Лапароскопска cholecystendysis

Аутопсия на жлъчния мехур (cholecystendysis) е елемент от много операции жлъчен мехур. Като един вид операции тя включва серия от манипулации, всички от които трябва да се извършват с достатъчна точност и безопасност. Чрез съставните части са cholecystendysis определяне на жлъчния мехур, стена разрез, хемостаза, интракухинално манипулиране и зашиване на раната.

Обикновено отвора на жлъчния мехур се използва като част от по-сложни операции. Изключение е "идеалната holetsistolitotomiya", резултатите от които са лапароскопски два основни аспекта. Първата е да се анализира оперативната потенциала на технологията за извършване на по-сложни операции, а вторият - в разработването на процедури за камъни в жлъчката, при запазване на жлъчния мехур.

Днес, както и преди 100 години, когато холецистектомия има водеща роля при лечението на камъни в жлъчката, хирургия е загрижен главно със сложни форми на заболяването. Въвеждане на съвременни методи за диагностика на камъни в жлъчката в близко бъдеще, несъмнено ще промени контингент пациенти с холелитиаза чрез увеличаване на броя на субклинични и безсимптомни форми на заболяването.

Видео: лапароскопска холецистектомия 4

Трудността на хирургичното лечение на асимптоматични холелитиаза е, че операцията се извършва преди развитието на всякакъв вид е външните прояви на заболяването и след операцията неизбежно ще се случи или че оплакването поради липсата на жлъчния мехур, вторичните функционални заболявания на органи gepatopankreatogastroduodenalnogo сложни, развитие на сраствания в коремната кухина , груб белег на кожата и т.н. и т.н .. Въпреки това, опитът показва, че по-нататъшното съществуване на камъни в жлъчката води до развитието на камъни в жлъчката bolez и постепенното включване първи жлъчна BSDK, а след това на другите органи. Този процес е доста дълга, често съпътства естествен процес на стареене и увеличаване съвместно натоварва заболяване на пациента. В резултат на това за необходимостта от хирургична намеса се случва в присъствието на твърди поправими промени на жлъчните пътища, в средата и старост, както и на фона на тежки съпътстващи заболявания, т. Е. Когато способността да се движат на това лечение и способността да се постигне възстановяване вече е ограничен.

Лечение на пациенти със среден и възраст има друг, също толкова важен фактор. Основната пречка за използването на операции за запазване на камъни в жлъчката при млади пациенти е с висок риск от поява на заболяването. При пациенти в напреднала възраст, тъй като има много по-ниска стойност, особено ако се вземат на хората над 75 години. Те нямат рецидив в рамките на 4-5 години може да се счита в повечето случаи, един добър дългосрочни резултати.

Литературата предлага постоянно търсене при лечението на пациенти с асимптоматични форми на камъни в жлъчката и при пациенти с голям операционен риск. През последните години се наблюдава значително интензифициране на това усилие. Първата стъпка е създаването на колоиден теория на камъни в жлъчката заболявания, свързани с появата на камъни с структурни аномалии на чернодробна жлъчката и увеличаване на нарушение на неговата стабилност при концентрация в жлъчния мехур. Впоследствие Thistle и Schoenfild от клиниката Mayo, беше показано, че дългосрочно орално heno-деоксихолева киселина до известна степен не коригира съществуващата в чернодробни нарушения жлъчни. Подобни свойства са открити в урсодеоксихолева киселина. Опитите да се използват тези лекарства за разтваряне в устата на камъните показват, че по този начин е съвсем възможно, но не е достатъчно ефективна. При лечение продължение на 1,5-2 години успех е 40-60%, когато размерът на камъни не повече от 1 см в диаметър и отсъствие, в съответствие с рентгеново изследване, калциеви включвания. Самата лечение често причинява усложнения (ентерит, диария, язви и ерозии, и т.н.), и се придружава от премахването на повторно образуване на камъни в 30-40% от пациентите по време на първите 3 години. Lithotherapy неефективни и не са показани в присъствието на пигмент камъни, холестерол камъни с големи включвания на калций, с камъни по-голям от 2 см в диаметър, "изключен" жлъчния мехур, choledocholithiasis, често колики и бременността.

Повече обещаващ е използването на средства за коригиране на жлъчна колоиден структура за предотвратяване на рецидиви на болестта след хирургично отстраняване на камъни, тяхното унищожаване чрез посока ударни вълни nazobiliarnoy катетеризация на различни части на жлъчните пътища и местни разтворители приложение ендоскопски papillotomy.

Лапароскопия за разлика от всички тези предложения създават най-прост и надежден достъп до камъните на жлъчния мехур, така че решихме да използваме лапароскопска хирургия за лечение на редица пациенти с асимптоматични форми на камъни в жлъчката, както и пациенти с висок оперативен риск.

 Техниката на лапароскопска holetsistolitotomii

При пациенти с голям операционен риск се използва местна упойка, във всички останали sluchayah- ендотрахеална анестезия с мускулни релаксанти.

За приложение лапароскоп най-удобен левия долен и горен ляв точка проследяване. Необичаен точка за въвеждането на лапароскоп се използва по-често при пациенти, които са претърпели операция на коремните органи.

След лапароскопска редакция на коремната кухина е необходимо да се постигне добра визуализация на жлъчния мехур. За да направите това, пациентът на операционната маса трябва да се постави в позицията на Фаулър и завъртете на лявата си страна. След това е необходимо да се движи надолу по-голяма обвивка на червата и напречната дебелото черво, използвайки лапароскоп манипулатор оптична тръба или специално въведен допълнителен инструмент за премахване на посочените органи. След това се пристъпи към разглеждането на жлъчния мехур. Белези в самия стената на пикочния мехур и изрази paravesical шева, по наше мнение, е противопоказание за литотомия. Диагностика етап завършва с проекцията на леглото на жлъчния мехур на предната коремна стена. Този въпрос може да се намери по-рано: през cholegraphy прикрепен към кожата в областта на точката на метален етикет Кера, която ни позволява да се реши въпросът за техническата осъществимост на лапароскопска holetsistolitotomii преди операцията, а в някои случаи дава възможност за отстраняване на камъни от жлъчката на достъп minilaparotomnogo без предварително лапароскопия преглед ,

Следващата стъпка се извършва fiberwise коремен разрез в прицелното място. размер нарязани варира от 1 до 3 см в зависимост от дебелината на коремната стена и камъни в жлъчката размери. Най-удобният трансректален разреза. С малък размер, то malotravmatichen бързо изпълнение и, ако е необходимо, може лесно да се превърне в лапаротомия. След дисекция на кожата, подкожната тъкан, външната обвивка на Прав коремен мускул и влакна пакет надлъжната скоба с корк, както и при операции на стомаха, пробиване на перитонеума. Когато тази тапа уплътнява пункция, предотвратяване на газ от излизането на коремната кухина. Под контрола на лапароскопия хирург схваща сцепление на стената на жлъчния мехур, дисекция перитонеума и издърпва дъното на жлъчния мехур към раната.

Тъй екскреция в навита лапароскопията на стената на пикочния мехур се спира, дъното на бод прежди жлъчния мехур 2-запис и аутопсират. След внимателен и деликатен хемостаза се отстранява електрически помпи жлъчката от жлъчния мехур.

отстраняване на оборудване на камъни от жлъчния мехур е както следва. Балонът се въвежда в кухината в затворено формата на работния край на скобата меки или решетъчни форцепс без стелажи. Инструмент пипайки камък и на нивото на натискане на работните челюстите: скоба жлъчен мехур разтягане цепка. Stone неизбежно да бъдат уловени между челюстите на инструмент, който позволява лесно да я улови и да го премахнете. Процедурата се повтаря последователно да се премахнат всички камъни. По време на работа на този тип инструменти, за да се избегнат резки насилствени движения и значителни усилия, когато се захваща камък като камъкът може да се разпадне или случаен нарушение лигавични гънки възникнат кървене, което усложни последващите етапи на работа. Освен скоби и форцепс за извличане на камъни могат да използват лъжица с тъпи краища, електрически помпи и върха т. D.

След отстраняване на по-голямата част от камъни и фрагменти cholecystocholangiography, провеждан с цел изясняване на статута на жлъчните пътища и жлъчката пълнене и контраста на жлъчния мехур.

След това едно изпълнение интраоперативно holetsistoskopii. Най-прост метод pnevmoholetsistoskopii. жлъчния мехур се въвежда лапароскоп втулка и запечатани навита жлъчния мехур Twining кръг лигатура, определена за залепващи 3-4 точки. Отделно от стените на пикочния мехур въздух създава идеални условия за кухина изследване на жлъчния мехур, но е трудно да се изпълняват процедурите за ендоскопски. За да се избегнат усложнения по време на pnevmoholetsistoskopii невъзможни за рязко увеличаване на налягането в жлъчните пътища. Използването pnevmoholetsistoskopii не изисква допълнително специално оборудване.

Малко по-сложно да инспектира стената на жлъчния мехур с изключение на течно. Това изисква система, която изпомпва течността в жлъчните пътища, и апарат за ендоскопия във водната среда. Най-удобният гъвкав holedohoskop флуид фураж измиване чрез системата за интравенозна инфузия. Използването на този тип устройства могат да проверяват едновременно кухина на пикочния мехур и контролира от ендоскопия капан или улавяне biopsionnymi клещи и отстраняване на останалите малки фрагменти, кръвни съсиреци, фибрин филм.

Уверете се, че всички камъни започват да се зашие рана на жлъчния мехур. С добро отглеждане на стената на пикочния мехур в раната не представлява технически трудности. Раната беше зашита двуредни единични прекъснати шевове. Първо насложени първия ред тънък хирургически конци конци, като се внимава да не се улови лигавицата obolochku- втория ред сиво-серозен шев-тънък синтетична прежда прилага атравматична игла. Раната на коремната стена се зашива в слоя плътно. Прекратява проверка проверка на работата на органите на коремната кухина чрез лапароскоп.

всички 164 такива операции се извършват. От тези 52 пациенти holetsistolitotomiya направени от принудени показания във връзка с възрастни и старческа възраст, наличие на тежки съпътстващи заболявания, и така нататък. D. На етап 112 пациенти извършени целенасочено за запазване на двете форми oligosymptomatic холелитиаза. В 24 пациенти плана на операциите е променен или на етапа на лапароскопия в откриване груби periholetsistita или на етап cholecystendysis при идентифицирането снимки cholesterosis жлъчния мехур. Във всички случаи, проведено холецистектомия.

По време на следоперативния период след лапароскопска holetsistolitotomii не се различава от следоперативния период при пациенти, подложени само диагностична лапароскопия. Сериозни усложнения и смъртни случаи не са били. На следващия ден след операцията пациентите са били активен начин на живот и се хранят с месо от тях. Следоперативният чревна пареза се наблюдава дори веднъж. Конците се свалят на 6-7-ия ден. Средната продължителност на болничния престой след операцията е 8 дни. Общата продължителност на инвалидност - 1 месец. От усложнения след 164 операции в 4 случая бяха белязани от инфилтрация на следоперативни белези. не е имало интраабдоминални усложнения. Всички пациенти се възстановяват.

Дългосрочни резултати от лапароскопски holetsistolitotomii бяха изследвани в периода от 1 до 7 години в 102 пациенти на възраст 15 до 72 години, от които 6 хора мъжки, а другата - женски.

В 59-наблюдения на пациентите не се оплакват изобщо или да се маркира преходни болки болки в десния хипохондриум след грешки в диетата. Това не беше най-holetsistografii камъни в жлъчния мехур е намерен. В 39 случая, разкри повторение на холелитиаза, жлъчни колики възобновяване на атаки се наблюдава при 20 пациенти. 18 пациенти бяха проведени холецистектомия, четири от тях - в отсъствие на камъни в жлъчния мехур и жлъчните. Клиничните прояви на рецидиви на болестта се дължи не елиминирани в първите промени стъпка в каналите и BSDK, т. Е. грешки в предоперативно изследване на пациенти. Едно решение на проблема с използване запазване хирургия при пациенти с лезии на тръбите и BSDK е прилагането на ендоскопска хирургия на BSDK transpapillary и ендоскопски интервенции за общата жлъчния канал. Към днешна дата, имаме 16 наблюдения, когато камъните от жлъчния мехур се отстраняват лапароскопски и патологични канали елиминират чрез fibroduodenoskopii.

Видео: лапароскопска холецистектомия

Пациенти с добри резултати лапароскопски holetsistolitotomii разлика от пациенти, подложени на холецистектомия, се чувстват почти здрави. Те могат да ядат храна и да не възникнат някакви нежелани лекарствени реакции, те не са имали необходимостта да се спазват стриктно диетата и така нататък. D. Само да се чувствате добре по-голямата част от пациентите с рецидивиращ холелитиаза преди отново да започнат клинични холелитиаза. Получените данни са ни убедиха на висока надеждност на лапароскопските holetsistolitotomii като вид оперативна приемане и продължаване на работата по прилагането му за органна-запазване на лечение на пациенти с холелитиаза. В основата на това заключение са функционалните резултати при липса на повторение на холелитиаза значително превъзхожда резултатите холецистектомия.

Необходимостта да се изпълнят редица пациенти след reoperation holetsistolitotomii поискаха задълбочено проучване на факторите, които допринасят за повторното образуване на камъни в жлъчката. Ретроспективен анализ на медицинската документация на пациенти, диагностицирани с повтарящ се холелитиаза е установено, че наблюдението на 8 holetsistolitotomiya е извършено на са наблюдавани при 10 пациенти фон periprotsessa и деформация на жлъчния puzyrya- cholesterosis, хиперемия и оток на лигавицата на жлъчния мехур. В 2 случая, образуването на камъни е възникнало срещу деформация на жлъчния мехур, който се развива след операцията. В един пациент с последващо холецистектомия е намерено лигатура в дъното на жлъчен мехур нововъзникващите камък. Причината, поради голямото holetsistolitotomii резултата при 18 пациенти може да бъде погрешно тактика хирург по време на операция, 3-грешки в изкуството изпълняват оперативната администрация. Ето защо, по-строг подбор на пациенти за операция с морфологични промени лигавицата на жлъчния мехур и съвестно работата изкуство съответствие може да се намали броят на лоши резултати.

Ограничаване на индикациите за holetsistolitotomii за лица с висок риск от рецидив може да подобри дългосрочни резултати от лечението на камъни в жлъчката.

Схема за подбор е разработен за пациенти holetsistolitotomiyu, състоящи се от 3 етапа:

Етап 1 е да се проучи рентгеново изследване на данни на жлъчния тракт с. При наличие на деформации, аномалии форма и позиция на жлъчния мехур, както и признаци на стеноза papillita choledocholithiasis, лапароскопска holetsistolitotomiya не предприема.

2-ри етап включени анамнестични анализ и лабораторни данни, разделянето на пациентите в групи с ниско и високо повторение на холелитиаза. За тази цел се прилагат математически методи за разпознаване на образи. Изборът на такъв подход към избора на пациентите за операция се дължи на факта, че се изисква оценка на голям брой параметри, точната връзка между тях е неизвестен.

характеристиките на системата, избрани за описване на предмета на изследването (история), се състои от 27 параметри (14 13 количествени и качествени). Параметрите се състояха от клиничен симптом и стандартно лабораторно изследване минимум данни (пол, възраст, продължителност на заболяването, брой камъни, СУЕ, билирубин, серумните електролити, остатъчен азот и др.), За събиране не се изисква допълнително време от докторантура и лабораторни ,

Трети етап на подбор се извършва директно по време на операция. Когато знаци periholetsistita, cholesterosis, хиперемия и оток на стената holetsistolitotomii на жлъчен мехур отказали.

Други начини за подобряване на дългосрочните резултати са holetsistolitotomii организация диспансеризация мониторинг на пациенти след операция и развитието на превантивни терапии. Поради факта, че пациенти, холелитиаза нарушение наблюдава преференциални чернодробни механизми на жлъчката, като средство за поддържаща терапия с използване лекарства хепатопротективно (правни, karsil) и холеретична (liobil) действие.

Установено е, че в група от диспансер вероятността от повторно образуване на камъни в жлъчния мехур по време на 3 години след операцията е 1,8 пъти по-ниска, отколкото в групата на лица, които не са обхванати в продължение на една или друга причина това лекарско наблюдение и не са преминали по време на поддържащо лечение.

Получените данни позволяват да се препоръча, докато лапароскопска holetsistolitotomiyu за широко приложение. Но ние се надяваме, че този и други подобни операции във връзка с избора на пациенти и медицински персонал и жлъчката корекция структура в бъдеще ще послужат като основа за радикално лечение на камъни в жлъчката на ново ниво, като същевременно се поддържа функционираща жлъчен мехур.