръбните лумена, което води до тяхното запушване. Чрез тези дефекти съдържание тръбичка прониква в чревна тъкан, което води до набъбване на последната.

Когато нефротоксичен тубуларна некроза наблюдава подобен модел, но задейства фактор е директна токсично увреждане на тубуларни клетки. В ролята на някои лекарства може да токсични агенти: аминогликозиди като гентамицин, цисплатин цитотоксични и противогъбично лекарство амфотерицин В.

За щастие, тръбни клетки са в състояние да регенерира и да възстанови целостта на базалната мембрана. Ако пациентът е на лечение по време на фазата на регенерация, бъбречната функция е напълно възстановен. Времето за възстановяване често се наблюдава увеличение фаза диуреза, което значително увеличава образуването на урина и се запазват повишени дни преди нормализиране. Това се дължи на намалена медуларен градиент концентрация, която обикновено се определя концентрацията на урината в събирателните канали и зависи от непрекъсната доставка на филтрата във възходящ цикъл на Henle и коляното тубулна транспорт. Медуларен градиент концентрация е значително намалена в остра бъбречна недостатъчност и не се възстанови, докато се възстанови гломерулна филтрация и тубулна функция. Не всички пациенти имат фаза увеличение диуреза, всичко зависи от тежестта на увреждане на бъбреците и скоростта на възстановяване.

Признаците и симптомите на установена остра бъбречна недостатъчност

Основните причини за симптомите на заболяването са: нараняване, септицемия или системни заболявания, както и симптоми на остра бъбречна недостатъчност. Скоростта на нарастване на урея, креатинин в плазмата, зависи от скоростта на протеин катаболизъм (тъкан разпадане). В остра бъбречна недостатъчност с катаболни състояния (тежка инфекциозна болест, операция или травма) повишаване на ниво плазмения креатинин от 5 ммол / л (30 mg / DL) на ден. Първо, пациентът може да се чувства задоволително, но поне се увеличи нуждата от диализа (преди началото) ще доведе до клинични симптоми, както е описано по-долу.

промяна в обема на урината

Често наблюдавани олигурия (обем урина <500 мл в сутки). Анурия (полное отсутствие мочи) наблюдается редко и является признаком обструк­ции мочевыводящих путей или окклюзии сосудов. Примерно в 20% случаев диурез в норме или повышенный, но СКФ и канальцевая реабсорбция снижаются (неолигурическая почечная недостаточность). Хотя образование мочи нормальное, экскреция недо­статочная, поэтому нарастает мочевина, креатинин плазмы.

Нарушенията на водно-електролитния баланс, алкално-киселинното равновесие

Хипергликемията се среща често, особено с масивна гниене тъкан, хемолиза, или метаболитна ацидоза. Hyponatremia размножаване наблюдава в случая, когато пациентът продължава да пие много течности, въпреки олигурия или получава неподходящ доза интравенозно декстроза. За метаболитна ацидоза може да причини загуба на водородни протони с повърнатото или аспирация на стомашно съдържимо. Хипокалцемия развива в резултат на намаляването на производството на бъбреците 1.25 digitsroksiholekaltsiferola.

Видео: Остра бъбречна недостатъчност - не е присъда

други знаци

уремичен синдром включват анорексия, гадене, повръщане, последвано от сънливост, апатия, объркване, резки, хълцане, конвулсии и кома.

Недостиг на въздух може да се развие на фона на ацидоза, белодробен оток или респираторна инфекция. Белодробен оток може да бъде резултат от прекомерно по отношение на диуреза инфузионната терапия или увеличена белодробна капилярна пропускливост.

каузи анемия може да има значителна загуба на кръв, хемолиза или понижено еритропоезата. Кървенето често се развива в резултат на дисфункция на тромбоцитите и формирането на тромби процес. Може да възникне спонтанно стомашно кървене в по-късните стадии на болестта, обаче, с ефективно използване на диализа и антиациди като кървене рядко

Понякога остра бъбречна недостатъчност има усложнение на тежки инфекции, дължащи се на потискане на хуморален и клетъчен имунитет.

клинична оценка

Пациентът може да настъпи тежка хипотония с признаци на недостатъчност на периферното кръвообращение, като забавено връщане капилярна. Въпреки това, предварително бъбречна бъбречна недостатъчност не може да се придружава от системна хипотония, особено при пациенти, приемащи НСПВС или АСЕ инхибитори. Ортостатична хипотония е важен знак за началото на хиповолемия.

Причината за намаляване на бъбречната перфузия може да бъде очевидно, но могат да бъдат скрити кръвоизливи: от стомашно-чревния тракт, в резултат на нараняване (особено за фрактури на бедрото или таза), маточно кървене при бременни жени. Големи обеми интраваскуларна течност преминават в тъканта в резултат на фрактури, изгаряния, тежки възпалителни кожни заболявания, или сепсис. Често се развие метаболитна ацидоза и хипергликемия.

В сепсис, ако пациентът е да се възстанови БКК, системен кръвообращението ще се появят на вазодилатация, което води до относително по-пълнене на артериите в бъбреците отговаря, че като абсолютна хиповолемия. Тежка или продължителна течаща сепсис често е причина за бъбречна недостатъчност инсталиран с тубуларна некроза. Цел на сепсис НСПВС може да доведе до остра бъбречна недостатъчност.

диференциална диагноза остра бъбречна недостатъчност при пациенти със стабилна хемодинамика при липса на признаци на сепсис.

необходимите тестове за скрининг за остра бъбречна недостатъчност

хематология

Пълна кръвна картина.

А намазка на кръвта: червени кръвни клетки в случай на раздробяване.

Коагулацията, включително фибриноген.

кръвна група, Rh фактор: ако е необходимо, назначаването на кръвни продукти или манипулации, които могат да причинят кървене (като бъбречна биопсия)

биохимия

Урея, креатинин и електролити.

Калций.

Изследването на урината: за качествени оценки на хематурия и протеинурия.

Урината Микроскопия: идентифициране на модифицирани червени кръвни клетки или цилиндрите.

Определяне на белтък в урината

Mikoobiologiya

Кръвните култури.

C-reativny протеин (ниво ESR disorients).

Талвег урина.

Засяване на други материали (газоразрядни рана, газоразрядни през катетъра).

Серологични тестове за хепатит и човешки имунодефицитен вирус (HIV): веднага, ако е необходимо диализа (диализа машина изолира ако положителни резултати)

Imaging техники и други методи

бъбречна ултразвук необходимо да се установи / изключва наличието на две еднакво бъбрек, без никакви признаци на обструкция на пикочните пътища.

Рентгенография на гръдния кош.

ЕКГ: пациенти на възраст над 40 години или ако има риск от сърдечно-съдови заболявания, ако диагнозата е неизвестна

проучване дълбочина.

Имуноглобулините и протеин електрофореза.

Bence-Jones белтък в урината.

Допълнете.

Анат.

Извлече ядрен антиген: подозира заболяване на съединителната тъкан.

Ревматоиден фактор.

Анти-BMP антитела: за всички възможни възпалителни заболявания на бъбреците.

Криоглобулини: когато клинично съмнение за криоглобулинемия.

Миоглобин / креатин киназа, ако може да се случи рабдомиолиза.

Antistreptolisin-титър антитела: ако съществува риск от пост-стрептококов гломерулонефрит.

Други серологични тестове: клиничното подозрение за лептоспироза, сифилис, хантавирус.

Белодробната функция в системни заболявания.

прехвърляне коефициент на въглероден монооксид с подозира белодробна хеморагия

Пациенти с повишен катаболизъм (например, в сепсис, изгаряния) е изключително важно да се получи достатъчно количество енергия и азот. В някои случаи, може да използвате назогастрална сонда за хранене на пациента. Алтернативно, особено при пациенти в тежко състояние, причинено от повръщане или диария, пациентите със симптоми на стомашно-чревни лезии могат да бъдат предназначени за парентерално хранене.

контрол на инфекциите

Пациенти с остра бъбречна недостатъчност - група от риск на междувременно появили се инфекции. Редовен клинично и микробиологично изследване на клинични признаци, необходими за навременно диагностициране и лечение на усложнения.

Остра бъбречна недостатъчност при пациенти в напреднала възраст

Физиологичните промени: след 30 години, броят на нефрони umenshaetsya- след 50 години креатининов клирънс се намалява с 10 мл / мин на всеки 10 години.

Креатининов: мускулната маса намалява с възрастта, следователно, намалява нивото на креатинина. Серумния креатинин при пациенти в напреднала възраст намалена мощност е подвеждащ индикатор на бъбречната функция.

Бъбречната функция тръбна: L намалява с възрастта, в резултат на намалена концентрация на урината и отделянето на токсини увеличаване на киселинността.

Медикаменти: прекомерни предписания възрастни (например, диуретици, АСЕ инхибитори и НСПВС) може да доведе до влошаване на бъбречната функция.

Поради бъбречна дисфункция възрастен податливи на остра бъбречна недостатъчност, които са често срещани причини за инфекция, реноваскуларна заболяване, на простатата, обструкция хиповолемия, тежка сърдечна недостатъчност.

Видео: Semanov Олег Miroslavovich, уролог рентгенолог KU OOH, TEMA "Остра бъбречна недостатъчност"

Смъртността от остра бъбречна недостатъчност: увеличава с възрастта, основно поради съпътстващи заболявания.

Лечение на остра бъбречна недостатъчност

авариен

Хиперкалиемия (концентрация K >6 ммол / л) трябва да бъдат отстранени веднага да се предотврати развитието на животозастрашаващи аритмии.

Нормализиране Ск необходимо да се осигури адекватна перфузия на бъбреците. Хиповолемията елиминира по същия начин, както в обратим prerenal бъбрек наблюдение централен венозен налягане, белодробно артериално налягане клин недостатъчност. Пациенти с белодробен оток нужда диализа за отстраняване на излишната натриев и вода.

Тежка ацидоза може да намали изотопен разтвор на натриев бикарбонат (например, 500 мл 1,26% разтвор), позволяващи БКК. Пациенти с анурия или повишена БКК показано бъбречна заместителна терапия.

Премахването на причината за

Причината може да бъде очевидно, или създаден като резултат от първоначалното изследване (например, обструкция откриване чрез ултразвук). Ако не е известно, че е необходимо да се задълбочи преглед (включително бъбречна биопсия). В много случаи, бъбречна дисфункция полученият ефект на няколко фактора.

Специфично лечение на бъбречна недостатъчност, в допълнение към възстановяването на бъбречната перфузия, не. В наследствени заболявания могат да се нуждаят от специфично лечение, например имуносупресори в някои видове бързо прогресиращ гломерулонефрит, въвеждане на плазма и плазма обменна трансфузия са показани в микроангиопатия.

Postrenal обструкция на пикочните пътища трябва да бъдат отстранени веднага. Ако експанзия причина или уретера таза не е нарушение на изтичане на урината от пикочния мехур, пациентът е перкутанна нефростомия за декомпресия на пикочните пътища. С бързото съдействие за диализа назначения могат да бъдат избегнати. Когато се прилага в контраст нефростомия тръба (antegrade pyelography) може да се определи към препятствието. След премахването на пречката и да започне нормализиране на биохимичните показатели на причината се елиминира, доколкото е възможно. В случаите, когато причината за запушване са в напреднал стадий тумори, като цервикален карцином, матката или на дебелото черво, намеса не е показана.

Вода баланс, електролитен баланс

След аварийно дневна употреба течност трябва да съответства диуреза плюс допълнителни 500 мл покритие неотчетени загуби, които са по-високи при пациенти с висока температура, както и в тропически климат. Ако загуби течност се наблюдават патологични (например диария), допълнителна компенсация на вода и електролити измерване обем течност консумира и диуреза е субективно, следователно, пациентът трябва да се претеглят ежедневно. Големи колебания в развитието на телесното тегло на пациента на отоци, загуба на течности могат просто да означават, че обемът на течност се инжектира за преоценка. Веднага след като натрия и калия ще закъснее, трябва да ограничите приема им.

Протеин и консумацията на енергия

Пациентите, които не показват диализа, за да забавят натрупването на урея целеви протеини диета (до 40 г / ден) и високо съдържание на въглехидрати и мазнини, за да потискат протеин катаболизъм и осигуряват необходимото количество енергия. Пациентите, които са на диализа, оставя се да се използва повече протеин (70гр на ден, 10-12 грама азот).

Бъбречно заместителна терапия може да бъде необходима за лечение на поддръжка.

допамин ниска доза в остра бъбречна недостатъчност

Смята се, че ниско "бъбречна" доза допамин подобри бъбречната притока на кръв в състояние тежка пациента (както в здравословен човешки бъбрек) и profilaktiruet остра бъбречна недостатъчност. Но клинично не се наблюдава този ефект.

възстановяване

Възстановяването започва с постепенно възстановяване на диуреза и последващо стабилно нормализиране на биохимичните параметри. V фаза някои пациенти се повишат диуреза. Инфузия терапия е да се нормализира диуреза. Добавянето хлорид, натриев бикарбонат, калиев хлорид, и понякога калциев фосфат и магнезиев, е необходимо да се компенсират загубите в урината. Няколко дни след възстановяването на диуреза концентриране способност и тубулна резорбция са възстановени.

перспектива

В неусложнена бъбречна недостатъчност (в резултат на кървене или на лекарственото действие) смъртност е нисък, дори ако е необходимо за бъбречно-заместителна терапия. При бъбречна недостатъчност със сериозни инфекциозни заболявания и смъртност мултиорганна недостатъчност е 50-70%. Изход обикновено са по-зависими от тежестта на основното заболяване и усложнения от степента на самата бъбречна недостатъчност.