Резултати от хирургично лечение на коронарна - исхемична болест на сърцето на храносмилателната система

глава 5
Резултати от хирургично лечение на исхемична болест на храносмилателната система
Оценка на резултатите от хирургично лечение на исхемична болест на храносмилателната система директно по време на операция извършва на визуален и палпация характеристика пълнота KSCHS елиминиране или намаляване на кръвния поток след ликвидация intravazalnogo стесняване несдвоени висцерални клонове на аортата. Обективната оценка на адекватността на хирургическа намеса използва електромагнитна флоуметрия, органна реография а в някои случаи директно манометрия позволява да се определи налягането в аортата и висцерални съдове, дистални неговото стесняване или запушване преди и след операцията.
Резултатите от тези изследвания в експериментални и клинични дадени по-долу. Те абсолютността показват, че смущения или смущения на кръвния поток, дори на един от съдовете кръв храносмилателните органи (по-специално, багажника цьолиакия) води до нарушаване на основния и органи кръвен поток в черния дроб, панкреаса, стомаха, дванадесетопръстника, тънките черва и дебелото черво , Тези данни показват, че възстановяването на притока на кръв, извършена от операция води до по-добро, и още - да се нормализира, като основен приток на кръв и органи притока на кръв. Това е естествено да се очаква, че нормализирането на кръвоснабдяването на храносмилателните органи би трябвало да доведе до подобряване на нарушена функция се дължи на исхемия, а в някои случаи и морфологични изменения на тези органи. Много доказателства се цитира като изрази позиция, когато става дума за патогенезата на исхемични заболявания на храносмилателните органи.
Естествено, изчезването или намаляване на клиничните прояви на исхемична болест на храносмилателната система след операция, насочена към премахване на причините на заболяването, в допълнение към оценка на ефективността на самата операция, също показва патогенетична значението на хронична исхемия на органите, доставени с кръв от несдвоени висцерални клонове на аортата.
Оценка на краткосрочните и дългосрочни резултати от оперативно лечение на исхемична болест на храносмилателната система е направена въз основа на внимателно проучване на медицинската история и клинични прегледи на пациенти, включително и рентгенови лъчи, ендоскопия, физически, лаборатория и методология ангиографски проучване.

Незабавни и дългосрочни резултати НА хирургично лечение на исхемични полезни някоя от храносмилателната система, причинени от KSCHS

Както вече бе посочено, декомпресия цьолиакия багажника се извършва в 302 пациенти. Повечето от тях (70.1%) за 2-3 дни след операцията значително подобрение в състоянието им. Те показва това изчезване измъчват коремни болки, освободен дъх, изчезва чувството за компресия в долната гърдите. Някои от пациентите по време на първите 7-10 дни след операцията забелязал тъпа болка в проекцията на долната гръбнака на гръдния кош. Тази болка изчезна след употребата на аналгетици. Ние вече заяви, че въпреки зоната на аортната канал на значителен удар genicity, въвеждането в края на действието на новокаин да сплит цьолиакия много по-лесно по време на периода непосредствено след операцията в обиколката на панкреаса и тънките черва мезентериума. По времето на изписване от болницата, 88.4% от пациентите съобщават значително подобрение в състоянието им в сравнение с предоперативна и само 11,6% от пациентите са имали няма такава промяна.
Крайният премахване или значително намаляване на исхемични симптоми на храносмилателната система с намаляване изпълнение се случи, като правило, в периода от 1 до 2 месеца. (69.4%) и 3-4 месеца. (9.9%) след операцията. При някои пациенти, този срок се отлага до 7-12 месеца, 1.5 2 и дори 3 години. С оглед на това, пациентите трябва да бъдат нащрек винаги за постепенното изчезване на симптомите на заболяването си.
Някои пациенти, диагностицирани с предоперативни тежки нарушения на функциите на храносмилателната система, препоръчваме назначаването на замяна и активирането на тази функция терапия (панкреатин, panzinorm, мултивитамини, и така нататък. Г.).
Второстепенно значение при оценката на целиакия багажника близкия декомпресия ефект може да се fonoakgiograficheskoe на коремната кухина. С това проучване, ние извършва в 95 души в 10-14-ия ден след операцията, беше установено, че систолното роптаят изчезнали при 26 пациенти, в 45 от неговия отбелязаха значително намаляват по интензивност и продължителност. В 26 пациенти, степента на KSCHS, в които повече от 50%, систолното роптаят не се е променила значително в сравнение с предоперативния период. Честота систолното шум изчезване с време значително се увеличава. Това може да е индиректен показател за постепенно нормализиране на притока на кръв след декомпресия на багажника на целиакия, особено в тежка степен на стеноза.
На ефективността на възстановяване на кръвния поток в главния ствол спланхниковата притока на кръв към показателите на чернодробните доказва reogepatografii при пациенти със степен KSCHS до 50% (I група) и повече от 50% (II група) (Таблица. 23).
Таблица reogepatografii 23. Изпълнение при пациенти с инспираторен KSCHS

Както следва от горните данни, чернодробна кръвообращение е подобрено от 7-12-ия ден след декомпресия, както и от 8-12 месеца. (56 пациенти), чернодробни фигури циркулационни практически не се различават от тези в контролната група от здрави хора.
В началото на нашата работа, ние се стреми да се потвърди ефективността на декомпресия извършва ангиографски проучвания. С придобиването на опит ангиография се извършва само в случаите, в които е имало никакви оплаквания, подобни на представената преди операцията, или при пациенти, които имат целиакия багажника декомпресия не донесе облекчение.
Естествено, това драстично намали броя на пилотните ангиографски изследвания.
Общо контрол ангиография се осъществява в 54% от оперирани пациенти. Пълното възстановяване цьолиакия артерия проходимост и изчезване на деформация на съда открива чрез абсолютната голямата част от пациентите (91,9 ± 4,0%). Това показва висока ефективност KSCHS хирургична корекция.
Диаметърът на стенотична сегмент на багажника цьолиакия увеличава средно почти два пъти (Таблица. 24). Значително увеличава и диаметърът на съда част разположен проксимално на стенотична сегмент и се притиска към натиска на диафрагмата. Порция дистална стеноза целиакия багажника променила малко в посока на намаляване на диаметър. Тази тенденция обаче не е статистически значима.
Таблица 24. Промяна на основните показатели на коремната артерия и мезентериална артерия преди и след операцията (декомпресия) при 58 пациенти, според аортография

Също нормализиране диаметърът намалява или изчезва и цьолиакия багажника деформация. Средната ъгъл, образуван от части на контейнер преди и след свиване, нараства с 40,0%.
В 91,4% от пациентите се оттегли от целиакия багажника на аортата. Средното увеличение на ъгъла между долната схема цьолиакия багажника и предния контур на аортата е 68,5%.
Състоянието на устата и първоначалното разделение на мезентериална артерия целиакия багажника след декомпресия не се е променило в 91,4% от пациентите. В други наблюдения отбележи като леко увеличение (1-2 mm) и намаляване на диаметъра на съда, но тези промени не са статистически значими значително по-маркиран изчезване "симпатична" натискане на високо мезентериална артерия на аортата.
Трябва да се отбележи, че 4,9% от пациентите с целиакия багажника след декомпресия разкри умерен остатъчната му ограничение (25% диаметър). В 2-ма пациенти, е регистрирано в края на следоперативни периоди. Като се има предвид възрастта на пациентите (58 и 62 години) и естеството на останалите стеноза, ние сме склонни да обясни започващи атеросклеротични съдови лезии. В други наблюдения контрол препредаване ангиография установи изчезването стенотична сегмент цьолиакия ствол. Това е, както вече бе споменато, показва неоправдано корекция на остатъчния умерено стеснение на багажника на целиакия веднага след декомпресия.
В 3,2% от случаите не са довели до отделяне на пълното премахване на деформацията на целиакия багажника. Възможно е, че извивката на съда може да се дължи на това се огъват на отпадъците в близост до устието на диафрагмален артерии.
Нито един от изследваните пациенти след операцията не са показали удължаване аневризъм на целиакия багажника и нейните клонове. Нито едно от наблюденията, че не сме се срещнали с артериална рестеноза цьолиакия, след адекватна декомпресия. В този случай, искам да подчертая, че проучванията за контрол и повтарящи се извършват, обикновено в края на периода след операцията.
Distant считаме за период повече от една година след операцията.
До края на първата година от багажника декомпресия на целиакия ние сме били в състояние да се запознаят или да получат информация в почти всички пациенти, претърпели операция (241).
Таблица 25. Динамика на клинични прояви при пациенти (241 мъже) със стеноза extravasal целиакия артерия преди и след година напълно I (като% от анкетираните)

Систематика таблица с данни. 25 ни позволи да се заключи, че от 241 пациенти, подложени на декомпресия на багажника цьолиакия възстановяване настъпили в 72.7%, подобряване на състоянието - 19%, и не е настъпила в 8,3% от пациентите със значителни промени в държавата. Тя показва добри непосредствените резултати от декомпресия на целиакия багажника при лечението на исхемична болест на храносмилателната система.
Въпреки това, по-надеждна оценка на ефективността на декомпресия на багажника на целиакия като операции, насочени към лечение на исхемична болест на храносмилателната система, може да се даде само на анализ на дългосрочните резултати от операцията.
Дългосрочните резултати бяха оценени като отлично, добро, задоволително и незадоволително. Отличен изглед към резултатите при пациенти, които не са показали никакви оплаквания са били в състояние да работят. Рентгенологично и ендоскопски те не разкри патологични промени в лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника. За добро дългосрочно резултати, посочени групи от лица, които считат себе си здрави. Те са напълно възстановени способността да се работи, те не спазвате диета, увеличаване на телесното тегло. Въпреки това, поради грешки в характера на приема на храна при тези пациенти се появява диспепсия, които не се нуждаят от специално лечение. Най-често тези ефекти се дължат на психични нестабилност или gastriticheskimi промени в стомашната лигавица. Счита за задоволително дългосрочни резултати при пациенти с значително подобрение след операция. Те са значително намалява болката, намалява или изчезва диспепсия, подобрява апетита, увеличава телесното тегло. Въпреки това, когато прекомерни упражнения или хранителни разстройства може да атакуват влошаване че изисква симптоматично консервативна терапия. При анализа на резултатите от тази група извършва сравнителна оценка на ефективността на лечението, проведено преди операцията, и най-хирургия. Обикновено това са пациенти, които предоперативно 2-3 пъти годишно са хоспитализирани с продължителна неработоспособност. Обикновено, дори лечение в болница, обърна ги неуспешен, и след операцията, дори и в краткосрочен план терапия дава добър дългосрочен ефект. Считат за бедни резултати в дългосрочен план на лечение на пациенти, чието състояние след операция не се е променило.
Подробно изследване на дългосрочни резултати на декомпресия цьолиакия багажника при лечението на исхемични заболявания на храносмилателните органи се осъществява в 260 работи. По-голямата част от информацията, получена по време на инспекцията и проверката от пациентите в клиниката, в малък процент от случаите, информацията, получена по метода на въпросник. През първите 1-3 години успяха да разгледат 148 лица, от 3 до 5 години -63 мъж от
до 10 години - 49 души. Разбира се, в някои случаи, проведе проучване на един и същ пациент в различни дългосрочен период след операция, така че общият брой надвишава броя на анкетираните експлоатирани. Възможно е да се изчисли процентът на пациентите, в динамиката на държавата в зависимост от увеличаването на периода, през който е преминала, тъй като изпълнението на декомпресия на целиакия багажника.
Средната възраст на 37,7 години са били експлоатирани.
Таблица 26. Оценка на пациентите в отдалечен период след декомпресия на целиакия багажника

Както се вижда от таблица. 26, около 1/3 от пациентите в края след цьолиакия багажника синдром съхранява декомпресия болка, диспепсия и стомашно-чревни разстройства. Въпреки това, една и съща таблица показва, че чрез поддържане на степента на жалби е намалял значително. По този начин, болката на ниска интензивност, обикновено не са свързани с физическа активност, skoroprohodyaschi, бързо и лесно да се прибира прием на аналгетици. Честотата на симптоми на диспепсия корелира с честотата на болка. Въпреки това, естеството на останалите диария събития варира значително, и тяхната степен на тежест се намалява значително. показват Останалите чревни разстройства, като правило, умерено запек, които не могат да се справят лесно диета терапия.
Важното е, че това е обичайна ситуация за дългосрочни резултати по отношение на 1 до 3 години след операцията. В бъдеще, много пациенти и да намали, след като симптомите изчезват кесонна болест.
Настоящата система за оценка на дългосрочните резултати от оперативно лечение на пациенти с KSCHS избрани от нас, по аналогия с известната класификация Visick и Джонстън при пациенти с язвена болест. Това се дължи на факта, че на базата на клиничните прояви на исхемична болест на храносмилателната система, като най-надеждно, записани в нашите методи за изхвърляне са промени в стомашната лигавица и дуоденални язви. Естествено, че при оценката на резултатите от целиакия магистрални декомпресия се считат за индикатори на черния дроб, панкреаса, жлъчния мехур и някои други тестове.
Задълбочен анализ на всички тези симптоми и показатели позволяват да се направи оценка на дългосрочните резултати от оперативно лечение на исхемична болест на храносмилателната система, причинени от KSCHS като отличен в 49.2%, добра - в 30,8%, задоволително - в 16,6% и незадоволително в 3, 4% от пациентите.
Ние не успяхме да се установи зависимостта на дългосрочните резултати при тези пациенти по пол и степен KSCHS.
В същото време, зависимостта на дългосрочния резултат от целиакия багажника декомпресия на пациентите възраст. Така, средната възраст в групата с отлични резултати е най-ниската - 31,58 ± 2,72 години. В групата с добри резултати, той е израснал до 42,37 ± 3,28 години и в групата със задоволителни резултати до 44,53 ± 2,47 години. Средната възраст, характеризиращ се с група с отлични и добри резултати (36,97 ± 1,82 години), различни от средната възраст на пациентите с задоволителни резултати в дългосрочен план (р < 0,05). В самой немногочисленной группе больных с неудовлетворительными отдаленными результатами средний возраст составил 45,8 года.
Разкри определена тенденция зависимост отдалечени цьолиакия багажника декомпресия резултати на продължителността на исхемия на храносмилателната система, дефинирана от неговите клинични прояви. Най-кратката история на различни пациенти с отлични резултати. Заболяването те имат (средно) се оценява на 11,39 ± 1,79 години. В групата с добри резултати, че е 16.28 ± 1.52 години, с задоволително - 19.34 ± 2.82 години, с незадоволителни - 16.50 години. Разликата от средните статистически показатели значително (р < 0,05).
Очевидно е, че идентифицирането на модели определя една от причините, които не позволяват да се постигне във всички случаи, отлични и добри резултати в оперативното лечение на исхемична болест на храносмилателната система, причинени от KSCHS. Възможно е продължително исхемия органи, които кръвоснабдяват багажника на целиакия, води до необратими функционални и морфологични промени в тях. Последният не обяснява напълно да изчезне или да остане клиничните прояви на хронична исхемия на тези органи. Изключително важен факт, на които вече е привлякло вниманието, е да се подобри състоянието на пациенти, страдащи от исхемия на храносмилателната система, в зависимост от времето, изминало от момента на декомпресия целиакия багажника.
В допълнение към клиничните данни в подкрепа на тази позиция са важни, и сме направили проучване за ефекта от декомпресия на багажника на целиакия на броя на функционални и морфологични параметри на стомаха, дванадесетопръстника, черния дроб, панкреаса, централно хемодинамиката.
Биоелектрически активност на стомаха е изследвана от нас в 48 пациенти, 28 от които са били изследвани в 15-30 дни след операцията, 15 чрез потвърждаване 1-6 месеца. и 18 -в термини от 6 месеца. до 3 години след целиакия багажника декомпресия на (раздел. 27).
Таблица 27. Показатели electrogastrography в различни времена след декомпресия цьолиакия багажника (М ± т)

Веднага след операцията, съгласно яйцето, изчезва извратен реакция на стомаха в отговор на функционален товара. Тахиаритмия в отговор на натоварването на храните се изразява в рамките на първия месец след операцията, а след това постепенно намалява. След 6 месеца. целиакия багажника след декомпресия честота на трептене и с магнитуд biopotentials практически не се различава от контрол.
Изследването на стомашната секреция, произведени от нас в 84 пациенти за период от 6 месеца. до 6 години (раздел. 28).
Таблица 28. Индикатори на стомашната секреция преди и след отделяне на багажника цьолиакия (M ± т)

Както се вижда от таблицата, увеличението на средната със статистическа значимост 0.1 > R > 0.05 показа само за дебит HLW. В заключение, че увеличаването на производството на солна киселина при тези пациенти поради декомпресия на багажника цьолиакия, изглежда малко преждевременно. Въпреки това, изследването на ефекта на увеличаване на вероятността от органите на притока на кръв към функцията на стомашно жлези изглежда разумно и обосновано.
Това се потвърждава и от нашето изследване на стомашната лигавица, извършена с помощта на ендоскоп. избор на пациента се прави на случаен принцип, но са подложени на задължително човек да се направи тестване всяка жалба. Всички в срок от 1 месец. до 7 години след декомпресия, ендоскопско изследване на 62 пациенти, подложени на.
Счита за положителен динамика: развитието на атрофирали жлезиста тъкан на лигавица сайтове obolochki- изчезване съдови патологични реакции (бледност или зачервяване на лигавицата), оток, кръвоизливи, ерозии и язви.
Подобна динамика се наблюдава при по-голямата част от пациентите. Освен това, честотата и степента на регресия на морфологичните признаци на стомашната лигавица исхемия зависи от периода, изтекъл от декомпресия на целиакия багажника.
Хистологично изследване gastrobioptatov формирана в част от тези пациенти в рамките на 6 месеца. след операция, което показва увеличение на регенеративната дейност на жлезист епител. Това се проявява повишена клетъчна пролиферация. Митотичните фигури са наблюдавани в повърхността епител и в шийки и органите жлези. Повишена маса от жлезиста тъкан. До края на годината след операцията се появи морфологични признаци на повишена секреторна функция, често е налице пълно възстановяване на стомашната лигавица. Въпреки това, в някои случаи, връщането на разположение преди операцията язви на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника не се случи, че, както бе споменато по-горе, изисква хирургична намеса върху тези органи. Тези пациенти са били оперирани, след като целиакия багажника декомпресия. В някои случаи, останалите функционални и морфологични промени в стомаха и дванадесетопръстника изисква терапевтично лечение, насочена към коригиране на тези нарушения. Това лечение трябва да включва оптимален режим на работа, храната, използването на Н2-блокери. В абсолютно мнозинство от случаите, тези събития осигуряват бърз и траен ефект за разлика от bezeffektivnosti тяхното приложение за премахване на исхемия.
За да се оцени състоянието на циркулацията на кръвта в черния дроб след декомпресия на целиакия багажника в следоперативния период, ние използвахме reogepatografiyu. При анализа на параметрите реография отбелязани постепенно подобрение на чернодробния кръвен поток, който се открива в покой на вдишване и изтичане, и след тренировка (фиг. 69).

Фиг. 69. Промяна на чернодробна циркулация според reogepatografii целиакия багажника след декомпресия (динамика rheographic индекс).
1 - Контрол група- 2 -bolnye KSCHS с до 50% - 3 -bolnye KSCHS с от 51 до
100%.
Както може би очаквате, подобряване на циркулацията на кръвта в черния дроб засяга функциите на този орган. Това е особено проявява чрез нормализиране на биохимични параметри на мед метаболизъм, които са изследвани в различни времена след операцията, 56 души (Табл. 29).
От таблицата се вижда, че след 1 / 2-1 месеца. целиакия багажника след декомпресия настъпва намаляване на процесора активност в серума в сравнение с предоперативни нива.
Таблица 29. CPU активност, CO, серум съдържание на мед в зависимост от периода след операцията при пациенти с цьолиакия артерия стеноза extravasal (М ± т)

Въпреки това, получените разлики не са надеждни. Не са открити още значителни промени по отношение на 1-2 години след операцията: нормализиране на мед намерени в кръвния серум и значителен спад в CPU дейност. Но дори и след 2 години след операцията CPU активност остава значително увеличени в сравнение с нормата. Получените данни могат да бъдат косвено доказателство, че подобряването на притока на кръв на черния дроб след целиакия багажника декомпресия води до нормализиране на обмяната на веществата в хепатоцитите.
Цел изследване на панкреаса След отделяне на целиакия багажника основава на определянето на неговите функции vneshnesektornoy.
Както следва от данните в таблица. 30, декомпресия цьолиакия багажника води до нормализиране на активността на панкреатични ензими в серум след 3-6 месеца. след операция. Най-характерната и експресията на тези промени в пациенти с известна степен на стеноза на ствола на цьолиакия до 50%.
От особен интерес са резултатите за лечение на пациенти с KSCHS с клинична картина, наподобяваща хронично рецидивиращ панкреатит, и промени в серумната активност на панкреатични ензими, промяната в морфологичната структура на тялото съгласно опериране на биопсия (78 пациенти). Отлични и добри резултати се наблюдават при 43 (55.1%), задоволително - в 21 (26.9%). Продължително подобряване на състоянието на тези пациенти не се състоя по-рано от 6 месеца. След отделяне на багажника цьолиакия. Той не е дошъл подобрения в състоянието на 14 (18%) пациенти в тази група, както и за по-голямата част на историята на заболяването са били много по-дълго, отколкото през предходните две групи.
Таблица 30. Активност на ензими в серума на пациенти с панкреатични KSCHS в различно време след операцията цьолиакия багажника декомпресия (М ± SE)

Има зависимост от резултатите от лечението на пациенти с хронична исхемична paikreatopatiey и степента на KSCHS.
Така, при пациенти с KSCHS до 50% след операция нормализиране активност на ензима е наблюдавано при 28.6%, 19.1% у двама пациенти. Пациенти с KSCHS от 51 до 100% от тези промени са съответно 18.8% и 18.8%.
Като се има предвид, че при оценката на резултатите от оперативно лечение е дадено намаление на стойността или изчезването на тези "общи" оплаквания, слабост, неразположение, сърцебиене, световъртеж и други подобни. Д., беше на интереси, за да разберете дали това се дължи на промени в централните хемодинамиката.
Както се оказа, това предположение не е лишено от основание. Анализ на централните хемодинамика в 78 пациенти през първите дни след операцията позволиха да се установи изразена тенденция към намаляване на обема минути на кръвообращението, сърдечния индекс и умерено повишаване на общото периферно съпротивление и скоростта на пулсовата вълна (таблица. 31).
Тези данни предполагат намаляване на неравнопоставеността поемат декомпресия на багажника на целиакия и здрави хора. Изследване на централната хемодинамика при 55 пациенти в срок от 6 месеца. до 2 години показват, че изпълнението му почти не се различава от здравата контролна група.
Tablitsa31. Членка на централната хемодинамиката при пациенти с постоперативна KSCHS целиакия багажника декомпресия според mehanokardiografii
(М ± т)

Ето защо, декомпресия на багажника на целиакия, висцерална циркулацията нормализиране на кръвното, което води до нормализиране на централните хемодинамика при пациенти с исхемична болест на сърцето на храносмилателната система. Този процес отнема време и води до нормализиране на централната хемодинамика по време на
месеца. -2 години след операцията. Както се вижда от гореизложеното, декомпресия цьолиакия багажника е ефективна и патогенетично насочено лечение на исхемична болест на храносмилателната система, причинени от KSCHS.
Освен това, декомпресия на багажника цьолиакия да се тълкуват като предотвратяване на тежки и необратими промени във функциите и структурата на органите, засегнати от исхемия Получената extravasal стеснение или запушване на съда.