Рак на дебелото черво - - ендоскопия в диференциалната диагноза Ръководство за клинична ендоскопия

Колон полипи.

Доскоро се смяташе, че 85 до 90% от всички полипи на дебелото черво са локализирани в рамките на обсега на ректоскоп и са единични [Kholdin SA, Shabad LM 1955-, 1967 Rivkin VL и сътр., 1969 Kozhevnikov AI и сътр., 1971, и др.].
Още в първите доклади за оценка на резултатите от колоноскопия, имаше съобщения за значителен брой полипи, които са разположени над границите на постижимост за ректоскоп [Yuhvidova ZH.M .. Зиновиев ОИ, 1972- Savelyev г. пр.н.е. и др., 1975- Fedorov VD и др., 1975- Корнилов JM, 1976].
При анализа на резултатите от ендоскопски изследвания при пациенти с полипи на дебелото черво установено, че самотни полипи са в обсега на ректоскоп а останалите са диагностицирани рентгенологично или колоноскопия.
Съвпадението на радиологични и ендоскопски диагнози са съобщени в 40% от пациентите, тя зависи от размера на полип: колкото по-голям полип, толкова по-висока е точността на диагностициране на рентгенови лъчи.
Не са наблюдавани колоноскопия грешки в първоначалната оценка на 1,3% от пациентите и 2,8% в първоначалната оценка, не са идентифицирани всички полипи.
Тези данни показват, че в случай на базата на клинични или радиологични находки съмнителни за наличие на полипи на дебелото черво, колоноскопия трябва да се използва като най-точен и ефективен метод за диагностика на полипи. Особено внимание трябва да се прилага при пациенти, които имат един или множество полипи, открити при колоректален rectoscopy.
Биопсия чрез колоноскопа могат адекватно съди морфологичен характер на полипа, но не предостави информация за сериозността на пролиферативни промени в него. За да се направи оценка на възможното злокачествено заболяване на полипа е необходимо да го разгледа в своята цялост или голяма част от него. В тази връзка, ние вярваме, че предварително фронтон биопсия полип, без ендоскопска доказателства за злокачествени заболявания (язва на главата, краката или тежка инфилтрацията на лигавицата в основата на полип) и неуместно и дори опасно, поради възможността от кървене. Такива полипи за хистологично изследване е най-добре отстранени в своята цялост.
Резултати от анализа над 5000 ендоскопски полипектомия показват, че злокачествените честотна трансформация се увеличава с размера на полип: злокачественост полип честота по-малко от 1 см е 1%, и полипи по-голям от 2 см - 23,7%. По-изразен склонност към злокачествено заболяване е маркиран с растежа на морфологична диференциация на полипи. В този смисъл, най-опасните жлезисти и въси полипи, злокачествени заболявания, чиято честота е 6-8 пъти по-висока от жлезиста. Връзката между растежа на полип, както може да бъде непряко съди по дължината и дебелината на краката, и честотата на злокачествено заболяване. В групата на големите полипи и въси тумори не са имали крака или къси и дебели крака, злокачествено заболяване се наблюдава 3 пъти по-често, отколкото при полипи на групата с еднакъв размер, имаше дълго стъбло.
Дифузната полипоза на дебелото черво има ясна клинична картина, диагноза и първоначално тя не прави голяма купчина вече в нормално проучването rektoskopicheskom. Колоноскопия е необходимо да се получи информация за степента на увреждане на различните части на дебелото черво, под формата на дифузно полипоза, откриване на злокачествено заболяване.
За полипоза с преобладаване на разпространение е по-характерно лезия на лявата част на дебелото черво, докато в сляпото черво и възходящото дебело черво при 30% от пациентите с лезия е малко или никакви полипи. В допълнение, в правилните части на рак дебелото черво се развива в няколко пъти по-малко, отколкото в ляво, особено в ректума и сигмоида на. От определяне на степента на увреждане на всеки отдел на дебелото черво зависи от избора на характера и вида на операцията.
Идентификация на полип с инвазивен растеж на рак сред огромния брой други полипи - една изключително трудна задача, тъй като куката, дори биопсия не позволява да се получи достоверна информация. Ракови тумори, които се развиват при пациенти с дифузна полипоза, диагностицирани доста точно, макар и малки количества от тумор е възможно да не бъдат видени сред групи от полипи. В тази връзка следва да се разглежда при колоноскопия подозрителен за злокачественост: 1) черва региони, където клъстери са идентифицирани полипи, на различни етапи от пролиферативна активност (adenopapillomatoznye полипи, голям влакнеста туморни) - 2) полипи с язви, фибрин и некротична nalozheniyami- 3) всяка деформация на чревния лумен, фиксирани завои neraspravlyayuschiesya свиване, особено ако тези секции показаха повишена чупливост полипи и контакт кървене.
Колоноскопия също има голямо значение в диференциалната диагноза на полипоза вярно с други видове polypous и polipozopodobnyh увреждания на дебелото черво: възпалителни и "лимфен" полипоза, болест на Ходжкин, limforstikulosarkomoy. Диференциални диагностични характеристики на тези заболявания са показани в таблица. 2.14.
Познаването на ендоскопски семиотиката позволява вече визуално диференциране дифузно полипоза от други полипоидни лезии на дебелото черво. Крайният Диагнозата се основава на резултатите от хистологично изследване на материал, получен при биопсия но в лезии дълбоките слоеве без участието на лигавицата процес дори прилагане на различни методи биопсии неефективно разширени. В тази връзка, от основно значение трябва да бъдат прикрепени към ендоскопски симптоми като на базата на диференциална диагноза.
Интегриран ендоскопия пациенти с дифузна полипоза - ezofagogastroduodenoeyunoskopii, kolonoileoskopii - допринесли за промяна в представянето на дифузна полипоза като преобладаващите лезии на дебелото черво. В 44,9% пациенти имат полипи в стомаха, дванадесетопръстника и йеюнума. Все пак трябва да се подчертае, че полипи на дебелото черво при тези пациенти имат по-силно изразени склонност към злокачествено заболяване от полипи органи на горния храносмилателен тракт, така че лечението stolstoy полипоза на дебелото черво е първият приоритет.

Рак на дебелото черво.

Въпреки напредък в лечението на рак на дебелото черво, на основно значение е ранна диагностика на рак, по-специално, че в литературата има становище за относително бавни (5 7 години или повече) растежа на ракови тумори [Babina NM, 1972- Айман P . 1978].
Под надзора си имаше 24 пациенти, чийто рак са възникнали по време на ендоскопски наблюдение. В периода от 6 до 12 месеца след първото изследване по-често открити тумори до 3 см, а в периода от I до 3 години са открити голям кръгов тумор, лумен стеноза и покълнат всички слоеве на чревната стена.
Тези наблюдения показват, че туморът е рак на дебелото черво има относително висока скорост на растеж и за относително кратък период от време (до 2 години) достига големи размери, обхващащ чревната стена кръгово и дори прониква през слоя тегло себе си. Ранните форми на рак (малки ракообразни) обикновено нямат никакви клинични симптоми, както и въпросът за идентифицирането им остава отворен. Въпреки това, ние вярваме, че това е от съществено значение ендоскопско изследване на пациенти с стенотични рак на дебелото черво, възможно най-скоро, след като те имат радикална хирургия, така и в бъдеще, за да се извърши проучване на тези пациенти, с интервал от 6-12 месеца.
Рак на дебелото черво малки размери, определени от ендоскопия, са индикация за радикална хирургия онкологично оправдано. Единствената трудност в тези случаи е да се открият тумори при хирургична корекция. В тази връзка, пациенти или интраоперативна колоноскопия се провежда за изясняване на местоположението на тумора, или 2-3 дни преди операцията в основата на тумора се инжектират метиленово синьо или китайски мастило.

Тази техника не само позволява да се определи локализацията на тумора, и за идентифициране на блокираните метастази на лимфни възли (цвят лимфография).
Управление на ранните рак е по същество същото, както когато ozlokachestvennyh полипи, се досега не са напълно развити.
Проблемът за диагностика на рак на дебелото черво е релевантно, въпреки въвеждането на ендоскопски методи. Нашият дългогодишен опит в ендоскопска диагностика на рак на дебелото черво, показва, че 25,3% от пациентите колоноскопия е основен метод за диагностика, рентгенов преглед, преди те да не се извършва в 21,8% от раковите заболявания са диагностицирани при отрицателно и в 11,6% - съмнително рентгеновите данни. Така, повече от половината от пациентите с рак на дебелото черво колоноскопия е решаващо диагностичен метод независимо от тумор (таблица. 2.15). Следователно, присъствието на клинични симптоми (по-специално, чревна обструкция, кървене и др.), Подозрителен за рак, като основен метод за диагностика може да се използва колоноскопия.

Ако туморите на дебелото черво необходимостта за колоноскопия не е под съмнение, тогава вече диагностицирани с помощта на rectoscopy ректално колоноскопия рак се използва рядко. Въпреки това, анализ на колоноскопия резултати при 302 пациенти с колоректални тумори разкри, че 18 от тях са разположени над първите идентифицирани туморни други ракови заболявания, и при 67 (22.2%) единични или множествени полипи са локализирани в различни части на дебелото черво. Ето защо, в 85 (28.8%), пациентите трябва да се съчетаят с рак на ректума неопластични заболявания на дебелото черво, като почти 30% от тях, за да се запознаят с отделите на лежащите провалили поради стенозираща тумори. В едно проучване на пациенти с стенози в различно време след операция на 6 в периода от 6 месеца до 6 години след операция намери нови тумори и 17 полипи в дебелото черво.
В допълнение, доброкачествени и злокачествени тумори, колоноскопия са диагностицирани и други заболявания, които несъмнено засягат хирургически подход и следоперативния период: дивертикулоза, често със симптоми peridivertikulita, ерозивен колит, изразено от възпалителни лезии на дебелото черво и др Co-неопластични лезии на дебелото черво. Това не е необичайно. По този начин, множество синхронни рак се открива в приблизително 10% от пациентите, рак на дебелото черво се комбинира с един или няколко полипи в 28.6% от пациентите.
Трудности при диагностицирането на туморни лезии често комбинирани поради наличието на рак стенотични локализирани в дисталния дебелото черво. В тези случаи, всеки метод за диагностика чревни лезии, разположени над тумора, е неефективна, особено ако заболяването се усложнява от чревна обструкция, които дори и при хирургично редакция не е достатъчно ефективен. В тази връзка, на стенозиращи лезия в лявата половина на дебелото черво, е препоръчително да се извърши ендоскопско изследване възможно най-скоро, след като радикална хирургия - 15-17-ти ден - при неусложнена следоперативния период.
Когато се комбинират рак с множество полипи подходящ пренастройване на дебелото черво чрез ендоскопска отстраняване на полипи или предоперативно или интраоперативно, за да се извърши подходящи принципи смущения на рак, но икономичен по отношение на функционирането на органи.
Силно препоръчваме, заедно със задължителната ендоскопско изследване на дебелото черво при пациенти със злокачествени тумори на ректума и да харчат като ендоскопия органи на горния храносмилателен тракт.
Co-неопластични лезии на стомаха, хранопровода и дуоденума са открити в 49 от 761 пациенти, и в 14 установените тумори асоциирани: в 13 рак локализиран в стомаха и 1 - в гръдната хранопровода. В допълнение, 8 пациенти показаха поникването на тумори на дебелото черво в стомаха и дванадесетопръстника с образуването на тънък колики фистула. Още 7 пациенти с радиологично и ендоскопски диагностициран рак на ректума и дебелото черво, през комплекс ендоскопско изследване показват, че лезии на дебелото черво са вторични метастази и първичен беше инфилтрационна рак на стомаха.
В 36 души по време на гастроскопия разкри полипи в стомаха, в 49 - язва на стомаха и дванадесетопръстника, при 105 - остра и хронична ерозия на стомаха и т.н., т.е.. различни стомашни лезии са били диагностицирани с 72,6% от пациентите.
По този начин, пълен ендоскопско изследване на пациента със съмнение за тумор на дебелото черво прави възможно не само да се установи точната диагноза, но също така и да се развива тактиката на лечение на тези пациенти в преди следоперативния период. Въпреки това, ефективността на колоноскопия за рак зависи преди всичко от професионално развитие и ендоскопски капацитет услуги. Анализ на резултатите от неправилното ендоскопска диагностика на рак на базата на техники за консултиране, ние открихме, че броят на endoscopists грешки все още много голям. В резултат на това човек не може да се твърди категорично, че колоноскопия ефективност е значително по-висока от методи рентгенови.
две групи от причините за тези грешки могат да бъдат идентифицирани въз основа на анализ на ендоскопски грешка резултати: 1) дефектен проверката дебелина kishki- 2) погрешно тълкуване на откритите промени.
Дефектна инспекция на дебелото черво - е преди всичко част от своята osmotr- ендоскоп разглежда само част от дебелото черво, който открива, полипи, дивертикулоза, или злокачествен тумор на малък размер и не се извърши пълна проверка, се счита, че тези заболявания причиняват тези симптоми, които се намират в тази пациент. Често по време на втория и подробен преглед на цялото дебело черво при тези пациенти над мястото на изследването се прекратява ранно диагностициране на един или повече злокачествени тумори.
(. 2.17 cm) Част проверка на дебелото черво може да доведе до сериозни грешки - неоткрити злокачествени тумори. В анализа на натрупания материал е установено, че при 3 пациенти в първата колоноскопия не са идентифицирани малък (по-малко от 2 cm) злокачествен тумор, и при всички пациенти се извършва щателна проверка на дебелото черво, и един от тях дори отстранява множество полипи на дебелото черво. Трябва да се отбележи, че тези пациенти са имали на дебелото черво е сложна анатомична структура и туморите се намират в така наречените невидими зони, а само повтаря динамични изследвания позволиха да се установи правилната диагноза.
Броят на тези наблюдения е малко, обаче, поставя под съмнение достоверността на ендоскопска диагностика. Ние сме съгласни с EN Riskz (1979), който вярва, че в случаи на съмнения за рак, рак на дебелото черво, на базата на клинични и радиологични находки, резултатите от една единствена ендоскопия не може да отрече наличието на тумор. Само динамичен (12-24 месеца) гледа с извършването на повторни изследвания през 3-6 месеца, за да се даде възможност на окончателно заключение.
Неправилно тълкуване на установени промени се наблюдава при 18 пациенти: overdiagnosis - на 9, underdiagnosed - най 9. 9 пациенти с възпалителни белег сраствания и червата ударни екстраинтестинални образувания се разглеждат като злокачествени тумори. В пет от тях е направен правилната диагноза през второто проучване, 2 - с гастроскопия и лапароскопия в която установихме работи рак на стомаха с множество метастази. Въпреки това, в 2 пациенти с клинично илеус открити по време на колоноскопия промени се разглеждат като констриктивен тумор, докато лечение дистанционно изследване е поставена диагноза болест на Крон.
Неправилно тълкуване не е съвсем нормално ендоскопска картина е причината за диагностични грешки при 3 пациента. В две от тях в началните промени изследване в дебелото черво се счита възпалително. Въпреки това, в повторна проверка и биопсия установи диагнозата рак. В един пациент поради големия размер на лезията с предпочитано субмукозно инфилтрация се подозира системен тип лезия лимфосарком, но хистологично открива колоиден биопсия рак. Тези грешки не оказват значително влияние върху политиката на лечение.
В 6 пациенти с възловата ендоскопия данни рак и резултатите фронтон биопсия показва а присъствието на доброкачествени тумори, във връзка с които се прави опит за отстраняване на тумора с ендоскопия, но образуването на висока плътност, висока устойчивост на туморна тъкан диатермия ток оставя съмнение за злокачествено заболяване на тумори , което се потвърждава и от резултатите от разширени биопсии.
Следователно диагнозата на рак на дебелото черво, има някои трудности с колоноскопия, което може да доведе до сериозни грешки. В тази връзка, проучванията трябва да бъдат внимателно инспектира всички части на дебелото черво, особено в областта на физиологичните сфинктери, обърнете внимание на следи от кръв, слуз наслагване на части на стената на фиксирани обрати и завои, усукване и компресии черво. Извършените от един-единствен ендоскопска проучване не може да бъде окончателно, особено ако има и радиологични и клинични признаци на заболявания на дебелото черво. Основната признаване на рак на дебелото черво са и двата преки (тумор вид) и непреки (следи от кръв, компресия лумен, фиксирани нюанси и т.н.). Ендоскопски знаци. Отрицателният резултат не изключва насочена биопсия диагноза на рак на дебелото черво.