Лечение на исхемична болест на храносмилателната система - исхемична болест на храносмилателната система

Видео: Домашно лечение на заболявания на биорезонансната терапия устройства

глава 4
Лечение на исхемична болест на храносмилателната система
От представянето на проблема за лечение на исхемична болест на храносмилателната система, причинени от нарушение на кръвния поток в несвоен висцерални артерии, ние бихме искали да със сигурност и увереност, за да изразят позицията си, че радикално лечение е възможно само хирургични методи.
Ние не отхвърляме възможността за определен брой пациенти комплекса на консервативни мерки. Например, В. I. Filin и VN Anisimov (1972) препоръчва използването на прокаин sacrospinal блокада, интравенозни новокаин назначаване спазмолитици, седативи.
Кратко терапевтичен ефект на прокаин цьолиакия ганглий блокада в 3 от 4 пациенти с наблюдаваната KSCHS V. Hegedus (1973).
Трябва да се отбележи, че почти всички пациенти с исхемична болест на сърцето на храносмилателната система, преди да влезем в институция за хирургично лечение на това заболяване, да вземат курсове на консервативно лечение с различни медикаменти, физиотерапия, многократно се насладите на спа процедури, а в някои случаи се подлага на хирургическа намеса за за симптомите на исхемия на храносмилателната система, или за съпътстващи заболявания.
За съжаление, всички тези начини да се помогне на тази категория пациенти са неефективни.
Ето защо, по-голямата част от авторите, както ние вярваме, че пациентите, страдащи от нарушена проходимост на несвоен висцерални артерии, което се проявява симптоми на хронична коремна исхемия трябва да се експлоатират. Целта на хирургическа интервенция - опит да се подобри или нормализиране на напречно стесняване на плавателния съд или съдове [Bragin BI, 1970 Шалке ил, 1970 Покровски AV сътр, 1970, 1976, 1978, 1980, 1982 Ballyuzek. F. W. и др., 1972 г. и Cros, S. G. Shankland 1973, 1974- Ghazanchyan P. O., 1979- Shalimov AA, Dryukov NF, 1979- Арипов W. A. ​​и и сътр., 1982 Morris G. и сътр., 1962, 1966- Rob Ch., 1967, 1971, и др.].
AV Pokrovskii (1979) и PO Ghazanchyan (1979) смятат, че операцията е показано в subkompensnrovannoy и декомпенсирана етапи от хронична коремна исхемия. В асимптоматични курс на заболяването при пациенти с атеросклеротични лезии на аортата и нейните клонове AV Покровски (1979), както и АА Shalimov, NF Dryukov (1979), се препоръчва да се придържат към бременната управление. Въпреки това, в тези случаи може да бъде необходимо, ако в резултат на интервенция стенотични бъбречни или илиачните съдове реконструктивна хирургия на съдовете за целиакия магистрални и мезентериалните. Това се обяснява с възможността за влошаване на висцерална притока на кръв поради ниско кръвно налягане или открадне синдром.
Когато KSCHS индикации за хирургия Y. Auche и сътр. (1972) разглежда: 1), коремна болка след получаване pischi- 2) подобряване на здравето с "празен" zheludke- 3) систоличното шум епигастриума площ- 4) pohudanie- 5) типичен ангиографски картина стесняване цьолиакия stvola- 6) отрицателни резултати от проучването функциите на други органи и 7) липсата на големи психиатрични разстройства.
От противопоказания за хирургично отстраняване KSCHS гл. Роб (1967) отдава значение само незначително стеноза съд и висок риск от операция заради тежки съпътстващи заболявания.
Досега нито една точка за достъп, която трябва да се използва за възстановяване на проходимостта на несвоен висцерални клонове на коремната аорта. Когато intravazalnom лезия на цьолиакия артерия и високо мезентериална артерия всички автори предпочитание се дава на torakofrenolyumbotomin лявата [Базил A. V. и др., 1970, 1976, 1978- Peter Б. В. и др., 1971 Krotovskaya GS, 1973 и други-Фелер I., Woodburne R., 1961- Oliver Cl. и сътр., 1970]. Когато intravazalnom стеноза ниско мезентериална артерия може да се използва като extraperitoneal подход и средна лапаротомия.
За да се премахне средната синдром дъгообразна сухожилие, повечето автори използват горната средна лапаротомия и АА Shalimov (1970) препоръчва започване на разреза от sternocostal Шарнирната, избягване мечовидния лявата и S. Gautier-Benoit и сътр. (1970) предлага правя ресекция последният.
Р. Stoney, Д. Уайли (1966) считат, че е подходящо да се вземат предвид при избора на достъп конституционните функции на пациента. Съгласно тази препоръка, АА Shalimov (1970) смята, че тясната гърдите и значителната стойност на сагитален размерът му е за предпочитане да се използва торако-абдоминален или наклонена коремен разрез с прекъсване отвора на задно повърхност на steiki корема и крайбрежната граница. При пациенти със затлъстяване и набит H. Picard (1972) разглежда най-ефективното напречно подребрен достъп.
За подхода към ствола на целиакия с трансабдоминален подход, има няколко препоръки. Така, N. Бегър и сътр. (1977), AV Покровски (1979), АА Shalimov
NF Dryukov (1979) и др. Използвайте малка дисекция жлеза и изместване на панкреаса надолу. Edhag О. и др. (1977) пробив през стомашно-чревния лигамент и стомаха и панкреаса се изместват нагоре.
Понякога да изложи цьолиакия артерия и се използват нейните клонове и повече травматични техники (мобилизация на далака, лявата половина на дебелото черво, панкреаса и изместващи органи, заедно с стомаха надясно и нагоре [Shalimov AA, 1970- Берган Т. и сътр., 1969 - Mulder D. и др, 1971 Stanley J., Fry W., 1971 Watt J., 1972] ..
J. набръчкването и сътр. (1971) описват противоположния рецепцията, когато мобилизирана дванадесетопръстника и дясната половина на ляво дебелото черво са отстранени. Изглежда, че за такива травматично манипулации за премахване курорт KSCHS едва ли е възможно и оправдано. Във всеки случай, ние се прибегне до такива техники никога не са имали.
целиакия багажника да се възстанови проходимостта на работа AV Босилек и др. (1976) се подразделя на: 1) Условия rekonstruktiviye - 2) и реконструктивна 3) палиативно.
Чрез условно възстановителни интервенция автори отнасят пресичане сърповиден лигамент диафрагма крака избор артерия на фиброзна тъкан. За палиативно - отстраняване целиакия ганглии слънчевия сплит и багажника на целиакия periarterial симпатектомия. От възстановителни операции AV Покровски и сътр. (1978) предпочитат протеза целиакия багажника и transaortalioy endarterektomin. Въпреки това, някои автори са друг реконструктивна хирургия: байпас между аортата и багажника цьолиакия или клонове, с резекция на стенотична съдова анастомоза "от край до край", в replantation аорта цьолиакия багажника, слезката чернодробната артерия или обковавам [Peter Б. Б. и др. , 1971 шал J. L. и сътр., 1973 Shalimov AA, Dryukov NF, 1979, и други-Morris G. и сътр., 1962, 1966- Crawford Е. и сътр., 1977, 1980].
Според съобщенията в литературата, възстановяване на проходимостта стеноза целиакия артерия по време на компресия се постига дисекция или изрязване на тъкан го компресирате.
За да се разкрие един от трите клона [шал Y. L., 1970- Terpsta J., 1966- Hivet М. и др., 1970, и др.], Или трифуркация [Базил AV 1979] цьолиакия багажника. След това, се движат в близката посока, се декомпресира целиакия багажника, което neyrofibroznye разчленени тъкан дъгообразна сухожилие, в някои случаи, крака или крака на диафрагмата. Понякога декомпресия целиакия багажника трябва да премахнете лимфните възли, ганглии плексус цьолиакия.
Въпреки това, в този типичен схема целиакия багажника декомпресия, има няколко противоречиви мнения и препоръки. Така че, не е същото отношение към целесъобразността и необходимостта от преминаване ieyrofibroznoy тъкани, нерви и ганглии заобикалящата багажника целиакия и нейните клонове.
Bobbio и сътр. (1967), A. Edwards и сътр. (1970) настоява за тактика леко по отношение на тези лица, ограничен само от пресичането на нервните структури, които се изстисква кораб или без дисекция на които е невъзможно да се доближава до дъгообразна лигамент на диафрагмата. Тези автори са ръководени от недостатъчно проучване на физиологичната роля на висцерални нерви и ганглии. При определяне че цьолиакия багажника сгъстен tdlko дъгообразна отвор сухожилие, J. и сътр Дънбар на. (1965), S. маг и
и др. (1968), Е. Furnemont (1974) съветват невронни елементи, заделени без да ги повредите.
Ако ганглий цьолиакия е единствената причина компресиране на багажника цьолиакия LLR участва в притиснат, принудителното отстраняване става необходимо такова ganglnya [Базил A., 1979- Snyder М. и др., 1967 Ван де Berg L. и др., 1972, 1974- Khanna S. и сътр., 1972- Watson W., Sadikali F., 1977].
Въпреки това, като се смята, че neyrofnbroznyh пресичане и ганглиале тъкан и има независим положителна стойност. Това мнение се споделя, например, Герваси и VG VG Lubenskny (1981) считат, че desimpatnzatsiya целиакия багажника и нейните клонове води до разширяване на кръвоносните съдове и подобряват кръвообращението обезпечение.
Неопределен отношение на обема на хирургическата интервенция в KSCHS. Повечето автори считат достатъчни за пълното пресечната точка на дъгообразен сухожилие на диафрагмата и други, компресиране на багажника целиакия, тъкан.
В малка част от пациентите след декомпресия открити целиакия багажника останалата стеноза неговата деформация или компресия на първия. Това може да се дължи хипоплазия, растежа на съединителната тъкан интима или дори присъствието на атеросклеротични плаки [Ghazanchyan P. О., 1979- Базил AV, АА 1979- Shalimov, Dryukov NF, 1979, и Dr. ] .. Важно е да се направи оценка на функционалното значение на оставащите след декомпресия деформация или стеснение на багажника цьолиакия. Цел критерий полезността на възстановяване на кръвния поток през съда се счита от много автори директно измерване на градиента на налягане по-горе и по-долу стеснението.
Въпреки това, при извършване на първата операция за KSCHS J. Dunbar и сътр. (1965) отбелязва, че градиентът на налягането в аорта дистално към ствола на цьолиакия и ограничението е малък. Той не си направи труда на авторите смятат, че в коремната артерия хемодинамика басейн на операционната маса, пациентът, който е под обща анестезия, трябва да бъде значително по-различно от това в нормални условия. Тази разпоредба е потвърдена впоследствие в творчеството на А. Едуардс и др. (1970), Бегър Н. и др. (1976).
Hivet М. и др. (1970) считат, че измерването на налягането в средни, патологично променя малко информация артерии, на хлор. Oliver и др. (1970) показват, че резултатите от измерването до голяма степен от състоянието на циркулация на обезпечение.
От голямо значение при оценката на ефективността на декомпресия на целиакия багажника може да се измери обемен дебит от най-големите кораби, използващи електромагнитни флоуметрия, както и изучаването на притока на кръв на органи през линия реография. За съжаление, използването на първия метод са малко, а вторият - отсъстват. Безусловно роля в оценката на полезността на възстановяване на притока на кръв след декомпресия има контрол аортография, но това изследване се извършва, когато операцията е завършена.
В резултат на горните фактори зависи тактика по отношение на останалата деформация или свиване на багажника на целиакия и клоновете й след производството декомпресия.
AV Pokrovskii (1979), например, смята, че ако съгласно aortografii записаха произнася си компресия, трябва да планират бъдещето си за реконструктивна хирургия и да го започнем с torakofrenolyumbotomin.
Има и друга гледна точка. Например, Е. Charrette и сътр. (1971) твърдят, че след причина компресиране на съдовата зона на остатъчна стеноза тенденция да регресират поради повишаване на кръвния поток през съда, увеличаване интраваскуларна налягане. Затова допълваща декомпресия реконструктивна хирургия, тези автори не препоръчват. J. Carey и сътр. (1969), A. Edwards и сътр. (1970 г.) въз основа на повтарящи се ангиографски изследвания до заключението, че е останал след декомпресия леко (до 26%) целиакия багажника ограничение в крайна сметка изчезва. Това им позволява да говори открито срещу допълнително артерия на първични пластмаси.
Въпреки това, редица автори, а не да се разчита на спонтанната разширяването на багажника на целиакия, се препоръчва да се предприемат мерки за нормализиране на притока на кръв през съда или нейните клонове басейни вече на операционната маса.
Повечето защитници на този подход се препоръчва да се допълни или rekonotruktivnoy декомпресия пластична хирургия [Шалке 10. J1. Р и сътр., 1973 Shalimov А. и сътр., Базил A. 1973, 1979- Лорд R. и др., 1968- Stoney R., Уайли Е., 1970- Бегър Н. и др. , 19771.
Така че, Yu Jl. Шалке и сътр. (1973), АА Shalimov и сътр. (1973) докладва за 7 пациенти NZ 39, които възстановителни операции (заместване autovein разширяване венозен съд пластир, ivtmoplastiyua) се извършва след декомпресия цьолиакия ствол.
AV Pokrovskii (1979) е бил принуден да направи протеза целиакия багажника 2 от 18 пациенти, оперирани за KSCHS. На единица и възстановителни операции и цьолиакия багажника след декомпресия Отчетените S. Oliver и др. (1970), F. Fontan и сътр. (1971), G. Weinmann, G. флора (1973), L. Van де Berg и др. (1974), Е. Furnemont (1974), J. Warter, и др. (1976) и др.
Някои автори препоръчват да се извърши реконструктивна хирургия за KSCHS като независим, предварително планирани. Така, G. Reul и сътр. (1974), използвани в една реимплантация пациент в аортата на багажника цьолиакия, а от друга - на слезката артерия. J. Davis, D. Pilcher (1975) препоръчваме незабавно прилага шънт между аортата и дисталния цьолиакия багажника отдел. Трябва да се отбележи, че С-Gautier Benoit и сътр. (1970) предупреждава анастомоза слезката артерия на аортата, за да се избегне панкреаса исхемия.
За подобряване на кръвния поток в черния дроб ИЛ Шалке и сътр. (1973), 3 от 39 пациенти след декомпресия лигира слезката цьолиакия ствол или наляво стомашна артерия.
Някои автори за премахване оставащ след декомпресия деформация или свиване на кораба са механично dnlatatsney това с прилагането на изотоничен разтвор на натриев хлорид [Cinqualbre J. и сътр., 1976 г. Warter J. и сътр., 1976] или използва Fogarty катетър [Watson W., Sadikali F., 1977]. Въпреки това, ние трябва да се притесняват от такива препоръки в резултат на продължителна компресия на багажника стена цьолиакия може да се изтъни драстично, gipotrofichnoy, крехка. На възможността за разкъсване на кораба след освобождаването на натиск тъкани предупреди Hivet М. и др. (1970).
Чрез опасността от декомпресия, изпълнен с тежко кървене, L. Chiampo, R. Lampugnani (1973) включва възможността за обезпечение увреждане не винаги е откриваем чрез ангиография. J. Terpsta (1966) предупреждава за опасността от увреждане на долната страна на диафрагмата артерия, често се започва от целиакия багажника. Естествено, риска от нарушаване на потока цьолиакия артерия кръв по време на неговите компресия стеноза увеличава с реконструктивна хирургия. Така че, YL Шалке (1970) съобщава 2 пациенти, които след разширителния съд от autovenous кръпка дойдоха тромбоза. Един пациент е починал.
И въпреки факта, че много автори не спазват тежки усложнения при лечението на пациенти с KSCHS, а според AV Покровски (1979), процентът на смъртност в декомпресия на целиакия багажника е по-малко от 1%, много от проблемите на хирургично лечение на исхемична болест на храносмилателната система, причинени от KSCHS, изискват по-нататъшно развитие.
По-специално, това се отнася по отношение на тактиката исхемични язвени заболявания на стомашната лигавица и дуоденални язви, хронични pancreatopathy, KSCHS комбинация с други заболявания на bryushioy кухина, ретроперитонеална пространство, и така нататък. D.
Няколко дефиниции се решават въпроси от оперативно лечение на исхемия на храносмилателната система, причинени от поражението intravazalnym несвоен висцерални артерии. Но дори и тук, много трудности и противоречиви мнения.
Основното нещо е, че оклузия intravazalnom stenozirovaiin или висцерална съдова реконструктивна хирургия винаги характер. С редки изключения, може понякога да се изпълняват arteriolysis съдове или оставени gangliyektomiya с очакването за подобряване на притока на кръв към някои храносмилателните органи поради обезпечения разкриване [Bobbio А. и др., 1967 Bobbio А. 1968].
Второто обстоятелство, което отличава хирургия в intravazalnom поражението несвоен висцерални артерии на тактика хирургични в KSCHS често се комбинира загуба на две и често трите съдове.
И накрая, когато се обсъжда необходимостта и начина на висцерална корекция кръвоносните съдове, когато intravazalnom поражение трябва да се вземе предвид честите sochetanie` това, особено атеросклероза, заболявания с нарушена проходимост от най-аортата, бъбречни и илиачните артерии. Както вече бе споменато, възстановяване на притока на кръв в бъбреците кораба, придружено от понижаване на кръвното налягане може значително да влоши вече циркулаторни нарушения на храносмилателните органи. Подобно състояние може да доведе и подобряване на кръвообращението на долните крайници, дължащи се на "открадне" басейни целиакия и мезентериалните артерии. Gemodiiamicheskie отношение на преразпределение на кръвния поток от различни басейни следва да се разглеждат в случаите, когато се извършва реконструктивна хирургия на само една или две несвоен висцерални артерии. Плащането може да се извърши обръщение към цьолиакия багажника басейн на мезентериална артерия и обратно. Същият проблем може да възникне, когато се справи с проходимостта на горната и долната мезентериална артерия. В допълнение, по-ниско мезентериална артерия може да участва по значение в кръвоснабдяването на органите на малкия таз и долните крайници.
Всички тези фактори трябва да бъдат взети предвид при избора на метод, последователно или едновременно корекция за увреждане на кръвния поток през основните отрасли на абдоминалната аорта.
Първият успешен transarterial endarterektomin на високо мезентериална артерия бяха извършени през 1957 г., R. Shaw, E. Мейнард. Първите реконструктивна хирургия висцерални съдове в страната ни е извършена през 1963 г. от AV Покровски. Те също вече са натрупали най-богат опит в процеса на възстановяване на притока на кръв към ontravazalnom съдови лезии. Дългогодишен опит в тази област и има училище, водени от АА Shalimov.
Един от основните въпроси, свързани с реконструкция на несвоен висцерални съдове, които могат да бъдат решени по много начини, е необходимостта от едновременното намесата на багажника на целиакия и мезентериална артерия. GS Krotovskaya (1974), стр Jaumin и сътр. (1975) се счита за достатъчно за възстановяване на кръвния поток в един съд. AV Pokrovskii (1979) - привърженик на едновременно реконструкция на двата кораба. С тази разпоредба трябва да се съгласи, тъй като моделите на висцерална притока на кръв, описани по-горе.
Неопределен отношение към формата на реконструктивна хирургия несвоени висцерални артерии. AV Покровски от 1971 г. насам и насърчава широкото използване на едноетапно transaortic ендартеректомия. Този вид хирургия е общ за тях не само в атеросклеротични увреждания aortts и клоните му, но също така се използва за aortoarteriit. Ако лезията на багажника на целиакия и мезентериална артерия се открива на значително разстояние, авторът препоръчва резекция съдове с тяхната протеза, с помощта на бифуркация диаметър на протеза от 14 мм и 8 мм челюсти. AV Pokrovskii (1979) застъпва операции враг плъзгащи се за корема исхемия, като се има предвид от тях да бъдат хемодинамично неадекватни.
Въпреки това, някои автори са използвали и все още се използва като багажника байпас целиакия и неговите клонове и мезентериална артерия [Морис Г. и др., 1966- Heberer Г. и др., 1972- Reul Г. и др., 1974 г. и др. ]. за нас Изглежда, че в случаите, ryado, байпас може да бъде предпочитаният метод за възстановяване на притока на кръв несвоен висцерални артерии на и напълно да го изоставят преждевременно и не винаги е възможно.
Специално внимание следва да се обърне на необходимостта и начина на възстановяване на нарушена притока на кръв през долната мезентериална артерия. Това се дължи на ролята на притока на кръв през съда за васкуларизацията на лявата половина на дебелото черво и връзката на кръв върху него с притока на кръв на мезентериална артерия и багажника на цьолиакия. AV Pokrovskii (1979) смята, че възможността да се стремим винаги за реконструкция на долната мезентериална артерия с помощта на replantation transaortic ендартеректомия или съд.
За съжаление, въпросът за значението на кръвотока през долната мезентериална артерия в генезиса на исхемична болест на храносмилателната система все още не е достатъчно проучена, както и необходимостта за това е очевидно.
Имайте предвид, че реконструктивна хирургия за intravazalnom стеноза или оклузия на несвоен висцерални артерии изискват висока квалификация на хирурга, адекватно управление анестетик, добра организация на управлението на следоперативния период. Но дори и при тези условия, не е възможно да се елиминира риска от сериозни усложнения.
Така, N. Бегър и сътр. (1977) съобщават, емболия илиачна артерия дебелото некроза на цекума в резултат на отделяне на тромб от стената на аортата на мястото на припокриване на скоба. GS Krotovskaya (1974) наблюдава arrosive силно кървене от аорта след chrezaortalnoy endarterektomin на няколко клона на абдоминалната аорта. И двамата пациенти са починали. Гл. Роб (1967) обръща внимание на възможността за нарушение на чревната функция за усвояване на няколко месеца след операцията, което има временен затягане на чернодробната артерия.
Според данните от Общо публикувана смъртност при 246 реконструктивна хирургия е 6,5% [Heberer G. и сътр., 1972]. Не се наблюдава AV Pokrovskii (1979) в реконструктивни операции само по висцерални клонове на смъртта.
Нашият опит в лечението на исхемична болест на храносмилателната система, причинени от средната синдром дъгообразна сухожилие, както вече бе споменато, се основава на резултатите от хирургически интервенции извършени 302 пациенти. Основната фаза на тези интервенции е декомпресия на багажника цьолиакия.
Индикации за тази операция, ние вярваме, че: 1) клинични прояви на исхемична болест на храносмилателната система, 2) е определено в епигастриума систолното shum-
aigiograficheski доказано компресия целиакия багажника 25% и повече от първоначалния диаметър съд. Допълнително указание за хирургична интервенция са ishemimicheskie унищожаване на стомашната лигавица и дуоденална язва - гастрит, дуоденит, язви на лигавицата на тези органи. Допълнителни методи, които позволяват да се докаже, показанията на багажника декомпресия цьолиакия може да бъде reogepatografiya фонограф, изучаването на централната хемодинамика, изучаването на функционалното състояние на панкреаса.
Трябва да се отбележи, че ако преди да отиде в диагнозата на исхемична болест на сърцето на храносмилателната система, причинени от стеноза на ствола на целиакия, чрез отрицание на заболявания на органите, които могат да симулират симптоми на заболяването, сега опит позволява да подозира KSCHS и без обстоен преглед на пациента.
Въпреки това, дори и с потвърждение на предположението пациентът се подлага на обстоен преглед на всички органи и системи. Това се осъществява, от една страна, за да се определи формата и размера на исхемично увреждане на храносмилателната система, но от друга - за определяне на възможността за комбиниране с KSCHS заболявания.
Ние - привържениците на изпълнението на декомпресия на целиакия багажника веднага след диагностицирането на исхемична болест на сърцето на храносмилателната система, независимо от възрастта на пациента. Причината за тази тактика е рискът от промени в органите, които кръвоснабдяват клоновете на багажника на целиакия, които не регресират след възстановяване на притока на кръв през съда, и желанието да изразят превенция на исхемично увреждане на храносмилателната система.
По-специално, декомпресия на багажника цьолиакия трябва да се разглежда като превенция на исхемична гастрит, дуоденит като pancreatopathy превенция на хронична, нарушения на чернодробната функция и морфология. Декомпресия на багажника на целиакия, което виждаме като патогенетичен обработка на специални популации на стомашна и дуоденална язва в исхемичен.
Предоперативната получаване на пациенти с KSCHS не се различава от конвенционалните. Само в редки случаи при пациенти с тежка загуба на телесно тегло, поради dysproteinemia, нарушение на капацитета на чревната абсорбция, необходима инфузия предоперативна корекция на тези нарушения.
Когато е настроен extravasal характер стесняване на основните достъп цьолиакия багажника считаме средната горна лапаротомия. В някои случаи, разрезът се удължава до закръглението на пъпа на ляво. Този достъп се представихме декомпресия на багажника на целиакия при 299 пациенти. Задължителното използване на приемане трябва да бъде непреклонен повдигане на торса валяк в мечовиден процес. Чрез резекция на последния ние не трябва да се прибягва само веднъж. В 3 пациенти декомпресия на багажника цьолиакия е направено от левичар torakofrenolyumbotomiyu. Това беше направено, тъй като ангиография не изключва intravazalny характер стесняване на багажника цьолиакия.
Предпочитание средната laparotomin плащаме за различни обстоятелства. На първо място, този достъп е много по-малко травматично и по-лесно, отколкото torakofrenolyumbotomiya.
На второ място, чрез междинна лапаротомия във всички случаи е възможно да се извърши адекватна декомпресия на багажника на целиакия, без да се натъкват на усложнения, свързани с "неудобството" на достъп. На трето място, средната лапаротомия ви дава възможност да се направи одит на коремната кухина, за да се определи естеството на тяхната исхемични увреждания и потвърдете или диагностика на съпътстващи заболявания, тези органи, ретроперитонеален пространство и таза. При наличие на такива заболявания разреза лапаротомия позволява едновременни операции, които разрез по средната линия могат да бъдат разширени или допълнени.

Фиг. 63. Етапи на операция за KSCHS. и - стрипинг трифуркация в цьолиакия stvola- - дисектьор под обобщи дъгообразна сноп diafragmy- into- крекинг сноп дъгообразна отвор g- съд освободен от натиск тъкани.

След отваряне на коремната кухина, винаги се прибегне до разширяване на ръбовете на раната, използвайки мощен raiorasshtsritelya. Това е необходимо, тъй като повечето пациенти с KSCHS ъгъл ребро е много тесни и дълги.
Преразглеждане на коремните органи палпация започнем с мястото на произход на багажника на целиакия от аортата. В почти всички случаи е възможно да се определи систолното трептене до известна степен. След направена цялостна визуална инспекция и палпиране оценка `коремните органи кухина, таза и ретроперитонеална пространство. От резултатите от това проучване зависи от характера и последователността на по-нататъшни действия на хирурга.
За да се извърши декомпресия на багажника на целиакия, ние използваме следните методи (фиг. 63).
Помощник с влажна марля лява избутва стомаха надолу и наляво. Надлъжно в аваскуларна зона разчленени черния дроб стомашен връзки, по-малка обвивка на червата е отворена кухина. Палпация и визуално открива чрез един от клоновете на багажника цьолиакия. Това обикновено обща чернодробна или лявата стомашна артерия. Съдът е била освободена за дисекция адвентицията neyrofibroznyh околните тъкани. Тази техника, ние вярваме, че е от съществено значение, тъй като тя позволява да се произвеждат безопасно допълнителни манипулации. Ако сте floumetrichesky контрол на ефективността на целиакия багажника декомпресия, черния дроб или лявата стомашна артерия се отделят така че да стане възможно да се наложи сензор разходомер. След правят изследвания, подчертавайки кораба в посока на по-, излага тройно разклонение на багажника цьолиакия. Често това е раздвоение - мястото на произход на общата чернодробна и слезката артерия и лявата стомашна артерия идва по различно разстояние от раздвоение. Чрез дисекция тъкан и се движат отделно neyrofibroznyh изложени дисталната част на оста цьолиакия. В някои случаи, тези тъкани причинява компресиране на багажника цьолиакия и отделянето им е етап на отделяне на плавателния съд. На този етап на операцията да премине членове на плексус целиакия - нервните разклонения, нервните ганглии. Рядко се налага да прибягват до премахването на един от най-ганглии. Пресечната точка на тези тъкани ние извършват между челюстите, като в противен случай може да се окаже доста масивен кръвоизлив, който спира изпълнен с опасност от увреждане на клоновете на целиакия багажника, вени малка обвивка на червата. Имайте предвид, че в някои случаи тройно разклонение на багажника на целиакия и клоновете й са покрити с увеличени лимфни възли, който се намира в горния край на панкреаса. Тяхната кройка е изпълнен с опасността от внезапното спиране, кървене. Ние предпочитаме да премахнете тези 1-2 възела. Най-често такава ситуация възникна в присъствието на стомашна и дуоденална язва. Повишени лимфни възли, вероятно в отговор на възпалителния процес в тези органи. Някои автори предполагат възможността и опасността от повреда на коронарна стомаха вена. Ние бяхме в повечето случаи успели да накарат този дух, ако то се отнася до багажника целиакия и неговите клонове. Ако се изложи съдовете вени компенсирани провали, ние се прибегне до кръстовището и лигиране на този дух, като се има предвид, че вредата, която води до по-масивна и е трудно да се спре кървенето.
След приемане и манипулиране описано по-горе не се излага на дисталния цьолиакия багажника отделя и се доближава до дъгообразна свързан диафрагмата, която в повечето случаи и е причина компресиране на оста цьолиакия.
Пакет от този състои от мускулната и мускулно-сухожилна тъкан, неговата заоблен ръб, варира ширина от 0,5 до 2 cm, дебелината също варира. Дисекцията на сухожилие - ключът към багажника декомпресия на целиакия, кулминацията на цялата операция.

Фиг. 64. Схематично представяне на компресия на отвора цьолиакия ствол.
Ние се разделят дъгообразна сухожилие притиснат от стената на багажника на целиакия от дисектор, като същевременно се спазват внимателно, за да не се повреди съдовата стена често се изтъни. Разделянето на сноп от багажника цьолиакия дисектор с определена сила и се прилага при сухожилие и челюстите му се преместват един от друг. Първоначално, ние си позволяваме да дисекция на сухожилие, без да се налагат още по-здраво на части с ножица. Въпреки това, в някои случаи, горният ръб на кабелите на контакт са преминали диафрагмен артерия се лигира след което разлики plicotomy лесно. Така че ние се премества да намали дъгообразна сухожилие след предварително г. двете си клипове. След дисекция на сухожилие свършва внезапно към страните, разкривайки мястото на компресия на багажника цьолиакия. Под скоба куп лигатури прилага Mylar. За освобождаване на ствола на устата цьолиакия и аортна стена (фиг. 64) се изрязва частично чрез диафрагма мускул на десния крак. Ако компресии целиакия багажника участва и левия крак на диафрагмата, е необходимо да го направи дисекция също. Чрез извличане на устата и първоначалното разделение на багажника на целиакия, трябва да се помни, че в този отдел на това може да се простира по-ниска диафрагмална увреждане на сърцето, което води до значително кървене.
Особено трудно да представи намалява Лигираната дисталната част диафрагмен артерия. Понякога се простира от багажника на целиакия в същото ниво диафрагмална артерия предизвиква остър завой на багажника на целиакия, което е съпроводено с неговото ограничаване. В такива ситуации, диафрагмен артерия трябва да се превързана и напречно. Ние предпочитаме да преразгледа багажника цьолиакия над всички и от всички страни, с цел да се гарантира надеждността и ефективността на изпълнението на своята dekompressii-. Тя извършва флоуметрия на същия съд, в който се извършва, за да се декомпресира. Значително увеличение на кръвния поток показва подобрение в основния кръвния поток. На подобряване на притока на кръв орган данни показват пряка реография, но те могат да бъдат получени само след rheograms декодирането.
Операция декомпресия завърши въвеждането 0.25% разтвор на новокаин в малък жлеза, панкреаса в кръг в мезентериума на тънките черва. Това се прави с цел предотвратяване на следоперативна болка и пареза на стомаха и червата. Така че се декомпресира целиакия багажника в типичните случаи. Операцията е сравнително прост, трае 30-40 минути.
Въпреки това, лекота на работа и очевидни типичните условия - доста голяма рядкост.
Всички лекари започват да изпълнява декомпресия на багажника на целиакия за лечение на исхемична болест на храносмилателната система, бих искал да предупредя, че характеристиките на операцията, колкото пациентите, които имахме за работа.
Характеристики на тези свързани топографски анатомични отношения целиакия багажника и елементи аортна канал, нивото на дивергенция, размера и диаметъра на ствола на целиакия и формата на неговия клон, размера и местоположението на клона кораб, форма, място и степен на компресия и причините, които го причиняват, и др.
Всички тези характеристики не трябва да плашат начинаещия хирург, но трябва да се знае и да се вземат под внимание по време на работа.
В допълнение, методът на изпълнение на багажника декомпресия на целиакия, за да се оцени ефективността на тази операция, както е показано по-горе, има много нерешени и спорни въпроси. За някои от тях бихме искали да изразят собственото си мнение.
Противоречиви мнения относно стойността засечени по време на декомпресия целиакия магистрални елементи на сплит цьолиакия на експозицията на допустимите и приемливи граници от клоновете на багажника цьолиакия.
Ние вярваме, че всички елементи на плексус целиакия, което води механично притискане на ствола на целиакия и нейните клонове, трябва да се преминават. Въпреки това, той трябва да премине през тъканта само дотолкова, доколкото е необходимо. не трябва голите клони на багажника на целиакия до "значително разстояние. В допълнение към трудностите и опасностите от тази процедура, не е ясно как тези безвредни симпатектомия съдове. Не е изключено, че това води до някои разширителни орган съдове. Но това, което е степента и продължителността на това разширение - не е известно. В допълнение, следва да се приеме, че доста бързо идва реинервация правоприлагащите зони, нервни контроли бяха пресечени.

Подобно на други автори, ние се обмисли възможността за изтъняване на багажника стена целиакия на мястото на своята дългосрочна компресия. Това служи като повод за внимателни адвентициалната Управление на плавателен съд на това място. Не сме виждали препълнен след декомпресия. Въпреки това, в един случай, по време на дисекция на кървенето по дъговидната сухожилие настъпили през невидимите очни дупки в стената разтягане изтъняване на багажника цьолиакия. Кървенето спря спонтанно след 5 минути натискане марля съд топка. В един случай, опит за изглаждане отстраняване periadventitsialnyh тъканно увреждане превърната в предно стената на артерията цьолиакия на мястото на заустване на това от аортата. Възникнал кървене спря натискане на пръста. Изолиран аорта горе кораб освобождаване и затегнат скоба. Celiac багажника стена дефект е зашита с конци атравматични игли № 8/0. Кървенето е спряло, пропускливостта на багажника цьолиакия не е счупена. Следоперативният хода вървеше много добре.
Обсъдена е необходимостта от реконструктивна хирургия в случаите, когато, след декомпресия на багажника на целиакия на мястото на бившия си компресия на още стесняване или деформация. Нашият опит показва, че ако това ограничаване или нарушаване са незначителни, ако стената на съда в този момент мека или разредена, а след това не трябва да се извършват допълнителни процедури на борда на кораба. На първо място, тази намеса е изключително технически трудно и крие опасности arrosive кървене или тромбоза. И на второ място, и най-важното е, че след прекратяване на компресия на кораба под влиянието на пулсиращ поток с достатъчен (нормиран) налягане остава понякога свиване или деформация изчезва. Доказателство за това са някои от нашите наблюдения с динамичен контрол aigiografichesknm. Регистрирайте се в същото време в един месец, след като ограничението за работа в рамките на 2-3 месеца изчезнаха. Естествено, това не премахва необходимостта да се извърши реконструкция на съда в някои случаи. Например, тя може да изисква комбинация от компресия и intravazalnogo (атеросклеротична) стесняване на плавателния съд. В този случай, оперативно ръководство трябва да се извършва чрез torakofrenolyumbotomiyu на лявата страна.
Такъв е случаят, когато симптомите на исхемична болест на храносмилателната система, причинени от смущения в кръвния поток само на багажника цьолиакия. Но в някои случаи заболяването може да се комбинира и други се нуждаят от хирургическа намеса.
В нашите наблюдения на декомпресия цьолиакия багажника комбинира с nephropexy в 9 пациенти, изрязване на бъбречни кисти и omentorenopeksiey при 1 пациент, премахването на тънките черва в неврофиброми 1 отстраняване извънматочна панкреас
жлеза в дванадесетопръстника с пилорпластика при 1 пациент, appendektomiey- Y 2 и радикал ингвинална херния операция - при 1 пациент.
Дванадесет пациенти едновременно с декомпресия на багажника на целиакия, извършени холецистектомия дължи на холелитиаза.
В някои случаи, камъни в жлъчката били произволно констатация, някои пациенти камъни заболяване е била открита преди операцията.
Ние нямаме достоверни доказателства за причинно-следствена връзка циркулаторни нарушения на жлъчния мехур в KSCHS с образуване на камъни.
Въпреки това, в един случай, тази връзка ни изглежда доста вероятно. Делото се отнася до едно момиче на 15 години, които страдат от началото на пристъпи на болка в корема, предизвикана от приема на храна и физическата активност детството. Многократно е изследвана и се обработва, но диагнозата не е установена и лечението е неефективно. Открита е от нас в епигастриума систолното роптаят позволено KSCHS заподозрения. Предположението се потвърждава ангиографски - идентифицирани ограничение целиакия багажника лумен 60%. Пациентът бе опериран. Диагнозата е потвърдена. Извършва се декомпресия на багажника на целиакия със значително подобряване на притока на кръв в багажника и на органи. Неочаквани резултати са множество камъни в жлъчката. Извършва холецистектомия. Когато holangnografin вътре екстрахепаталните жлъчните камъни са открити. В изучаването на камъните Оказа се, че те са различни по структура и форма. Трудно е да приемем, че един сериозни метаболитни нарушения в тази възраст. Това е по-вероятно, че причината за образуване на камъни е нарушение на васкуларизацията на стената на жлъчния мехур, които предизвикват нарушаване на функциите си (концентрация и евакуация).
Специално внимание следва да се комбинира с тактиката на KSCHS хирургът с стомашната лигавица промени и дванадесетопръстника.
Поставянето на индикациите за хирургия при тези пациенти, трябва да се отбележи, че степента на исхемични лезии на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника може да се подобри само. Без да се отчитат нарушения на основния поток от багажника на целиакия се очаква да обърне развитието на дегенеративни промени в стомаха и дванадесетопръстника под влиянието на консервативно лечение не е необходимо.
Почти всички анкетирани нашите пациенти с потвърдена исхемична гастрит, дуоденит, язви на стомаха и дванадесетопръстника, преди много пъти и за дълги периоди, лекувани в продължение на предполагаеми или диагностициран тях "язвено заболяване". За съжаление.
лечение не е ефективен поради липса на патогенетична ориентация на терапевтични мерки. Пациенти на отдавна изгубен способност да работят.
В някои случаи, прогресията на язвени заболявания на стомаха и дванадесетопръстника доведе до сериозни усложнения: стомашно-чревно кървене (8 човека), проникваща язва в съседни органи (4 човека), стеноза на изхода на стомаха (1 човек), язва перфорация (3 души).
Неефективността на консервативна терапия, появата на животозастрашаващи усложнения, а в някои случаи бдителността онкология са били причината за операцията при 15 пациенти. Трима пациенти с ограничена операция диагностичен лапаротомия, 3 направени зашиване перфорирана язва, 9 пациенти подложени интервенции за лечение радикал "язвена болест", - гастректомия хирургия или орган. За съжаление, дори и това е било неефективно и че броят на пациентите е причина за повтарящи се оперативни интервенции.
Един пример за тази ситуация е една от нашите наблюдения.
Пациент М., на 45 години, влезе хирургия клиника обшивам град аз ЕЛАМ 05.07.79 се оплакваше от болки в епигастриума, по-лошо след тренировка и получаване на запис. След ядене, настъпили оригване, имаше чувство на тежест в епигастриума региона. Нарушен диария, умора, прогресивна загуба на тегло. Пациентите се счита от 1945 г., когато на язва на дванадесетопръстника е намерен с високи нива на стомашната секреция. През 1956 г. той провежда операция за херния на бялата линия на корема, през 1958 г. - лапаротомия. Информация за поражението на стомашно-чревния тракт не е открит. От 1965 г., състоянието на пациента се влоши отново показа, язва на дванадесетопръстника, но с намалена стомашна киселинност. През 1977 г. той направи appendektomnya за абсцес апендицит.
На допускане състоянието на пациента е задоволително. Корем болезнено в епигастриума и mesogastric райони. Епигастриума auscultated систолното роптаят. Общият размер на стомашния сок на 1 час 100 мл VAO-1,6 ммол / (з-л). След стимулация submaksimalyyuy доза от хистамин - 200 мл, Сао -9,6 ммол / (з-л). Когато fibrogastrod) odeioskopii намерено атрофичен гастрит, дуоденит, стомашна язва, белег деформация на дванадесетопръстника крушка. Последното се потвърждава рентгенологично. Foioaigiografiya регистрирано значително систолното роптаят на максимална амплитуда над пъпа на средната линия. Когато аортография разкри компресия на оклузия целиакия багажника. Диагностицирани с исхемични заболявания на храносмилателните органи.
, Пациентът се задейства. Средният горната лапаротомия. В умерено експресирани коремните сраствания. На предната повърхност на дванадесетопръстника крушка открива звездообразна белег I X X 1 cm. Произвежда декомпресия цьолиакия багажника от дисекция дъгообразна отвор лигамент и частичен разрез на левия и десния крака на диафрагмата. Цьолиакия багажника направи кратко, диаметърът му - около 5 мм, на стената е мека. Според флоуметрия, USC в общата чернодробна артерия увеличи 86-178 мл / мин. На 3 месеца, белязани от значителен спад в болка, подобряват апетита, нормализиране на изпражненията.
Всички пациенти са оперирани с поемането на язвена болест, пострада след това "postresection" или синдроми "postvagotomicheskim". Ние наблюдавахме тези 9 пациенти, 7 от тях са резекция 2 / и стомаха 1 - торса vagotomy с пилорпластика, още 1 - 2 резекция / Z стомашен vagotomy с стебло 5 се експлоатират многократно. Въпреки това, операцията не води до излекуване. Те остават в епигастриума болка, диспепсия, чревна дисфункция, загуба на тегло, загуба на спечелил капацитет. В 3 случая, тези пациенти са открити язви gastrojejunostomy.
Според проучването, само един от 9-те пациенти, които нямат ефект върху операцията може да се дължи на технически грешки в неговото изпълнение. Става дума за пациенти, които са оцелели след стволови vagotomin висока активност на стомашната секреция.
Естеството на клиничната картина и да слушате всички тези пациенти, систолното роптаят в епигастриума те предложиха исхемична болест на храносмилателната система, която засяга предимно на стомаха и дванадесетопръстника. Предположението се потвърждава от angnograficheskim на изследването - всички пациенти са намерени KSCHS чиято степен средно 46,7 ± 6,8%.
Пациент Б., на 58 години, приет в клиниката по обща хирургия аз ги Елам. Акад. Павлов 02/25/80, които се оплакват от постоянна болка в стомаха, по-лошо след хранене, а дори и леко физическо натоварване, диспепсия, загуба на апетит, загуба на тегло. Болка след 1943 г., когато тя се намери "нула" на киселинността на стомашния сок. От 1950 г., годината е била третирана с диагноза "язва на дванадесетопръстника". През 1956 г. той прави апендектомия. През 1962 г. му затваряне на перфорирана язва на дванадесетопръстника. Болката не изчезва. През 1963 г. той извърши лапаротомия, язва е намерена, произведени colliotomy. Условие, което не се е подобрило. През същата година резекция 2 / и стомаха от Billroth 11. болки изчезнаха, се присъедини гадене, повръщане. Диагностицирани с синдрома на аферент линия. През 1970 г. g.- петия етап: определяне на водещи Финстерер цикъл. В рамките на 3 години, има известно подобрение, а след това отново имаше болки в горната част на корема, гадене, оригване, повръщане. Загубил 8 кг. На преглед установи систолното роптаят в епигастриума региона. Когато fibrogastroduodenoscopy пън стомаха малък размер, мембранната розово лигавицата, блестящи, еластични гънки, нормална форма и размер. Gastroeiteroaiastomoz нормалната стойност, не се променя, без язва, разливане на червата линия. Когато флуороскопия: пън стомашен сок съдържа, стените му са гладки, бариев сулфат евакуация започва незабавно, е непрекъснато. анастомоза зона без патологични изменения.
На ангиограми - KSCHS около 50% (Фигура 65, а.). Диагноза: исхемична болест на храносмилателната система, причинени от KSCHS.
декомпресия се извършва с дисекция на целиакия багажника дъгообразна сухожилие на диафрагмата и частично дисекция на десния й крак на. Floumetrichesky контрол регистрира USC увеличение на далака артерия с 136 до 280 мл / мин. Ангиографски контрол показва пълно възстановяване проходимостта на артерия целиакия (фиг. 65.6). Веднага след операция изчезна коремни болки и диспепсия.

Фиг. 65. Aortogramma в странична проекция Б. пациент преди (А) и след (б) стъпка.
Неефективността на хирургично лечение на тези пациенти се дължи на факта, че тя е насочена само в потискане на киселина пептична язва фактор, който в патогенезата на исхемични язви на стомаха и дванадесетопръстника е от второстепенно значение.
Основен фактор за предотвратяване и лечение на исхемични нарушения в лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника е възстановяването на главния орган и кръвния поток. В исхемични заболявания на храносмилателната система, причинени от KSCHS, това може да бъде постигнато само адекватна декомпресия на багажника цьолиакия.
Когато проявлението на исхемия на стомаха и дванадесетопръстника под формата на гастрит, дуоденит и неусложнени язви, носим само декомпресия на багажника цьолиакия, с надеждата да обърне развитието на исхемични лезии в тези органи.
Ако стомашна язва или язва на дванадесетопръстника усложнява от състояния, изискващи тяхното хирургична корекция, ние извършваме декомпресия на багажника на целиакия и намесата на стомаха и дванадесетопръстника в същото време.
Естеството на операция на тези органи е строго индивидуално, в зависимост от разположението и естеството на язва, на състояние секрецията, естеството и степента на усложнения (кървене, стеноза, проникване). В някои случаи се извършва различни модификации резекции
стомаха, понякога - операции на органи: vagotomy с или без пилорпластика.

Фиг. 66. Aortogramma страничен изглед пациент Sh
Пациент С., 40 години, е приет в клиниката на обща хирургия I ELAM нм. Акад. Павлов 03/05/79 град, се оплаква от постоянен характер на болка в епигастриума в гърба. Повръщане, честото повръщане храна често е причинена от само себе си. Появата болка в епигастриума, свързани с физическата активност. Той страдал от запек. Пациентът смята себе си от 1970 г., когато се отбелязва драматично (10 кг), необяснима загуба на тегло, има болки в епигастриума. Многократно извършват рентгенови и ендоскопски клиники в Източна Германия, където пациентът живее със семейството си. Разкрити язвени поражения на дванадесетопръстника в нормална стомашна киселинност.
Терапевтично лечение е неефективно.
Хирургическата интервенция не се предлага.
През последната година бележи значително влошаване на здравето. Обективно изследване, болезненост в епигастриума региона, тук се заслуша и регистриран fonoangnograficheski систолното роптаят. Когато fibrogastroduodenoskopnn две дълбоки язви с диаметър до 10 мм бяха открити в дванадесетопръстника крушка, дъното на която е обхваната от фибрин, инфилтриран ръб. Количеството на сок в изследването на базалната секреция - 100 мл / ч, общото възстановяване на солна киселина 1.2 ммол / (з-л). След стимулация submaksnmalnymi дози от хистамин секреция на стомашен сок в продължение на 1 час се повишава до 150 мл, общото възстановяване на солна киселина - 14,0 ммол / (з-L). Ангиография оформен в странична проекция, намерени KSCHS изразени (фиг. 66).
29.03.79 пациентът е опериран. Когато одит коремна хронична язва се открива на предната стена на дванадесетопръстника крушка. С течение на багажника целиакия - систолното трептене. Декомпресия извършва целиакия багажника neyrofnbroznyh тъкан дисекция и плътен, с дебелина около 3 mm, средната сухожилие дъгообразен отвор. Частично изтръгнат наляво и надясно на CRU на диафрагмата. Цьолиакия багажника е напълно освободен от компресия. За да се изясни естеството на язвени лезии на дванадесетопръстника произведени гастротомия. Намерено две язви под пилора канала - един в предната част, а другата-на задната стена на дванадесетопръстника. Последно на проникнали в главата на панкреаса. Резекция г / ч стомашен Hofmeister-Fnnstereru. Една година след операцията пациентът се чувства добре, няма оплаквания, възстановяват теглото си.
На два пъти се наложи да се извърши резекция на стомаха след 1 година 3 месеца и 3 години б месеца след декомпресия на багажника цьолиакия. При тези пациенти, излекувана язва на дванадесетопръстника, но тя се разви subcompensated стеноза на пилора. В един пациент след декомпресия на язвата не е оздравял багажника целиакия и напредна. Ние сме склонни да го свърже с прекомерно покачване на секреторна активност на стомаха след премахването на неговата исхемия.
Пациентът се извършва със селективно vagotomy от Фини пилорпластика. В останалите случаи 111, 118 от декомпресия на багажника на целиакия доведе до излекуването на язвени поражения на стомаха и дванадесетопръстника. Ето защо, ние вярваме, декомпресия целиакия багажника патогенетично обосновано интервенция за лечение на исхемични язви на тези органи.
Poslo изпълнява декомпресия от пациентите с целиакия магистрални 2-3 diey са в интензивното отделение. Основните оплаквания, които се правят в началото на нашите пациенти развиват хирургично отстраняване на исхемия на храносмилателната система, с помощта на целиакия багажника декомпресия, коремна болка и подуване на корема доста ясно изразен.
През последните години, когато започнахме да прилагат тактиката нежни във връзка с neyroganglionarnym плат и завършва новокаин разтвор въвеждане експлоатация на слънчевия сплит, в кръга на панкреаса и чревна мезентериума, тези жалби са почти отсъства. Това премахва системната употреба на наркотични вещества и намаляване на времето на престой на пациенти в интензивно отделение и 1 ден.
Лечение на исхемична болест на храносмилателната система, причинени от поражението intravazalnym несвоен клоновете на аортата, е много по-големи трудности.
Както вече споменахме, най-голям опит в лечението на тези пациенти в страната ни да има отбори, водени от AV Покровски и А. Shalimov.
Ние споделяме много от основната настройката на тези автори на техниките за реконструкция на висцерални аортни клонове за нормализиране или подобряване на притока на кръв към тези съдове.
Като цяло ние оперирал 26 болни със заболявания intravazalnymi несвоен висцерални клонове на аортата. В 20 случая, причината за съдова стеноза беше атеросклеротична процес в 6 - aortoarteriit.
Без да навлизаме в подробности за оперативни методи, насочени към възстановяването на кръвоносните съдове, които се хранят на храносмилателните органи, широко покритие в монографиите на AV Покровски (1979) и AA Shalimov, NF Dryukov (1979), ние ще се съсредоточи само върху някои фундаментални въпроси, свързани с този проблем.
Показанията за операция за intravazalnogo стеноза на ствола на целиакия и мезентериалните съдове, ние вярваме, хронична исхемия на храносмилателната система в стадий на декомпенсация (21 пациенти) или subcompensation (5 пациенти). Допълнително, а понякога и основен, посочване на операция при 8 пациенти сервира реноваскуларна хипертония поради стеноза на бъбречната артерия. В някои случаи, реконструкция на висцерални съдове става принудително, дори и в стадия на компенсация на висцерална притока на кръв. Става въпрос за пациенти, страдащи реноваскуларна хипертония, в която за нарушение на багажника на целиакия или мезентериална съдоб е "случаен" констатация по време на ангиография. Хирургическо висцерални съдове се извършва при тези пациенти, поради риска от остри заболявания на кръвообращението в храносмилателните органи след намаляване на кръвното налягане поради нормализиране на притока на кръв в съда recanalized един или двата бъбрека.
Основният достъп до реконструктивна хирургия на багажника на целиакия и мезентериална артерия стеноза на плавателни съдове в рамките на относително малка лява yavlyaetoya torakofrenolyumbotomiya. При напреднал или дисталния лезия на съдовата изгодно да се извърши операцията на медианата laparotomin позволява да се получи операция шунт. За да се възстанови кръвоснабдяването долната мезентериална артерия, можете да използвате по-ниската лапаротомия или ретроперитонеален достъп до съдовете аортата и кръв.
Символи възстановителни операции на висцерални съдове зависи от няколко фактора: 1) причините intravazalnogo стеноза или оклузия sosuda- 2) унищожаване на един или повече клонове от коремната част aorty- 3) локализацията и степента на стенотична protsessa-
степента на исхемия органи pischevareniya- 5) необходимостта да се възстанови намалената притока на кръв в бъбречните и илиачните съдове с възможно влошаване на висцерална кръвоснабдяването чрез намаляване на кръв или дългогодишен синдром "открадне". И окончателното решение относно характера на операцията (фиг. 67) може да се приема вече в експлоатация.
Като каза, че ние бяхме в състояние да изпълнява реконструктивна хирургия, само на 22 пациенти. В 4 случая е трябвало да ограничи arteriolysis кораб или премахване на симпатичната ганглий основава на подобряване на притока на кръв храносмилателните органи, дължащи се на съдоразширяващо действие на тази процедура.
В атеросклеротични лезии на устата на една или повече клонове на абдоминалната аорта, ние се стремим да изпълнява една стъпка chrezaortalnuyu intimtrombektomiyu. Въпреки това, отстраняване на атеросклеротична плака от бъбречната артерия, ствола на целиакия и мезентериална артерия, ние предпочитаме да произвеждаме два отделни секции на аортата.
Както вече споменахме, ние не може напълно да се откаже от висцерална съдов байпас. С това имаме общи каузи атеросклеротичния процес, или артериит. В повечето случаи, ние се стреми да се изреже заличени раздел съд с подмяната на неговото autovein, дълбоко феморалната артерия, или синтетична протеза.

Фиг. 67. Скици rekonstrutivnyh операции.
Въпреки това, в 3 случая не може да направи това. В един пациент с стеноза на трите несвоен клонове на абдоминалната аорта байпас осъзнахме autovein мезентериална и общата чернодробна артерия. Кръвният поток в долната мезентериална артерия възстановен chrezaortalnoy intimtrombektomiey. Операцията се извършва от средата laparotomin.
Пример за смяна протеза целиакия багажника, когато са изолирани заличаване на значително разстояние може да бъде един от нашите наблюдения.
Пациент С., на 35 години, от град 04/30/76 са били прегледани в болница терапия клиника ги Елам. Акад. Павлов. Той се оплака, постоянна болка болка в епигастриума региона, увеличаване на постпрандиалната придружени от чувство на тежест. Ограничете се до приемане на храна. Периодично имаше епизоди на силна болка рязане под формата на меч процес, irradiiruyuschnh в хипохондрия, гърба. Тези припадъци, предизвикани от физическо усилие или емоционално напрежение. Намаляване или прекратяване на пароксизмална болка настъпили в хоризонтално положение. Той смята себе си за пациента в продължение на 17 години. Многократно огледа. С диагноза "хроничен холецистит", "панкреатит", "червата дискинезия."
Състоянието на пациента е задоволително. Решен експресия на болезненост в епигастриума и хипохондрия. Аускултация определя систолното роптаят в епигастриума региона.

Видео: 2.Yoga и гръбнака Фролов Артьом

Фиг. 68. ангиограми и flougramma пациента на S. и - aortogramma страничен изглед преди операцията (оклузия на багажника цьолиакия) - б - aortogramma в челната издатина (видим разширява и гофрирани и pancreaticoduodenal гастродуоденална артерия, която клони опацификация настъпили цьолиакия багажника) - а - крива обемния дебит на протезата след реконструктивна операция (кръвен поток 350 мл / мин-г - aortogramma в страничните прожекционни 3 седмици след операцията (добро напречно протеза цьолиакия багажника и клонове).

Когато бяха намерени рентгеново изследване на стомаха, жлъчния мехур, дебелото черво патологични промени. Когато аортография открива оклузия на багажника цьолиакия (нараснал на 68 а), напълнена с нейните клонове в ретроградна посока от басейна през горна мезентериална Artern podzheludochio-дванадесетопръстника и стомашно-dvevvdtsatipvrotnuyu артерия (фиг. 68.6) се открива умерено изразена nephroptosis непроменени кораби, бъбреците.

Ляв ръчно изработени torakofrenolyumbotomnya в деветия междуребрие. Celiac багажника от устата до trifurktsii oblnterirovan и представлява съединителната мозък. операция подбор счита цьолиакия багажника заместване синтетичен протеза (горещо текс) дължина на 6 cm и диаметър от 8 mm. Заличени целиакия багажника отрязва и се заменя с протеза от аортата към trifurkatsni. Кръвният поток на протезата, съгласно електромагнитния флоуметрия, възлиза на 350 мл / мин (фиг. 68 С). Следоперативният курса е гладка. aortogramme за контрол извършва 3 седмици след операцията, протеза прохода (фиг. 68 д). Значително намаляване на диаметъра на артериите, чрез които обезпечение кръвоснабдяването на органите на багажника на целиакия до басейна. Състоянието на пациента се подобрява значително. Болката изчезна почти веднага след операцията. Пълното възстановяване наблюдава една година след операцията. Аз се впусна в работата, извършвана преди това.
Трябва да се отбележи, че реконструктивна хирургия на несвоен клонове на абдоминалната аорта, са доста сложни, издържа до 3-4 часа, често придружени от значителна загуба на кръв, изискващи неговото адекватно обезщетение.
При използване на torakofrenolyumbotomin приключим работата по източване на лявата плеврална кухина и zabryushnnnogo пространство с помощта на вакуум изсмукване. Antikoagulyaity в следоперативния период, като правило, не се прилагат. Ние предписва спазмолитици, използвайте случай за подобряване на реологичните свойства на кръвта (reopoligljukin). Задължително корекция на протеин, въглехидратния метаболизъм и вода и електролитни нарушения.
В три от нашите пациенти в ранния следоперативен период, всякакви сериозни усложнения, които причиниха смъртта им.
В пациент 1 6 часа след chrezaortalioy endarterektomin устата на цьолиакия артерия и високо мезентериална артерия възникнали масивно кървене от аортна шев. Кървенето е своевременно открити и спря да се налагат допълнителни шевове. След 7 дни в същия пациент имаше некроза на тънките черва, което се резекция. Пациентът е починал от перитонит, произтичащи от неплатежоспособност на чревна анастомоза. 1 пациент, който произвежда най-високо байпас мезентериална артерия присаждане и синтетични протези бъбречните артерии, починал на 27 ден след операцията от обилно arrosive кървене, 1 пациент е починал от некроза на левия лоб на черния дроб, възникнал след шунт тромбоза