Лечение на хронична сърдечна недостатъчност - сърдечна недостатъчност

• Премахване на симптомите хронична сърдечна недостатъчност
• Забавяне на развитието на заболяването чрез защита прицелните органи (мозък, сърце, бъбреци, кръвоносните съдове)
• Подобряването на качеството на живот на пациентите с хронична сърдечна недостатъчност
• Намаляването на хоспитализациите (и разходи)
• Подобряване на прогнозата

Първата задача - да спаси пациента от болезнени симптоми.
Става съществено забавяне на развитието на хронична сърдечна недостатъчност, свързана със защитата на целеви органи, особено сърцето, от прогресивни патологични промени (ремоделиране). И тъй като хронична сърдечна недостатъчност - е систематичен процес, чрез който rsmodelirovanie не само сърцето, но и бъбреците, кръвоносните съдове, мускулите, и така нататък, ние говорим за системна защита на целеви органи ...
Приложимо лечението трябва субективно се понася добре от пациентите, подобряване, или поне да не навреди на качеството им на живот. Този аспект определя ангажимента на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност с продължаващите процедури, без които е невъзможно да се разчита на успешна борбата срещу синдрома на декомпенсация.
Намаляване на броя на хоспитализациите е двойна. На първо място, това показва стабилен курс на заболяването, както и липсата на спешна декомпенсация, изискващи многократни посещения при лекар. От друга страна, са основните хоспитализация "приноса" на структурата на разходите за лечение на хронична сърдечна недостатъчност. Най-трудната задача при лечението на хронична сърдечна недостатъчност - удължаване на живота на пациентите, като сърдечна декомпенсация е заболяване с изключително лоша прогноза.
Начини за постигане на целите в лечението на хронична сърдечна недостатъчност

• диета
• режим на физическа активност
• Психологическа рехабилитация, организиране на медицинско наблюдение, училища за пациенти с хронична сърдечна недостатъчност
• лекарствена терапия
• Хирургически, механични и електрофизиологични процедури

Пренебрегването на нелекарствени методи за борба с хронична сърдечна недостатъчност го прави трудно да се постигне крайния успех и намалява ефективността на лечение (лечение) влияния.

Видео: Втората част на конференцията "Лечение на хронична сърдечна недостатъчност маркирани степен"

Drug без лечение на хронична сърдечна недостатъчност
За всички които не са медикаментозни лечения на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, нивото на доказателства е ниска.

Диетата на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност
Към днешна дата, на препоръките, но диетата на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност са много специфични. Ключови позиции са, както следва:
1. В хронична сърдечна недостатъчност препоръчва граница приемане на готварска сол, където по-голяма от експресията на симптомите на заболяването и задръстванията.
FC I - не ядат солени храни (до 3 грама натриев хлорид на ден) -
II FC - плюс не dosalivat храна (1.5 г натриев хлорид на ден) -
III FC - плюс продукти с намалено съдържание на сол и получаването без сол (<1,0 г NaCI в день).

• Ограничаването на приема на течности е от значение само в екстремни ситуации: при декомпенсирана тежка хронична сърдечна недостатъчност, изискваща от / в диуретици. При нормални условия, течен обем не се препоръчва да се увеличи повече от 2 литра / ден (максимум течност получаващия - 1.5 литра / ден).
• Храни трябва да бъде на калории, лесно смилаеми, с достатъчно витамини, протеини.

4. Употреба на алкохол: строга забрана за пациенти с алкохолна кардиомиопатия. При пациенти с хронична исхемична сърдечна недостатъчност използват до 20 мл етанол на ден може да подобри прогноза.
Контрол на теглото на пациента с хронична сърдечна недостатъчност става важно. Необходимо е да се разграничават следните болестни състояния, които представляват най-голяма заплаха: затлъстяване и кахексия. Наличието на затлъстяване влошава прогнозата на пациента с хронична сърдечна недостатъчност и във всички случаи, с индекс на телесна маса (ИТМ) над 25 кг / м2 изисква специални мерки и калории ограничение. Патологични загуба на тегло се проверява, когато:

• документирано непреднамерено загуба на тегло от 5 кг или повече, или повече от 7,5% от оригиналния "сух" (без оток тегло, т.е., тегло на пациента в компенсирано състояние) на телесно тегло в продължение на 6 месеца.
• с първоначална BMI по-малко от 19 кг / м2.

Индексът на телесната маса се изчислява като: BMI = телесно тегло (кг) / височина (m2)
При лечение на такива пациенти с кахексия е комбинация на лекарството, необходима корекция неврохормонална разстройство и хранителна помощ (смеси инжектиране на хранителни вещества). При пациенти с кръвоносната декомпенсация, когато се влошат рязко производителност на засмукване, е оптимално да се използват смеси олигомерни хранителни. По време на периода на стабилизация за ежедневно администриране може да се препоръча високо балансирана смес (Unipit, Nutrien стандарт). Въпросът за комбинацията от ентерално и парентерално хранене се поставя в тежка сърдечна кахексия, когато прилагането само ентерално хранене не е възможно или не достатъчно ефикасен.

режим на физическа активност
Бъдете не се пуска в други пациенти със застойна сърдечна недостатъчност, независимо от процеса. Физическо рехабилитация препоръчва за всички пациенти с I-IV ФК хронична сърдечна недостатъчност, като единственото изискване може да се смята за стабилен за декомпенсация, когато няма нужда от спешен получаване диуретици и вазодилататори и интравенозно приложение на положителни инотропни средства.
Физическо рехабилитация е противопоказан при: активна миокардит, клапни стенози дупки, цианоза вродени дефекти, нарушения на висок клас ритъм, инсулти при пациенти с ниска ФИ.
Отправната точка за избор на режим на натоварване е да се определи източника на толерантност при 6-минутна тест. За пациенти в напреднала възраст II-IV ФК XCN най-чувствителни и информативен за оценка на тест на физическата активност е тест за 6 минути пеша ..
За пациенти, които са завършили най-малко 150 m m. E. са в Ш-IV FC, както и с ясно изразен дефицит на телесното тегло, кахексия, конвенционален спортни не е показано (поне в началото). В тези случаи, на първия етап (периодът на стабилизация) пациентът изпълнява упражнения, за да се обучават на изходния и издишване мускулите. Това може да бъде толкова просто като една топка или гумен помпане на детски играчки, в зависимост от здравословното състояние на няколко пъти на ден. Ако е възможно, провеждане на обучение на вдишване и издишване със специални спирометри. Доказано е, че след 3-4 седмици на редовна физическа активност под формата на дихателни упражнения с трудил дъх водят до системни ефекти върху организма. Повишава поносимостта към физически упражнения, да се подобри качеството на живот, забавяне на развитието на кахексия, подобрява процеса на хронична сърдечна недостатъчност, значително забавяне на прогресията на заболяването.
Когато пациентът се стабилизира трябва да се опита да се проведе 6-мин тест. Тактиката Допълнителни зависят от получените резултати.

• Ако на разстояние по-малко от 150 m, се препоръчва пациентите продължават дихателно упражнение.
• Ако повече разстояние (150-300 м, е препоръчително да се препоръча преминаването към физически стрес под формата на ходене.

Методологията на физическите дейности под формата на ходене.
Аз етап. Влизане. Продължителност на етан - 6-10 седмици. Честотата на сесии 5 пъти седмично. скорост - 25 минути / 1 км. Разстояние - 1 км. В стабилна клинична картина на преход към Фаза II.
Етап II. Фаза Продължителност - 12 седмици. Честотата на сесии 5 пъти седмично. скорост - 20 m / 1 km. Разстояние - 2 км.
Със стабилна клиничното състояние - преминаване към постоянни форми на заетост. Влошаване (повишена задух, тахикардия, прогресия умора, намаляване на общото телесно тегло) е в основата на прехода към предишния етап или обратно упражнения дишане. Пълна отхвърляне на физическите дейности е нежелателно и трябва да се разглежда като последна инстанция.
3) За пациенти, които 300-500 метра, показва динамичен упражнения, като ходене с постепенно увеличаване на натоварването до скорост от 6 km / h и до 40 минути на ден. Титруване заредите до 6-8 месеца.
При възрастни пациенти с хронична сърдечна недостатъчност II-IV FC са важни принципи на индивидуална доза от физическа активност по време на обучението: 1) Използване на "свободен" избор на произволно натоварване (продължителност, мощност, скорост) - 2) самостоятелно избрани пациенти с интервали почивка.
Курсовете по физическа подготовка, за период от 3 месеца, може да се увеличи толерантността и максималната консумация на кислород. Когато това се оказа възстанови структурата и функцията на скелетната мускулатура при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. При извършване на много пациенти, реагира по-добре на лечението. Въпреки това, въздействието на физическа рехабилитация на прогноза на декомпенсирана пациенти все още не е известна.

Mode. Общи препоръки
Ваксинацията. Няма данни за влияние върху резултата от хронична сърдечна недостатъчност. Независимо от това, че използването на ваксини срещу грип и хепатит В е препоръчително.
Travel. Не се препоръчва престой в голямата надморска височина, високата температура, влажност. Препоръчително е да се прекарат почивката в позната климатичен пояс. При избора на превозни средства - предимство се дава на краткотрайно (до 2-2,5 часа) въздушния транспорт. Дългите полети са изпълнени с появата на дехидратация, повишена подуване на долните крайници и / или развитие на дълбока венозна тромбоза на пищяла. Коригиращи дози диуретици, когато се настаняват в един необичаен пациент, особено горещ и влажен климат, е задължително, макар и силно индивидуален характер.
Пушенето. Не се препоръчва за всички пациенти с хронична сърдечна недостатъчност.
сексуална активност. Като правило, подобрена декомпенсация поток възстановява намалява сексуалната активност. Ограничения са подходящи за пациенти с FC IV и са от общ характер:

• избегне прекомерното емоционален стрес;
• в някои случаи, като сублингвални нитрати преди полов акт.

Използването на Viagra не е противопоказана, освен в комбинация с продължително действащи нитрати.
При пациенти с хронична сърдечна недостатъчност с по-малко (в IV) FC риск от декомпенсация на хронична сърдечна недостатъчност в редовна сексуална активност е много умерен.

Психологическа рехабилитация и създаване Училища амбулаторно мониториране на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност
Днес, пациент с хронична сърдечна недостатъчност, е бил изписан от клиниката, след премахването на остра декомпенсация, трябва да бъде в състояние да контролира състоянието им и да бъдат под надзора на обучен персонал. Този вид принцип клинично наблюдение има различни имена: мултидисциплинарен подход към лечението на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, или училище за пациенти с декомпенсирана. Задачата - да се образоват на пациента и неговия най-близък роднина методи за контрол върху хода на хронична сърдечна недостатъчност, методи за самопомощ и да даде възможност на постоянен контакт със специалисти за своевременно коригиране на извънредното положение и да се предотврати декомпенсация.

Медикаментозно лечение на хронична сърдечна недостатъчност.
Принципи на наркотици лечение на всяка болест и хронична сърдечна недостатъчност, по-специално, се основават на "доказателства по медицина" през първото десетилетие на XXI век С други думи, само на онези продукти, ефективността (включително за болни прогноза на въздействието) и безопасността са доказани в дългосрочен план многоцентрово, двойно-сляпо, плацебо-контролирани проучвания, може да се препоръча за широк клинична употреба. Въз основа на наличната към момента информация, и формира модерните принципи на медицинската терапия на хронична сърдечна недостатъчност.
Всички лекарства за лечение на хронична сърдечна недостатъчност могат да бъдат разделени в три основни категории, в зависимост от степента на доказване.
1. Ключ - лекарство, чийто ефект доказано без съмнение, и който се препоръчва за лечението на хронична сърдечна недостатъчност (степен на доказателство А): АСЕ инхибитори (АСЕ-инхибитори), б-блокери, диуретици, сърдечни гликозиди, алдостерон рецепторни антагонисти ( ALDACTONE).
2. Допълнителни ефективност и (или) безопасността на който е показан в някои изследвания на голям, но може да се изисква (степента на доказателство В) рецепторни антагонисти на ангиотензин II (ARA), вазопептидазни инхибитори (омапатрилат). Този раздел е най-динамичният и променливо, Т. Да. Компонентите на своите продукти, което потвърждава неговата ефикасност и безопасност, отиват в категорията на основна, но не потвърдиха, че има само помага при лечение на хронична сърдечна недостатъчност.
3. СПИН, чиито ефект и влияние върху прогнозата за пациенти с хронична сърдечна недостатъчност не е известно или не е доказано (ниво на доказателства С). Тези лекарства не трябва да бъде правилно хронична сърдечна недостатъчност и тяхната употреба се определя от конкретните клинични ситуации: периферни вазодилататори (LDPE) - (нитрат), блокери на бавните калциеви канали (БТПП), антиаритмични средства, аспирин (или други антитромботични средства), не-гликозидни инотропни стимуланти антикоагуланти, кортикостероиди, статини, cytoprotectors.

Основни лекарства за лечение на хронична сърдечна недостатъчност

инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим
Този клас лекарства, разбира се, се отнася до първа линия на лечение на хронична сърдечна недостатъчност
Ключови позиции, свързани с употребата на АСЕ-инхибитори при лечението на хронична сърдечна недостатъчност:

• АСЕ инхибитори са показани на всички пациенти с хронична сърдечна недостатъчност в различна етиология и процеса стъпки
• АСЕ инхибитори подобряване на клиничните симптоми, качеството на живот, бавен прогрес на заболяването, намалява честотата и подобряване на прогнозата за пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, т.е. може да постигне всичките пет гола в лечението на XCN
• Тези лекарства са ефективни срещу най-елементарните, включително асимптоматична левокамерна дисфункция, преди най-новите етапи на декомпенсация
• Колкото по-рано лечението започва, толкова по-големи шансовете за успех и удължаване на живота на пациентите
• АСЕ инхибитори са най-разумен начин за лечение и хронична сърдечна недостатъчност със запазена систолна функция на сърцето (степента на доказателства В).
• Не назначаването на АСЕ-инхибитори не може да бъде оправдано и е съзнателно да увеличи риска от смърт на пациенти с декомпенсирана
• Общоприето мнение е, че има така наречения "клас-ефект", така че при лечението на хронична сърдечна недостатъчност, можете да използвате всички АСЕ-инхибитори.
• Странични ефекти (изискват спиране на лечението) усложнява използването на АСЕ инхибитори рядко: 1-2% поради азотемия (с изключение на фозиноприл) - 2-3% поради суха кашлица и 3-4% Поради тези gipotonii- случаи, АСЕ инхибитори могат да бъдат заменени от ARA.
• Абсолютни противопоказания за АСЕ-инхибитори имат непоносимост (aigionevrotichesky оток), двустранна стеноза на бъбречната артерия, бременност.
• Назначаване на АСЕ инхибитори започва с малки дози, като те постепенно (не повече от веднъж в рамките на 2-3 дни, и системна хипотония дори по-малко - не по-често от един път на седмица) определянето на оптималната (средни терапевтични дози).
• При липса на клинични противопоказания (и намаляване на кръвното налягане) Необходимо е да се опита да увеличи дозата, обаче, не се стреми да достигне максимум, тъй като в същото време, докато намаляване на броя на обостряне на хронична сърдечна недостатъчност, но все по-голям брой усложнения. Все пак, не забравяйте да се спре на минималните дози АСЕ-инхибитори, при които пациентът ги толерира и не водят до намаляване на кръвното налягане - е грешка. В този случай, вие се лишава пациентите е по-вероятно да се намали обостряне на заболяването.
• АСЕ инхибитори могат да се прилагат при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност с систоличното кръвно налягане над 85 mm Hg. st.- първоначално при ниско налягане (85 и 100 мм живачен стълб) ефективността на АСЕ инхибитори все още присъства, но те винаги и непременно да се прилага, намаляване на началната доза два пъти.
• Рискът от хипотония се увеличава при повечето пациенти с тежка хронична сърдечна недостатъчност IV FC в комбинация с АСЕ инхибитори LDPE (нитрати, БТПП) и назначаването след обилно диуреза. За да се избегне хипотония първата доза на АСЕ инхибитор трябва да се прилага най-малко 24 часа след тежка диуреза след неутрализиране на съдоразширяващо средство.

Таблица 1 показва седем най-популярната доза на АСЕ-инхибитори, използвани в Русия. В тези случаи, когато се дават в скоби номер 2, това означава, че може да има и двете единични и двойни употреба на този наркотик.

Таблица 1. Най-често в Русия АСЕ-инхибитори

Трябва да се помни, че намаляването на бъбречната филтрация под 60 мл / мин, дозата на АСЕ инхибитора трябва да бъде намалена наполовина, и при намаляване на по-малко от 30 мл / мин - за. Същото важи и за лечение на възрастни пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, при които бъбречната функция обикновено се обезценяват. Изключение от списъка е фозиноприл, която доза не трябва да бъдат адаптирани в бъбречна недостатъчност и при пациенти в напреднала възраст, тъй като има два начина за компенсиране на елиминиране от тялото - бъбреците и стомашно-чревния тракт.

Блокери б - адренергични рецептори (BAB)
Той се оказа някакъв двуфазен ефект на ВАВ на миокарда при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност:

• през първите две седмици от лечението, на сърдечния дебит може да се намали и дори малко по-лошо за хронична сърдечна недостатъчност,
• след това чрез намаляване тахикардия и инфаркт на консумация на кислород, зимен сън кардиомиоцити възстановяване на тяхното свиваемост и сърдечния дебит започва да расте. Освен това, някои BAB оставя да се постигне по-голяма PV растеж от номиналните положителни инотропни агенти (такива като сърдечни гликозиди).

Основните разпоредби за лечение на хронична сърдечна недостатъчност БАБ:

• Най-малко два вида на В-блокери - кардиоселективно бизопролол и метопролол (формулировка с продължително освобождаване) и не-кардиоселективно с допълнителни свойства а-адренергичен блокер, антиоксидантни и анти-пролиферативни агенти - карведилол доказана ефикасност и безопасност, както и възможността за подобряване на прогнозата на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност.
• За разлика от АСЕ инхибитори в случай на "клас ефект" неубедителни, и трите лекарства, изброени по-горе, както и не-селективни блокери с свойствата на клас III антиаритмични средства соталол се препоръчват за лечение на хронична сърдечна недостатъчност. За други жени, включително атенолол и конвенционален метопролол, доказателства за тяхната ефективност при лечението на хронична сърдечна недостатъчност там.
• Според способността да се намали риска от заболеваемост и смърт на пациенти с декомпенсирана БАБ дори по-висока към АСЕ инхибитори.
• Днес BAB заедно с АСЕ инхибитори са основните агенти в лечението на хронична сърдечна недостатъчност. Способността им да се забави развитието на болестта, в броя на хоспитализациите и да подобри прогнозата на пациенти с декомпенсирана без съмнение.
• Блокери трябва да се прилагат за всички пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, които нямат противопоказания (конвенционални за тази група лекарства). Тежест декомпенсация, начално ниво на налягане (разбира се, ако AD .. ICI първоначално повече от 85 mm Hg) и сърдечната честота (HR) не изпълнява самостоятелна и независима роля в определянето на противопоказания БАБ цел. Въпреки че, разбира се, ефектът ще бъде по-висока при пациенти с начална тахикардия и достатъчно високо кръвно налягане (систолично над 100 mm Hg. V.).

• Независимо от това, БАБ трябва да се използва само като допълнение към АСЕ инхибитори, както и при пациенти със заболяване, постигнато стабилизиране.

• Лечение БАБ при хронична сърдечна недостатъчност трябва да започне внимателно, като се започне от терапевтичната доза. Бавно се увеличи дозата (не повече от веднъж на всеки две седмици, и когато под въпрос преносимост и прекомерно понижение на кръвното налягане - веднъж месечно), до достигане на оптималната доза.

Пример tirovanie доза бизопролол: 1.25 мг - 2 седмица после 2.5 мг до четвъртата седмица-3.75 мг до 6 седмици, 5 седмици до 8 мг, 7.5 мг до 10 седмици и накрая - 10 мг. Когато съмнително период поносимост титруване възлиза на 4-седмични интервали и оптималната доза се достига за само на 20 седмици.
За метопролол KRC ​​стъпки титруване количество: 12,5 мг - 25 мг - 50 мг - 75 мг - 100 мг - 200 мг.
За карведилол, съответно: 3125 2, последвано от 6,25 2, след това 12,5 мг от 2, след това 18,75 мг от 2, и най-накрая - 25 мг 2.
За соталол, съответно: 20 мг от 2, след това 40 мг от 2, след това 80 мг от 2, и, ако е желателно, 160 мг 2.
• През първите две седмици от лечението БАБ може да намали сърдечния дебит и влошаващи се симптоми на застойна сърдечна недостатъчност, която изисква внимателно наблюдение.

• Контрол на симптоми на сърдечна недостатъчност, симптоми задържане на течности, нивата на кръвното налягане, сърдечната честота.
• С увеличаване на симптоми на сърдечна недостатъчност трябва да бъде на първо място да се увеличи дозата на диуретиците и инхибитори APF- неефективността на тази мярка - временно намаляване на дозата б-блокер.
• С развитието на хипотония трябва да намали дозата на съдоразширяващи и само неефективността на тази мярка показва временно намаляване на дозата БАБ.
• В случай на брадикардия трябва да се намали дозата или да се спре лечението й се забавя CHSS- ако е необходимо, може да бъде временно намаляване на дозата бета-блокери или тяхната пълна отмяна, в случай на авария.

Противопоказания Б-блокери при сърдечна недостатъчност: бронхиална астма, тежка форма на ХОББ, брадикардия (<50 уд/мин), гипотония (<85 мм рт. ст.), блокады II (и более) степени, тяжелый облитерирующий эндартериит.

Диуретици (диуретици) средства при лечението на хронична сърдечна недостатъчност

синдром образуване задръжка на течности и оток е един от най-известните прояви на хронична сърдечна недостатъчност. Ето защо, дехидратация терапия е един от най-важните компоненти на успешно лечение на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Въпреки това, трябва да се помни, че развитието на синдром на оток включва сложни неврохормонални механизми и необмислени дехидратация причинява само странични ефекти и връщането задържане на течности. Излишната течност трябва първо да бъде прехвърлена от екстрацелуларната течност в кръвния поток, транспортирани на бъбреците, трябва да се филтрува, и едва след това в тубулите диуретици да блокират неговата реабсорбция. Само когато тези условия се развиват ecuresis и започва дехидратация.
Следователно, диуретици действат като само един от елементите на лечение дехидратация. Поради това използването на диуретици трябва да бъде строго валиден, внимателно се комбинира с неврохормонални модулатори, такива като АСЕ-инхибитори и алдостеронови антагонисти, и лекарства, задържане на течността в кръвния поток и подобряване на бъбречния кръвоток и филтриране.
Основните разпоредби на дехидратация терапия, включително използването на диуретици, са както следва:

• Диуретиците са използвани за премахване на синдрома на оток, и подобряване на клиничните симптоми при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Диуретиците не забавят прогресията на хроничната сърдечна недостатъчност и не се подобряват прогнозата на пациентите. Тяхното въздействие върху качеството на живот, дори може да бъде отрицателна в грешното назначаването (барабани доза един път на 3-4-5-7 дни).
• диуретици Лечението започва само когато клинични признаци на застой (II етап А, II FC).
• диуретично лечение започва с лекарството, слабата ефективни в този конкретен пациент.
• Предпочитание трябва да се прилага тиазиден диуретик (хидрохлоротиазид), и само когато те са неефективни трансфер до местоназначението мощни "линия" диуретици (фуроземид. Uregei, буметанид).
• Лечението трябва да започне с малки дози (особено при пациенти които не са лекувани с диуретици), след това вдигане на дозата на принципа на квантовата задоволителни.
• Препоръчителни дози:
• Хидрохлоротиазид - начална - 25 мг, а максималната - 75-100 мг
• Фуроземид - изходен -20-40 мг максимална -до 500 мг
• Uregita- отправна - 25-50 мг, максималният - до 250 мг
• Буметанид - старт - 0.5-1,0 мг максимален - до 10 мг.

Двете най-мощните модерен диуретик - тораземида контур (дози, вариращи от 5.10 мг до 100-200 мг) и тиазиден - метолазон (дози, вариращи от 2.5 до 10 мг).
• тиазидни диуретици (хидрохлортиазид) нарушават натриев реабсорбция във възходящ сегмент на кортикалната част на контура на Henle и в началната част на дисталните тубули. Увеличаване диуреза и натриуреза 30-50% ефективност на ниво филтриране до 30-50 мл / мин. Ето защо, при бъбречно увреждане безсмислено тяхното прилагане.

• "линия" диуретици (фуроземид, Uregei, буметанид) - най-ефективен диуретик блокиране натриев реабсорбция през възходящата част на контура на Henle и запазват активност дори с CRF и филтруване <5 мл/мин. Иными словами, они эффективны даже при явлениях почечной недостаточности.
• Тези два класа диуретици се използва за обезводняване при хронична сърдечна nedostatochnosti- терапия има две фази - активни и поддържащи.
• В активната фаза на получената диуреза излишната течност трябва да бъде 1-2 литра на ден, докато намаляване на тегло дневно ~ 1кг. Не бърза дехидратация не може да бъде оправдано и води само до Хиперактивиране неврохормони и връщането задържане на течности.
• В поддръжка фаза диуреза трябва да бъде балансиран и стабилен телесно тегло за редовно (всеки ден) възлагане на диуретици.
• Диуретиците алгоритъм в зависимост от тежестта на застойна сърдечна недостатъчност е както следва:

FC I - да не лечение с диуретици
Клас II (без задръствания) - не се лекуват с диуретици
II FC (стагнация) - тиазидни диуретици
III FC (декомпенсация) - верига (тиазиди) + алдостеронови антагонисти, по-големи дози

• FC (поддържащо лечение) - тиазиден (контур) + ALDACTONE (ниска доза)
• FC + тиазиден линия (ако е възможно използване следва метолазон) + + алдостеронови антагонисти, инхибитори на карбоанхидразата (Diacarbum 0,5 г 3 пъти / ден в продължение на 2-3 дни всеки 3 седмици за подкиселяване на средата чувствителността и увеличаване на активните диуретици) ,

Придържайки се към тези принципи, ние можем успешно лечение на по-голямата част от пациентите със сърдечна декомпенсация и синдром на отоци. Въпреки това, в някои случаи може да се развие толерантност към лечение на дехидратация, по-специално с употребата на диуретици.
Рефрактерност е рано (така наречения "ефект на инхибиране") и по-късно.
Рано се развива в първите часове или дни след началото на активния дестинация на диуретици зависи свръхактивност на неврохормони и по-силна, по-активно обезводняване (с обилно диуреза). Преодоляване на адекватна (не прекалено) диуреза плюс по избор за съвместно използване на АСЕ инхибитор и / или ALDACTONE.
В края на огнеупорни, развитие след седмици непрекъснато диуретична терапия е свързана с хипертрофия на апикалните клетките на бъбречните тубули, къде точно са диуретици. За да се справят с този вид огнеупорен комплекс. Тя изисква периодично (на всеки 3-4 седмици) промяна на активна и диуретици в комбинация с АСЕ инхибитор.
синдром на оток в огнеупорен има относително прости методи за преодоляване на резистентността към използването на диуретици:

• Диуретиците само на фона на АСЕ-инхибитори и ALDACTONE. Това е главното условие за успех.
• Въвеждането на големи (два пъти повече от предишната доза е неефективна) дози диуретици само интравенозно.
• Комбинацията от диуретици с лекарства, които подобряват филтруване. Когато BP ICU. по-голяма от 100 mm Hg. Чл. - аминофилин (10 мл 2.4% разтвор и веднага след интравенозно капкомер - Lasix) или сърдечни гликозиди, при по-ниско кръвно налягане - допамин (2-5 г / мин).
• Диуретиците с албумин или плазма.
• Ако хипотония - комбинация със стероиди.
• Комбинации от диуретици на принципите, посочени по-горе.
• Използването на механични методи за отстраняване на течности (плеврален, перикардиална пункция, парацентеза) се извършва само за жизнените признаци.
• Изолиран ултрафилтрация - ефективен начин за лечение на резистентни към лечение на оточна синдром. Противопоказания - стеноза на отваряне на клапана, ниско сърдечния дебит, и хипотония. За съжаление, тези симптоми са налице при повечето пациенти с рефрактерен оток.

сърдечни гликозиди

Сърдечни гликозиди са сред основните средства за лечение на хронична сърдечна недостатъчност, въпреки че не е начело на списъка. Наркотиците в тази група не се подобри прогнозата на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност и не забавят прогресията на заболяването, но подобряване на клиничните симптоми, качество на живот, намаляват необходимостта от хоспитализация поради остра декомпенсация.
Гликозиди три основни механизми на действие - положителен инотропен, хронотропен и отрицателен невромодулаторни ефекти. Дигоксин при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност винаги трябва да се използва в малки дози: 0.25 мг / ден (за пациенти с тегло от 85 кг до 0375 мг / ден), когато тя действа главно като неврохормонална модулатор има слаб положителен инотропен ефект и стимулира развитието на сърдечни аритмии.
В явления бъбречна недостатъчност дневната доза на дигоксин трябва да се намалява пропорционално на намаляването на креатининовия клирънс (в тези случаи може да се прилага дигитоксин). При възрастни пациенти с дневни дози на дигоксин трябва да се намали 0,0625-0,0125 мг (- таблетка).
В предсърдно мъждене, дигоксин може да се използва като средство за "първи" линия се дължи на способността му да се забави атриовентрикуларно провеждане и намаляване на сърдечната честота, а не поради положителния инотропен действие.
В синусов ритъм, дигоксин - четвърто лекарство след АСЕ-инхибитори, блокери и диуретици. Прилагането му изисква повишено внимание, особено при пациенти с коронарна болест на сърцето и стенокардия.
Предиктори на лечение гликозиди успех при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност е ниска фракция на изтласкване на (<25%), большие размеры сердца (кардиоторакальный индекс >55%), неишемическая этиология сердечной недостаточности. Изгодно е комбинацията от сърдечни гликозиди за ВАВ, при сърдечната честота е по-добре контролирани, намаляване на риска от животозастрашаващи вентрикулярни сърдечни аритмии и намалява риска от остра коронарна недостатъчност.

Алдостерон антагонисти (ALDACTONE)

По време на обостряне декомпенсация явления ALDACTONE използва при високи дози (150-300 мг или 6-12 таблетки, давани веднъж дневно сутрин или на два етапа - сутрин и на обяд) за период от 2-3 седмици, за да се постигне обезщетение. След ALDACTONE доза трябва да се намали. Критериите за ефективността на ALDACTONE в лечение на синдрома на постоянен оток са:

• повишена диуреза в диапазона от 20-25%, въпреки че е малко, но е особено важно за устойчиви, огнеупорен оток;
• показател за ефективността на лечението е да се намали жаждата, сухота в устата и изчезване на даден "чернодробна" дъх;
• стабилна концентрация на калий и магнезий в плазмата (без намаляване), въпреки че постигането на положителен диуреза.

По-нататък, за дългосрочно лечение на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност с тежка декомпенсация III -IV FC препоръчва използването на малки (25-50 мг) дози ALDACTONE допълнение към АСЕ инхибитори в BAB и като неврохуморален модулатор, което позволява по-пълно блокиране на ОССЗ, за да се подобри хода и прогнозата на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност.
От основните странични реакции Aldactone (с изключение на възможни нива хиперкалиемия и креатинин се повишат) да се отбележи, гинекомастия развитие (10%), импотентност (2%) при жените (до 2%), нарушения в менструалния цикъл. Това се дължи на липсата на селективност на действие на лекарството на алдостеронови рецептори. Въпреки това, с право ALDACTONE има място в списъка на петте основни групи лекарства, използвани за лечение на хронична сърдечна недостатъчност.