Остър холецистит - тактика хирургия - грешки при диагностика и лечение на остри заболявания и наранявания на корема

От всички подходи в крачка е най-удобно да намали произвежда успоредно на десния крайбрежен арх. Той е удобен за отводняване на коремната кухина, особено когато cholecystostomy. В случай на значително увеличение на черния дроб да се направи разреза ъгъл.
Пресичане на горната епигастриума артерия трябва да връзвам на централната и периферната краища на нея. Има случаи на тежки кръвоизливи от. epigastrica високо, където кръвта през незатворен отвора, рядко след зашиване, влезе в коремната кухина, и сериозно състояние на пациента се наблюдава, като следствие на следоперативната шок. кървене от кръвоносните съдове на мускул ректус абдоминис се потвърждава чрез раздел.

Фиг. 1. Неправилно захващане на лигатура стена на общия жлъчен канал (от Walzel).

След отваряне на коремната кухина и е установено увеличаване на жлъчния мехур, тя произвежда пункция и аспирация на съдържание. Вие не може да се направи диагноза "остър холецистит" докато не се уверите, че в допълнение към повишена жлъчен мехур, има признаци на него излив в коремната кухина, зачервяване, удебеляване на стените му, за налагане на фибрин сраствания със съседните органи и тъкани и др възпаление ,
Жлъчния мехур може да бъде отстранен по два начина: изолацията от дъното или от шийката на матката.

Пациент С., на 42 години, е бил приет в болница с диагноза "остър холецистит". преди 6 дни тя започна атака на болка в десния горен квадрант, е многократно повръщане и се появи ikterichnost склерата. Такава болка в десния горен квадрант настъпили в рамките на 2 години.
Обективно: светлина ikterichnost склери, пулс 78 удара в минута, ритмичен. На палпация на корема се определя от нежност в горния квадрант poavom. Черният дроб и жлъчния мехур не е осезаемо. Левкоцитна 3950- ​​СУЕ 30 mm за час. Пациент 15 е изоставена болница за наблюдение. Постепенно остри ефекти са минали, но в 17-дневен срок от престоя му в болницата имаше няколко атаки на жлъчни колики. В допълнение, твърдостта се поддържа ikterichnost склерата и кожата, като температурата се поддържа в .47,3-38 ° и има сърбеж. Пациентът насрочено за операция. Под анестезия с етер, кислород отваряне на коремната кухина. Жлъчният мехур е с малък размер, спойка на стомаха. Когато го изберете от дъното се оказа, че той е далеч по-ниска от черния дроб под формата на тесен колан, където сондират камък.
започна да кърви силно, тя не успя да спре обичайната си метод за прекъсване на жлъчния мехур. Ето защо, хирургът е бил принуден да наложи 3 ademeure скоба. За да се подаде балон обобщи тампони. Двадесет и четири часа след операцията започнаха да се насладите на превръзка жлъчката. След това, на пациента се образува постоянна външен билиарна фистула, който се изолира от един ден до 800 грама на жлъчката, столът е aholichny, Schmidt реакция в изпражненията на stercobilin отрицателен. За да затворите външните операции на жлъчните фистула бяха предприети два пъти реконструктивна природата. По-специално, първата U-образна насложен върху анастомоза йеюнума, орално край на който е свързан с края на фистула до края. След операцията, жлъчката навлиза в червата, изпражненията, придобити нормален цвят, но на 9-тия ден на пациента е наблюдавана повишена температура, болки в корема и започна да накиснете превръзка жлъчката. Впоследствие разпредели до 400 грама на ден на жлъчката. Двойна еволюция починал от жлъчка фистула. След това пациентът веднага след като температурата се повишава и започва втрисане, табуретка стана aholichny. След един ден, аз отворих външната фистула и всички тези явления изчезнаха.
Месец по-късно той е направена втора операция - реконструкция на края на шиене на червата към другата. След втората операция на 4 ден превръзката се пропива в жлъчката и след това жлъчката през месец продължава постепенно да се открояват от фистула. Само два месеца по-късно дойде окончателното приключване на външното билиарна фистула, и пациентът е изписан в задоволително състояние.
Така, в този холецистектомия пациент произведена чрез отделяне на мехурчета от дъното, тя доведе до повреда на общия жлъчен канал и порталната вена. След два сложни операции е затворен външен билиарна фистула оформен.

Фиг. 2. нарязани парче от стената на общия жлъчен канал (от IM Thalmann) и - полето, B - неправилно подрязване.

Какво е виновен на хирурга? Отбелязването на жлъчния мехур от дъното, той трябваше да го отворите и да поставите пръст, за да постигне по-нататъшен финансов балон.
В изразени възпалителни промени в околните тъкани и получените шиповете драстично променена топологията на околните органи, да се разбере, че понякога е невъзможно. А камък в жлъчния канал, близо до вливането на него в общия жлъчен канал, затворен това място и на хирурга по време на операцията в рамките на общия жлъчен канал и е причинил повреди по повърхността на порталната вена.
При премахването на жлъчния мехур, трябва първо да въведете подсерозни новокаин в долната част на жлъчния мехур, и с двете страни в региона на преход на серозна мембрана на черния дроб. Следван залепващи се намали от двете страни на пикочния мехур и частично от остри и тъпи разпределят жлъчния мехур постепенно към кистозна канал. Най-опасното място за общия жлъчен канал и кистозна щетите артерия е врата на жлъчния мехур, а ако хирургът е в затруднено положение, е необходимо да се разкрие на жлъчния мехур, въведете го на пръста си и продължи да предоставя на жлъчния мехур, като се ръководи усещане пръст. В някои случаи, ние сме дори отстранен жлъчния мехур на части. В близост до вливането на кистозна канал в общия жлъчен да оставите част от стената на балона, остъргани лигавица.

Twist без необходимост балон скоба и напрежение. Разделяне на кистозна канал и опит да се вземе в своя пън доведе до стесняване на общия жлъчен канал, тежка обструктивна жълтеница и холангит. Впоследствие, тя взе още две реконструктивни операции за отстраняване на усложнения, настъпили.
Превръзката на кистозна канал, необходимо е да се помни, че това е на кратко пън, не повече от 0,5 см, тъй като култа към по-големи бележки tsistikus синдром, за кои профили да се направи операция.
Tsistikus след синдром холецистектомия проявяват под формата на повтарящи се болки, гадене, повишена температура, забавяне стол и понякога жълтеница. Болките са от същото естество като в атаките на холецистит.

Редица автори (SP Lyubomudrov 1924 г., и др.) Публикувано от наличието на допълнителни канали отводнителни директно в жлъчния мехур, и след отстраняване на жлъчния мехур показва въвеждането на тампони за леглото си. IG Скворцов и X. господин Yampolsky (1957), дадени антибиотици, се смята, че сега е възможно да се използват по-глухи конци след отстраняване на жлъчния мехур. Ние вярваме, че препоръчвам bestamponny метод за затварянето на рани след холецистектомия би било грешка.
По същия начин, както и текущите операции на коремната кухина, хемостаза при холецистектомия трябва да бъдат много внимателни. Случаи на тежко кървене от много малки плавателни съдове, които са силно кървене след операция. Сред другите грешки, които се случват в жлъчна хирургия следва да уточни па лошо преглед но общия жлъчен канал по време на операция.
След отваряне на коремната кухина и откриване на промени в жлъчния мехур е необходимо да се разглежда пръстите на жлъчните пътища навсякъде. В много случаи е възможно да се тества камък в общия жлъчен канал и огъня на кистозната в жлъчния мехур. В присъствието на жълтеница, холангит трябва внимателно да се изследват жлъчните канали. В случай на разширяване на общия жлъчен канал трябва да бъде пробита, и когато установи наличието на гноен жлъчката или камъни - да се отвори. По-лесно е да се направи след отстраняване на жлъчния мехур. Позоваването в този случай трябва да бъде кистозна канал, който се записали и култа към кистозна канал са на дисекцията на общия жлъчен канал. В други случаи, след пункцията на общия жлъчен канал запис и да отнеме между тях дисекция на стената му. Този вид се нарича choledochotomy supraduodenal и се използва по-често от transduodenalnym и retroduodenalnaya choledochotomy. След отваряне на общата жлъчния канал е необходимо да го и чернодробните канали сонда. Операцията завършва с въвеждането на общата жлъчна дренажна тръба тръба. Може също конвенционален водосточната тръба намали косо към края и се оттеглят до 2,5 см от края, дори да се направи отвор в стената му. След това тръбата се вкарва в централната края на общия жлъчен канал стената и му над нея внимателно зашит струна. Конци желателно да се наслагват два етажа. След шев гумена тръба е зашит към стената на общата жлъчния канал, и след това отстраняване на канала, за да се засили кожата един шев. Fail тампони да внесе жлъчния мехур и раната се зашива с тампони и дренаж плътно. Ако хирургът, завърши холецистектомия жлъчните пътища не проверява за наличието на камъни, дори и чрез палпация, той признава грешка.
Въпреки това, този метод е бил критикуван от много лекари, защото това е примитивен, с това, което не мога да се съглася. По-долу са модерни диагностични методи заболявания на жлъчните пътища (холангиография и holangiomanometriyu). Пациентите, които работят в планомерно, холангиография се извършва преди операцията. По-долу ще спрем в холангиография извършва по време на операцията.
Ако хирургът прави холецистектомия в холангит на присъствие, без да отваряте общия жлъчен канал, го прави вторият гаф. В подкрепа на горното настоящето следната история случай.
Пациент Т., на 33 години, е приет с диагноза "остър холецистит". Преди седмица, когато бях уволнен от терапевтичната отдел, където имаше около тази болест в продължение на 20 дни. Болка къща възобновено, и пациентът е бил приет в болницата отново в хирургическото отделение, където е потвърдена диагнозата. Извършва холецистектомия: голям балон, стените му са удебелени, камъни в пикочния мехур в жлъчката и гной. Обобщено тампоните към леглото. Коремната раната се зашива към тампон. По време на операцията, хирургът не разгледал жлъчните пътища, и се ограничава до отстраняване на жлъчния мехур.
След операцията пациентът разработен септична състояние и се появява жълтеница. втора операция е извършена в това отношение. Едва ли е намерил общия жлъчен канал и извадени от нея obturated голям камък. Общата жлъчния канал се отцежда. Възстановени.
Най-често хирурзите правят отстраняване на жлъчния мехур, но тази операция при пациенти на възраст над 60 години е някаква опасност. Смъртността от високо нея. Според Петров, BA (1956), е 18%, а според BM хром и LP Vinogradova (1957) - 47,9%.
Cholecystostomy извършва много по-рядко от холецистектомия: в 20% от случаите (ЕА Shakhanova) в 16.8% от случаите (Frank Glenn), 4% (B. A. Петров) и в 0.9% от случаите (F . G. каравани и FA Спектър, 1958). Има лекари, които не произвеждат cholecystostomy. Например, А. Kurdikidze L. (1957) счита, че във всички случаи на остър холецистит е необходимо за отстраняване на жлъчния мехур. EA Shakhanov (1959), RI Zhitnyuk (1961), AN Salnis (1961) и други вярват, че присъствието на съпътстващи заболявания: емфизем, Cardiosclerosis с хипертензия, ангина пекторис, астма, спазъм на мозъчните съдове, а други предимно показва cholecystostomy. Ние сме съгласни с мнението на авторите и вярвам, че cholecystostomy трябва да се направи при изтощени пациенти с дългосрочна възпаление на жлъчния мехур и по-възрастни хора с придружаващи заболявания.
Пациент Г., 74-годишна възраст. Distant история не може да събере, защото на тежестта на състоянието. Той се намира само, че тя е болна от 8 дни, през което време тя е остра болка в корема и повръщане на жлъчка. Тъй като не е имало заболяване, а не напуска председателското газове. През всичките дни на пациента е бил у дома, се използва само нагреватели.
Обективно: държавата е изключително трудно. Heart върховете заглушени, импулсни 98 удара в минута, аритмия, слабо пълнене п напрежение. Белите дробове са много сухо и мокро хрипове. Езикът е покрит кафяв патина. Belly силно подуто, цялата дясна страна на неговата напрегната и болезнена. Симптом Shchetkina - Блумберг положителен. Левкоцити 16 500. С диагноза "на перфорирани апендицит, остър холецистит," пациентът е насочено към операционната зала, където етер-кислород анестезия Lenandera нарязани отвори коремната кухина: приложението появи непроменена. Когато един пръст в изследването на раната разкри увеличен жлъчен мехур. Разрезът изтеглени нагоре. Жлъчният мехур се е увеличил рязко, стените й са удебелени.
Произвежда пункция на жлъчния мехур и евакуира 300 мл гноен жлъчна в жлъчния мехур и въведена 500,000 единици пеницилин и стрептомицин, и след мястото на инжектиране зашива чантата низ шев. След операцията пациентът разработи десностранна пневмония. Пациентът е починал.
Грешка е фактът, че хирургът, направи само пробен лапаротомия и пункция, последвано от въвеждане един път на антибиотици в жлъчния мехур, които, разбира се, не може да попречи на възпалителния процес в жлъчния мехур. Резултатите от тези лечения, засегнати от резултата от операцията. Трябва да се мисли, че в този пациент само като резултат от неправилна стратегия лечение разработен септична пневмония. Тя имаше всичко cholecystostomy на показания.