Диагнозата на клапна болест - динамиката на сърдечно-съдовата система

Вентрикулите може да изпълнява своята функция на изпомпване ефективно само когато клапаните в тяхната вход и изход се отварят и затварят напълно достатъчна. Клапан деформация води до дисфункция, която е в основата на два вида: стеноза и регургитация. Клапан стеноза води до стесняване на съответните отвори. Недостатъчност клапани означава, че те са затворени (т.е.. Е. В непосредствена близост един до друг) не напълно, при което част от кръвта се движи в посока ретроградна. Определяне на засегнатата клапа е важно, особено сега, когато е възможно палиативни хирургия за коригиране на деформацията на клапани. Всеки клапан работи при различни условия и по всяка вероятност има определено, основната причина за неговата деформация. Най-често ревматична митралната клапа, последвано в низходящ ред на аортата, трикуспидалната клапи п клапан на белодробните артерии. Комбиниран митралната и аортни клапи, ревматична етиология е по-често, отколкото поражението на само аортната клапа. В същото време поражение nonrheumatic появяват по-често на аортната клапа. Поражението придружава от митралната клапа в 5-10% от лезиите на трикуспидалната клапа, който се изолира като заболяването е рядко. Белодробна клапа рядко се влияе от ревматизъм. Вродени дефекти на сърцето са разгледани в глава XII и няма да бъдат обсъждани в тази глава.
Клинични признаци и симптоми на клапан лезии трябва да се разглеждат във връзка с функционалната стрес, произтичащи поради деформация на клапаните и компенсаторни механизми, включени в резултат на повишено натоварване на системата на кръвообращението. Тези фактори обикновено се наблюдават в същото време, но тук с цел опростяване на анализа, те ще се разглеждат отделно.

митрална стеноза

Причината за митрална стеноза е най-често остър ревматичен процес, който засяга мъжете по-рядко, отколкото при жените.
патофизиология
Основният проблем, който възниква във връзка с митрална стеноза, кръвен поток е да се увеличи устойчивостта на митралната клапа. Среща се в увеличението на стенотична клапан отвор устойчивост води до увеличаване на налягането в лявото предсърдие, за да се увеличи градиента на налягането до стойност, достатъчна да прокара определено количество кръв в лявата камера. Увеличаването на налягането в лявото предсърдие преминал ретроградно в белодробните вени, капиляри и артериите. С течение на времето има анатомични промени (хипертрофия т. Media склероза, и т. Intima) в белодробните артериоли възниква и втора зона на високо налягане. Продължителното съществуване митрална обструкция белодробното съдово съпротивление нараства до такава степен, че да се появят дясна вентрикуларна недостатъчност и системна венозна стаза (вж. Секция "застойна сърдечна недостатъчност", стр. 582).

Фиг. 13.5. Белодробна хипертония с митрална стеноза.
Устойчивостта на нормална васкуларна белия дроб, изразено толкова малка, че градиентът на средното налягане на белодробната артерия на ляво предсърдие е равно на 4-6 mm Hg. Чл. дори при обем от 10-12 л / мин поток. Митрална стеноза води до увеличаване на налягането в лявото предсърдие (вж. Фиг. 13.7), който се предава в обратна посока за всички белодробното съдово легло. Когато налягането в белодробните съдове обикновено се случва, белодробен оток. Продължителен хипертония стимулира склероза и muskulyarizatsiyu терминални белодробни артерии и артериоли в приблизително 40% от пациентите с митрална стеноза и увеличава значително устойчивостта на притока на кръв в тези тесни съдове 12-20% от тези пациенти. Висока устойчивост в белодробните артерии води до значително повишаване на кръвното налягане в белодробните артерии, което от своя страна повишава налягането натоварване на дясната камера. В тези условия, налягането записани с помощта на катетър, поставен в терминала на белодробната артерия, е много по-ниска, отколкото в основната артериална багажника.
компенсаторни механизми
В модела на развитие описано по-горе включва редица компенсаторни механизми. Много от признаците и симптомите на митралната клапа са отражение на тези компенсаторни промени.
Лявото предсърдие. Когато митрална стеноза увеличава налягането в лявото предсърдие, придружен от хипертрофия и разширение на камерата [20]. При нормални условия атриум функции предимно като резервоар или съд под налягане за натрупване на кръв в пътя на светлина на лявата камера [21]. Пациенти с митрална стеноза или намаляване заболяване левокамерна значително увеличава предсърдно и левокамерна пълнене [22]. По-нататъшно разширяване на предсърдно мъждене възникне, които водят до намаляване на сърдечния дебит поради нарушение на свиването предсърдно. Ако се наблюдава изразена разширяване на предсърдно компресия на хранопровода и бронхите.

Фиг. 13.6. Патологичните промени в притока на кръв в белите дробове при митрална
Стеноза.
Схема поток белодробна кръв, получени чрез сканиране на белите дробове след перфузия албумин, съдържащ радиоактивни година. В здрави човешки белодробен кръвен поток (количеството на радиоактивни частици) равномерно разпределена между горните и долните листа ги налагат. Пациентът има митрална стеноза по-ниски дялове на белите дробове перфузираните лошо, дължащи се на промени в кръвоносните съдове на белите дробове, което води до патологично връзка между налягане и притока на кръв, е следствие от митралната клапа.

Видео: Vertigo - коментари за лечение. "тежест в главата", Резултатите от лечението.

Белодробни съдове. Митрална стеноза се случва, когато увеличаване на налягането в лявото предсърдие се предава на белодробната вена, който действа като съд под налягане и освен белодробните артериоли и капилярите, което води до повишаване на налягането там и устойчивост. Когато налягането в белодробното капилярно легло достигне 25 до 30 мм живачен стълб. Чл., Тя е по-висока от онкотичното кръвно налягане и течности екстравазация започва в алвеолите, в резултат на белодробен оток.
Тъй като клетката ребро и човешките белите дробове са разположени вертикално, най-голямото налягане и кръвния поток наблюдава в по-ниските части на белите дробове. В резултат на това патологични изменения са най-силно изразени в съдовете на долните дял на белия дроб и ще изискват преразпределение на кръвния поток в полза на по-горните лобове на белите дробове.
Повишена устойчивост в белодробните артериоли може да доведе до хронична и понякога прекомерно натоварване на дясната камера.
Данните за централната кръвния обем в митрална стеноза са противоречиви. McCraff и сътр., Въвеждане на маркировката вещество и вземане на проби в централните точки са показали, че в тежка митрална стеноза увеличение централната обем кръв и когато nebolshom- не се различава от нормата. Както бе споменато по-горе, в изострянето лезия на белодробните съдове наблюдавани преразпределение на кръвния поток от дъното на върховете на белите дробове.
В дясната камера. Хронична натоварване налягане причинява деснокамерна хипертрофия, kotoryy- обаче, не е добре адаптирани към изпомпва кръвта срещу налягане. недостатъчност може да бъде дясната камера, което от своя страна намалява сърдечния дебит.
Краен диастолното налягане в дясната камера се увеличава и се предава на дясното предсърдие, което води в крайна сметка системен венозна хипертензия с образуването на оток и кардиогенен цироза с всички последствия.
Сърдечният дебит и регионално притока на кръв. При пациенти с митрална стеноза, сърдечния дебит е нормално или променлива сам [24], но по време на тренировка е намалена. По време на изпълнението на работа, която изисква максималния поток на кислород, тези пациенти имат нормални повишаване на сърдечната честота и консумация на кислород с намаляване на ударния обем [25]. Често тези пациенти са компенсира намаляването на сърдечния дебит чрез увеличаване на абсорбцията на кислород.
Добре известно е, че в резултат на активирането на лявата камера на сърцето метаболизма изхвърляне настъпва преразпределение между вътрешните органи и мускулите, които работят в полза на последните. Някои изследователи [24] показват, че при пациенти с митрална стеноза като преразпределение е прекомерно. Въпреки Blackmon и сътр. [25] установено, че при пациенти с митрална стеноза, чернодробна индоцианиново зелено коефициент пречистване, изразен като процент по отношение на максимално потребление на кислород не се различава от тази на здрави хора по време на максимално упражнения.
Ниво на насищане с кислород на артериалната кръв в присъствието на митрална стеноза да изразят задръстванията в белите дробове е различно от нормалното. Може би частично съхранение на нормално налягане на кислород се постига чрез хронично хипервентилация. Ralston и сътр. [26] намерено значителна корелация между увеличава налягането в белодробната артерия и минутна вентилация.
клиничната картина
Симптоми. Най-тежки симптоми на митрална стеноза са задух (ортопнея и пароксизмална нощна диспнея) поради венозна задръстванията в белите дробове и умора, дължащи се на намалена и ограничена сърдечна изхода (фиг. 13.7).
Инфаркти произтичащи от пароксизмална преминава в хронична предсърдно мъждене или предсърдно трептене, са общи и често са прекурсори атакуват белодробен оток, като тахикардия съкращава времето и увеличава диастолното налягане пълнене в лявата камера.
Артериална емболия, произхождащи от париетален тромб в лявото предсърдие, са често усложнение на митралната клапа и се случва особено често след появата на предсърдно мъждене. симптоми на героите в този случай зависи от местоположението емболия.
Хемоптиза се среща при около 10% от пациентите с митрална стеноза. Въпреки че този симптом и се притеснява пациента, разпределение на кръв е рядко масивна. Смята се, че хемоптиза се дължи на високото налягане в белодробните вени, причинявайки разкъсване съдове бронхиалната лигавица.
Кашлицата е обикновено митралната късен симптом. Той е предимно суха и се появява през нощта или след напрежение. Най-вероятната причина за кашлица е задръствания в белите дробове или бронхиална разширения лявото предсърдие.
Симптоми като оток, асцит, и чувство на дискомфорт в правото

Фиг. 13.7. Митрална стеноза.
Преобладаващи симптоми включват белодробни венозни симптоми хипертония, по-ниски стойности на сърдечния дебит и аритмия. Типични характеристики за сърдечната преслушване с митрална стеноза са: висока интензивност на първия (Sj) и втори (Pr) печат, звукът на отвора на клапана (OS), появяващи се през 0,06- 0,12 и след Pr, и - по време на свиването предсърдно - диастолното мърморене ниска честота и амплитуда с presystolic фокус по време на предсърдно свиване.
Рентгенография на гръдния кош (фронтална равнина) се възприемат разширен лявото предсърдие (двойна контура на дясното предсърдие) и белодробната артерия.
ЕКГ обикновено видими признаци на отклонение надясно ос (QRS ос над 90 °, поради хипертрофия на дясната камера) и разширяване на лявото предсърдие.
От хемодинамичните признаци на очевиден натиск gpadienty между лявото предсърдие и лявата камера по време на диастола (защрихованата област), както и повишаване на налягането в атриума под нормалните стойности за налягането в камера.

горен квадрант на тялото се дължат на дясната сърдечна недостатъчност и митрална наблюдава доста късно.
По-рядко се срещат следните симптоми:
Дрезгав глас и парализа на гласните връзки, поради повтарящи ларингеален нерв компресия полето между аортата и белодробната артерия разширен [27] - дисфагия от хранопровода компресия увеличен наляво predserdiem- припадъци като резултат от тромб, стъблото на която е фиксирана в лявата
предсърдно така, че тя функционира като сферичен кран.
Знаци. В присъствието на дясна вентрикуларна хипертрофия може да бъде пулсации на левия край на гръдната кост или епигастриума региона, който може да е отражение на пулсациите на белодробната артерия (белодробен пулсации), или - в постно пациенти с нормален синусов ритъм - скок увеличен лявото предсърдие придатък. При липса на дясната сърдечна недостатъчност или трикуспидалната клапа вени ..zabolevaniya врата не се различават от нормалното.
Палпация, обикновено потвърждава данните за инспекция (отместване на лявата камера, артерия, активността или ушната мида белодробната). В допълнение, или може да се усети presystolic диастоличното тремор и понякога се счупи при отваряне на клапана, армиран Mi (митрална първи тон) и Pr (втори белодробна тон).
Има акцент върху белодробната втори тон, което може да се забави поради повишеното налягане в белодробните артерии, което води до удължаване на дясната камера систола. Първият тон на митралната клапа е по-интензивна и продължителна дължи главно на патологични промени в клапаните и сухожилни нишки.
Sound отваряне на клапана (30) auscultated обикновено най-ясно между горния и левия край на гръдната кост. Интервалът между втория тон и откриването на звука на клапана (2 30) продължава от 1.12 до 0.5. Една малка интервал 30 февруари показва висока степен на стеноза.
Смята се, че причината за звука отварянето му е рязко спиране на низходящото движение на трикуспидалната зъбчета на вентилите поради тяхната патологично срастване. При наличие на твърда, силно калцирани отваряне звук на митралната клапа чух е слаба или липсва. откриването на откриването на звука е от голямо клинично значение, тъй като много малко или никакво характеристика диастолното шум, звукът може да е най-силно изразен симптом auskultatornym митрална стеноза.
Отличителен белег на митралната клапа е трудно диастолното роптаят, локализирани в близост до горната или по-горе. По време на нормален синусов ритъм, този шум може да бъде прогресивно и presystolic приключва силен първи тон през митралната клапа. Presystolic акцент възниква от предсърдно свиване и изчезва с появата на предсърдно мъждене. Диастолна шум се появява в повечето случаи, веднага след отваряне на клапаните, а звукът продължава по време на диастола. Шум се появява поради възникване на турбуленция на кръвния поток се изтласква през малък отвор с голям градиент на налягане (вж. Фиг. 13.7).
Рентгеново изследване. Сърце с тежка митрална стеноза има рентгенова изследване на е много характерен вид (вж. Фиг. 13.7). В левия край на издатина posteroanterior сърдечния цикъл се изправи, белодробна артерия разширен плътност сянка увеличава поради увеличаване на лявото предсърдие. Левият основната бронхите е над нормалното. Конвенционалните ясно видими следи от белодробните вени в горните листа и Kerleya линия Б в долните белодробни листа. Със силен калцификация на вентила става видимо на стандартни рентгенографии. В страничната проекция може да се види увеличен лявото предсърдие и дясната камера (вж. Фиг. 10,13).
Електрокардиограма (ЕКГ). Типични характеристики митрална стеноза се отнася до така наречените ЕКГ митрална зъб P- начело опъната зъб ос Р. електрически разположени обикновено вертикално и може да представи признаци на дясна вентрикуларна хипертрофия. Често се случва, когато предсърдно мъждене и вертикална електрическа ос на сърцето и при липсата на хипертрофия (вж. Фиг. 13.7).

Фиг. 13.8. градиент на налягане между ляво предсърдие и лява камера.
Когато митрална стеноза настъпва спадане на остър налягане, поток насърчаване нормално количество кръв през стеснен отвор от лявото предсърдие в лявата камера. Големината на разликата в налягането зависи от ефективната площ на митралната отвор, който може да се вижда от графиката. За големи митралната отвор относително малко увеличение в лявата предсърдна налягане може да предизвика
много бързо камерно пълнене, и обратно заместник - кръвния поток през изключително малък отвор (0,2-0,4 cm2) се увеличава изключително ниска дори при много големи стойности на градиента на налягане по Gorlin и Gorlin [29]. Графиката показва важната роля на квадратни стойности на отварянето на клапана и стойността на потока в появата на белодробен застой и хипертония.
Функционални тестове. Оценка на функционалния капацитет на сърцето е важна стъпка при определяне на статут на пациенти със сърдечни заболявания. Добре известно е, че субективната оценка на състоянието им е неправилна, най-малко 20% от пациентите.
Описан от Bruce и сътр. [28] с помощта на тест бягаща пътека за определяне на максимално натоварване симптоматично е безопасно и достатъчно информативно за откриване на нарушения функция.
Хемодинамика. Класическа знак на митрална стеноза е градиент диастолично налягане между ляво предсърдие и лява камера (вж. Фиг.). Въпреки, че присъствието на този градиент и потвърждава диагнозата на митрална стеноза, не е количествена мярка на степента на стеноза, и определянето на последната не може да разчита на градиента, като това често е източник на клинични грешки.
Gorlin и Gorlin [29] са оценили отваряне стеноза по-количествена база чрез адаптиране на хидравличното формула за използване в клиниката. Лявата предсърдна налягане зависи от количеството кръв, преминаващ през стеснените вентил по време на диастола (фиг. 13.8). С намаляване на напречното сечение на митралната клапа, като се поддържа нивото на кръвната увеличава налягането в ляво в случай на постоянна predserdii- митралната клапа променя налягането в правилните увеличава атриум или намалява в съответствие с увеличаване или намаляване на кръвния поток през стеснените отвор.
Квадратни отвори на митралната клапа, се определя по следната формула:

където ОМК - митрална отваряне на клапана (в cm2), Cr - кръвта, К - емпирична константа (прави корекционен коефициент в зависимост от намаляването на отваряне област, и съотношение скорост на гравитационно ускорение), CHS- пулса на минута, VDN - диастолично време пълнене ( продължителността на диастола), пи-Pi - митралната клапа градиент.
Пример: сърдечния дебит - 5000 cm2 / минута (ретроградна линия поток +) - сърдечната честота - 72 удара / мин, диастолично време на пълнене - 0,56 сек / UD, среден градиент от планиметрия (LA-LV) - 16 .. mm Hg. Чл. (Фиг. 13.7). К = 41.

Gorlin формула беше критикуван заради някои ненужни допускания: в действителност кръвта е нехомогенна течност, отвора на клапана не е идеален кръг и има трето измерение, както и притока на кръв пулсира, а не непрекъснато. При сравняване на стойностите на зоната на отваряне на клапана, получен чрез изчисление с тези, определени чрез директни несъответствия измерване намерено [30]. При тези проучвания, или игнорира налягането на пълнене (измерен при аутопсия), на стойност не е определена клинично митрална регургитация. За малки градиенти на налягане трябва Gorlin формула да бъдат лекувани с повишено внимание поради грешки могат да бъдат неприемливо високи.
Angiocardiography. Angiocardiography се превърна във важна част от клиничната оценка на митралната клапа. Контрастното средство се въвежда в лявото предсърдие и след това да се отстрани или kineangiokardiogrammy dvuploskostnye angiokardiogrammy. Тези изображения предоставят информация за големината на предсърдията, присъствието на пълнене дефекти (тромби или тумор), дебелината и мобилността на митралната клапа и лявата размера на камера. Стойността на тези изображения се определя не само анатомичната доказателствата на митралната клапа, но също така и факта, че въз основа на получените данни може да се избере метод на операция.
естествения си ход
Естественият ход на митралната клапа достатъчно проучен поради различни причини. По принцип, продължителността на живота на пациенти с митрална стеноза е значително съкратен. Rawe и сътр. [31] наблюдава в повече от 20 години за контингент от 250 пациенти, от които 39% са починали в първите 10 години. Oleson [32], наблюдавано за 271 пациенти с митрална стеноза (средна възраст в началото на наблюденията е 41 година) над 12 години смъртността при тази популация за този период е 83%.
Най-честата причина за смърт в митрална стеноза са застойна сърдечна недостатъчност, системна емболия, емболия на белодробните съдове и бактериален ендокардит. [31] Възможността за смърт и по време на хирургични процедури на сърцето.