Стомашно-чревни тънки-дебелото и duodenoobodochny фистули - хирургични нетуморни заболявания на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника

Един от най-тежки усложнения на язва на дванадесетопръстника и пептична язва на анастомоза след резекция на стомаха или гастроентеростомия са вътрешни чревни и стомашно-чревни фистули. На пациентите, които не са задвижвани с хронична язва на дванадесетопръстника, проникващи в напречната дебелото черво, може да перфорира стената, което води до duodenoobodochny фистула.
Пептични язви анастомоза gastronesteostomy еволюира след гастректомия или в 9-22% е перфориран в напречната дебелото черво, стомашно образуване фино дебелото фистула - фистула gastrojej`unocolica [Holle F., 1968]. По-конкретно разглеждане на проблема с хирургично лечение на язва на дванадесетопръстника, ние имаме повече от 1000 хирургични интервенции за това заболяване в 3 случая, изправени с проникването на язви в чернодробната ъгъла на дебелото черво, и само един от тях се образува пълен фистула duodeno-колона, а другите две - лигавицата на дебелото черво остава непокътнат, т.е., ние говорим за prefistule ... По този начин, според нашите данни, първична хронична язва на дванадесетопръстника може да се усложнява от образуването на фистула duodenoobodochnogo primerlo а в 0.3% от случаите. Както за пептична язва на анастомоза, 76 на нашите пациенти с тази патология на стомашно-фино колики фистула, оформен в 8 [Sitenko VM, Kurygin AA, 1970]. Всички видяхме и се управлява от 8 пациенти с гастро-тънък - дебелото фистула въз основа на пептични язви след gastronesteostomy анастомоза или резекция на стомаха, и един пациент с фистула duodenoobodochny въз основа на язва на дванадесетопръстника. От 8 пациенти sfistula gastrojejunocolic въз основа на пептична язва в 7 това усложнение разработени след gastronesteostomy и един пациент - след гастректомия.
Патогенезата на образуването на пептични язви след gastronesteostomy анастомоза и стомашна резекция, включително стомашно-чревни сложни тънки дебелото фистули, понастоящем изследван достатъчно добре. Известно е, че пептична язва на анастомоза развити, обикновено след операция за дуоденална язва [Sitenko VM, Samohvalov VI, 1968- Vitebsk JD, Suetin GN 1984]. След гастректомия за стомашна язва локализация на пептична язва на йеюнума са редки, и ако това се случи, то се случва, когато основната язва се намира в пилора региона на областта на стомаха, и на техните клинични прояви напомнят на дуоденална язва [Kurygin AA, Dozortsev VF 1973].
Установено е, че пептична язва на анастомоза след gastronesteostomy и след резекция на стомаха възникне само в случай, че запазена производството на свободна солна киселина и пептична язва не се случи при пациенти след операция за дуоденална язва развива ахлорхидрия [Sitenko VM, Kurygin AA, 1970]. Посочено в литературата спазване на развитието на пептична язва gastrojejunostomy на фона ахлорхидрия са най-често е резултат от погрешна диагноза. Фактът, че изследването на стомашния сок при пациенти, които са претърпели резекция на стомаха, понякога има затруднения, дължащи се или удари сондата чрез анастомоза в йеюнума, или отлив на чревното съдържимо в стомаха. Във всеки случай, пробата се получава от алкални съдържанието на реакционната смес и по този начин, резултатите са фалшиви. Поради тази причина, на оградата на стомашния сок при пациенти, които са преминали, например, резекция на стомаха, трябва да инсталирате сондата на нивото на горната трета на стомаха, понякога с помощта на контролни рентгенови лъчи. В допълнение, тези пациенти може да са по-ценно изследване на нощната стомашната секреция, а понякога това е препоръчително да се прибегне до измерване на рН стомаха. При тези правила в стомашния сок на всеки пациент пептична язва анастомоза открива свободна солна киселина, и често висока концентрация. Всички наши пациенти с пептична язва на анастомоза, включително стомашно-сложно тънък дебелото фистула, стомашния сок се определя чрез свободна солна киселина.
Ако след gastronesteostomy произведен от язва на дванадесетопръстника, йеюнум механизъм на пептични язви е ясно, причината за задържане производство на свободна солна киселина и развитие на тази основа на пептична язва след гастректомия е по-сложно.
Сега е установено, че има най-малко три причини за поява на пептични язви след гастректомия: недостатъчен обем на резекция ремисия на дванадесетопръстника антрум място заедно с лигавицата и ендокринни тумори на панкреаса, паращитовидните жлези, надбъбречните жлези и т.н. . [Sitenko VM, Samohvalov VI, 1968- Matrosov EM, Samohvalov VP, 1972- Samohvalov VI, Matrosov EM 1978]. През последните години, етиологията и патогенезата на пептични язви са били подложени на особено подробно проучване, сред причините за това заболяване все още инсталирани, като дразнене на ядрата на блуждаещия нерв ( "повишена дразнене на блуждаещия нерв") и активирането на чревната фаза на стомашната секреция след реконструктивна gastroeyunoplastiki на Захаров - Henle [ Samohvalov VI и т.н., 1972- :. Matrosov EM сътр 1974] ..
Изясняване на причините за пептична язва gastrojejunostomy във всеки конкретен случай, често е въпрос на много труден, но изключително важен, тъй като решаването на този въпрос зависи от успеха на хирургично лечение. Установяване на причините за пептична язва след гастректомия помага, но проучвания на стомашната секреция от традиционните методи, рН контрол на стомашната лигавица. С hromogastroskopii може да се определи в култ наляво unremoved част на кухина, стомаха и мисли за недостатъчен обем на гастректомия като причина за поява на пептични язви [Savel'ev VS и др., 1977 г. Lisitsyn, A. S., Yu 1976 г. Pantsirev М. и др., 1978]. Използва се като изследване на някои хормони в кръвта (гастрин и т.н.) и морфологични находки по време на операция.
Преди да говорим за клиничната проява iistulae gastrojejunocolica, ние трябва да се разгледа клиничните симптоми на пептична язва на анастомоза. Клиничната картина на заболяването е доста типично се характеризира със силна и гладни нощна болка в епигастриума региона, понякога в горния ляв квадрант, стомашно-чревно кървене и по-малко - перфорациите. С помощта на рентгенов метод за изследване на пептична язва на йеюнума се намират в 50-60%. С въвеждането на разпознаване пептични язви клиничната практика fibrogastroskopii йеюнума значително опростена и случаи на недиагностицирани площ gastroenteroanastomosis язви стават редки [Savel'ev В. S. и др., 1977]. Практиката показва, че особеностите на клиничните прояви на пептична язва може да бъде до голяма степен представа за причината за това заболяване. Така че, за пептична язва разработени след резекция на стомаха на основата на Zollinger - синдром Ellison, или наляво в дванадесетопръстника част от лигавицата на пилоричната стомаха, характеризиращ се чрез бързо разбира с остра болка, повтарящи стомашно-чревно кървене, перфорация на язва, наличието на голям възпалителен инфилтрат в областта на язвата и изключително активен стомашната секреция. Пептичните язви разработени на базата на недостатъчен обем, или гастректомия поради т.нар засилено дразнене на вагуса и след реконструктивна gastroeyunoplastiki, клинично поток спокойно, срещу по-ниски нива на свободна солна киселина в стомашния сок [Sitenko В. М. и др., 1964].
След пептична язва йеюнален или първична язва на дванадесетопръстника перфорирана в напречната дебелото черво, клиничната картина се променя драстично. Присъединете се към изчерпване на диария на хаотичен храна, фекална чувствах устата zavah, развитие на тежки пациенти дистрофия крайно изтощени, а състоянието им се влошава толкова бързо, че спасението може да се очаква само при спешна операция. В момент, когато няма диария и фекална дъх и пациентите губят тегло, развитие на остър хипопротеинемия появи асцит, хидроторакс и от време на време на флуидите в кухината perikarda- такива пациенти са често погрешно диагностицирана с неоперабилен рак на стомашно-чревния тракт, те са лишени от хирургични грижи и те умират. Един опитен патолог обикновено раздел разпознава истинската болест и не са достатъчно обучени Dissector, намирането на голям възпалителен инфилтрат в пептична язва, го приемаме за разпадащ рак и хистологично изследване, проведено методично правилна, изясняване на диагнозата.
Използването на специални методи за диагностика duodenoobodochnyh и стомашно-тънък колики фистула има дълга и много поучителен разказ. Достатъчно е да се каже, че за тази цел се използват различни методи на разследване до любопитните. Това се отнася до гадене миризма дим, ректоскоп вкарва през ректума в откриване ректума оцветено течност се въвежда в стомаха, а напротив, появата на течността в стомаха, когато се въвежда в: клизма. Въпреки това, най-напредналите е метода на рентгеновата на разследване. Директно доказателство за наличието на фистула стомашно-дебелото черво е хит разлика маса от стомаха на дебелото черво по време на изследването и на дебелото черво в стомаха на. Трябва да се отбележи, че все още е по същество е една мистерия на факта, че масата на контраст прониква през фистулата в дебелото черво е не повече от 30% от случаите, докато получаване на бариев окачване на дебелото черво в стомаха се наблюдава в почти всеки пациент. Най-честото обяснение за това е признаването на специален механизъм клапан от типа "еднопосочна улица". В този случай, не е ясно защо масата храна в почти всички случаи, лесно прониква през фистулата от стомаха до дебелото черво, което води пациента до катастрофално изчерпване и форма на диария немодифицирана храна.
В някои случаи, признаването на фистула стомашно-дебелото черво може да помогне fibrogastroscopy [YD Vitebsk, Suetin GN 1984].
Консервативно лечение на дванадесетопръстника и пептична язва на йеюнума, сложно duodenoobodochnym и стомашно-тънък дебелото фистули, изцяло безплодни. Тези пациенти в кратък период от време, се изморяват и умират. Единственото ефективно лечение може да бъде само началото на хирургическа интервенция.
Избор на операции в такива случаи се считат смущения, за които дисоцииран стомаха и напречната дебелото черво, или резекция извършва стомашна резекция или резекция се осъществява едновременно за всички три органи, участващи в фистула [Holle F., 1968- Maingot R., 1961]. Някои автори препоръчват особено критично болни dismembering операции на два или три етапа, първият от които е да бъде разделяне на стомаха на дебелото черво на колостомия или наслагване горе фистула [Maingot R., 1961]. Има и предложение в някои случаи да се допълни по-горе операция, vagotomy [YD Витебск, Suetin GN 1984]. Всички автори на оперираните пациенти с фистула gastrojejunocolica, отбелязват големия сложността и тежестта на тези интервенции. Такива операции често продължава за час и слабо толерирани от пациенти, които, както вече бе посочено, често са в тежко състояние. Следователно, оперативно смъртност в стомашно-дебелото фистула е много висока. 3. Senchillo-Yaverbaum T. (1960) от 11 пациенти са загубили 7 Vantsyan Е. Н. и др. (1968) 9 на оперирани пациенти загуби 4, NS Uteshev (1968) на 35- 10.
8 от нашите пациенти с фистула gastrojejunocolica в 3 големи операции с участието на резекция на трите тела са изпълнени. Един от тези пациенти са починали на перитонит, а другите две са оцелели, но един пациент в постоперативния период несъстоятелност анастомоза на дебелото черво, образувани чревни фистули, обструктивна subdiaphragmatic и абсцеси. С всички тези усложнения могат да се справят на пациента след операцията се наблюдава на 14 години, състоянието й през този период е задоволителен.
В друг случай, следоперативния курса беше добре, а състоянието на пациента е добро продължение на 23 години. Четвъртият пациент поради много сериозно състояние, е взето решение да се разделят работата на няколко етапа, но той почина, след като първият от тях се състоя само в разделянето на стомаха и дебелото черво.
Тези наблюдения показват сериозна заплаха за живота при пациенти с операции в фистула gastrojejunocolica. Тази ситуация води до отразяване на, за да се опрости хирургическа намеса при това заболяване и в същото време ги държи радикално.
Ние вече се обърне внимание на факта, че когато пептични язви и стомашно-дебелото фистула винаги се запазват продукти на свободна солна киселина, и това обстоятелство е последната връзката в серия от причини, които водят до образуването на пептични язви.
По този начин, може да се очаква, че ако по време на операцията за елиминиране на комуникацията между стомаха и дебелото черво, и в допълнение надеждно подтискане на производството на солна киселина, за лечение на пептична язва и неговите усложнения под формата на фистула стомашно-дебелото черво е устойчиво.
През последните години, той натрупа голямо количество материал за лечение на пептични язви след gastronesteostomy, както и на някои форми на заболяването развиващите след гастректомия, vagotomy [Mayat В. S. и др., 1975]. Получените благоприятни резултати с това лечение дават основание VM Sitenko предлагат много по-лек и същевременно радикал метод за лечение на пептична язва усложнява от фистула стомашно-дебелото черво използване vagotomy комбинира с отделянето на стомаха и дебелото черво в фистула. В. По времето на операцията в тази форма е предложена и се извършва в 3 пациента, не можахме да намерим такава в литературата.
Ние бяхме в състояние да демонстрират тези пациенти при среща на Пирогов хирургически общество [Kurygin AA, 1970], и след това да се опишат тези наблюдения в отделен хартия [Sitenko VM, Kurygin AA, 1970]. Операция в такива случаи е опростена от факта, че по-рано анастомоза или резекция на стомаха произвежда вече облекчава стомаха и, следователно, не изисква никакви допълнения към vagotomy за тази цел. По този начин, той е опериран три от нашите пациенти с фистула gastrojejunocolica, разработена след gastronesteostomy. Въпреки това, авансът може да се каже, че не всички случаи на фистула zheludochnoobodochnogo vagotomy елиминира производството на солна киселина. Така че, ако това усложнение е разработен въз основа на пептична язва, след резекция на стомаха, причинени от него оставяйки в кухина, на дванадесетопръстника, за надеждно отстраняване на производство на солна киселина е необходима за отстраняване на левия стомашен секция. Поради тази причина, един от нашите пациенти, разработени след резекция на стомаха язвена йеюнален усложнява от zheludochnoobodochnym фистула. В този случай, обектът се заличава отляво на кухина, и разединени стомаха на напречната дебелото черво в фистула. Ето това наблюдение.
Пациентът, 26 години, приет в клиниката в състояние на крайно изтощение, с тежка коремна болка, диария обилно с присъствието в изпражненията хаотичен храна частици. 2 години преди приемането претърпяха гастректомия от Billroth-II за язва на дванадесетопръстника. Шест месеца след операцията, извършени стомашна резекция за пептична язва в анастомоза на първата част от тънкото черво. Язвата се появиха отново на 4 месеца и бе усложнена от масивно кървене. Изследването определя tipoproteinemiya, анемия, високо съдържание на свободна солна киселина в стомашния сок. Когато рентгенова проучване на стомаха за наличие на фистула стомашно-дебелото черво на базата на пептични язви. 20/11/67 пациентът е оперирал (VM Sitenko). Регионът на gastrojejunostomy има две големи възпалителен инфилтрат, вълнуваща стомаха, напречна на дебелото черво, на изхода линия анастомоза на, задстомашната жлеза и на предната коремна стена. В дванадесетопръстника се намери ляво на първата операция кухина, част от лигавицата, която е била отстранена. Поради непреодолими сраствания между органи в областта на фистула от сегмент на дебелото черво, поддържаща фистула и дисталния си край се зашива към отхвърляне линия gastrojejunostomy. В резултат на храната от стомаха за частично подаване и gastrojejunostomy и отчасти - от останалите fistulous отвор в частта на дебелото черво и след неговото похитителя линия анастомоза. Сейф следоперативен разбира се. 11 години след като състоянието на работа е добра, със стомашна набор ахлорхидрия проучване.
Накрая, когато пептична язва, причинена от образуване на фистула, ендокринен произход (Zollinger - Ellison), след отстраняване на язви и предотвратяване на рецидив е възможно чрез отстраняване на останалата част на стомаха. В такива случаи, като радикално лечение на фистула стомашно-дебелото черво и трябва да препоръча такава операция. Въпреки това, както вече споменахме в предишния раздел на тази глава, в някои случаи, не можете да направите, за изтребване на стомаха, както и за ограничаване на премахването на гастриноми под контрола на уреда за измерване на работната рН. 8 на нашите пациенти с фистула фистула gastrojejunocolica разделяне във връзка с vagotomy се извършва в 3 пациенти. Тук е един от тези случаи.
Пациент 66 години, е бил откаран в болница в тежко състояние. С нарастването на 172 см в телесното тегло е 44 кг. Оплаква оригване с фекална миризма, често повръщане, диарични изпражнения до 12 пъти в sutki- в продължение на 7 месеца. Изгубих 20 кг. През 1948 г. обратно в кратък цикъл gastrojejunostomy е наложена стенозираща дуоденални язви. В продължение на 20 години, той счита себе си здрави, и през 1968 г. там са били повръщане, оригване с фекална миризма и започна да отслабна драстично. През 1965 г. той е претърпял тежка сърдечна атака. Пациентът е изключително изтощен, инхибира, бледа кожа тургор загубени, асцит и плеврален излив, тежка сърдечна аритмия, хипопротеинемия (общ кръвен протеин 5%) в изследването на нощна стомашната секреция открити високи нива на свободна солна киселина
(До 62 ммол / л). Когато ретроградна напълване на колона с бариев последната свободно влиза в стомаха и тънките черва бримки. 17/01/69 бе опериран. В предните капаци намерено диаметър фистула от 2 см, проникващ в лумена на напречната дебелото черво. Subphrenic направен стволови vagotomy, разделяне на фистула и конци дупки в дебелото черво и в областта на анастомоза. След операцията пациентът е подложен двустранна пневмония, диария скоро престана, изчезнаха асцит и плеврален излив. След 2 месеца, пациентът е изписан в добро състояние. Когато е в режим на стомаха проучване ахлорхидрия. След операцията, пациентът се наблюдава 5 години, от стомашно-чревния тракт
Нямах никакви оплаквания. 4 години след операцията пациентът е претърпял повторен миокарден инфаркт. След 5 години са починали от сърдечно-съдови заболявания.
И накрая, трябва да се спра на кратко оперативното лечение на duodenoobodochnogo фистула, който разработва въз основа на хронична язва на дванадесетопръстника. Работа в този случай се намалява до отделянето на дванадесетопръстника и напречна колона с зашиване дупки в последния, и гастректомия.
В тези случаи, когато пациентът е все още доста силна, такава операция често води до възстановяване, въпреки че някои пациенти могат да развият по-рано и късни усложнения, характерни за стомашна резекция. За да драстично отслабва пациенти хирургическа намеса в тази форма може да бъде непоносимо. По-изгодно да се признае subphrenic стволови vagotomy, разделяне на дванадесетопръстника на дебелото черво, затваряне на отворите в дебелото черво и пилорпластика. В този случай, перфорацията в дванадесетопръстника може да бъде включено в среза за пилорпластика. Тук е нашето наблюдение.
Пациентът, на 20 години, за една година е претърпял болка в епигастриума региона, характерен за язва на дванадесетопръстника. 3 седмици преди приемането му в хирургично отделение, посочени болка почти изчезна, но се появи диария до 7-9 пъти на sutki- в бележките на фекалии се появиха непроменено храна оригване с фекална миризма, загубил 6-8 кг. Обективно задоволително състояние, недохранване, бледа. Общо протеин кръв от 5.5%. Когато стомашен сок изследване откри високо съдържание на свободна солна киселина. Когато рентгенов бариев проучване на теглото на стомаха веднага влиза в дясната половина на дебелото черво. Когато fibrogastroduodenoscopy в дванадесетопръстника, в долния си предна стена открива язва 1 см в диаметър с присъствието на fistulous откриването на около 0.5 см. След интензивно обучение в продължение на 5 дни на пациента се задейства. По време на операцията разкрива голям възпалителен инфилтрат в първичния отдел на дванадесетопръстника, което включва чернодробната ъгъла на дебелото черво. Изработен subphrenic торса vagotomy. Ако зоната одит на фистулата е била открита в дванадесетопръстника и дебелото черво се отделя лесно. Ръбовете на отворите в стената на дебелото черво освежени дупка двуредни прошити шевове. Поради слабо стесняване на лумена на дванадесетопръстника в язва и fistulous отвора, образуван от Фини пилорпластика, където перфорацията влезе в сечение на стената на червата. Сейф следоперативен разбира се. В проучването на стомашен сок в базалните части на свободна солна киселина отсъства след стимулиране с хистамин е установено рязко инхибиране на секреция (МАО - 6.5 ммола / час). Пациентът е изписан след 5 седмици след операция в добро състояние. През това време той спечели телесното тегло е 5 кг.
Необходимо е да се отговори на въпроса за разделяне на стомаха и напречната дебелото черво. Най-лесният начин да се отдели напречната дебелото черво от язва на стомаха да изравни и да вземе в отворите на тези органи. То е проведено в 3 от нашите пациенти.
Както може да се види от истории на, състоянието на трима от нашите пет пациенти, подложени на "малки" операция беше толкова тежка, че човек едва ли може да разчита на тяхното възстановяване с значителна по обем оперативни интервенции.
Въпреки това, "малка" Операцията не само спасил живота си, но също така доведе до излекуване.
По този начин, хирургична интервенция под формата на разделяне стомаха д дебелото черво в съчетание с най-проста операция - стволови vagotomy, твърдо елиминира пептична фактор, е значително по-малко опасно в сравнение с така наречените двойни и тройни резекция органи, свързани фистула, и в същото време изцеляват болните.