Жлъчния мехур болест - хирургически изследване на коремната кухина

Наранявания и рани. Травматична руптура на жлъчния мехур се случи доста рядко. Ето защо, ако открием жлъчката в перитонеалната кухина, трябва да се мисли преди всичко за разкъсване на черния дроб, както и когато раната на жлъчния мехур, ние трябва да помним, често е свързана увреждане на черния дроб и не забравяйте да го разгледа.
Щети по-лесно или по-трудно да се признае, в зависимост от неговия размер и местоположение. Например, черепна травма стена проявява под формата на зеленикаво инфилтрация при перитонеума на жлъчния мехур, което трябва да се режат с цел проверка.
Са трудни за интерпретиране спонтанна перфорация, обикновено се появява при наличието на камъни в жлъчния мехур, жлъчен перитонит, и по-специално "нешлифован» (Клермон - Ван Хаберер). Докато в класическия монографията Мондор (1933) са случаите, в които хирургът може да се наблюдава как transsudiruet жлъчен ", като роса", през непокътнати стената на жлъчния мехур, но тази диагноза трябва да се инсталира с голямо внимание. Авторите, които имат богат опит в тази област показват, че в такива случаи обикновено е
Изследване на недостатъци. трудности за разпознаване на щети се дължат на малките си размери, трудно локализация в изследваната област, натрупване на жлъчка в перитонеума преплитане на червата около жлъчния мехур, което може да ни въведе в заблуждение по отношение на мястото на перфорация. Ето защо, всеки път, когато забележите зеленикаво петно ​​във връзка дроб порта, е необходимо да се направи дисекция на перитонеума над него, за да намерите разкъсване на стената.
Litiaz. От гледна точка на техники за подобряване на холангиография холелитиаза диагноза обикновено е създадена преди операцията.
Когато трябва да се установи наличието на камъни в хода на хирургична преглед, най-добрият начин да учат е да палпация на жлъчния мехур. Ето защо, ние вярваме, че по време на работа cholecystography ненужни.
Когато камъните са малки и жлъчния мехур, изпълнен с камъни в жлъчката откриване трудно. Частичен евакуация на жлъчката чрез пункция, което правим редовно, за да се определят микрофлора в жлъчката и помага за идентифициране на камъните. Типични методи са палпация на стените между палеца и показалеца, или чрез натискане на стената на жлъчния мехур към долната повърхност на черния дроб.
В присъствието на малки камъни в жлъчката и особено когато кистозна тръбата не е задоволително, е необходимо да се блокират (чрез затягане или лигатури), преди да продължите манипулация изпит, който може да прокара камъни choledoch.
аз

Фиг. 25. Камъкът, вграден в кистозна канал, се простира неговата стена и склерозиращ прибиране на стената на пикочния мехур по-близо до дъното на камък в жлъчния мехур. Когато дисекция на кистозна канал може да увреди choledoch.

След признаването на камъните трябва да бъдат допълнени от проучване, определяне на реда на състоянието на балон стени, и по-специално - на кистозна канал, за да се определи блокирани или не, неговото деформиране, наличието на миграционните камъни и т.н. В тази връзка бихме искали да се спра на положението, което съществува, не е така .. рядко, когато камъкът, проникваща от жлъчния мехур се заби в кистозна канал. На кръстовището на кистозна канал и чернодробните канали двете стени прилежащи един към друг с постоянно налягане, атрофия и са счупени в този момент, настоящето жлъчно-чернодробни фистула. Долната жлъчния мехур увлича retraktilnym склероза кистозна канал достига камък (фиг. 25). Това движение води до драстично нарушение на анатомични отношения, а след това, ако се приеме, че ние дисекция на кистозна канал, рискуваме вредно choledoch.
След това е необходимо да се определя държавната gepatoholedoha, черния дроб, дванадесетопръстника (палпация папила) и панкреаса (виж гл. II и III). Това се изисква цялостен преглед, като се вземе предвид функционални и патологични връзката между тези органи, както и за необходимостта от хирургична излагане на тези органи в съответствие с особеностите на всеки отделен случай.
Проблемът на индикациите за вътрешна проверка на общия жлъчен канал все още е спорна. Някои хирурзи прибягват до систематично, често използвайки холангиография чрез кистозна канал. Аргументите в полза на тази тактика, както следва: чести съпътстващи заболявания сфинктер на Оди и намирането на камъни в лумена на външен нормалните (по време на инспекция и палпация) от общия жлъчен канал. Ние, както и други автори, ние вярваме, че вътрешната проучването общ жлъчен канал показва само ако въз основа на клиничните прояви и проучване оперативна информация класическо, ние можем да подозират присъствието на общия жлъчен канал патология, ако жлъчния мехур съдържа дребни камъни и кистозна канал и да мине встрани от вратата.

Що се отнася до жлъчния мехур, наличието на камъни в нея, по наше мнение, - липсата на индикации за да го премахнете. Но намерението да се запази, в някои случаи, жлъчния мехур, ограничаване отстраняване на камъни (cholecystostomy, cholecystendysis), не може да бъде подкрепен от безпогрешни аргументи проучване, проведено по време на операцията. Условията за еталон, за да оправдае cholecystendysis (здравословен жлъчен мехур, жлъчката асептични безплатни жлъчните пътища) може да бъде nedostovernymi- cholecystostomy и след отстраняване на камъни остава на компромисно решение, не са получени поради естеството на увреждане, както и поради тежко общо състояние на пациента.
Остър холецистит. различни задачи инспекция кое настъпи дали остър пристъп "населен" и "пустиня" жлъчен мехур. При остри calculous проблеми холецистит, описани в предишната глава, за бактериологично изследване на жлъчката е от особено значение тук. стойност трябва да бъде направен от две точки: 1) Проблемите, породени от промени, причинени от възпаление и инфекция се увеличили на зоната. Особено трудно инспекция и палпация на общата жлъчна възпаление канал и подуване на чернодробна лигамент. Холангиография извършва по време на експлоатация, необходимостта от които се усеща често, е обвинен, че е много по-опасно в условията на остро възпаление. Ние използвахме холангиография, когато счете за необходимо, и имали същите усложнения, 2) неточността на диагноза, главно поради отлагането на операцията, която често е причинена от излагането на маскиране на антибиотична терапия, ние имаме все повече и повече започват да се хирургическа намеса в неравностойно положение условия на тежка или сериозно общото състояние на локално увреждане (бездеен гангрена с антибиотици, описани Mallet-Guy). При тези обстоятелства, тя често е проблем на спешна holetsistektomii- по време на хирургическа изследване е необходимо внимателно да се претеглят, от една страна, рискът от премахване (планарни сраствания, крехкостта на стената на жлъчния мехур, кръвоизлив), а от друга - опасността от напускане на балона, стената на която може да omertvet след операцията.
Когато nekalkuleznogo остър холецистит възниква проблем на запазване на жлъчния мехур, особено в момента на употребата на антибиотици, съгласно антибиограма и засяването могат да насърчават Restitutio реклама Integrum *. В допълнение към други фактори, които са поставени на кантара по време на проучването, проведено в рамките на операция, е необходимо да се определи състоянието на стената на жлъчния мехур (минимум щети, обратима) и проходимостта на кистозна канал, което благоприятства опазването на пикочния мехур с или без cholecystostomy.
* Пълна възстановяване.
рак на жлъчния мехур. Лечение на рак на жлъчния мехур в момента служи като пример за разминаване между техните надежди за постигнатия напредък в областта на органна резекция техника, както и резултатите, които продължават да бъдат посредствени. Защото "разширени" операции само частично са допринесли за решаването на проблема, от това може да се заключи, че усилията трябва да бъдат насочени към откриването на лезии в най-ранен стадий. В ранния стадий на увреждане е малък удебеляване на стената, твърдостта на който трябва да насочи вниманието ни. По-рядко се оказва под формата на интракавитарна тумори, без да имате язва на крака или просто белезникави петна, които са лесно объркани склеротични повреда или lymphostasis. Освен това минимално увреждане на черния дроб инфилтрация лигамент порта без очевидна причина може да бъде основа за поемане на наличието на рак на жлъчния мехур (знак (Marks).

Видео: Най-хирургия през малки дупки

Фиг. 26. Сегментът на черния дроб, дистанционно за рак на жлъчния мехур.
Около стената на жлъчния мехур, рак на засегнатата процес (1) е наблюдавана при възел метастатичен чернодробно паренхим (2), на неразпознати през хирургична изследване.
Ранните форми на рак често маскирани непротиворечиво litiazom или възпаление, а само внимателно палпация стена може да ги открие. Тъй като пропуски се срещат често, за проучване изрязват жлъчния мехур е задължително, дори и ако намерим камъните в лумена. Незабавно следкланичен преглед трябва да се потвърди диагнозата.
В друг случай, когато увреждане е очевидно, че е необходимо само да се определи естеството на доказателства и лечение.
Когато черепни тумори на стената на жлъчния мехур по-трудно да се определи инфилтрация и метастази, особено, тъй като повечето от тях са разпределени венозен път. Следователно, по принцип за предпочитане да се комбинират класическа отстраняване на жлъчния мехур и свързани с сегментна ганглии хепатектомия (фиг. 26) на техниката, която насърчава Couinaud.
Holetsistozy. В многобройни трудове, публикувани през последните години, заболяване на жлъчката, с изключение на камъни в жлъчката и рак са отнесени към групата, която дава името Arrianoff holetsistoza. Групирането на тези заболявания, до известна степен, на различни (хроничен холецистит, holesterolozy, divertikulozy, доброкачествени тумори), под общото заглавие има предимството, че обръща внимание на съществуването holetsistopatii изключение litiaza и рак, които повдигат важни въпроси за хирурга.
Проучване holetsistozov от теоретична гледна точка, ще се изясни индикациите за холецистектомия в "пустиня" жлъчния мехур. От практическа гледна точка holetsistozov на изследването насочва вниманието ни към факта, че идентификацията и тълкуването на щети, които по-рано не обръщат внимание или просто се пренебрегва ( "ягода балон", полипи, синусите на Rokitansky - Aschoff, аденом нодули) са задължителни.