Остър апендицит - клинична картина - Остри процеси в коремната кухина при деца

Клиничната картина в по-големите деца е различна от тази на плъзгачите и кърмачетата.
От това, следователно, да извлече диагностични грешки: заместване с хепатит, холецистит, холелитиаза. Също толкова опасно може да бъде тазовата място и само малко по-малко retrotsekalnoe. Болките са от различни видове и в различна степен. Като цяло можем да кажем, че те се увеличи с развитието на възпаление и отзвучаване когато отхрачването. По-голямата част от хирургическа възпаление преминава в етап нагнояване различават нощна болка, не позволяват на пациента да спи облечен и konvulsionny характер. Такава болка трябва да се приема не само като симптом на апендицит, както и една от индикациите за операция. Но детето с възпаление на апендикса, което се отрази изведнъж се гангрена и нервните връзки се унищожават понякога може да бъде относително лесно spat- го прави, с изключение, но се избегне този вид може да доведе до късното или неправилно разпознаване на диагноза.

Фиг. 99. При възрастни и по-големи деца са добре препоръчва за така наречения "тест на два въпроса" ( "тест 2 въпроса") (Thorek). Първият въпрос е: "Къде е започнал болката?" Отговор: "На целия корем или около пъпа."
Фиг. 100. Вторият въпрос: "А къде е сега боли?" Отговор: "В долния десен квадрант на корема." Ако отговорът на тези два въпроса и е като току-що даде, че "двете тестови въпроси" може да се счита за положително: на пациента в повече от 2/3 от страдание остър апендицит
Клиничната картина при по-големи деца. Първият симптом е болката, която обикновено води до лекар на пациента. Понякога те се появяват от самото начало в правилната илиачната региона, понякога близо до пъпа, и най-накрая, най-честата тъпа, неясна болка в областта на корема, което е само по-късно се премества в дясната илиачна област (фиг. 99, 100). Когато червата разстройство въртене сляпото черво могат да бъдат разположени навсякъде в областта на корема. Сред необичайната ситуация, може би най-важното е така наречената висока позиция на сляпото черво, където приложението се намира в горния десен квадрант.
Следващият симптом е повръщане, появяващи се при повече от 90% от пациентите. Понякога, обаче, е малко по-видима и приблизително 10% от случаите това е доста otsutstvuet- след това винаги трябва да се мисли за това, което тази болест може да зачене дете. От друга страна, се вижда, привличащи погледа на повръщане, които често се повтарят, обикновено го показва сериозността на процеса. Когато се диагностицира с апендицит с ясно изразен повръщане, което не разкрива други възможни причини за решението си да извършват отнеме много по-бързо. Интересно е да се припомни как пациента и неговите родители в повечето случаи отговарят на въпроса дали пациентът повърна. Отговорът обикновено не се звуци "бълвоч" или "не повръщат" и "той не се яде нищо." Родителите в този случай е обикновено убедени, че някои от ястията, или по-скоро някаква комбинация от храни - като например плодове и мляко, зеленчукова салата с майонеза и пушени меса, сладолед и лимонада - да предизвика стомашно разстройство. Разбира се, този въпрос следва да се определи в историята на някога - като се набляга на това винаги е направено Дивиш. Преди началото на повръщане пациент обикновено се чувстват болни - той е "разстроен стомах" (фигура 101). - гадене и повръщане може напълно да замени rvotu- е важно, че детето е придружен от всички - макар и не толкова редовно като възрастни - липса на апетит.

Фиг. 101. внезапна липса на апетит, желание да повърне и повръщане - само три степени на същите симптоми: Планираното разширение на приложението: анорексия б - умерена експанзия: toshnota- в - значително разширяване на повръщане (Thorek).

В тази връзка, не може да не напомня на настоятелен, много впечатляващо описание на Ирасек, в която той услужливо, с повдигнати показалец кавички - известни преподаване Рея: "Ако някой измежду пълно здраве поразен от липсата на апетит и болки в корема, вие трябва внимателно и грижливо гледане на него, подозирайки апендицит! " Тази забележка се доказа в нашата практика пъти, и то не само като признание за апендицит, както и консервативно лечение, ако консервативно лечение, когато детето е гладно, получаване само един чай, не иска да яде, това е много подозрително и показва, че възпалението прогресира и, по всяка вероятност, ще се нуждаят от операция. Не е толкова надежден, въпреки че е много полезно, е симптом на желанието на детето в този случай poest- възпаление обикновено започва да се разсее. Тази функция, обаче, е по-малко надежден от липса на апетит. Ние наблюдавахме деца с phlegmonous апендицит, който постоянно търсени за ядене - като наденица.

Фиг. 102. Приложение излизане в таза, на десния уретер, пикочния мехур, може да причини затруднено уриниране сложно.

На трето място сред най-субективни симптоми anamnezicheskih отнема смущения на чревната перисталтика. По-големите деца, в повечето случаи страдат малко запек. Предимно доста малък, дори незабележимо, което се открива само когато зададе въпрос за сметка на последния стол. Тогава разберете, че едно дете, което има един стол се случва редовно всеки ден, изведнъж през деня в продължение на две не се пречиствам. Също газове изостаналост при деца не е толкова голяма, както при възрастни. Но въпреки това се случва и при деца дълбоко и здраво свързани с погрешно впечатление, като че ли е запек е в основата на всяко зло. В този случай, обаче, не смятам, запек симптом на болестта, и го взема от самата болест. От това следва, отново и отново повтори опасна бъркотия, когато детето се дава слабително или клизма, или дори и двете. Отрицателните последици от този подход са добре известни: нарушена "физиологичен шина" (Jirásek), наложена от организма на болните, възпаление на засегнатото място е имало нарушение препоръчително да се забави перисталтиката, в резултат на възпаление се разпространява много по-бързо. Всеобщо известно е, че при пациенти с вила слабително или клизма диагностични грешки, и перфорация на приложението са много по-чести и прогноза, следователно, много по-зле.
Апендицит често, а напротив, в съчетание с диария, по-специално в следните случаи: ако приложението компресира сигмоида ако тя се намира в таза, и особено ако тя влиза в контакт с ректума, ако апендицит е продължение на болезнена диария и ако детето е дадено слабително sredstvo- накрая, при малки деца, които - като дадени по-долу - апендицит проявява фебрилно заболяване, съчетано с повръщане и диария.
Приложение при контакт с десния уретер и отиде в таза до пикочния мехур, може да доведе до затруднено уриниране пациенти: те уринират по-често изпитате желание за уриниране, а по изключение се случва задръжка на урина (виж фигура 102.).
Момичетата никога не трябва да забравят, да попитам за менструация (менструация, болка между менструация, дисменорея, hematocolpos), както и възможно освобождаване от гениталиите. Като се има предвид тези трудности, е необходимо да се действа много предпазливо. Видяхме много перфорирани приложения поради погрешна диагноза на появата на менструация, месец, и така нататък. Н.
Сред общите обективни симптоми важен импулс, особено ако тя е неуместно ускорение в сравнение с temperaturoy- като в този случай това означава не само апендицит, но също така и върху необходимостта да се работи. Дишането е обикновено повърхностно и е по-ускорено в повечето случаи само при предаването на инфекцията с перитонит bryushinu- такава промяна на дишането може да стане, преди да го прави впечатление, че при първия бегъл поглед към детето може да доведе до фалшиво диагноза пневмония. С температурата на по-големи деца да включва всичко, за да възрастни: той казва, само малко, като обикновено само малко повишени. Ако се повиши - повече от 39-40 ° C - това е в повечето случаи - но не винаги - се противопоставя на диагнозата на апендицит.
Много предполага наблюдение на общото състояние на детето: ако той е бил в болницата пеша, не куца, ако той отдясно на долен крайник, той се изкачва на медицински маса като тя се върти върху него като място за сядане, както изглежда "болезнено".
Често е полезно да се определи как детето реагира, когато той е осъден да кашля, включете в леглото, седна. Ако е чрез промяна на позицията, кашлица, съобщава, че той е в болка или болка изостри разположение, той е доста надежден знак, който показва (ако други симптоми на апендицит), което е по-прогресивна форма на възпаление. Отрицателният резултат от това проучване, обаче, не изключва възпалителен, ние лично може да направи много пъти. Виждали сме деца, които искат да седнат, обърни се наляво-надясно, не се показват местата по-силно изразени болка или обостряне на болка, и все още те са били напредва възпаление на апендикса, обещавайки перфорация.
Най-важното нещо, за да се признае за деца апендицит и да решат дали да работят или да се изчака, задълбочено местно изследване на корема, безусловно повтаря в неясни случаи. Изследването е абсолютно необходимо да се започне с проверката, докато палпиране на корема, преглед през ректума и други изследвания (сливиците, и т.н. ...) остава най-сетне: методите на проверка, дори и да става много внимателно, може малки деца не вършат, недоверие, страх. Следователно оценката на проучването не води до много надежден, а друг път те не са подходящи за оценка.
В по-големи деца, не трябва да забравяме, че те са добре информирани и че те се страхуват от операция, това е много добре може да се скрие истината. Отново трябва да се подчертае, че е необходимо да се извърши всички пет начина на изследванията (външен оглед, аускултация, перкусия, палпация, преглед през ректума), винаги след необходимата последователност. Само много опитен лекар в случаи на особена болест може да си позволи да пропусне един от начините obsledovaniya- но никога, обаче, в случай на съмнение.
Инспекция, aspektsiya, говори много за състоянието на предната коремна стена: Do корема дишане участва или не, каква е позицията на долните крайници. Ако предната коремна стена движи свободно и напълно, все още е възможно да се елиминира при aspektsii преход на възпалителния процес в свободната коремната кухина. Срещу говори за дразнене или възпаление на перитонеума. В един прост апендицит пациент често идва пеша, а не само той - най-малко за по-големи деца - ръка стиска допълнението (фигура 103.). Когато retrotsekalnom позиция той може да спре долния десен konechnost- лъжа, той леко се огъва, така и по-специално правото на долен крайник на бедрена кост. Когато едно дете се иска да седне или предаде на негова страна, той понякога, преди да бъде направено, отново с ръка стиска илеоцекалната региона.

Фиг. 103. Когато едно дете апендицит понякога ръка стиска областта на приложението.
Източникът на ценна информация е преслушване. С развитието на възпалителния процес и евентуалното му разпространение, по-специално в свободна перитонеалната кухина, намалена акустични явления, предизвикани от чревната перисталтика. Но ние често наблюдаваше бързо разпространение перфориран допълнението с перитонит видимо раздразнен и повишена перисталтика.
В някои учебници отговаря на желанието да се опише auskultatsionnye, акустични явления, количествено и качествено се променя в зависимост от това какъв вид процес се случва в коремната кухина. От решаващо значение е, разбира се, да осигури въвеждане в проблемите на начинаещ лекар аускултация на корема. Но в този случай най-важното - практика, това не винаги е възможно да се предадат с думи всичко, което е видял и внимателно анализирани. Ето защо, ние в практически упражнения по време на стажове и лекции постоянно се стремим да направим студенти - макар и не винаги с успех - да се движат на преслушване на белите дробове и сърцето стетоскопа на няколко сантиметра по-долу с гърдите до корема, учене по този начин, за да се оцени правилно ги е чул в стомаха, нека то да бъде нормално или болестно състояние.
Percussion изследват не само акустични явления в областта на корема (населено място, природата и диференциация барабан подслушване - tympanitic границите притъпяване на звука на черния дроб, безплатно течността в коремната кухина), но на първо място се обърне внимание на болката по ударни инструменти, състоянието на напрежение в мускулите отпред, отстрани и заден коремната стена. Много важна характеристика Plenies, което означава не само - по-скоро често се счита - ударни болка, но също защитна намаляване на коремната стена (Jirásek), т.е. сигнали, възпаление на приложението разширява или се е разпространил в перитонеума ... По този начин, той се отнася до симптоми, показващи операцията.

Фиг. 104. Дете разгледа в легнало положение с ръце (и) огъната (б) или крайниците, или седнал, или върху ръцете на сестрата или майката ().
Палпиране (фиг. 104) разгледа много внимателно, топла ръка, като се излиза от корема, които включват най-малко болка, и едва след това се пристъпи към полето региона илиачна. Не забравяйте да се разгледа на пациента от отстрани и отзад. Осезаемо не само в легнало положение с крака огънати в коленните и бедрените стави на долните крайници, както и в положение с протегнати крака. Имаме много пъти се е убедил, че детето не знае как да се отпуснете на коремните мускули с леко свити крака (това огъване подкрепя активното функциониране на коремните мускули), да ги успокоява много добре в разширените долните крайници. Много ценен източник на информация е палпация седнало дете, чиято майка или сестра да държи ръката й, или който седи в проучването. Доктор напипване на корема, в този случай, стои зад него. Този метод на изследване дава добри резултати, особено при бебета и плъзгачи. Много често, само по този начин може да разкрие истинската болка и напрежение защитно мускул, предварително напрягане детето с вик на страх и, като цяло, в защитата срещу нашия, дори и най-внимателен, палпиране. А просто апендицит разкрие ясно, постоянен, макар и не твърде силна болка, без защитно напрежение в мускулите. В чувствителност абсцес апендицит папилация много по-защитно мускулно напрежение, открити от областта вече не ръка. В гангренозна чувствителност апендицит палпация и защитно мускулно напрежение, дори по-изразен. В неперфорирани апендицит зона палпация болките и напрежението в мускулите защитно не излиза извън рамките на средната линия. В противен случай, той обикновено може да бъде заподозрян перфорация. Синдроми на дървен материал гр Rovsing и показват, че възпалителния процес разширява или се е разпространил от приложението в свободна перитонеалната кухина. метод за палпиране подозира апендицит rektotsekalny описано по-долу (стр. 262).
Водещ много повече признаци и симптоми, да се улесни признаването на остър апендицит или усъвършенстване на характера му. В повечето случаи се определят само 3-известните: подпише Блумберг (фигура 105) (Shchetkina - Блумберг), Rovsing и Plenies.. Други симптоми, вероятно само потвърждават, повече или по-малко ясно диагноза. Би било хубаво да се даде нова оценка на тяхната стойност (фиг. 106, 107).

Ако трябва да се спечели доверието на детето и да получи неговото съдействие по всички начини, току-що споменатите проучване, това се отнася най-вече до разглеждане през ректума (фиг. 108). По-специално, че е важно да проникне внимателно в червата през сфинктера да се избегне погрешна преценка изпитващ пръст, минаваща през конвулсивно, сгъстен сфинктер спазъм (което детето възприема като много неприятни усещания) като положителна диагноза. Е създадена фраза: ". Към кого да ви даде мехлем за болката в корема на миналото" В противен случай проверката през ректума е ограничено, че е трудно да подлежат на оценка, а оттам и безполезни. Въпреки това, обаче, само на децата, чиито приложение могат да бъдат дълбоко в малък басейн, не е възможно в повечето случаи да се откаже от това проучване.
Фиг. 106. чувствителността на теста инча псоас (3). Десния долен крайник работят разтягане на тазобедрената става (1). Това не се диагностицира апендицит, а локализират възпаление, retrotsekalno разположени допълнение (2).

Фиг. 107. чувствителност Тест m. обтуратор вътр. (2). Огънато в коляното и тазобедрената става полето ниски кръгово движение на крайниците въртят в (1). Отново не диагноза, а локализират възпален апендикс таза (3).


Фиг. 108. Изследване през ректума е изключително важно. Това - и само това - за да има положителен диагностицира тазовата апендицит децата.
Преди смятахме, че отхвърлянето на проучването през ректума е сериозна грешка. По наше мнение, такава проверка не може да бъде пропусната, когато диагностика и лечение, не са напълно изяснени. В този случай, не разглежда детето през ректума - груба, голяма грешка. Напротив, ако диагнозата и начина на метод на лечение - било то консервативно или оперативно - са ясни, а след това по изключение е възможно да бъдат разгледани през ректума да откаже.
Клиничната картина на апендицит в плъзгачи и бебета често се различава от това, което току-що беше казал. За болката понякога може да се съди от плач или изражение на лицето. Нито веднъж не го прави веднага възможно да се определи, че това е болката в корема. Но повръщане е изразителен. Чревната пропускливост разстройство, което се проявява в по-големи деца умерено забавяне преминаване газове и изпражнения, тук, напротив, обикновено се характеризира с диария, но диария при кърмачета има почти винаги. Pulse и дишането са ориентирани само леко. Едно дете с ускорено дишане често изглежда като пневмония, поне в началото, мимолетен изпит. Температурата е почти винаги значително увеличен. Проявите на апендицит при кърмачета, а често имат и плъзгачи, е заболяване, съчетано с повръщане, диария и треска и треска, че е нещо, което педиатри, наречени остра диспепсия, остър ентероколит, токсикоза.
Възможно ли е да се прави разлика апендицит в плъзгач и по-специално дете с един прост остра диспепсия преди перфорацията в свободното перитонеалната кухина или докато periappendikulyarnogo абсцес? Ние вярваме, че в повечето случаи заболяването е възможно. Първо, трябва да знаете, че апендицит се случва в ранна детска възраст се среща изключително рядко, но все пак го намерих. В плъзгачи, се оказва много по-вероятно. Второ, за всички остър гастроентерит, ентероколит, диспепсия и токсикоза винаги трябва редовно отново и отново да се разгледа стомаха от всички пет методи, описани, но преди всичко внимателно идентифициране и наблюдение на коремната чувствителността стена и напрежението защитна мускул, сравняване на състоянието на двете корема половини по-специално в съдебното заседание на детето или на ръката на майката или сестрата, и все пак да го разгледа през ректума. Това следва да подобри внимание, когато по време на лечението се влоши общото състояние на детето, независимо от първоначалното успешното лечение. През цялото време трябва да се помни, че причината за това влошаване може да бъде, но не са просто прогресия, рецидив или влошаване на основното заболяване, вече му усложнение, изискващо операция. Що се отнася до напрежение в мускулите на защитната, че е необходимо да се знае, че най-малките и кърмачетата, не е винаги се развиват, както се наблюдава в по-големи деца, особено в деликатно, с намален отговор на тялото и под действието на антибиотици или кортикоидни деца, тъй като те може значително да наруши целия клиничната картина. Понякога местен диагноза на стомаха и цялата клиничната картина, контролирани от непрекъснато повръщане, впечатление най-остър процес в коремната кухина типа ileusnogo от възпаление. Между другото, това не е от значение, тъй като и двете заболявания се нуждаят от операция, освен ако, разбира се, не прие това състояние на паралитичен илеус и само консервативен неуспех на лечението не налага отдясно, но понякога по-малко късното диагностициране на хирургическа процес. болка от палпация понякога са сметнали само общата реакция на пациента: от внезапно зачервяване на палпация внезапното разширяване на зеницата, на доброволни движения на крайниците, когато детето се хваща ръката му Разглеждане ръка на лекаря, се огъват на долните крайници, особено вдясно. Matsenko казва: "Детето повдига десния си крак и ръка избутва на хирурга."
Pulse и дишането в повечето случаи не е толкова значимо, колкото в по-големи деца. Но някои колко е важно те все още са, дори и при тази ранна възраст. Напълно неадекватен един регистрационен номер на вдишвания или сърце, и вие трябва да ги наблюдава динамично, тъй като е направено от, например, при тежки контузии на централната система. Още по-голям стойности показват прогресиращо инфекция и проникване на възпаление на приложението в коремната кухина.
Най-трудната признаване - ако изобщо това може да бъде признат преди операцията - novorozhdencheskogo апендицит. За него в Чехословакия пише Stuj, HÁJKOVÁ и Zahor, много находчиво и остроумно го нарече "първия месец от апендицит." Неясните симптоми на заболяването понякога се случва отрязване, с което едно дете умира в рамките на няколко часа, а в други случаи той е дълъг. Тя започва с отказ на детето да яде, повръщане, диария или запек, понякога с подуване на корема. Отговаря на треска, дори треска, понякога безпокойство, конвулсии. В свят, все още непубликувано, вероятно не повече от 60 случая на това заболяване.
Въпреки проверяващ лекар на владеене, който може да се разгледа и се отнасят добре с деца, но въпреки това е сравнително често се сблъскват с пациенти - в повечето случаи, на възраст от 2 -4 години - при който получените чрез многократни изследвания резултати се считат за трудни, а диагнозата е несигурно. Тогава там е останало нищо, само работа, въпреки че е известно, че един такъв подход "невинни" апендикс сметки за двама възпалителен. Правилно ли е да се действа по този начин? Всеки, дори и най-простите и операцията е свързано с определени рискове. Особено, ако малко дете да работят сериозно пациент въз основа на подозрение въображаема възпаление на приложението, което не е открит по време на работа, например в инкубационен етап тежка инфекциозно заболяване на. В въпрос е как дори сравнително малка намеса под кратка обща анестезия допълнително намаляване на общата издръжливост на детето, независимо дали се дължи на формата, в перитонеалната кухина локус minoris resistentiae и избегнат дали в резултат на негативната страна на баланса, нарушен вече е в основата на заболяването. Спомням си едно такова заболяване: 4 години момиченце бил приет в болница със съмнение за апендицит. Въз основа на различни признаци на перитонеална го миналата експлоатирани. В коремната кухина ние открихме доста голямо количество ясно физиологични течности, както и приложение е само "леко нарушена". Обратно в първите дни след операцията разлято някои типични центрове на шарка на пиле, а след това удари на кожата на цялото тяло. Следоперативният курса беше много бурно, с висока температура, повръщане, гнойни рани, на първо място в хиподермата, а след това в перитонеума. Когато симптомите изсипаха гнойни перитонит потвърдено при аутопсия, бебето умира. Трагична резултат се основава на броя на работа. Но мога да ви обвинявам лекаря, който е бил принуден да работи повече и по-изразени, отделни симптоми на перитонит?
Много сериозни следоперативни усложнения, но с добро, благоприятен изход, които наблюдаваме при деца с остри ревматични болести на ставите се определят допълнително фон, Енох, мезентериална лимфаденит, заушка, остър хематогенен остеомиелит на шийката на бедрената кост, тежка пандемия. Хирургия със сигурност да се влоши състоянието на пациента и да удължи лечението. Почти всеки хирург най-малко веднъж в живота си, с които се сблъскват с трагичен случай, когато ги експлоатирани "просто огън" детето умря, а диагнозата е била отрицателна в приложението. Никой в ​​състоянието на пациенти с абсолютна сигурност, гарантиране на резултата от операцията.
Jirásek заяви: "В момента, ние някога ще бъде в състояние на пациента, за да се гарантира абсолютна безопасност на интервенцията, аз няма да се поколебае да се присъединят към групата оперира профилактика Сега не мога да го направя, защото аз не виждам ползата и колкото по-високо благосъстояние на пациента в един въображаем замяна. опасност, различна от реалната. първият от тях неразрешен, а втората на моето желание, така че аз съм отговорен за втората повече от първото. " Това твърдение се отнася, разбира се, да се възрастни и, може би, за да по-големи деца. Онзи, който, обаче, имат тежки и продължителни iznemoganie малки деца с перитонит на фона на перфорацията на приложението, където дори и сега, независимо от възможностите, предлагани от антибиотици, рехидратация, имунотерапия, лечение анти-шок, кортикоиди означава живота им е застрашена и виси на косъм, по мое мнение, но най-малко по отношение на много малки деца, трябва да защитава радикална гледна точка. Чрез радикали ще включва също и тези, които са видели необратимо унищожени в резултат на гнойни на маточните придатъци.
Бих искал да спомена практиката, която съм наблюдава в Съединените щати, Канада и Великобритания. Неотзивчиви дете пентобарбитал прилага 5 мг на 1 кг тегло на 10 мл физиологичен разтвор (или свещ) през ректума. Детето се успокои и след 20 до 30 минути, за да заспя. Проучването след това е по-надежден: всяка волеви мускулни спазми минава, но защитно напрежение вярно мускул остава. Поради това, че е сравнително безопасно да се разкрие истинската болка при палпация, веднага след като ръката на доктора Разглеждане подходи към болезнената зона, детето се събужда, но отново бързо заспа веднага след като лявата ръка Разглеждане на засегнатата област. Този метод на изследване се счита за много полезна в диагностичните колебания при деца, които не могат да изследват по друг начин. Излишно е да казвам, че противопоказано къща опиати, обхващащи както палпация чувствителност и напрежение защитно мускул.