Изкуствен пневмомедиастинум - езофагеален рак хирургия

Изкуствен пневмомедиастинум беше предложен първоначално, по-специално, за диагностициране на състоянието на преден и заден медиастинума горящата рак на хранопровода. Въвеждане на газ в медиастинума може да бъде различен окови.
През 1931 -1934 година. Първите опити са правени контрастен медиастинума. Рен Danelius, Мартинес, Pannevitz попълнено медиастинума abrodilom и perabrodilom или други течности, не пропускайте рентгеновите лъчи. Тези опити скоро са изоставени, както се прилага медиастинален тъкан дразнещо вещество, слабо дифузен слабо и резорбира. Тези автори провежда проучването даде тласък за по-нататъшното развитие на проблема за разлика от медиастинума.
През 1936 Condorelli въвежда въздух в предната и задната медиастинума на, и 40 пациенти за първи път предполагат възможността за използване на този метод за изследване с рентгенови лъчи. По-късно, той и неговите сътрудници са описани рентгеновата снимка mezhtra- heoezofagealnogo интервал след въвеждане на въздуха чрез достъпа на предния транстрахейно. Скоро там са изолирани съобщения за използването на този метод в други страни. Всички от тях са засегнати - главно физиологични изследвания за управление на малки количества газ в медиастинума и въз основа на малък брой наблюдения.
Опишете по-подробно процедурата и предната pnevmomediastinografii Degoi Ди Rienzo (1949), който я използва за диагностициране на деца патология тимуса. Те бяха инжектирани с газ pozadisternalnoy пункция.
Нас през 1954 разработили метод pnevmomediastinografii с пункция на медиастинума специално огъната игла през югуларната ямка. Той се използва широко в практиката. ЕР Потьомкин pnevmomediastinografii използването на достъпа страна juxtaspinal разработен Paolucci и Giacobini. За да пункция задната медиастинума Romanini в 1950 предложи наляво--трахеята или episternal достъп.
IB 1948 САЩ Rivas IB предложен метод за въвеждане на ретроперитонеална газ, известен като "retropnevmoperitoneum". При този метод газ се въвежда в ретроперитонеална тъкан от predkopchikovoy пункция. След ретроперитонеума газ влиза IB задната медиастинума. Недостатъкът на това е невъзможността за достъп на газ измерване, тъй като газът да проникне в медиастинума, трябва да се инжектира под сравнително високо налягане. Това води до прекомерно лющене на ретроперитонеален мазнини.

В СССР, този метод се прилага I. Schechter, Е. S. и Б. Lushnikov YaLukyanchenko. Те съобщават, че се използва в 18 пациенти с различни заболявания. Сред тези пациенти, диагностицирани с рак на хранопровода 2. Според DA Datuashvili този метод в урологични практика в 52 пациенти с болести на бъбреците и надбъбречните жлези даде добри (резултати.
Въпреки това, в литературата има признаци за негативните аспекти на използването на този (метод за pnevmomediastiyaografii. Газ от ретроперитонеален мазнината се издига на медиастинума е непостоянен и в малки количества. Има случаи на тазовата емболизация. Самата манипулация е дълъг и болезнен. Рентгенови лъчи на медиастинума не винаги е достатъчен контраст, както и за получаване на добър контраст в медиастинума да въведете голямо количество газ. Това се отнася и predbryushiyanogo метод, разработен в двугодишния период 1948- 1949.
Както extraperitoneal и начин pozadibryushinny трябва да се използва само в случаите, когато използването на методи за директно впръскване на газ в медиастинума не е възможно или е противопоказано.
Както бе споменато по-горе, Condorelli през 1949 г., той предложи метод транстрахеално пред въвеждане на газ (в медиастинума. Игла удължаване разреза на гръдната кост в строго сагитална посока, пробива двете стени на трахеята, и в края на иглата прониква в пространството mezhtraheoezofagealnoe. Инжектирайте 400 700 мл газ в порции от 50 мл. Bariety и Coury да прилагат този метод в 75 случаи с подреждането похвален. Въпреки това, той е противопоказан при различни заболявания на трахеята. в допълнение, може да се появи риск от нараняване при малки вени (хематом). не изключение yuchena възможността за инфекция на лумена на трахеята, както и случайно пункция на хранопровода.
Paolucci, ди Valmaggore Gacobiny и през 1951 г. предложи нова страна juxtaspinal или paramedian-задната пункция медиастинален метод за "провеждане на газ директно в задния медиастинума, но методът на сложни машини.

Фиг. 18. Методи за създаване на изкуствено пневмомедиастинум.
1 - и Condorelli Kazanskomu- 2 - Romanini- от 3 - 4 чрез Kondorelli- - от Paolucci и Falmazhore Dzhakobini- 5 -by-Ривас 6 - от Betulires и Paleyrak Tevenetu- 7 - Barieti, Khoury и Zhimbertu- 8 - от Ендър и Rozenshtrauhu.
LA Ендър и LS Rozenshtrauh (1956) използва разработени на труповете на BM Khromov достъп за пробиване на предната медиастинума. Иглата се поставя в лявата гръдната края на третия или четвъртия пространство междуребрие, на края на завода в гръдната кост. Методът е наречен автори (Mvzhreberno-zagrutsinnm. За създаване вход lneamomediastinuma 150-400 mm газ. Авторите получени добри резултати в изследването на предната медиастинума в 30 пациенти.
През 1959 г. EM Maekzhova от клиниката, водена от AG Savinykh, публикувани убедителни данни за pnevmomediastinografii на употреба при диагностицирането на рак на хранопровода при 52 пациенти. Един (I използват различни методи на приложение на кислород в медиастинума.
През 1960 г., Прага изследователи V. Teyhmaya, J. Борек, В. П. и Вълко Strashek публикуваните данни за използването на така наречените parietografii хранопровода въз основа на принципа на двойното отрицателен (контраст. Пациентите с тумор или белег езофагеална стеноза (pozadigrudinnym или метод predkopchikovym автори (въздух въвежда в медиастинума и едновременно с помощта на (хранопровода сонда в хранопровода. След това, те се извършва с помощта рентгеново изследване, използвайки томография. авторите ясно демонстрира важността на метода за гости анатомичен състояние на хранопровода стената и околните тъкани, и стигнах до заключението, че методът дава възможност да се изясни диагнозата и трябва да се добави в този вид изследваните пациенти.
През 1960 г. Bariety, Coury и Gimbert публикува своите становища по pnevmomediastinografii за кандидатстване в 440 пациенти на възраст от 3 до 75 години. Пневмомедиастинум създаден чрез различни методи: Y 113 прилага транстрахеално метод при 191 крайника -горната pozadigrudinny (в мечовидния израстък) при 14- predkopchikovy, Y 3 - zalobkovy, 14 - смесена. С намерени pnevmomediastinografii автори рак на белия дроб при 188, първичен медиастинален тумор-90, при ганглиен 28 тумори, сърдечно-съдови промени, при 32, другите промени в 35 пациенти. В 14 пациенти с газ igasufflyatsiya е недостатъчна (фиг. 18).
Създаване на изкуствен достъп пневмомедиастинум чрез югуларната ямка за Condorelli-Казан. В момента страната ни става все по-разпространен метод за изкуствено пневмомедиастинум Condorelli-Казан. Техника създаде пневмомедиастинум е проста и се основава на техниката на анестезията на медиастинума, разработена и описана от нас през 1951 г.
А пункция на предната медиастинума произвеждат остър дължина на иглата от 14-48 см и е под ъгъл 30 ° дисталния край на разстояние 2.6 см от върха (фиг. 19). Пациентът се поставя на една маса в легнало положение (С повдигнат от ролкови раменете и главата отметната назад. Чин настроен строго средната линия на тялото, кожата на шията третира като за тази операция.

Фиг. 19. пункция на иглата на предната медиастинума през югуларната ямка на Казан.
Операторът се превръща в рамка на пациента, с лице към него. показалеца на лявата си ръка, за, той разглежда suprasternal ямка, определяне на горния ръб на гръдната кост. Конвенционални иглата под кожата през югуларната ямка прилага 3.2 мл 0.5% (новокаин разтвор.
Без премахване на левия показалец с отрязания край на гръдната кост, операторът въвежда дясната ръка огъване на иглата и непосредствено над вдлъбнатината на гръдната кост, и го изпраща през края на гръдната кост, така че той се плъзна по гърба й. Иглата е напреднала строго средната линия на дълбочина 4-8 см, докато не усещания препятствия край и на аортната дъга пулсациите предава от иглата на пръстите на оператора (фиг. 20). Ако се освободи иглата от ръцете и го оставете да лежи свободно в медиастинума, ясно се вижда, как иглата се колебае Pavilion, синхронни колебания аортна Пулсатор.
Присъединяването на иглата към спринцовката и павилион отпивайки се буталото на спринцовката, за да се уверите, че няма кръв в лумена на иглата. Въведена в медиастинума 40 до 60 мл от 0,5% разтвор на новокаин за създаване безболезнено анестезия за последващо медиастинален (въвеждане на газ. След настъпва 3-5 -minut анестезия. Палата съседен игла през канюла към устройството за прилагане на пневмоторакс, предварително заредена кислород, със спазването на установените правила на асептиката.

Фиг. 20. Момент вдухване на кислород в медиастинума достъп през вратната вена ямка Казан.
Някои автори (Fagerderg, Jinnis и др.) Показват приложимостта на pneimomediastinuma на кислород, който се абсорбира бързо от въздуха, и лесно се свързва с венозна кръв в контакт с вена. Поради това, до известна степен предотвратява възможността от емболия.
Кислородът се въвежда в медиастинума фракционна, 100 мл в продължение на 10-12 минути. , 400-800 средно прилага, и някои пациенти до 1000 мл кислород тона в зависимост от обема на гърдите и индивидуалната поносимост ineufflyaschii. Според А. Kabanov, при oduvanii кислороден налягане, т. Е. силата, с която газът се преодоляват съпротивлението на медиастинален тъкан, първоначално е от 10 до 15 mm вода. Чл. Както газоразпределителната тъкан предната медиастинума и частично отнемане в заобикалящата мазнини и задната медиастинума газовото налягане спада до 3,5 мм вода. Чл. До края на инсуфлация когато медиастинума започва строги напълнена с газ, налягането в системата отново се повишава до 8,5 мм вода. Чл. Устройството отключва и иглата се отстранява. Пункцията намазва с йод и да направи малка kleolovuyu стикер. Веднага след въвеждането на газ е предимно в предната медиастинума и само една малка част навлиза в задната част. След това на пациента се поставя на носилка надолу стомаха, и сила газ под налягане прониква в задния медиастинума. След около 1 час на газа, разположен в предната част, а задната медиастинума да се създаде добър контраст в проучването. След това -може продукция (рентгеново изследване.

Фиг. 21. Пътна мнения целулит преден и заден медиастинума от Condorelli.
Пациентите обикновено толерира pievmomediaetinum. Болката е обикновено отсъства. Само в първите минути на пациентите се оплакват от чувство на натиск в медиастинума, която минава бързо. Кислородът insufflirovanny в медиастинума, се резорбира напълно в рамките на 2-3 дни. Pnevmomediaetinum трябва да се извършва само в болница. Пациентът в рамките на 12 часа след строг режим на легло по разглеждане, предписано.
Имайте предвид, че пълненето на медиастинума газ не се случва точно както таза присъединяват пространството. Това бавно импрегниращ газ медиастинален тъкан, "Импрегниране на тази клетъчна гъба, и" syakoe ускорение или пълно изтичане проникване стоп газ показва машината или техническа грешка »(Bariety, Coury) (фиг. 21).
А. N, Kabanov проучен функционални и физически промени, които се срещат в пациента, когато се прилага в медиастинума ретростернална кислород в количества от 400 до 900 мл.
От субективни усещания трябва да се отбележи unpainful чувство вътре в гръдната налягане по време на въвеждане на газ. Понякога там не са остра болка в гърдите, но те са винаги временно се случи в началото на впръскване и изчезват без последствия след приложение на 200-250 мл газ, или в края на администрацията. Тези чувства [могат да бъдат обяснени чрез разделянето на влакна предната медиастинума газ и сърцето изместване. Като правило, инсуфлационната е безболезнена, освен ако не е извършена правилно, бавно, по методика, разработена от нас.
Най-постоянен отговор на въвеждането на кислород са промените на сърцето: отслабване на сърдечния импулс в горната част, изчезването на сърдечна тъпота лъжа ударни звучност и отслабването на сърдечните тонове на преслушване. По време на въвеждане на кислород е понякога звуков пукане съвпада със сърдечна Танами и вариране на дихателните движения. Очевидно, това се дължи на повишена влакна yanfiltratsiey предната медиастинума газ. След въвеждане 200-300 мл крепитации газ изчезва.
Фактът, че въвеждането на газ в медиастинума в повечето случаи се понася добре посочва нормални показатели дишане, пулс, артериални и венозни налягане по време на и след инсуфлация и ЕКГ данни. Ако имаше някои физиологични промени в тялото, те са били малки, значителен клиничен ефект не винаги са били изчезне без последствия. Смята се, че те са свързани с отделни анатомичните особености на медиастинума и разположена в нея органи и тъкани, степента на натрупване на газ или забавяне на медиастинума, на разположение патологични процеси, както и количеството инжектиран газ.
Повече от половината от пациентите с умерено налягане на органи и тъкани медиастинума вход газ към нея, леко отразява на показателите, изброени по-горе.
При някои пациенти, дишане и пулс ускори или забави без оглед на количеството газ инжектира.
Временната лек спад на кръвното налягане се наблюдава при 21 от 94 пациенти, които извършват медиастинума кислород инсуфлация. Повишаване на неговата настъпили при 9. Венозно налягане, измерено в горните крайници в 42 пациенти с леко се увеличава. Електрокардиограма почти menyalas- само в редки случаи, имаше лек спад в пиковите напрежения. Тези промени зависят от присъствието на слоя газ между стената на гръдния кош и сърдечния мускул.
Bariety и Coury, които са привърженици на предния TRA<нстрахеального метода создания шгавмомедиастинума, указывают на ряд неудобств загрудинного введения газа. В случае, если игла неглубоко введена за грудину, возможна эмфизема подкожной клетчатки шеи. Если же игла вошла на достаточную глубину, но отклоняется вправо, может развиться пневмоторакс. Если же она проведена слишком глубоко и отклоняется влево— возникает пневмоперикард. Иногда игла попадает в толщу позадигрудинного фиброзного слоя, и в этом случае газ не идет. Наибольшую опасность представляет ранение безымянной вены.
Тези забележки Bariety и Coury възможни (да вземат под внимание, да приемат, че е възможно само с последния от тях, възможността за иглата влезе в влакнести ретростернална слой (когато газ не е така. Ние видяхме 3 случая, в които чрез игла правилно вкарани в медиастинума, но попадащи в влакнести слой или плътен лимфен възел, газът не излиза. След Chut леко забавено иглата назад, всичко 3 пациенти газ лесно се прониква в медиастинума.
Що се отнася до възможността за пострадалото innominate вена багажника на пневмоторакс и tshevmoperikarda, а след това, стриктно спазване на метода сме описали, че е практически невъзможно да се нараняват игла вена поради: 1) на позицията на пациента по гръб с отметната назад глава, (наличие на специална игла с огъната под ъгъл от 30 ° край, съответстващ на огъване на гръдната кост по отношение на челната равнина-2) подготовка кора novokainavogo проникване по време на анестезия sredosteniya- 3) вкарване строго централна игла и плъзгащи CON нали ето гръдната й кост.
При тези условия, ранен innominate вена, плеврален или перикардиална е възможно само когато анатомични аномалии или много големи тумори на предната медиастинума, придружени от стагнация във вените на врата, който е. Д. Когато има противопоказания за използването на метода. При използване на този метод, ние имаме нито един от пациентите не спазват усложнения, възможност за които показват Bariety и Coury.
Метод пункция медиастинален Казан заявената в момента повече от 1600 пациенти без усложнения. Усложнения при тази манипулация ние се отнасят до елементи на случайност или обясняват неспазване на техниката за пункция.
Случаи на въздушна емболия по време на прилагането на пневмомедиастинум е по този метод. 23 пациенти веднага след въвеждането на газ се наблюдава леко подкожен емфизем по врата и в раменния пояс, който след това е изчезнал напълно. В 2 пациенти са имали емфизем, дълбоко гърло с дисфагия и дисфония. Той също така ще изчезне в рамките на 2-3 дни след inoufflyatsii.
Даване на обективен метод за оценка, трябва да посочите следните неговите положителни качества: голяма в сравнение с други методи физиологична достъп, максимална леснота на въвеждане на иглата и газ в сравнение с всички други известни методи за пробиване на медиастинума простота на метода, се понася добре инжекционна игла и газ за пациенти, безопасността. При прилагането на метода на Казан не създават риск от местната компресия поради еднаквото газ проникването медиастинума и излизането от медиастинален пространство през горната влакна цервикоторакалната отвор и през отвора по хранопровода и аортата. Иглата в този метод включва зона изпълнена с мастна тъкан и практически лишен от големи съдове.

Фиг. 22. Pnevmomediastynum. Газоразпределителна в медиастинума нормалното.

1 - остатък тимус zhelezy- 2 -grudina- 3 - aorta- 4 - корен legkogo- 5-6, газ - сърдечни 7 - Spine 8- диафрагма.
Спазени всички изисквания на строга асептична техника. В допълнение, методът има всички предимства на директен pnevmomediastinografii: относителната постоянството на резултатите, рентгеноконтрастен яснота в предната и задната медиастинума, способността да се определи Барометрична и показатели за обем.
Противопоказания за използване на метода, включват необходимостта от: остро възпаление на медиастинума, на застой в век и драматично разширяване на вените на шията и медиастинума, сърдечно-съдови недостига на III степен, голяма гуша.
Pnevmomediastinografiya и tomopnevmomediastinografiya при диагностицирането на рак на хранопровода. С цел да бъде в състояние да се тълкува в pnevmomediastinogrammy патология, за да се разбере правилно тяхното нормално. Газ, изкуствено въведени по някакъв начин да медиастинума при радиологично изследване на пациент, разделя сянката на медиастинума контрастен ги подчертава определя формата и взаимното общуване. Pnevmomediastinografiya разпределя медиастинална плевра, се прави ясно видими медиастинума пространство и ви позволява да се спазват анатомични детайли, които са в нормалното рентгеново изследване не се разпределят (фиг. 22).

Фиг. 23. рак обща средна гърдите на хранопровода. Pnevmomediastinogrammy.
На фона на газа се наблюдава при покълването на медиастинума тъкан. странична проекция на затворите видими метастази на медиастинума (а, Ь).
След равномерно разпределение на газа по време на медиастинума на снимките ясно показват наличието на газ в предната медиастинума под формата на широк и IB-назад под формата на тясна ивица. Газ обгражда "сърдечна маса" и неговите по-горе съдове от двете страни под формата на светли ивици на различни ширини. Понякога ярка лента покрива сянката на сърцето и от дъното, което го отделя от диафрагмата, особено в дълбочината на вдишване. Минимално количество газ се регулира IB горната част на медиастинума.
В горния квадрант на предната медиастинума обикновено видими продълговати или подкова сянка тимуса остатъци. Винаги контури на аортната дъга е ясно изпъкнали. Контурите на белодробната артерия, обикновено невидимия с просто рентгенова. В nizhnezadnem разделение между сърцето и диафрагмата се вижда ясно контурите на долната куха вена. Винаги по цялата дължина се вижда добре от всички страни рационализирани газ трахеята.
Хранопровод газ също течеше кръг от всички страни под формата на тънки ивици, което позволява на своите външни видими контури. хранопровода контури стават видими още
Фиг. 24. рак. Pnevmomediastinogramma. Метастаза в медиастиналните лимфни възли.

ясно, когато се попълва лумена си с контрастно вещество, някои по-малко видими контури гръдната хранопровода поради по-ниското разпространение на газ в постеро регулируеми горната част на медиастинума. В средната част на гръдната хранопровода понякога е затворен съдови сенки или нюанси на метастази в лимфните възли на медиастинума. В нормативните същите сенки лимфни възли не са наблюдавани (фиг. 23, 24, 25).
Ефективност и pnevmomed astinografii повишила значително, когато се комбинира с изображения. Layered изследване подобрява контраста на образите медиастинума тъкани и органи, и по-специално подчертава образа на патологичния процес (фиг. 26, 27).
На tomopnevmomediaetinogramme със средно намаление на правилната позиция на резервоарите на пациентите са ясно видими всички от сърце, аорта, трахеята. Всички интраторакална хранопровода, заобиколен от ленти от газ, видима като размита сянка. В секцията обратно-земя на купола на сянката диафрагма на долната куха вена по-различен в сравнение с конвенционалните рентгенови снимки.

Фиг. 25. рак на долната гръдни хранопровода и диафрагмална сегменти. Pnevmomediastinogramma.
С средно намаляване на лявата странична позиция ясно се вижда сянката на сърцето, аортата, трахеята, белодробната артерия, хранопровода.
Това рентгенова и томография показва, че при използване на pnevmomediastinografii метод в комбинация с изображения изглежда добре видими външните контури на тумора (хранопровода, става възможно да се определи размера си I разпространението, и (по-важно), за да се определи наличието на задната медиастинума и limfatichesyuih възли размери (метастази), които не могат да бъдат инсталирани по конвенционален рентгеново изследване.
При откриване на споменатия метод увеличени лимфни възли или медиастинален тумор инфилтрация влакна могат не само поради тази причина откаже пациент в експлоатация. Някои пациенти, които са увеличени лимфни възли метастази в медиастинален тъкан или тумор инфилтрация са били открити, ние бяхме в състояние да произвежда радикал операция, отстраняване на един блок туморни метастази и заедно с влакна медиастинума с добри незабавни следоперативни резултати. Имаме нужда от строго индивидуален, диференциран подход, като се отчита състояние, възраст, размер и ниво на хранопровода лезии на пациента, степента на туморна инвазия в медиастинума мазнини и кои органи са въвлечени в туморен инфилтрат и когато увеличени лимфни възли метастази.

Фиг. 26. рак. Кълняемостта в тъканта и метастазите в медиастинума. Т omogramma под пневмомедиастинум.

Без съмнение, това е необходимо да се вземе предвид факта, че може да има pnavmomediaetinogrammah сенки, отразявайки здраво неракови увеличени лимфни възли етиология е един от нашите пациенти.

Фиг. 27. Рак на средна гърдите хранопровода. Tomomediastinogrammy (а, Ь).
Комбиниран изкуствен пневмоперитонеум и пневмомедиастинум
Както бе споменато по-горе, за да се изясни диагностицирането на рак не е безуспешно, методът на pnevmomediastinografii Казан и за диференциална диагноза на рак, който се е разпространил от горната част на стомаха на хранопровода, - pnevmoperitoneumografiya.
Опитът обаче показва, че за диагностициране на рак на долната част на хранопровода (naddiafraimalny, диафрагмата и коремните сегменти на класификацията на автора), рак на хранопровода, което преминава от горната част на стомаха, т.е.. Е. В диференциалната диагноза на граничния рак локализация, особено в случаите на травма, с от една страна, на стомаха, разположен в перитонеалната кухина, от друга страна, на хранопровода, частично разположен в коремните кухини и гръдни частично, да се използва само един от тези методи не позволява разлика vsestor ССИ да разгледа на пациента и хирурга посрещне нуждите на практиката.
Това ни накара да се мисли за необходимостта да се използва за диагностициране на рак на долната част на хранопровода и рак, който се предава от горната част на стомаха към хранопровода, симултанен контраст газ и корема медиастинума пространство. Целесъобразност комбиниран -Studies подкрепени от факти, свързани с диагностиката и лечението на горната част на рак на стомаха.

1. Според повечето автори (AG Savinykh VI Казан, Петровски, и др.), Включително поражения на процес рак рак на стомаха кардия е основната част на разпространението на хранопровода. Това локализация се наблюдава при 57,8% от пациентите. Голяма част от тези пациенти още веднъж потвърждава значението на навременното и рафинирани диагнозата за рак на долната част на хранопровода за успешна операция.
2. При диагностицирането на рак на хранопровода, което преминава от горната част на стомаха, при което хирургичното лечение-е само лечение трябва да се подхожда само с практическите хирургически позиции. Правилното точна диагностика на това заболяване, и е в състояние да задоволи хирургът може да бъде осигурена само чрез използване на рентгенов контраст при двата изкуствени медиастинума и горната част на корема.
3. Литературни данни и нашият опит показва, че ракът на хранопровода, което се предава от горната част на стомаха, метастази разпространяват главно от lymphogenous не само под диафрагмата и медиастинума, но с достъп до шията (VN Sawin, BV Огнев , LM Nisnevich VI Казан, Петровски и др.), и затова е важно да се знае дали има метастази на медиастиналните лимфни възли и корема. Това най-добре може да бъде установена чрез едновременното pnevmomediastino- и pnevmoperitoneumografii. Без изясняване на този ключов въпрос на пациенти с гранично локализация на рака не може да бъде напълно огледа и се подлага на хирургично лечение.

Фиг. 28. рентгенова картина, когато пневмоперитонеум нормален (изглед отпред).
1 - кръг лигамент pecheni- 2 - diafragma- 3 - газ-4 - коремна pischevoda- отделя -pechen- 5 6 - 7- zheludok- selezenka- 8 - бъбрек.
Използване на пневмоперитонеум за диагностициране на рак на горната част на стомаха от хранопровод -dissemination -blagopriyatnym е много висока по силата на местоположението на споменатите органи в коремната кухина. Това допринася за по-добър поток около и евентуално контрастен газовата хранопровода и стомаха на пациента във вертикално положение с минимално количество газ въведени (средно 800 мл). Въпреки това, скоростта на хранопровода в корема не винаги е изцяло покрито с газ. Supradiaphragmatic долната трета на гръдната хранопровода, като правило, не контрастират (фиг. 28). В тази връзка, с разгрома на последната по отношение на рак само пневмоперитонеум не могат да преценят (разпространението на туморните тъкани медиастинума, да не говорим за идентифициране на метастази на лимфен възел.
shnevmomediastinuma заявка и изучаване п-nevmomediastinogramm обикновено показва, че газ преобладаване е наличен в предната горна част на предната и задната-ниско част на задната медиастинума, т. Е. В naddiafratmalnoy на долната част на гръдния хранопровода, което е благоприятно за създаването на оптимален контраст последния ,
Това е от гледна точка на всички тези факти се определя подход за практическото приложение на едновременното контраста на изкуствен горната част на корема и медиастинални пространство при диагностицирането на рак на долната част на хранопровода и стомаха, включващ горна хранопровода. Първо, като комбиниран проучване ние прилага в два етапа, т.е.. Е. Pnevmoperitoneumografiyu произведени, и 2 дни по-късно, когато газът се частично остава в poloeti корема, -pnevmomediaetinografiyu, или обратно. Като отбелязва пациенти задоволителни поносимост изследване, ние трябва да се комбинират двете проучвания: pnevmoleritaneum извършва едновременно с въвеждането на обичайните количества кислород и веднага pnevmomediaetineum с въвеждането на относително малки количества кислород (150-200-250 мл). Постепенно увеличаване на количеството на кислород въвежда в медиастинума и внимателно гледане на физиологични показатели с едновременно инсуфлация медиастинума и коремна кислород, ние прилага такива количества от него, което оптимално контрастен горната част на корема и около медиастинален пространство.
Средната стойност на 800-850 мл се прилагат едновременно кислород на коремната кухина и 700-750 мл в медиастинума. Започвайки с кислород вдишване на коремната кухина, тъй като с въвеждането на кислород 800-850 практика не мл забелязани отклонения от изпълнението на норма fiziologicheokih и почти няма субективен дискомфорт. По този начин тежестта на тялото, особено на сърдечно-съдовата и дихателната системи, се увеличава постепенно, позволяващи на тялото да натиска напълно след това постепенно се произвеждат вдухване на газ в медиастинума, "и цялата процедура прекарват 15-20 минути.
За въвеждането на пневмоперитонеум получаване на пункция на коремната кухина на левия ръб на коремните мускули, малко над пъпа. Инсуфлирани кислород за 5-8 минути.
Веднага след оттегляне на иглата от коремната кухина, за да започне въвеждане на кислород в медиастинума от нашия метод, описан по-горе. Кислородът се въвежда фракционна (100 мл в рамките на 8-10 минути) с предварително анестезия медиастинален 0,5% разтвор на новокаин.
Повечето инсуфлации медиастинума кислород по време на пневмоперитонеум безболезнено и не се придружават от неприятни субективни усещания. Въпреки това, доста често с въвеждането на кислород в пациенти медиастинума чувстват viutrigrudnoe налягане, а понякога и болка в гърдите, която изчезва в средата или по-рядко, до края на вдишване. Тези чувства, като нормален медиастинума инсуфлации, ние обясняват медиастинума газ влакна засиленото разцепване и сърцето обем.
Изследването на клинични, физиологични данни и субективни усещания на пациентите, докато кислород се вкарва в коремната кухина и медиастинума показва, че в повечето случаи този manupulyatsiya понася задоволително. Чрез комбинация от кислород инсуфлация на корема и медиастинума, ние се ръководи от същите противопоказания, които съществуват за всеки от тях поотделно.
Когато pnevmomediastinografii ако вече има пневмоперитонеум, след нормално разпределение на газ медиастинума нормално разпределение може да се види и една и съща позиция на отделните органи на фона, както в конвенционален pnevmomediastinografii описан в съответния раздел. Въпреки това, като се има предвид pnevmomediastinogramm и pneamoperitoneumogramm особено tomogrnmm при едновременно оцветяване на коремната кухина и медиастинума, видима основна характеристика - пълния поток около газ като коремна картата и naddiafraimalnoy част на долната част на гръдния хранопровода, което осигурява оптимален контраст на споменатите хранопровода секции, особено когато преминаване на него контрастно средство щастие това като прилагането на комбинирана разлика в б терската-ниска рак на хранопровода са били в състояние да получи такава точна информация,

Фиг. 29. supradiaphragmatic тумор на хранопровода. Лимфните възли не са засегнати. Преглед на потребителския профил. Рентгенографии по комбиниран пневмомедиастинум и пневмоперитонеум.

Това, което те не са имали нищо общо с един от само тези изследователски методи (фиг. 29).
Ponashemu изглед, диагностични затруднения размножаване туморна тъкан и органи zabryushiinogo пространство и метастази в лимфните го възли, оставайки в Комбинираната изследването (едновременно контраст на коремната кухина и медиастинални пространство) може да се елиминира допълнително чрез проектиране метод на радиологично изследване на пациентите при едновременно пневмомедиастинум, пневмоперитонеум и retropnevmoperitoneuma.
Чрез рентгеново при пациенти с рак на долната част на хранопровода в едновременното pneamaperitoneuma и пневмомедиастинум, ние бяхме в състояние да отговори на четири основни въпроса за поставяне на диагнозата на заболяването, т.е., имах възможността да ..:

Фиг. 30. рак на долната трета на хранопровода и кардия. Рентгенографии по комбиниран пневмомедиастинум и пневмоперитонеум.
На фона газ в коремната кухина и задна медиастинума сянка ясно видими контури и хранопровода тумори.
1), за да се установи наличието на сенките и директно от външните контури на тумор 2), за да се определи размера, формата и позицията на долната част на хранопровода срещу околната тъкан и sredosteniya- 3), за да се оцени състоянието на околната горна част на стомаха и хранопровода на всички тъкани и органи, включително признаване на участието на им в процеса на рак, метастази и идентифициране sredostenii- 4) разграничение между рак на долната рак на хранопровода, което преминава от стомаха.
Благодарение на това проучване на долната част на хранопровода пациента рак се превърна в най-голяма възможност да се съди за разпространението на патологичния процес и да направи най-правилния и окончателното решение - да оперира пациент с рак на долната част на хранопровода, знаейки предварително това, което би трябвало да се срещнат, или просто да откаже радикална хирургия и правя thoraco- ненужни и diafragmotomii.