Хроничен холецистит - Щрихи от гнойна хирургия при деца

Доскоро заболяване на жлъчката пътища при деца не е било предмет на задълбочени изследвания. И едва през последното десетилетие, редица основни произведения, посветени на тази патология (MJ Studenikin, I960- MA Filippkin, 1966- VV Shelyapina 1968 г., и др.).
Установено е, че това заболяване е с много високо разпространение сред децата. Много педиатри предлагат да се използват термините "angioholetsistit", "holetsistoholangit", защото на жлъчния мехур и жлъчните пътища представляват морфологично и функционално единна анатомична система. В случай на възпалителния процес, тя се намира в двата блока, които съставляват билиарна начин (AF Smyshlyaeva, 1957- N. Zernov, ТА Samorukova, 1962- MJ Studenikpn 1966, и др.).
Етиология. Появата на възпаление на жлъчния мехур най-често допринесе жлъчката застой в пикочния мехур, въвеждането на паразити проникване enterogenous инфекция или lymphogenic хематогенен път. Е водеща причина за застой на жлъчка в пикочния мехур, които благоприятстват неговото анатомична позиция, стените на структурата, както и честите малформации. Холелитиазата при деца е много рядко. Жлъчни камъни са съставени от жлъчни пигменти и калций. Прекомерната секреция на първата от тях са по-чести при деца с хемолитична анемия. Случаи на откриване в жлъчния мехур на новородено бебе холестерол камъни. При определяне на жлъчни флора при деца с хроничен холецистит установен преобладаване на хемолитична стафилококи и по-малко lamblia (VA Astvatsatryan, 1967).
патоанатомия. Морфологичен изследване на жлъчния мехур намерено различни степени и форми на поражението: атрофия на стената на лигавица склероза мехур, свиване на пикочния мехур плътни адхезии, сраствания с околните тъкани, особено в областта на шийката на пикочния мехур.
клиника. Най-ранните симптоми включват загуба на апетит, и появата на болка в корема (II Греков, 1925- MJ Studenikin, 1966). Обикновено болката започва след тренировка или вземане на обилно хранене, болки в природата и са локализирани в горната дясна част на квадрант или около пъпа. продължителността им не надвишава 2-4 часа. Повечето от децата се оплакват от гадене, често след хранене. Табуретка е нормално, безболезнено уриниране. За остра болка понякога повръща яде храна. процес обостряне - укрепване коремна болка, повръщане и поява треска - често водят катар на горните дихателни пътища, назален и други.
Повечето деца с хронична холецистит недохранване, повишена възбудимост. Пожълтяване на кожата, склерата, лигавицата на твърдото небце те не са намерили. На палпация на корема се определя от нежност в горния квадрант. Черният дроб действа под крайбрежната марж до 1-4 см, подгъва на болезнен нея, далак не се уголемява. Най-постоянен симптом е "наклонена въздействие" (палмово ръб застой приложни заснет площ на долния ръб на черния дроб). По време на обостряне на процеса на болка рязко се увеличава, детето не може да се намери място за легло, да принуди ситуация стяга краката да zhivotu- пациент повърне с голям примес на жлъчка. Болката продължава 3-7 дни. Няколко намали силата им приемане shpy, атропин, назначаване за затопляне на зоната на черния дроб.
Когато lyamblioznoy холецистит упорити болки в корема, тъпа, локализирани в десния горен квадрант. След това те се усилва, а след това се разсее. Subfebrile температура. Палпиране на корема не е открит напрежение на мускулите на коремната стена. Маркирано местно нежност в десния горен квадрант. В някои случаи състоянието на пациента се влошава и клиничните симптоми на заболяването се увеличава драстично (Ulin, Nosal, Мартин, 1952 Hapmans, 1955). От кръвта по време на остро възпаление или остър холецистит открива левкоцитоза и неутрофилия смени vlevo- не ускорява ESR. В отсъствието на остри промени изразени във формулата на кръв се засича.
От голямо значение са резултатите от дванадесетопръстника интубация. То се провежда на всички деца с възникват някои трудности само при пациенти на възраст под 4-5 години. Частите бяха открити А значителни промени: голямо количество слуз, състояща се от клъстер на белите кръвни клетки (25 до 50 в областта на оглед) импрегнирани жлъчката. В частите В и С са открити непрекъснато свеж и импрегнирани жлъчни левкоцити. Техният брой достига 70 или повече в зрителното поле. В тези части в голям брой клетки, съдържаща слуз и жлъчните пътища епител.
Повечето педиатри казват, че в тежка откриване клинично заболяване 15-20 левкоцити в областта на оглед предоставя основа за лекар диагноза на холецистит. Когато изтрити клиничната картина на тази диагноза е компетентен при идентифицирането на дванадесетопръстника, не е по-малко от 30 левкоцити в очите.
Стомаха и дванадесетопръстника интубация ни позволява да се разграничат от инфекциозен холецистит lyamblioznoy. Когато микроскопия жлъчна в части А, В и С при деца с lyamblioznoy холецистит разкрива голямо количество слуз и десквамирани епителни клетки, или Giardia кисти lyambliy- при деца с инфекциозни холецистит - голям брой левкоцити, епителни жлъчни соли. Бактериологично изследване разкри жлъчни видове микроорганизми: Staphylococcus ауреус, дрожди, гъбички, Escherichia Coli.
По време на диагнозата е необходимо да се изследва функционалното състояние на черния дроб. За тази цел се определи съдържанието на кръвта на гладно захар, както и изучаване на гликемичен кривата след глюкозно натоварване, определяне на нивото на общия кръвен протеин, протеинова фракция, билирубин, холестерол, алдолаза, трансаминаза, кръв протромбин, работи и така реакционната Велтман. D.
Въглехидрати чернодробна функция страда само 10-15% от децата. По отношение на общия протеин и неговите фракции, а след това в това състояние само на ниво спад глобулин (MS Маслов, 1954- VV Shelyapina, 1968). Според повечето изследователи, най-големите промени са открити при определянето на билирубин в кръвта, особено при деца, страдащи от холецистит дългосрочно (най-малко 2 години) (SB Lovtsova 1947 MS Маслов, 1954). По време на процеса на заточване холестерол достигне 0.8-0.9 мг%. Анализът на нашите собствени данни и тези за печатни материали, означава липса на децата, изразени нарушения на функцията на черния дроб. Само изостряне на процеса в 10-15% от пациентите, за нарушение на въглехидрати, и антитоксично функции. В някои изключително редки случаи, децата имат холелитиаза. В нашия институт от 500 деца, страдащи от възпалителни заболявания на жлъчните пътища, нито едно от децата не трябва камъни заболяване (MJ Studenikin, 1966). Камъните най-често се намират в общия жлъчен канал или жлъчния мехур. Клиника по жлъчно-каменна болест при деца е същата като при възрастни. Заболяването се проявява на фона на възпаление жлъчните пътища или не. Когато възпаление възниква присъствието на клинична картина, наподобяваща остър холецистит. Пристъпите могат да се повтарят няколко пъти. Когато оклузия (частична или пълна) канал камък се появява жълтеница. Особено изразена клинична картина на обструктивна жълтеница при деца с обструкция на общия жлъчен канал (остра болка, жълтеница, aholichny стол).
При липса на възпаление на остри симптоми на заболяването и няма клиника прилича хронични holetsistopatii. Установяването на правилната диагноза помага дванадесетопръстника интубация: в части на жлъчна микроскопия показа много пясък, холестерол кристали, малки камъчета. Когато не се получи пълно запушване на общия жлъчен канал на жлъчния мехур жлъчката.
По този начин, за създаване на правилна диагноза с разнообразието на клинични признаци на заболяване при деца жлъчна система създава някои затруднения. Решаващо в данните за диагностика са микроскопско изследване на жлъчни порции и интравенозно cholegraphy. През последните години, широко използван рентгенографски методи контрастни изследвания на жлъчните пътища. Оралната метода на приложение на контрастна среда е предложено в 1924 анализирани голям брой наблюдения при деца, ние изоставен този метод, основният недостатък на която е нисък контраст на жлъчния мехур. Това се дължи на факта, че децата имат заболяване на жлъчния мехур, придружен от разстройство на подвижността на стомашно-чревния тракт и дискинезия, нарушение на капацитет за усвояване на чревната стена, намаляване на контраста на жлъчния мехур. Опитите да се използват по-високи дози на контрастно средство - bilitrasta причинени увеличението на броя на усложнения. Следователно, най-широко използван в последните години получи интравенозни методи контрастни (LD Lindenbraten EI Галперин, IM Островски, 1964). Значително предимство е тяхната ниска степен на усложнения и по-високо съотношение на контраста, не само на жлъчния мехур, но и на целия жлъчен система. Според 3. P. Popov (1962), процентът на отрицателни резултати чрез орално начин на приложение на контрастно средство в интравенозни достигне съединение 40,2- метод контрастни жлъчните пътища, наблюдавани при 90-99% от пациентите. Като контрастно средство се използва bilignost, biligrafin, adipiodin и т. D. (TM Mirzaev, 1959).
Cholecystography. В навечерието на движенията на научни изследвания и проучване ден продукция бебе на червата. Предварително определената чувствителност към йод: интравенозно 1 мл 20% разтвор на bilignosta тестови ампули а. При липса на реакция на следващия ден се провеждат изследвания. В деня на теста, в 6 часа, детето получава първото хранене, а следващите анулирани преди края на проучването. Средният период на пост трае 4-5 часа. Контрастното средство, обикновено bilignost прилага във вена на сутринта на празен стомах скорост от 1 - 1,5 мл на 1 кг тегло, но не повече от 20 мл. Предвид високата отделителната функция в новородени, МА Filippkin (1964) препоръчва изчисляване както следва: деца на възраст от 6 месеца, 2,5 мл на 1 кг телесно тегло и деца от 6 месеца до 1 година - 2 мл , разтвор Bilignosta се инжектира бавно при лек натиск в продължение на 3-4 минути (предварително затоплен до тялото температура).
Според служителите на нашия институт (LF Shurov, 1965- VV Shelyapina, 1968), в този период, 3% от децата имат гадене или гадене, 1.5% имат болки в стомаха ми. Не са наблюдавани други усложнения.
Някои автори предполагат по-голяма честота на усложнения. Така, съгласно Wagner, повръщане или гадене се проявява при 50% от деца.
След въвеждането на контрастна материя в рамките IV2 часа на всеки 15 минути произвеждат сериали коремни изображения в изправено положение на детето в предшестващата-последваща и дясна странични прагове. Някои автори препоръчват да се провеждат изследвания в хоризонтално положение на пациента с повдигнати от дясната страна (MA Filippkin, 1964). С храна стимул (10 мл суров яйчен жълтък), рентгенографии се извършва след 30 и 60 минути. Според М. J. и A. F. Studenikin Schurity (1965), 5-10 минути (при възрастни над 15-20 минути) след прилагане на контрастен агент във вената на врата на областта на пикочния мехур се разпознава като капачка сянка. Това контрастира с жлъчката, идващи от черния дроб в пикочния мехур. Поради различно специфично тегло на черния дроб, жлъчния мехур и жлъчните първият не се смесва с жлъчния мехур, който се открива на рентгенова снимка. В открити симптом 30- 45минути "наслояване" (фиг. 35) (Stieve, 1954- Stecher, 1955), причинена от намаляване на долната част на концентрирана жлъчния мехур жлъчката. Този феномен изчезва, когато промяна на вертикалното положение на пациента, т.е.. Е. Има бързо смесване на жлъчката. При постоянна изправено хомогенна жлъчен жлъчния мехур при деца е намерена в 1 - IV2 часа след началото на изследването, докато при възрастни - само 3-4 часа.

Фиг. 35. Holetsistogrammy. Значителното разпространение на жлъчния мехур. Феноменът на разслояване.
На holetsistogramme видим общата чернодробна и общи жлъчни пътища в цялата си дължина, а понякога и малко интрахепаталните разклоняване.
В случай на нарушение на способността за концентрация на балона на първата кухина чрез коремните рентгенографии 5-15 минути след венозно инжектиране на контрастно средство се откриват хомогенна сянка жлъчния мехур (фиг. 36).
Мехур съкратителната активност е изследван от хранителни стимули, и неговата степен зависи от силата на тези стимули, тяхното качествен и количествен състав. Оптималната е 10 мл суров жълтък. След получаване на кипене намалява повече poperechnike- изпразване на пикочния мехур продължава в продължение на 30-60 минути (М. J. Studenikin, LF Shurova, 1966).
Фиг. 26. Holetsistogramma. Хомогенна сянка на жлъчния мехур.

Нормално holetsistogramma. Лявата и дясната клон, U-образна форма на общата чернодробна канал. В хоризонтално положение сливането на двата клона на пациента се проектира върху региона на десетата дясно междуребрие, на разстояние 3-4 см от средната линия на гръбначния стълб. В някои дефинирани наблюдения канали I, II и III дори ред. При деца на възраст от 1 до 6 години, максималният размер на лявата интрахепаталните канал 1,2x0,2 см, и дясно - 4,4x0,3 см във възрастовата група от 6 до 10 години - съответно 5,8x0,35 см и 5 , 75x0,25 см деца над 10 години -3,7X0,4 см, десните - 4,65x0,4 см (MA Filippkin, 1966). Общи чернодробни деца въздуховоди първата възрастова група е неразделна част от общия жлъчен канал, децата от втората група достига до неговия размер 1.7x0,5 см, а в третата група - 4x0,6 см.
Според Filippkina MA (1966), е налице увеличение в дължината на чернодробна жлъчни канали, пропорционално на цялото тяло на детето. ширината му е по-стабилна и варира от 0.5 до 0.6 cm.
Определете най-истинския размер на кистозна канал е трудно, защото на спиралата разбира се и superproektsionnogo изображение. Нейните размери в първото и второто място възрастова група: 1,8-2,05x0,32-0,35 см, а в третата група - 3,32x0,3 виждат.
Жлъчния мехур при деца от различни възрастови групи съответства на I-IV на лумбален прешлен. Размерите, съгласно Filippkina MA (1966) при деца на възраст от 1 до 6 години до 7,13x2,48 см, от 6 до 10 години - 8,47X3,05 см и над 10 години - 7 , 59x3,17 см среден обем на жлъчния мехур при деца на възраст от 1 до 6 години е 14,39 cm3, на възраст от 6 до 10 години - 13.96. cm3 и деца на възраст над 10 години - 17,80 cm3.

Фиг. 37. Holetsistogramma. тяло инфлексия на жлъчния мехур и кръгови свиване на дъното.

Holetsistogramma при възпаление на жлъчния мехур.
Най-надеждни симптоми, предполагащи наличието на мукозно възпаление на жлъчния мехур са неравномерно смесване на различни части на жлъчна в жлъчния мехур и жлъчните ранната поява на контраста на дъното. Симптом хомогенност или нехомогенност сянка жлъчния мехур не е патогномонична знак за присъствието на лигавицата възпаление мембрана.
На holetsistogramme могат да бъдат идентифицирани вродени малформации на пикочния мехур и канали: дивертикули, гънки дъно и тялото балон излишъци шийката на кръгла врата и тялото свиване, вродена разширяването на общата жлъчния канал и т.н. (Фигура 37), които са причина за жлъчния мехур възпаление ... Пациентите в тази група прекъснати функцията за концентрация и разстройство движение маркирани. В контраст, при деца с придобита хроничен холецистит открива леко изразен деформация на жлъчния мехур, неговите грапавост линии, асиметричен vtjazhenija рязко увеличаване и намаляване на размера на жлъчния мехур, и така нататък. D.
При липса на анатомични промени могат да мислят за функционални нарушения. В тази група от пациенти, определени главно моторни нарушения. В холелитиаза върху обикновена филм често се срещат конкременти в жлъчния мехур или жлъчните пътища. Понякога те се разкриват само holetsistogramme.