Профилактика на ендокардит и ревматизъм - лечение на пациенти с придобити сърдечни заболявания

1. Превенция ендокардит и ревматична треска (UPDATE)

Този актуализиран раздел е посветен изключително на промени в препоръките за антибиотична профилактика на инфекциозен ендокардит при пациенти с болест на сърдечните клапи. Лечение подходи за пациенти с вродено сърдечно заболяване (CHD) или имплантирани сърдечни устройства са разгледани подробно другаде (1071) и предстоящата АСС / АНА насоки за управлението на възрастни пациенти с вродено сърдечно заболяване (1072). За един по-задълбочен анализ на причините за препоръчаните промени в тактиката на лечение на пациенти с придобити сърдечни пороци, читателят се нарича ръководството АНА за превенция на инфекциозен ендокардит, публикувано в онлайн мрежата през април 2007 г. (1070).

1. Предотвратяване ендокардит (UPDATE) КЛАС IIA

Предотвратяване на инфекциозен ендокардит разумно следните пациенти с висок риск от странични ефекти на инфекциозен ендокардит, които се подлагат стоматологични процедури, включващи манипулации на венците тъкан на периапикалната областта на зъба или перфорацията на устната лигавица (1070):

1. Пациенти с протеза на сърдечна клапа или протеза материал, използван за сърдечна клапа възстановяване. (Ниво на доверие: B)
2. Пациенти с предишния инфекциозен ендокардит (ниво на достоверност: B)
3. Пациентите с вродена болест на сърцето (ниво на значимост: B):
4. нетретирани цианотични вродено сърдечно заболяване, включително палиативни шунтове и канали. (Ниво на доверие: B)
5. напълно възстановен вродена болест на сърцето по време на първите 6 месеца след protsedury- възстановяване се извършва, използвайки или синтетичен материал устройство инсталирани хирургична или катетър намеса. (Ниво на доверие: B)
6. разтвори с вроден сърдечен порок протезен остатъчната част или в съседство част на протезата пластир или протезно устройство (и двете от които инхибират endothelialization). Ниво на сигурност: B)
7. получатели сърдечна трансплантация с клапанна регургитация като резултат от структурна заболяване вентил. (Ниво на значимост: С)

клас III
При липса на активна инфекция не се препоръчва за предотвратяване nestomatologicheskih процедури на инфекциозен ендокардит (като ТЕЕ или колоноскопия, езофагогастродуоденоскопия). (Нивото на доверие: B) (1070)
(В момента Таблица 5 Насоки за придобити сърдечни пороци 2006 [1068], LLC).
Таблица 6. Предотвратяване на ендокардит в стоматологични процедури (LAST) *

Инфекциозен ендокардит - тежко заболяване, свързано с висока заболеваемост и смъртност. Нейната цел предотвратяване на подходящи антибиотици преди процедурата, които могат да доведат до бактериемия, заслужава сериозно внимание. Експериментални изследвания показват, че ендотелни лезии водят до отлагане на тромбоцити, образуване на фибрин и небактериален тромботична ендокарда увреждане. В присъствието на бактеремия микроорганизми може да се придържа към мястото на нараняване и да пролиферират в тромбоцити фибрин комплекс, което води до образуването на инфекциозни растителност. Клапани и вродени аномалии, особено изравни потоци с висока скорост може да доведе до ендотелиално увреждане, тромбоцитите - фибринови отлагания и предпоставки (чувствителност) за бактериална колонизация. От 1955 г., АНА разработи препоръки за антибиотична профилактика на инфекциозен ендокардит при пациенти с риск за, преди някои стоматологични, стомашно-чревния (GI) и genitourinalnymi (ГУ) процедури. В същото време, много правителства и обществото, както и заключенията на публикувани проучвания са поставили под съмнение ефективността на антибиотична профилактика в повечето ситуации.
Въз основа на тези съображения, AHA (American Heart Association) е назначен за изследователски екип за тяхното писмено изследване на превенцията и лечението на инфекциозен ендокардит с членове, представляващи Американската стоматологична асоциация, Американската асоциация по инфекциозни болести и на Американската академия по педиатрия. група писане преразглежда последните литературни данни по отношение на процедурите, свързани с бактериемия и инфекциозен ендокардит, ин витро данни чувствителност получени повечето организми, които причиняват инфекциозен ендокардит, резултатите от профилактични изследвания в животински модели на инфекциозен ендокардит, ретроспективни и проспективни проучвания за превенция на инфекциозен ендокардит. В резултат на това големи промени бяха направени в препоръките за превенция на инфекциозен ендокардит.
Основните промени в актуализираните препоръки включват следното:

1. Комитетът заключава, че само изключително малък брой случаи на инфекциозен ендокардит може да бъде предотвратено чрез антибиотични стоматологични процедури профилактика дори ако такова профилактично лечение са 100% ефективни;
2. Предотвратяване на инфекциозен ендокардит при стоматологични процедури е разумно само при пациенти с подлежащо сърдечно заболяване, свързано с най-висок риск от неблагоприятни последици от инфекциозен ендокардит;
3. пациенти с тези основни състояния на сърдечни профилактика разумни за стоматологични процедури, които включват манипулиране на венците тъкан, периапикалната областта на зъбите или перфорация на устната лигавица;
4. превенция, единствено въз основа на повишен риск живота на придобиване на инфекциозен ендокардит не се препоръчва;
5. антибиотици само за предотвратяване на ендокардит не се препоръчва за пациенти с възпалителни процеси в GU или ГИ тракт.

Таблица 7. режими стоматологични процедури (LAST) *

Инфекциозен ендокардит ACC / AHA 2008 (1069)
или да се използват други орален цефалоспоринпродуциращи 1 или 2 поколения в еквивалент възрастен или дете doze- цефалоспорини не трябва да се използва при пациенти с анафилаксия, ангиоедем или уртикария обриви към пеницилин или ампицилин история
/ M - интрамускулно / в - IV
Основната причина за тези ревизии на базата на следното:

1. инфекциозен ендокардит, най-вероятно се дължи на честата случайно излагане на бактериемия, свързана с ежедневните дейности, отколкото бактериемия, причинена от стоматологични процедури, терапии за GI и GU-чревния тракт;
2. превенция може да предотврати много малък брой случаи на инфекциозен ендокардит (ако има такива) в пациенти, подложени на стоматологични процедури, процедури, GI и GU пътища;
3. рискове, свързани с нежелани ефекти на антибиотици надхвърлят ползите (ако има такива) от превантивна антибиотична терапия;
4. поддържане на оптимален орално здраве и хигиена може да намали честотата на бактеремия от ежедневните дейности е по-важно от профилактични антибиотици за стоматологични процедури, за да се намали рискът от инфекциозен ендокардит.

(Таблица 8 Насоки за придобити сърдечни пороци 2006 [1068] вече е остарял).
Комисия по превенция на инфекциозен ендокардит American Heart Association препоръчва, че превенцията трябва да се провежда само в групата на високо рискови пациенти преди стоматологични процедури, които включват манипулиране на венците тъкан, зъб периапикално област или перфорация на лигавицата на устната кухина. високорискови пациенти са били дефинирани като пациенти със сърдечни състояния, свързани с най-висок риск от неблагоприятен изход от инфекциозен ендокардит, а не непременно с повишен риск живота на придобиване на инфекциозен ендокардит. Профилактика вече не се препоръчва за предотвратяване ендокардит процедури, свързани с дихателния тракт, ако манипулацията не се извършва при пациенти с висок риск и не включва намаляване лигавицата на дихателните пътища, като сливиците и adenoidectomy. Профилактика вече не се препоръчва за предотвратяване на инфекциозен ендокардит с GI и GU процедури, включително диагностика езофагогастродуоденоскопия или колоноскопия. Въпреки това, пациенти с висок риск от стомашно-чревния тракт и инфекции GU, е препоръчително да се възложи антибиотици за предотвратяване на рана инфекция или сепсис. При пациенти с висок риск подложени цистоскопия селективна или друго манипулирани, за да urinalnom тракт с инфекция на пикочните пътища или ентерококовите колонизация, преди процедурата за премахване на ентерококи от урината на подходяща антимикробна терапия.
Тези промени представляват значително отклонение от последните препоръки на ААС (723), както и на Европейското кардиологично дружество (1073) за предотвратяване на инфекциозен ендокардит и могат да нарушат дългогодишното очакване на моделите (проби) практическата работа с пациентите и на здравните специалисти. Въпреки това, комисията по развитието на писане актуализираната управление се състои от експерти в областта на инфекциозен endokardita- също е получил вноски от експертите не са включени в тази група. Към днешна дата, всички данни се обмисли внимателно, и настоящите препоръки отразяват анализ на цялата необходима литература. С този интердисциплинарен екип от експерти посочи, че предишното публикувана за профилактика на инфекциозни ръководства ендокардит съдържа неясноти и непоследователност, и разчита повече на общественото мнение, отколкото на доказателства. Писане комитет очертава причините, поради които може да бъде оправдано по еволюционен подход към лечението на профилактика на инфекциозен ендокардит. При вземането на решение, което пациентите трябва да получават профилактика, има ясен фокус върху риска от неблагоприятни последици от инфекциозен ендокардит, отколкото цял живот риск от придобиване на инфекциозен ендокардит. Тези препоръки да доведат до по-голяма яснота за пациентите, здравните работници и консултантски професионалисти.
Друго международно общество издаде препоръки за предотвратяване и управление на инфекциозен ендокардит. Новите препоръките на Английското дружество за антибактериални химиотерапия като тези препоръки ААС профилактика преди стоматологични процедури. Antimicrobial Chemotherapy британски общество характеризиращ се с това, че продължава да се препоръча превенция на инфекциозен ендокардит при пациенти с висок риск преди GI и GU процедурите, свързани с бактериемия или ендокардит (1074).
В тази връзка, доказателствата за превенция на инфекциозен ендокардит клас IIa са подходящи за пациенти с придобити сърдечни заболявания с най-висок риск от неблагоприятни последици от инфекциозен ендокардит преди стоматологични процедури, които включват всяка манипулация на венеца. Това високо-рискова група включва: 1) пациенти с протезни сърдечни клапи или протезен материал се използва за възстановяване-затвори 2) пациенти с инфекциозен ендокардит в anamneze- 3) пациенти със сърдечна valvulopatiey разработен след сърдечна transplantatsii- 4) някои пациенти с вродени сърце. Пациенти с невинни шумове и пациенти с ненормално изпълнение ехокардиография с не звуков шум, определено не трябва да бъдат обект на превенция на инфекциозен ендокардит. Предотвратяване на инфекциозен ендокардит не се изисква в отсъствието на активна инфекция на nestomatologicheskih процедури не са свързани с проникването на лигавицата, като ТЕЕ, диагностичен бронхоскопия или колоноскопия esophagogastroscopy.
Комитетът признава, че препоръките от предишните десетилетия за пациенти с повечето форми на придобити сърдечни заболявания и други условия са значително променени от новите препоръки за управление на ААС (1069). Тъй като това може да предизвика безпокойство сред пациентите, лекарите трябва да са готови и на разположение за обсъждане на обосновката на тези нови промени с пациентите си, включително и липсата на научни доказателства за това доказаната полза на профилактика за инфекциозен ендокардит. При избора на обстоятелствата, Комитетът също така е наясно, че някои клинични специалисти и пациенти все още могат да се чувстват по-удобно да продължи да се предотврати инфекциозен ендокардит, особено тези с преден кътник аортна клапа или коарктация на аортата, тежка пролапс на митралната клапа или обструктивна хипертрофична кардиомиопатия. В тези случаи, преди да продължите превантивен режим, лекарят трябва да определи, че рисковете, свързани с антибиотици са ниски. С течение на времето и с придобиването на нови знания, Комитетът очаква нарастване на приемането на новите препоръки за здравни специалисти и пациенти.
За да се определи ефективността на превенцията на инфекциозен ендокардит при пациенти, подложени на стоматологична, стомашно-чревни и GU процедури не са били извършени отделно мултицентрово, рандомизирано, контролирано клинично изпитване. Въз основа на тези нови насоки, по-малко пациенти ще получават профилактика за инфекциозен ендокардит. Очаква се, че преработените насоки ще насърчат добре разработени бъдещи проучвания за превенция на инфекциозен ендокардит.

1. Предотвратяване на ревматизъм

1. ОБЩИ РАЗПОРЕДБИ

Ревматизъм - тя е важна причина за придобити сърдечни заболявания. В Съединените щати (и Западна Европа) случаи на остра ревматична треска, от 1970 г. насам са били рядкост. Въпреки това, тъй като увеличаването на честотата на случаите (43,44), наблюдавана от 1987. С по-дълбоко разбиране на патогенния организъм - бета-хемолитични стрептококи група А разкрива, че revmatogennost поради разпространението на вирулентни серотипове на М-протеин. Това откритие доведе до развитието на диагностични комплекти, които позволяват да бързо откриване група А стрептококи със спецификата на теста, повече от 95% по-бързо и да разкрие присъствието си с инфекции на горните дихателни пътища. Тъй като тест има ниска чувствителност, изисква потвърждаване на отрицателен тест култура семена от гърлото (44). Бърза диагностика и лечение са в основата на първичната профилактика на ревматизъм. Пациенти с епизоди ревматизъм predyduschimimi за вторична профилактика на профилактиката на заболяванията е непрекъсната antistreptococcal.

1. Първичната профилактика

Насоки за предотвратяване и лечение на ревматизъм е създаден преди AHA (Таблица 9) (45).
Таблица 9. Първичната профилактика на ревматизъм

2.3.2.3. Вторична профилактика
клас I
Пациенти с анамнеза за ревматизъм, със или без кардит (включително пациенти със стеноза на митралната клапа) трябва да получават профилактика на рецидиви на ревматизъм. (Ниво на доверие: B)
Пациентите, които са имали епизоди на ревматична треска са изложени на висок риск от повтарящи се епизоди на остра ревматична треска. Пациенти, които развиват кардит, са особено податливи на подобни епизоди в следващите атаки. Така Вторична профилактика на рецидив ревматизъм има голямо значение. Непрекъснато антибактериални профилактика, както е показано, е ефективен. Всеки, който е имал ревматизъм с или без кардит (включително пациенти със стеноза на митралната клапа) трябва да получават профилактика на рецидиви на ревматизъм. АНА Насоки 1995, в вторична профилактика са показани в Таблица 10 и АНА препоръките от 1995 г., в продължителността на вторична профилактика са представени в Таблица 11 (45).
Таблица 10. Вторична профилактика на ревматизъм

* Високорискови пациенти включват пациенти с остатъчен ревматичен кардит и пациентите от групи икономическо положение. Dajani А, Taubert К, Ferrieri P и др. За лечение на остър стрептококов фарингит и профилактика на ревматизъм: препоръки за специалисти по здравни грижи. Комисия по ревматизъм, ендокардит и Болест на Kawasaki на Съвета относно сърдечно-съдово заболяване при млади хора, Американската сърдечна асоциация. Pediatrics 1995-96: 758-64 (45).

Таблица 11. Продължителност на вторична профилактика на ревматизъм

1. Тълкуване на "живот" се отнася до превенцията на Комитета за пациенти с висок рисков фактор, или възможността за контакт с населението с високо разпространение на стрептококови инфекции, като учители и служители на детски градини. Препечатано с разрешение Dajani А, Taubert К, Ferrieri P и др. За лечение на остър стрептококов фарингит и профилактика на ревматизъм: препоръки за специалисти по здравни грижи. Комисия по ревматизъм, ендокардит и Болест на Kawasaki на Съвета относно сърдечно-съдово заболяване при млади хора, Американската сърдечна асоциация. Pediatrics 1995-96: 758-64 (45).