Съвременни принципи на лечение на деца с язвен колит

MF Денисов

язвен колит Тя се отнася до най-тежкото възпалително чревно заболяване, характеризиращо се с прогресивна разбира се, развитието на екстра-чревни усложнения, които участват в патологичния процес на други храносмилателни органи, което се отразява отрицателно на качеството на живот на детето.
Въпреки факта, че въпросите за диагностика и лечение на язвен колит са постоянно в светлината на прожекторите, както вътрешни, така и чуждестранни изследователи, са били многократно обсъждани на международни форуми, радикално решение на този проблем не е намерен. Това се дължи, както изглежда, особено несигурност на патогенезата на заболяването, въпреки че има няколко теории, появата на язвен колит - инфекциозно, алергични, нервна, хормонални, съдови, хранителен, психосоматични, autoimmunoagressii. Много от тези теории не са потвърдени в клиниката, но някои от техните разпоредби може да се използва, за да обясни механизмите на започване на заболяването. По-специално, теорията autoimmunoagressii потвърдено от значителни промени в имунния статус на пациента и характер на патологични процеси в лигавицата на дебелото черво: богат инфилтрация на стената на червата от плазмени клетки, лимфоидни елементи, еозинофилни гранулоцити.

Голямо внимание трябва да се изрази в 1957 Textur изглед наблюдавания при улцерозен колит, подуване, зачервяване, повърхностни абсцеси и язва на лигавицата на дебелото черво са следствие от васкулит. Това се посочи и Enge L (1954) чрез свързване на появата на първите чревни съдови лезии кървене на стената на червата. Това е изключително важно в това отношение са проучванията на чревната стена немодифицирани оперирани пациенти с язвен колит, описан VA Zhelmanom и Y. Baltaytis (1986). Микроскопско изследване на отдалечени язви на краката авторите документираните промени интрамурални съдовия лумен, вазодилатация субмукоза (вени, артерии), слабо дифузно лимфоиден инфилтрат повърхностните слоеве на лигавицата и увеличаването на броя на гоблетните клетки в криптите.

Резултатите от нашето клинично и експериментално изследване на микроциркулацията в лигавицата на дебелото черво и открива смяната на стените на капилярите и малките вени дават възможност да се предполага, че в патогенезата на язвен колит при деца ръководната роля на хеморагичен васкулит и имунопаталогичните отговор на започването на които могат да приемат раздели същия етиологичен фактор (ентеропатогенни бактерии или вируси, микоплазма и т.н.).

Ние не можем да изключим, че в допълнение към инфекциозни фактори играят роля в патогенезата на заболяването принадлежи на генетични механизми, по-специално фенотипа на HLA хистосъвместими антигени, която определя характера на отделните имунния отговор. В подкрепа на тази хипотеза са резултатите от типизиране на HLA антигени в пациенти с язвен колит (А, В, С, Д): в 21% от случаите се открива антиген HLA-B12.

Предложената Michchau психогенна теорията за произхода на язвен колит не е намерил сред лекари, както изглежда, най-приемлив за да обясни значението на психогенни фактори в появата на болестта в ранна детска възраст. Въпреки това, психични разстройства при децата и преди пубертетна възраст могат да играят роля в хроничен патологичен процес, да се провокира пристъпите.

През последните години, литературата активно обсъжда ролята на азотен оксид в патогенезата на много болести, включително и улцерозен колит. Според L. Rachmielwitz (1993), N0 - една от основните причини за улцерозен колит и болест на Крон. Тази разпоредба се основава на анализа на научните изследвания на автора, се установява, че лигавицата на дебелото черво на пациенти с тази патология се секретира в 5-20 пъти повече азотни оксиди от лигавицата на здрави хора. Съществува хипотеза, че азотният оксид реагира със свободни кислородни радикали, образувайки продукти пероксинитрит разпадане който (N02 и ОН") Причина язви на лигавицата на храносмилателния тракт.
По този начин, въпреки многобройните изследвания на различни генетични, имунологични, микробни и психогенни фактори, причина за язвен колит все още не е установена. Неясно етиология значително да повлияе на хода и изхода на заболяването, както и модерна терапия за язвен колит е въздействието върху добре познатите днес патогенетични компоненти на определяне на клиничната картина и pathomorphology болестта.

Лечение на всички форми на улцерозен колит, освен изискващи хирургична интервенция трябва да започне с консервативна терапия, която трябва да бъде строго индивидуален. На назначаване й трябва да се вземе предвид историята на данни (посочва непоносимост или чувствителност към определени храни, лекарства), степента на активност и разпространението на възпалителен процес, nalichiemestnyh (анални фисури, стриктура на червата) и екстра-чревни (фулминантен хепатит) усложнения.

По време на обостряне на тежък улцерозен колит се характеризира с обилни диария, диспепсия изразен, предпише диета с намалено съдържание на мазнини (до 55 грама на ден) и въглехидрати (250 грама на ден), повишено съдържание на протеин (110-120 грама дневно ) - диета номер 4. Изключени от хранителния режим на мляко, яйца, солено и пикантни храни, растителни влакна. Пациентите получават мукозните супи, ограничено количество месо (парни котлети, кнедли и Burgers) постно риба (костур, щука, костур, платика), варени, пюре от зърнени култури, варено на вода, пара пудинги, желе боровинка, сушени плодове, чай, какао, вода, неподсладени плодови сокове (в ограничени количества, топло). Когато амплификация на ферментация или гниене ограничено до 100-120 грама въглехидрати на ден (диета № 4а). Всички ястия се сервират под формата на топлина, на броя на храненията - 5 пъти на ден.

Когато успокояване възпаление, както и пациенти, които не разполагат с много ясно изразени прояви haemocolitis синдром назначи диета брой 4Ь. Това физиологично пълна диета с нормално съдържание на белтъчини, мазнини, въглехидрати и сол ограничение до долната граница на физиологичната норма (4-5 грама на ден), с изключение на хранителни продукти и засилване на процесите на гниене и ферментация в червата. Разрешена бял хляб (вчера), бисквити, масло, прясно кисело сирене, слаб бульон, пюре от зеленчукови супи, постно месо (варено или печени), котлети, варена риба, мек кашкавал, желе, желета, пюре плодови напитки, плодови сокове под формата на топлина, варени и пюре зеленчуци и плодове. Изключени цели млечни яйца - не повече от две на седмица.

В периода на възстановяване, като преминаване към единна предавания маса Диета номер 4б. Дневната дажба от храна и кулинарна обработка - същите като в диетата № 4Ь- прилага в ограничен брой сурови зеленчуци и цялата frukty- мляко изключени.

По време на стабилна компенсация патологичен процес в червата и в отсъствието на съпътстващи заболявания на стомаха, дванадесетопръстника, използван билиарна система вариант диета номер 2 neprotertye с ястия, в присъствието на посоченото заболяване, за дълъг период от време, предписан диета № 4в.

По този начин, по време на хранене на приложение, язвен колит трябва да бъде строго определени индивидуално и тежестта на заболяването, вида на разстройства на функционални чревни преобладаване него ферментация или гниене и т.н. присъствие дисбактериоза.
В умерена до тежка особено улцерозен колит се характеризира с диария, анорексия, измършавяване, продължителна треска и интоксикация необходимо да се прибегне до парентерално хранене (РР).

Общо парентерално хранене за дълго време се прилага при деца е сравнително рядко поради бързото развитие на чернодробна недостатъчност. В педиатрична употреба главно частично парентерално хранене за хипералиментация система, същността на което се състои в това, че изчислената дневно kalorazh постигнато чрез въвеждане на концентриран разтвор на глюкоза (фруктоза, сорбитол) (Таблица. 1).
Основният елемент от PP - ежедневно течен товар, който е много динамичен и зависи от възрастта, телесното тегло и неговите специфични клинични ситуации (Таблица 2.).

Таблица 1.
Калории нужди с парентерално хранене

Таблица 2. Изискването за ежедневно течност по време на парентерално хранене

Глюкоза или декстроза осигурява 3,4 кал / г и се използва под формата на разтвор 20-10%, което се въвежда в централната вена в доза от 12 г / кг на ден.
изисквания протеин (2,5-3 г / кг на ден) е изпълнено от аминокиселина трансфузия и плазма (албумин). Предпочитание се дава на балансиран разтвор на аминокиселини. За да се предотврати развитието на хиперамонемия се препоръчва постепенно да се увеличи дозата на разтвори на аминокиселини от 0,5 до 2,5 г / кг на ден. Използването на мастни емулсии при деца е ограничено поради бързото развитие на мазнини емболия, но ако е необходимо PP на хипералиментация система използва Lipofundin МСТ / LTST (средноверижни триглицериди и дълга верига) при доза от 0.5-1.5 г / кг на ден, за контролиране на кръвната коагулация ,

За попълване течност загуби в изпражненията и повърнатите материи, и коригиране на електролитите на дефицита препоръчва комбинирани лекарства - Acesol (1 L разтвор, съдържащ 2 грама натриев ацетат, 5 г натриев хлорид и 1 г калиев хлорид) Disol (1 L разтвор съдържа 2 г натриев ацетат и 6 г натриев хлорид) на 15-20 мл / кг в sutki- 7,5% разтвор на калиев хлорид (при доза от 3 мг / кг на ден).

При липса на гадене и повръщане рехидратация предписано в въглехидрати електролитни разтвори, особено завършен доза, инстантни прахове, съдържащи натриев-калиева сол и глюкоза, например tsitroglyukosan, rehydron, обиколка.

подводен масаж

Пациенти с тежък улцерозен колит придружени от масивна продължително кървене и за постигане на хемостатично ефект, подобряване на микроциркулацията, стимулиращи ефекти върху тялото са показани преливане, пакетирани червени кръвни клетки, прясно замразена плазма при норма 10 мл / кг на ден.
Добри резултати по отношение на корекция на анемия лекарства дадени цветни - (продължителност на курса - 5-6 седмици), както и фолиева, аскорбинова киселина, витамин В в конвенционални дози и продължителността на употреба.
Въпреки това, като железни препарати са дразнещи за чревната лигавица, за предпочитане е парентерален път на приложение. За тази цел е възможно да се определи Aktiferrin - препарат, съдържащ железен сулфат и L-аминокиселина серин, което допринася за по-ефективна абсорбция на желязо. Средната дневна доза за деца в предучилищна възраст - 5 мл 1-2 пъти на ден, за ученици - 5 мл 2-3 пъти на ден.
Сред средствата за основната лекарствена терапия на улцерозен колит включва лекарства азо-5-aminosalitsi lovoy киселина и сулфапиридин (сулфасалазин и неговите аналози - Salazopyrin, salazopiridozin, salazodimetoksina). Те се характеризират с тяхната способност селективно да се натрупват в съединителната тъкан на чревната стена да освободи 5-аминосалицилова киселина с противовъзпалителна активност и сулфапиридин като бактериостатична активност, - конкурентен антагонист paraamino-бензоена киселина.
Sulfasalazine определя 1,5 - 3,0 - 6,0 грама на ден в зависимост от възрастта на детето. Началната доза се използва до изчезването на патологични примеси в изпражненията и intoksikatsii- след дневната доза се намалява до 1/3, и когато клинична ремисия - друг 1/3 постепенно избиране на минималната доза, която поддържа постоянна клинична лаборатория ремисия. Тази схема е предложен от ОА Kanshin (1974), а ние сме го използва в продължение на много години, убеден от неговата ефективност. Въпреки това, при използване на този клас лекарства, редица странични ефекти на храносмилателните органи (анорексия, гадене, повръщане, болка в епигастриума), хематологични заболявания (агранулоцитоза, анемия, панцитопения, и мет- sulfametgemoglobinemiya), кожен обрив, диагностицирани в 10-25% от случаите, което ограничава продължителността на тяхното прилагане. Тя успява да се избегнат страничните ефекти на сулфасалазин с ректално приложение под формата на свещички, което беше потвърдено при лечението на пациенти с лека язвен kolita- ние прилага лекарството в продължение на 3-4 седмици и една свещ през нощта, така и в бъдеще - в таблетките.
През последните години, широко използвани лекарства са 5-аминосалицилова киселина (5-АСК): Salofalk (състояща се от едно вещество - 5-ASA), олсалазин (в която структура две молекули на 5-АСК свързани азо връзка) и besalazin, състояща се от 5-ASA и инертен не-абсорбиращ проводник.
Клинични и експериментални изследвания са показали, че анти-възпалителни ефекти на 5-АСК се дължи на неговата способност да инхибира образуването на простагландини, цитокини (интерлевкин-1 и интерлевкин-6) в чревната лигавица, за потискане на образуването на интерлевкин-2 рецептори, инхибират активността на липоксигеназа активира неутрофилите гранулоцити. 5-ASA и има антиоксидантни свойства, способността да инхибират синтеза фактор, активиращ тромбоцитите, а фагоцитната активност на левкоцити. Той се предлага в таблетки, супозитории и клизми. Според мултицентрови проучвания на 5-АСК е ефективно лекарство основния лечение на язвен колит и може да се използва както в остра фаза и ремисия период - за предотвратяване на рецидиви на болестта. Първите ни наблюдения на деца с умерени форми на заболяването потвърдена от високата си ефективност при постигане на бърз и постоянен клинични и лабораторни опрощаване.
При остър (мълния) и тежък улцерозен колит, които водят до системни усложнения (хепатит, очни лезии, еритема нодозум), най-ефективното лечение досега остава глюкокортикоидна терапия.

Известно е, че анти-възпалителни и имуносупресивни ефекти на глюкокортикоиди (GC), поради тяхната способност да инхибират активността на фосфолипаза А2 (с индукция на lipocortin синтез) генна експресия метало-протеаза (колагеназа, стромелизин) и синтеза на възпалителни медиатори, насърчаване на апоптоза на Т и В лимфоцити, предостави редица други ефекти. Основни молекулни механизми в основата на действията HA - ДНК свързващи места разположени в промоторната област на гена steroidotvechayuschego взаимодействие с транскрипционни фактори (АР-1, NF-кВ) и инхибиторни протеини.

Положителните резултати от лечението GC са отбелязани по различни начини за тяхното приложение: орално, парентерално или ректално. От този клас лекарства, ние са склонни да използват преднизон (или еквивалентен лекарство) при дневна доза от 1.0 мг / кг tela- до по-високи дози (1,5-2 мг / кг на ден) прибягва изключително редки. При достигане на синдрома на диария положителна динамика, намалението интоксикация, намаляване възпалителна активност (S0E, левкоцитоза, поддръжка на остри фазови протеини, gammaglobulins) преднизон дозата постепенно се намалява до 2.5 мг през първите две седмици след - 5 мг на седмица, и 6-8 седмици - анулирани.

В случай на липса на ефективност на СС при пациенти с остър или тежък улцерозен колит, както и откриване на странични ефекти под формата на синдром на Кушинг, хипокалиемия, задържане на вода, остеопороза, чревни кръвоизливи да повишават комбинираното използване на ХК с имуносупресант усилващ ефект, който позволява да се намали наполовина дозите на двете лекарства. HA схема задача в комбинация с цитостатици подобна схема дестинация HA.

Значително място в лечението на улцерозен колит гане хелатори, регулатори на подвижността, чревна антисептик, не нарушава баланса на микробната флора. Известно е, че адсорбенти висока производителност enterosorption условие способността да абсорбират или да неутрализира токсични вещества, регулиране на рН на съдържанието на червата, неговото микробно, електролит и ензимни препарати. Поради това ускорено окисление обработва междинни метаболити, които са изразени токсични ефекти, намалява количеството на антигенни стимули имунологичен "щит" чревната лигавица, намалена функционален тежест върху черния дроб и следователно подобрява неговата детоксикация функция. Днес, в клиничната практика, заедно с такива известни адсорбенти като UVESORB, karbosorb, karbosfer, хелатори второ поколение са тествани, по-специално силициев диоксид, SKN, AUVM SKA I и сътр. Applied хелатори, обикновено в продължение на 5-7 дни, с изключение на enterosgelya, който може да се използва в продължение на 14 дни. В периода на остро заболяване се препоръчва enterosorption повтори курсове.

Интензитет абсорбент и защитен по отношение на чревната лигавица има свойства диоктахедрална избелваща глина, способни да неутрализират бактерии (. Coli, Campilobacter jejuni), вируси (ротавируси), жлъчна киселина хаотичен захари. В зависимост от възрастта на детето, той е назначен от 1/2 - 1 прах под формата на каша, 3 пъти на ден, 15-20 минути преди хранене в продължение на 10 дни.

Голям капацитет да адсорбира патогенни агенти и токсини свързват има атапулгит - природен пречистен алуминиево-магнезиев силикат в колоидна форма. Началната доза за деца над 10 години - 2 таблетки на ден, в бъдеще - 1 таблетка на ден.

Значителна роля в лечението на язвен колит игра корекция диария синдром. Известно е, че в патогенезата на диария при улцерозен колит водеща роля принадлежи чревна хиперсекреция - "дъмпинг" на вода и електролити в лумена чрез увредената лигавица и ексудация на протеин в лумена (Parfenov AI, 1998). Премахване на болки в корема, нормализиране на изпражненията честота, движението на дебелото черво допринесе за копчета тона и чревната подвижност: блокери на калциевите канали, спазмолитици, ензимни препарати.

Известно е, че улцерозен колит е придружено от количествени и качествени промени в състава на чревната микрофлора, които водят до засилване на разстройства на храносмилането, обгазяване, диспептични симптоми. Според нашите данни, при деца с улцерозен колит, както и значително намаляване на размера или отсъствието - по-тежки форми на заболяването - задължи микрофлора (Bifidobacteria, Bacteroides) се значително увеличение инокулация условно патогенни микроорганизми - Klebsiella (43%), Proteus (25 %) tsitrobakter (28.5%).

Drug чревната микрофлора корекция се извършва в 2 етапа: I етап - микробен обеззаразяване, II - нормализиране на качествения и количествен състав на микрофлора. Микробната обеззаразяване е посочено в прекомерен растеж на патогенни флора и прилагани лекарства, които не засягат облигатен микрофлора - нитрофурани, hydroxyquinol. Курсът на лечение - 5-7 дни.

За да се възстанови чревната флора използват пробиотици - препарати на базата на живи култури от бактерии (В. bifidum, В. longum,, Lactobaccillus ацидофилус, Б. Brevis, и т.н.). Механизмът на действие на пробиотиците се основава на тяхната способност да синтезират антимикробни вещества, органични киселини, протеази, стимулиране на имунния отговор - да се увеличи производството на интерферон, Ig А, фагоцитната активност на левкоцити. Обхват на пробиотици е широк -. Bifidum, laktobakterin др ги прилага по време на хранене се препоръчва 1-2 Приемане курс на лечение - 3-4 седмици. Biosporin много ефективен: се приема, предварително разтваряне на съдържанието на една ампула в една чаша топла вода, в продължение на 20-30 минути преди хранене, 1-2 дози 2 пъти на ден.

Литературата съдържа данни за целесъобразността на прилагане пробиотици заедно с пребиотик - олигозахарид способно да намали рН на фекалиите, инхибират растежа на гъбички Candida, Clostridium и други микроорганизми, за подобряване на възстановяването на епитела на дебелото черво. От този клас лекарства може да се препоръча лактулоза.

Избираем хирургия е показан за деца с остър (мълния) над тежък улцерозен колит, умерено до тежко заболяване, характеризиращо се с пристъпно непрекъснато когато консервативна терапия е неефективна, и с голяма продължителност на заболяването.
Спешна операция се извършва при обилно чревен кръвоизлив, токсична дилатация на дебелото черво, перфорация чревни язви.
През последните години са публикации относно ефективността на възрастни пациенти с улцерозен колит интерферон, имунни модулатори на макролид групата на късоверижни мастни киселини, специфични инхибитори на цитокини. Това означава, че методите на консервативно лечение на язвен колит не е изчерпана, и горните нови области на лечение на пациенти с тази патология имат по-голяма перспектива.

Cm. Таблица алгоритъм за лечение на деца с улцерозен колит, в зависимост от тежестта на заболяването.