Диагностични ендоскопия възпалителни и дегенеративни заболявания на стомашно-чревния тракт - Ръководство за клинична ендоскопия

2.2. ендоскопия

Ендоскопски семиотиката заболявания
Възпалителни и дегенеративни заболявания на стомашно-чревния тракт

езофагит. Най-честата форма на хроничен катарален е езофагит (повърхност), при което хранопровода лигавица дифузен оточна, с области на дифузно зачервяване, понякога покрити с вискозни слуз, често лесно уязвими, с субмукозни кръвоизливи. В някои случаи, лигавицата става по-рохкава, на повърхността й има малък просо издут в диаметър на 0,2-0,3 см, с изобилие от депозити на вискозен слуз - фоликул езофагит.
В по-късните етапи на хиперемия и оток могат да бъдат увеличени, като по този начин лигавицата става по-малко еластична. На този фон, повишаване на нейната надлъжна сгъване, в резултат на хипертрофична лигавица изглежда - хипертрофична езофагит. Лигавицата обикновено ярко хиперемичната, често маркирани активното хранопровода перисталтика.
Атрофичен езофагит се характеризира с изтъняване, гладка лигавицата, която има тъп вид. Често видими части върху тях бледо сиво с изразена съдова модел. Възможно е да има известно разширяване лумена на хранопровода.
Пептична езофагит (Фигура 2.76.) - специална група езофагит с субакутна или хронична Разбира се, поради многократно излагане на мукозата на хранопровода на стомашно съдържимо поради обратен хладник (рефлуксен езофагит). Промени в езофагеална лигавица пептична езофагит обикновено локализирани в далечната, често от порядъка на 3-5 см над кардията, но могат да се разпространят непосредствено до, а от гръдната хранопровода. Едематозни лигавица, лесно уязвими, ерозия него разкрие различни форми и размери, а понякога и рани (ерозивни и улцерозен езофагит) заобиколен от тънък ръб наситен хиперемичната лигавица. По време на проучването, често се определя от хвърляне на стомашно съдържимо в хранопровода. По време на ремисия ерозивен и язвени промени обикновено не се показват, обаче, поставя бившите дефекти могат да бъдат настроени на типичен хиперемичната облян в светлина, леко депресирани части лигавица, обикновено линеен, с продълговата форма. В някои случаи, на фона на пептична езофагит, особено често повтарящи се, там е формирането на езофагеална стеноза.
Някои пациенти, които са имали клинични симптоми на пептична езофагит при ендоскопия забележими промени в хранопровода не се показват. Отрицателните езофагоскопия данни не ни позволяват да отхвърлят диагнозата на езофагит, доставени въз основа на клиничната картина и в тези случаи трябва да се използват други методи.
гастрит. От многобройните ендоскопска класирането на хроничен гастрит най-известните предложен зостер (1974), които са ограничен три основни форми повърхностни заболявания, атрофичен гастрит и хипертрофични. NS Smirnov (1960) идентифицирани три варианта на хипертрофична гастрит - зърнести, брадавици, полиповидно, както и специални форми на хроничен гастрит - гигантски хипертрофична, твърда антрални, ерозивен.
Повърхностен гастрит характеризира с умерено подуване и често светлина ронлив лигавица, фокална хиперемия, увеличаване на производството на слуз.
Атрофичен гастрит (фиг. 2.77) се диагностицира въз основа на изтъняване на лигавицата, която придобива бледо сиво цвят изразено от съдовия модел, намаляване на размера на гънките. Ендоскопска картина зависи от тежестта и разпространението на атрофичен процес в стомашната лигавица. При пациенти с умерено атрофия широки области леко разреден лигавица променлив с малки области прибиране на сиво-белезникаво цвят на различни конфигурации. Хистологично изследване на материал, получен от биопсия на вдлъбнатините, като правило, установена чревни метаплазия. С остра атрофия на лигавицата е суха, драстично разреден с прозрачни съдове, сиво, понякога с цианотични
оттенък, лесно уязвими, гънки почти напълно изчезват.

1. Езофагоскопия. Пептична езофагит.
2. Гастроскопия. Атрофичен гастрит (Токио. Япония).
3. Гастроскопия. Хипертрофия на гънките на стомашната лигавица (Т. Хаяши, Токио, Япония).

Хипертрофичната гастрит (Фиг. 2,78) е концепция за предпочитане ендоскопски и рентгенова същество колективно. Предвид хистологична структура на лигавицата на стомаха в същото време като гастрит, че е по-правилно да се говори за хиперпластични процеси. Все пак, ако са доста често срещани несъответствие микро- и макроскопско данни в тази болест ендоскопска снимка с хипертрофична гастрит винаги са по-силно изразени. Най-характерната особеност е сгъстяване гънки умерена до значително (присъствие значително удебелени гънки често тълкуват като проява на гигантски хипертрофична гастрит). Тези гънки често сложно гофрирана лигавица умерено подуване, продухва се, гънките се образуват натрупвания на слуз, което при тежки мукозни хиперемия гънки понякога могат да бъдат взети като улцерозен кратер. В някои случаи, удебелени гънките се появяват израстъци, различни по форма и размер.
Когато гранулиран хипертрофична гастрит лигавица осеяни с диаметър малки повишение от 0,5 см до 0.3 semioval форма. Когато се комбинират, те образуват неравна повърхност, която много точно описва определението на "паважа". В някои случаи, свръхрастеж на лигавицата са разположени на разстояние един от друг и имат формата на по-големи зърна папили или брадавици понякога едновременно представени с всички тези варианти мукозните израстъци - брадавици хипертрофична гастрит.
За полиповидно хипертрофична гастрит характеризира с наличието на удебелени гънки полипоидни образувания на широка основа. Тези израстъци често множество, поне - звеното, което дава възможност за малко количество от образувания ги третират като фокална хиперплазия на лигавицата. В повечето случаи, хиперпластични промени се отбелязват върху голяма кривина, на задната стена на тялото и синус на стомаха, има рядко повече дифузно разпределение на други единици (в частност piloroantralny) показва значително по-малко общо хипертрофия гънки във всички части на стомаха.
Рентгеново изследване на тези пациенти често изразяват подозира злокачествени увреждания на стомаха поради облекчение зона изразен атипия лигавицата в хипертрофични гънки. Когато гастроскопия нормалната стомашна подуване на въздуха води до значителна промяна (намаление) на форма и размер и гънки става ясно характер пълнене дефект определя рентгенографски, което позволява да се отхвърли хипотезата на рак. В изключително редки случаи, с сгъва необходима някаква твърдост удебеление да се направи с цел на биопсия области елиминира напълно злокачествен процес.
От хипертрофична гастрит трябва да бъдат разграничени Menetries болест - рядка болест, за която гигантски хипертрофия на гънките на лигавицата на стомаха е един от симптомите. При пациенти с болестта характеризиращо се със загуба на тегло, слабост, оток, хипоалбуминемия, развитие поради повишеното отделяне на албумин в стомашния лумен, желязодефицитна анемия, диспепсия явление (понякога кървава повръщане) и остри гънки на стомашната лигавица хипертрофирано (размер 2-5 cm) множествена полиповидно издуто от тях. Морфологичен изследване разкрива изразен хиперплазия повърхност епител, жлезите единица преструктуриране с появата на голям брой клетки и slizesekretiruyuschih признаци на дифузно възпаление.
Твърди антрални гастрит (фиг. 2.79) се характеризира с единствен лезия кухина, постепенно увеличаване на деформация и стесняване на изход карта кухина. В основата на тази лезия е хронично възпалително процес, постепенно интересни всички слоеве на стомаха, включително серозен. По този начин има остър мукозно и субмукозно оток и продължително стрес спастичен мускулна слой. В резултат на това на стените на кухина, губят своята еластичност. Морфологичен проучване на лигавицата в открива промяната на атрофичен гастрит тип-хиперпластични. Gastropically особен картина: маркиран стесняване на пилоричната част на различна степен, неговата кухина има формата на тръба, е почти невъзможно да се разшири до разпенен въздух обикновено се сгъсти гънки, maloelastichnye, перисталтиката отслабена рязко, лигавицата подуване, подуване, с области на тежки задръствания и слуз нападения.
С разпространението на функционален компонент (нарушена моторна активност евакуация поради спастичен състояние мускулна слой) протича по-благоприятно повлияни болест и съответните комплексно лечение тези явление може да отслаби или изчезват напълно. Когато изразени промени постепенно подобрени твърдост поради явления на значителни анатомични аномалии, които водят до развитието на склероза субмикозен и мускулни слоеве. Резултатът е твърд резистентен щам със значително скъсяване на кухина, и отслабване на функцията на моторни евакуация на стомаха.
В този случай, гастроскоп и Чески лигавица сплескан, бледо и перисталтиката отсъства, че заедно с деформира и стесняването на кухина, сега е по-подходящо инфилтрационна карцином. Диференциална диагноза в тези случаи е трудно, решаващо значение хистологично изследване на материал, получен при биопсия. Някои наблюдения установяват окончателна диагноза след операцията.

1. Гастроскопия. Твърди антрални гастрит (endofoto).
2. Гастроскопия. Обратен гастрит.
3. Duodenoscopy. Произнесени дуоденит.

През последните години, повишено внимание към дванадесетопръстника рефлукс, т.е. ретроградна хвърлен при алкални дванадесетопръстника съдържание в стомаха. Поради дразнещо действие на алкален и висока концентрация на жлъчни киселини има условия за унищожаване на мукозната бариера на стомашната лигавица хроничен гастрит и развитие (фиг. 2.80). Това е основата за разпределение на специален формуляр - гастрит жлъчния рефлукс. Duodeno-стомашен рефлукс се появява най-често при пациенти с болест на жлъчните пътища (особено след холецистектомия), пептична езофагит, язва на дванадесетопръстника, често след vagotomy с пилорпластика и гастректомия. Ендоскопски PE и гастректомия. Ендоскопски кипене гастрит проявява промени характеристика на повърхността, атрофичен и хипертрофична по-малко (гранулирани) на гастрит, антрални преимуществено.
Дуоденит. Всички промени vospalitelnodistroficheskie лигавицата на дванадесетопръстника ендоскопски класифицирани в повърхностни, изразен, изразена и атрофичен дуоденит и ерозионно и фоликуларен bulbita. В зависимост от характера на процеса на размножаване в червата са два основни варианта duodenitov- проксималната развиващите само в крушка - bulbita и дистална локализиран предимно в низходящ част на дванадесетопръстника. Това разграничение е важно, защото то често позволява да се определи етиология и патогенеза разкри патология. По-специално, на дисталния дуоденит, обикновено придружени от заболявания на панкреаса и жлъчните пътища и са косвена индикация за проблем в системата. Проксималната дуоденит (bulbita), с изключение на фоликуларен форма, почти винаги се свързва с язва на дванадесетопръстника. В този случай, проксималната дуоденит е ранен симптом на язва на дванадесетопръстника и пептична язва - крайна експресия на дуоденит (bulbita).
Когато повърхността е неравномерно дуоденит лигавица подуване, което се дължи на различна тежест в различни части на оток на лигавицата, които могат да се редуват с области, които не променят външно. На изразени оток части остър видима хиперемия като отделни петна. Диаметър секции забелязани хиперемия обикновено не повече от 0,2-0,3 см, те стоят малко над останалата част от оточна лигавица.
В значително дуоденит (фиг. 2.81) дванадесетопръстника лигавица дифузно подуване, петна области хиперемия повече, те често се сливат в "полето" с диаметър 1.5-2.0 см. В областите забелязан хиперемия възникне melkotochechnye кръвоизлив. Много от слуз, в допълнение, съществува ясна светложълто опалесцираща течност в лумена на червата. Когато манипулиране на ендоскопа лигавицата на дванадесетопръстника кърви лесно.
Ендоскопска картина на произнася дуоденит е същият, както при пациенти с тежко дуоденит, но по-остър. Освен това, областите, най-ясно изразен оток открити няколко белезникави зърна, значително различни по цвят от заобикалящата оточна хиперемичната дванадесетопръстника лигавица и стърчащи над нейната повърхност с диаметър 0,5-0,8 mm. Такова ендоскопски картина на феномена описан като "грис". В кухината на дванадесетопръстника се определя от натрупване на голямо количество на течното съдържание от голям жлъчката и слуз.
В атрофичен дуоденит, заедно с оток и хиперемия разкрие повече или по-малко широк порции разредени, бледо лигавиците с преносната мрежа множество малки клонове на съдове. Лигавицата често е чиста, без натрупвания на слуз.
Фоликулярен bulbit сравнително рядко. На фона на бледорозов лигавица крушки виждал най-многобройни, понякога единствен бледа, белезникави малки издатини с диаметър 0,2-0,3 см. Тези промени обикновено са ограничени до лигавицата на дванадесетопръстника крушка, в останалите райони на слизестата ципа на едни и същи, както на повърхността или умерено атрофичен дуоденит.
2.82. Критерии тонично състояние на дебелото черво (схема).
D - вътрешен диаметър kishki- L - разстояние между skladkami- Б - дебелина skladok- Н - височина на гънките.

Таблица 2.4. СЪЩНОСТ TONE СТЕНА на дебелото черво при пациенти с различни клинични форми на хроничен колит

Ентерит. Lumen, кръгло или полу-овална форма, посочи мезентериална ръб, наличието на малки кръгови гънки на редовни интервали mezhskladochnymi, сочни и melkovorsinchatoy, ресни розови лигавиците, липса на съдовия модел виждаме като нормална ендоскопска картина на тънките черва. Това се потвърждава от морфологични изпит. Ниски, широки, разположени произволно гънки, тъпа бледа лигавица с видими съдови модел се считат за отличителните белези на ентерит склонни към атрофични промени, въпреки че пълното морфологични потвърждение, че сме получили. Картина изразен ентерит, характеризиращ се с достатъчно гънки на оточна лигавица и липсата на неговата влакнеста, фокална хиперемия, лигавиците и фибринозни депозити, са редки. Една специална форма на ентерит (илеит) следва да се счита limfofollikulyarnuyu хиперплазия (фиг. 2.82).
Хроничен колит. Хроничен колит (neyrogenno- дискинетична и спастичен колит, функционална диспепсия) представлява 90 до 95% от всички възпалителни заболявания на дебелото черво [Ghukassian AG, 1965- Левитан МН и др., 1974- Левитан МЗ, Bolotin SM 1976, и др.]. Тези заболявания polyetiology имат разнообразна клинична картина, често е сходна с тази при тумори. Диагностика на колит сложно, така че ендоскопско изследване се извършва на първо място да се изключат органични лезии на дебелото черво.
Диагнозата на хроничен колит се определя въз основа на данните от клинични изследване. Когато колоноскопия за диагностика трябва да обмисли тонът на чревната стена и състоянието на лигавицата.
Таблица. 2.4 показва данните за състоянието на тонуса на стената на дебелото черво в различни клинични форми на хроничен колит. За заболявания като проктит, Proctosigmoiditis, колит, характеризиращ се намалява тон на стените различен дебелото черво и на синдром на дразнимото черво, спастичен колит, функционална диария - повишен тонус.
За обективиране ендоскопска оценка на тон стена на дебелото черво, предложен [Strekalovsky VP и др, 1980] и количествени критерии, както следва (фиг 2.83.). дебелото черво лумен диаметър, височина и ширина на разстоянието между гънките на плисета, време изправяне чревния лумен. В хроничен колит дистония различна тежест наблюдава в повече от 80% от пациентите.
Възпаление на лигавицата на хроничен колит разкри значително по-малко от тонизиращи нарушения. Признаци на възпаление се откриват в 62.1% от пациентите, и от пациенти с установени на ендоскопия тоничност повишаване мукозни възпалителни промени, съгласно колоноскопия и биопсия, определя на 40.8%, а намаляването на тон - в 85.3%.
Възпаление на лигавиците характеризира с промени цвета си, повърхността на съдовия модел, наложено върху лигавицата. Ние не смятаме, че това е възможно да се разделят възпаление на ендоскопски признаци на чревна лигавица в катарална, ексудативна phlegmonous и т.н. Колит, с изключение на язвен колит и специфични лезии, ендоскопска картина е доста еднообразен.
Възпаление на лигавицата става ярко червено или пурпурно. Това зачервяване може да бъде дифузно, но често има фокусно характер под формата на петна или ивици, локализирани главно в база близо до haustrum мезентериална черво регион. Когато фокусно хиперемия на лигавицата на петна, повърхността й е груб, тъп, мат, в огнища видим хиперемия melkodolchataya зърнистост. мукозна повърхност в дифузно хиперемия плоска, гладка, лъскава (като патент). Съдова модел в дифузна хиперемия слабо видими, видими само големи кораби от първи и втори ред. Когато фокусно хиперемия съдова нередовен модел, възстановен като съдови сплитове и звездички в огнища на хиперемия съдове са практически невидими. С по-тежки възпалителни промени са подслизести петехнални кръвоизливи и ерозия, покрити с фибрин филми.
В чревната кухина и стените на видимите й наслагване слуз. Често светли и жилав секрет, но в присъствието на ерозии в него може да бъде смес от кръв. Когато повече възпалителен процес става по-вискозни слуз с зеленикав оттенък. Пациентите, приемащи дълго време растителни лаксативи, колоноскопия разкрити пигментация на лигавицата - (. Фигура 2.84) меланоза и това пигментация обикновено е по-силно изразено в проксималната дебелото черво, отколкото в ректума.
Язвен колит.
При сравняване на клиничните прояви на заболяването с ендоскопската на данните показа корелация между тежестта на клиничните симптоми и степента на увреждане на чревната стена. В тази връзка, от основно значение при определяне на тежестта на заболяването дава клинични симптоми и ендоскопски данни и морфологични изследвания потвърждават клиничните симптоми обикновено.
При минимална лигавица активност е розово или червено, нейната повърхност е гранулиран, груб, върху него има изобилие слуз наслагване (фиг. 2.85). Съдова модел в повечето случаи не е много рядко да се види големи подслизести съдове.
В умерена степен на активност на цвета на лигавицата на ярко червено, има масивна гноен и фибринозен наслагване на светло червен фон лигавица лезии, наблюдавани melkotochechnye бели (microabscesses), ерозии и язва повърхностни относително малък размер (Фиг. 2,86). Лигавицата е неравномерно сгъсти, и следователно, когато се гледа от впечатлението за наличието на малки псевдополипи.

1. Колоноскопия. Меланоза на дебелото черво.
2. Колоноскопия. Limfofollikulyarnaya хиперплазия на терминалния илеум.
3. Колоноскопия. Язвен колит, на етап минимална активност.

В етап изразена активност цялата червата стена покрити с фибринозни депозити некротични или смесени с кръв. Множество малки ерозии и язва обединяват, образувайки плосък язва слуз неправилна покритие, гной, фибрин (фиг. 2.87).
В повърхностен процес, при който субмикозен слой ненакърнено чревната стена и добро изправи, haustration съхраняват. С участието на по-дълбоките слоеве на лумена на червата стеснява, haustrum изчезне появи надлъжни гънки. Съгласно изразена активност в края на язви се появяват области на гранулационна тъкан - (. Фигура 2.88) псевдополипи.
Дори в ремисия етап на процеса може да открие следи страдащи улцерозен колит: зърнистост, атрофия на лигавицата съдова модел деформация, така наречените регенеративни псевдополипи.
болестта на Крон. При болестта на Крон на предните лезии дълбоките слоеве на червата и в ендоскопското картина, която съответства на клиничните прояви, да се разделят на три етапа на процеса: инфилтрационна фаза напукване и белези (ремисия).

1. Колоноскопия. Улцерозен колит, Етап умерена активност.
2. Колоноскопия. Язвен колит, тежка степен на активност.
3. Колоноскопия. Pseudopolyposis, без конкретна язвен колит.

болест на Крон се характеризира главно чрез промяна на чревния лумен, независимо от заболяването. В случаите, когато преобладаващата оток на червата стена и проникването могат да бъдат открити в ендоскопия еднакво стесняване на червата, понякога толкова изразен, че не позволява на машината над тази част. Във фазата на инфилтрация напречно сгъване изчезва гънки са надлъжни, широк, звездовидни лумен, лигавица - оточна, четка с жълтеникав оттенък. Съдова модел изчезва, а понякога и видима само индивидуално артерия. На лигавица може да бъде открит гной люспи и фибрин, и във всички случаи - (. Фигура 2.89) много малка повърхностна ерозия (афти).

1. Колоноскопия. болест на Crohn, рак на дебелото черво, язви aftopodobnaya.
2. Колоноскопия. Болест на лигавицата на дебелото черво сечени тип облекчение на Крон.
3. Колоноскопия. Сляпото черво фистула в болест на Крон, &bdquo-пазител гулийка" в близост до манастира.

Пациентите с по-тежка и продължителна хода на болестта на Крон лумен обикновено деформирани поради изпъкнали в лумена на многобройните полипоидни образувания с различни размери и форми. В тази фаза преобладава разрушителен процес се характеризира с образуването на дълбоки рани, покрити с фибрин и некротични наслагвания, дълбоко и широки пукнатини. Тази фаза на болестта на Крон може да бъде условно наричан пукнатини фаза. Ако язва на заболяване на дебелото черво на Крон ориентирана периферно, че пукнатини често се намират в червата dlinniku даде странични клонове, които се свързват един с друг. Лигавица между пукнатини се съхранява под формата на острови с различни размери и форми, и образува тип облекчение "паважа" (фиг. 2.90). При някои пациенти, заедно с повърхностни пукнатини могат да бъдат открити язвени дефекти с неправилна форма, които имат по-голяма дължина (8 10 cm) и обхващат почти цялата обиколка на дебелото черво. Тези дефекти са заобиколени от улцерозен възпаление малък валяк и на повърхността е покрита с фибринозен и некротични наслагвания. С прогресиране на процеса на процеса маркирани стесняване на лумена на червата, докато множество стенози, появата на голям брой псевдополипи не надлъжните пукнатините се вижда.
Ендоскопско модел характеристика на тези две фази се наблюдава при пациенти с тежки клинични прояви на болестта на Крон: треска, диария, коремна болка, масивна стомашно кървене, тежки метаболитни нарушения, анемия, инфилтрация осезаеми коремните външни и вътрешни чревни фистули.
Клинична фаза ремисия съответства на така наречената фаза белези, който се характеризира с постоянна конусовидната стесняване на чревния лумен, и лигавицата в тези области и обикновено представлява десквамирани повърхностни язви. тип релеф "паветата" The понякога продължава да съществува в ремисия и задвижва подслизести образувания с различни размери и форми.
Динамично наблюдение на пациенти отбележи, че присъствието в активна фаза на дълбоки пукнатини клинична ремисия е придружено от стесняване на чревния лумен, както и надлъжните язви лекува с образуване на белег. Следи от тези пукнатини могат да бъдат видими, дори и без обостряне период. Обширни повърхностни язвени дефекти обикновено не оставят следи.
Прогресиране на болестта при фаза често пукнатини поради проникването на възпалителния инфилтрат извън серозата и образува външен и вътрешен фистула. В острата фаза в присъствието на големи язви, фисури, фистули псевдополипи вътрешни отвори, открити с трудност, и когато тези дупки stihanii процес вижда ясно и представляват стена дефект с малки псевдополипи близо до него ( "пазител гърбица") (фиг. 2.91).
По този начин, въпреки че ендоскопското снимката в болестта на Крон е изключително полиморфна, естеството на чревния лумен променя своята вътрешна облекчение, наличието на язва деформации на различни размери и форми на единични или множествени стенози позволява достатъчна надеждност диагностициране на това заболяване.
За болестта на Крон се характеризира с фокални лезии се наблюдава в по-голямата част от пациентите, в допълнение, често наблюдавано при един пациент в различни фази на процеса на различните нива на дебелото черво. Биопсия е определен за диференциалната диагноза на улцерозен колит и болест на дебелото черво на Крон е главно в случаите, когато саркоид гранулом получени биопсия, но те са сравнително редки. В тази връзка, в диференциалната диагноза се основават предимно на ендоскопски признаци: дължина лезия, неговото локализиране, модификация на чревния лумен и лигавицата язви характер и т.н. (Таблица. 2.5).

ТАБЛИЦА 2.5 ЕНДОСКОПСКО ДИФЕРЕНЦИАЛНА диагностични критерии NESPOTSIFICHESKOGO улцерозен колит и болест на Крон