Лапароскопска paraesophageal херния пластмаса

Издатината на дъното на стомаха в медиастинума предната на хранопровода, на стомаха възел известен като paraesophageal херния. Paraesophageal херния е само на 5% от всички хиатална херния, но предвещава лоша прогноза по време на спешно лечение. Най-сериозни, животозастрашаващи усложнения на paraesophageal хернии са преплитане на червата или притискане на стомаха. Въпреки това, планиран лапароскопска пластмаса след навременна диагноза е безопасно и дава добри резултати.

Първото описание на paraesophageal херния датира много по-късно от описанието на травматична диафрагмална херния Амброаз Паре през 1579-вероятно аутопсията техники, използвани преди началото на ХХ век., Прави невъзможно да се признае paraesophageal херния. През 1800-те години. Rene Laennec и Астли Cooper независимо предполага, че коремните органи могат да се подават в гръдната кухина през естествен отвор на диафрагмата. Хенри Bodwitch съобщи първият известен случай на paraesophageal херния по време на аутопсия. В своето описание на хранопровода чрез диафрагмата надолу и той се връща към лявата страна през отвора в гръдния кош, където се присъедини към стомаха.

В началото на ХХ век. paraesophageal херния е признато като независима лица заболявания, стана възможно, на първо място, като се използват рентгенови лъчи, в допълнение към медицинската история и физическа проверка. Няколко лекари обобщени им клиничен опит от диафрагмална херния, възникващи през отвора на хранопровода, което доведе до описание на анатомични проблеми, свързани симптоми и в крайна сметка до появата на класификация. Рентгенолог Макс Ritvo след преглед на хранопровода изследвания ги провежда с бариев описано патофизиологията на paraesophageal херния. Той предположи, че тези хернии се появят в резултат на увеличение на интраабдоминално налягане. Мур и Karklin опише значението на полулегнал пози и ръчен натиск върху корема по време на хранопровода с проучвания барий в диагнозата на paraesophageal херния.

Хирургично Анатомия

Ембриологично ирис идва от ембрионален предна преграда transversum, задна rebrodiafragmalnogo допълнение тъкан (7-12-ия сегментни myotomes) и странична plevroperitoneal- правителствен гънки. По този начин, при възрастни диафрагмата е прикрепена към мечовидния, долната шест крайбрежната хрущяла и медиално и странично лумбалните крайбрежната арката. Мускулите отиват в централната част на сухожилието. Те получават соматични мотор инервация на диафрагмен нерв, който включва страничен отвор отвор на долната куха вена (IVC) и оставени краищата на сърцето ляво и дясно съответно. Кръв отвор получава от мускулно-диафрагмен, perikardiodiafragmalnoy, горните и долните шлицови Диафрагмените артериите. Тези кораби идват от епигастриума аортата и целиакия багажника. Класификация на хиатална херния. Paraesophageal херния тип 1 (PEG) - плъзгащи хиатална херния - най-честата форма (95%), характеризиращ се с миграцията на esophagogastric възел и кардия разположена следващата над диафрагмата, на медиастинума през хранопровода отвора. Paraesophageal диабет херния 2 е по-често, отколкото paraesophageal херния тип 1, но са истински paraesophageal херния. Те се характеризират с единствен миграция кардия стомаха през хранопровода отвора в гърдите пред обикновено разположен езофагеален-стомашен възел. Paraesophageal херния тип 3 - херния комбинация от 1 и 2 вида, в който езофагеален-стомашен възел със съседната част на стомашната кардия и излиза през хранопровода отвора. Това херния може да бъде голям, с издатината на медиастинума от 50% от стомаха и обърнатия модел на стомаха в гръдния кош, коремната кухина, свързана само с контролиран достъп. Paraesophageal херния тип 4 е най-редките форма paraesophageal херния, подобен на херния на трети тип, но са хернии торбичка и други коремните органи (дебелото черво, панкреаса, част на тънките черва или далака).

Видео: Следоперативният вентралната херния. Лапароскопска пластмаса.

вътрешен млечната артерия и гръдни клонове аорта кръвоснабдяването на горната част на диафрагмата. Право Диафрагмална Виена се влива в долната куха вена и лявата диафрагмална Виена - долната куха вена или лявата надбъбречна / бъбречна вена.

Диафрагмата има три дупки. Hole долната вена кава в централна сухожилие. Минава през него nizhnyayapolaya Виена и полето диафрагмен нерв. Езофагеален отваряне подредени в диафрагмения мускул части и го разцепва в десния крак на Т₁₀, пропускане на хранопровода и двете (преден и заден) багажника на блуждаещия нерв. Аортната отвор се намира зад десния и левия краката на диафрагмата на нивото на Т₁₂, премине през аортата, несвоени Виена, голям коремен нерв и трахеята. Също така в диафрагмата, има няколко по-малко известни пространство, обслужващи потенциален източник на херния. Тази централна сухожилие (peritoneokardialnaya херния) и дупки Mozhandi Bochdalek. Разграничаване 4 вида paraesophageal херния.

• Тип 1 paraesophageal херния - плъзгащи хиатална херния, най-често vstechatsya форма (95%), характеризиращ се с миграцията на стомашно-чревния преход и кардия на стомаха над диафрагмата през хранопровода отвора в медиастинума.
• Paraesophageal херния тип 2 не е толкова често като тип 1, но това е вярно paraesophageal херния. Това е единствен миграция кардия стомаха през хранопровода отвора в гърдите пред обикновено разположен гастроезофагеален сфинктер.
• Paraesophageal херния тип 3 - PEG комбинация от типове 1 и 2, в които гастро-езофагеален сфинктер е свързана към част на стомаха, както и (в допълнение) стомашни кардия стърчат през хранопровода отвора. Те могат да бъдат големи херния, съдържа повече от 50% от стомаха в медиастинума и се превръща в стомаха медиастинума остава свързан с коремната кухина само портиер.
• Тип 4 - редките форма paraesophageal херния, подобен на тип 3, но съдържанието на херния, докато другият е коремна органи (дебело черво, панкреас, тънки черва част или далака).

ДИСКУСИЯ лапароскопска хирургични методи за лечение на херния IRIS

Лапароскопска херния paraesophageal пластмаса, е приемливи хирургични техники за лечение на хиатална херния. Независимо от това, предмет на пластмаси paraesophageal херния има няколко спорни въпроси. Клиничните симптоми, преглед и индикации операции по-голямата част от хирурзите не причиняват противоречия. Въпреки това, подробности за операцията остават обект на постоянен дебат и точка на прилагане на научни изследвания. Ключовите въпроси за обсъждане - за достъп (отворен или лапароскопска), честотата на пристъпите, хирургия на допълнение antireflux и краката укрепване диафрагмата чрез протези.

Paraesophageal херния прояви класически симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест, като дисфагия, киселини и регургитация. Често има повръщане, болки в епигастриума в областта на корема и под гръдната кост, понякога маркирани астма и пневмония. Когато диагнозата чрез рентгенография на гръдния кош в страничната проекция може да се настрои retrokardialnuyu ниво пълнота на течност и въздух или въздушни мехурчета retrokardialno стомаха, разположен над диафрагмата. Освен това, за определяне на размера на пауза дефект може да се използва FEGDS. CT на корема може да разкрие в хернии SAC други коремните органи. Въпреки това, "златен стандарт" диагностично изследване счита с барий. Друг важен клиничен сценарий, който трябва да се помни - нарушение на обструкция на стомаха или червата. В тази бележка дисфагия, периодично повръщане и болки в гърдите. Такова състояние изисква незабавна оценка ендоскопски, а вероятно и хирургия.

Показания за работа с различни видове се различават paraesophageal херния. Индикациите за операция за херния тип 1 е постоянството на симптоми, които изискват медицинска терапия, и лекарствена терапия непоносимост или усложнения гастродуоденална рефлуксна болест (хранопровод на Barrett, кървене, стриктура, перфорация или язви). Херния 2-4 втори тип е по-добре да работи планомерно след поставяне на диагнозата, поради големия брой усложнения (29%) от медикаментозно лечение и висока смъртност (50%), след като извънредна хирургическа намеса.

Основните етапи на пластмаси - е изпадането на стомаха в коремната кухина, изрязването на торбичка херния в медиастинума, шлицови и шевове фундопликация краката. Активна дискусия възниква за избор за достъп (отворена или лапароскопска) установено, че за лапароскопски херния paraesophageal пластмаси характерни значително по-ниско количество на периоперативни усложнения и по-малък загуба на кръв. Също така в сравнение с отворен пластмаса paraesophageal херния намалява времето преди независима власт, продължителността на болничния престой и нуждата от лекарства. В същото време, в тестваните групи е имало разлика в броя на анатомична рецидив, качество на живот и удовлетвореността на пациентите. В светлината на много проучвания, сравняващи лапароскопска и открит достъп, повечето от авторите призна, че пластмасовата лапароскопска paraesophageal хернията е придружено от по-сигурен резултат на операцията и по-ниска честота на следоперативни усложнения.

Рецидив paraesophageal херния - до нежелан резултат, но има малка разлика в броя на пристъпите, в зависимост от това дали е била приложена лапароскопска или отворен достъп. Много ретроспективни проучвания са описани честотата на пристъпите, но трудността се крие във факта, че никой от тях не предлага ясна opredennyh концепция за "рецидив". Някои автори разбират с повтарящи се симптоми се връщат, докато други го описват на базата на следоперативни рентгенови данни с бариев, независимо от симптомите. Това очевидно несъответствие го прави трудно да се определят разликите между проучванията. Въпросът е дали асимптоматична повторение на клинично значима, остава отворен. Въпреки това, мета-анализ на 32 колективни ретроспективни проучвания показа среден процент на рецидив на 9,1%, след като отворена хирургия, а 7% - в лапароскопия група. Тези данни показват, че лапароскопската пластмаса има леко предимство пред отворения честотата на повторение.

техники за кандидатстване в antireflux paraesophageal херния в момента е общоприета практика. Това се дължи по-специално със значителна честота на симптоми на гастроезофагеален рефлукс, ако намеса не е придружено от фундопликация. Подобрени техники и хирургия голям обем antireflux извършени от хирурга, водят до най-намаляване на симптомите на заболяването. Някои автори подкрепиха необходимостта от процедури за antireflux и смятат, че предотвратяването на следоперативния рефлукс използване фундопликация има минимални допълнителни хирургически риск. Правилно се фокусира върху факта, че не е имало проспективни проучвания, свързващи използването на процедури antireflux и профилактика на рецидивиращи paraesophageal херния. Фундопликация се извършва на първо място, за да се предотвратят симптомите на гастроезофагеален рефлукс след операция, а не като превантивна радиационна рецидив.

Видео: лапароскопска ингвинална херния пластмаса (Tapp). Не монтирайте видео.

Една от основните спорни въпроси е дължината на хранопровода с пластмаса paraesophageal херния. Обикновено се приема, че гастроезофагеален възел с подходяща пластмаса трябва да бъде поставен интраабдоминално. Това обикновено може да се постигне чрез подходяща мобилизация на вътрегръдната хранопровода, често до нивото на вена azygos. Въпреки това, в някои случаи е необходимо за процедурите удължи хранопровода. В лапароскопски хирургически условия това може да се постигне чрез модифициран Колис гастрол с резекция ръб ъгъл на Си и интраторакална хранопровода. Лапароскопска хирургия collés изпълнение се извършва чрез инструмент за изследване преминал. Прилагането на тази техника е съпроводено с много добри резултати.

Усилване протеза на крака чрез води до по-ниски честоти и свеждане до минимум усложненията от рецидив на заболяването. Имплантирането на синтетичен меша в херния дефект може да бъде свързано с постоперативна дисфагия, руптура на окото, образуващи стриктури и язви. Много изследвания са ретроспективно спрямо скоростта на повтаряне след лапароскопска и конвенционална пластмаса с решетка, но потенциални рандомизирани проучвания са проведени не е достатъчно. Един от тях се оценява усилването крака след пластмаса paraesophageal херния помощта на политетрафлуороетилен меша. Авторите установяват, значително намаляване на честотата на пристъпите във връзка с отвора (0%) в сравнение с просто присаждане (20%) със средно проследяване от 40 месеца. 100 пациенти са рандомизирани за пластмаси хиатална полипропилен пластир срещу конвенционални пластмаси пауза по време на лапароскопска Nissen фундопликация. Една година след конвенционални пластмаси записва 26% от рецидиви и след мрежа пластмаси - 8%. Не разликата в честотата на симптомите на гастроезофагеална рефлуксна болест след операцията не е между двете групи, докато пластмаса меша придружава от 3-кратно по-висока честота на следоперативната дисфагия. Напоследък, използването на биологични протези е изследван в многоцентрово проспективно рандомизирано проучване (SIS, atselyullyarnogo ksenoloskuta основава на свински колаген тип 1). Авторите са установили, че пластмасата с биологичен материал значително намалява скоростта на рецидив в сравнение с конвенционалните пластмаси. Скоростта на усложнения е подобен при двете групи. Смята се, че предимството на биологични протези - намаляване на риска от разкъсване на мрежата и развитието на дисфагия поради мекотата на интеграция материал и протеза в тъканите на тялото. Така, използването на пластмасови мрежи в лапароскопска херния paraesophageal сигурно намалява рецидив.

Видео: Операция на херния лапароскопска пластмасови POD.avi

Гастростомия е било предложено като необходимо допълнение към пластмаса paraesophageal херния в "ерата на" отворена операция. Тя е модифицирана в предната гастропексия и рядко се използва в съвременните лапароскопските пластмаси. Необходимостта за гастростомия или гастропексия остава противоречива, въпреки гастропексия значително увеличава честотата на следоперативни усложнения.

Лапароскопска paraesophageal херния пластмаса е безопасна и ефективна операция. Лапароскопската хирургия е сравнима, за да отворите в нивото на следоперативни усложнения, но има по-ниска степен на интраоперативни усложнения, по-ниска честота на рецидивите и продължителност на хоспитализация. Използването на пластмаса меша и фундопликация на стомаха по време на лапароскопска подход осигурява допълнително намаляване на броя на пристъпите и постоперативни симптоми. Следователно, лапароскопска херния paraesophageal пластмаса е методът на избор при лечението на тази патология.

Лапароскопска техника пластмаса paraesophageal херния

Обикновено се използват пет троакари. Порт камера при 15 см под формата на меч процес в средната линия. 5- и 11 -millimetrovy троакар за хирурга в горния десен квадрант. Пет мм podmechevidnoy пристанищна зона, използвани за прибиране на черния дроб, както и 5-мм порт в горния ляв квадрант - за асистента.
Дисекция на дефекта на херния започне на десния крак и ще продължи в посока на ляво. В хода на мускула е оставено на джантата за улесняване на закриването на перитонеума defekta.Verhnie кратки стомашни кораби кръстосват се улесни мобилизирането на дъното за fundoplikatsii.Provodyat щателна дисекция на херния торбичка от медиастиналните структури. Слой за по-голямата част тънък. Повърхността на плеврата често са представени от бяла линия, е необходимо да се избегне увреждане на превенцията на пневмоторакс. Това дисекция може да се извърши с помощта на електрожен, ултразвукова дисекция или биполярни устройства. Внимание трябва да провежда dissektsiiyu близо до хранопровода на случайността не боли. Стволовете на вагус Необходимо е също така да се намери и поддържа.

Видео: Лапароскопска лечение на рак на хранопровода диафрагмална херния

Първата стъпка на операцията - намаляването на съдържанието на херния. В снимката представени paraesophageal диафрагмен дефект след намаляване на стомаха. Често стомаха обратно в гръдната кухина, ако той не притежава, така че на адхезията между стомаха и торбичка херния трябва да се разделят за подобряване на достъпа. За по-сложни херния в гръдната кухина може да бъде на дебелото черво и други структури. С цел укрепване на гърба krurorafii използва мрежа. Като цяло ние предпочитаме са биоразградими мрежа, за да не се оставят за чуждо тяло в тъканите. Ако дефектът не може да се шие, пластмасова мрежа е необходимо да се уверите, а не задължително. След завършване пластмаси хиатална трябва свободно преминават клип съседен на хранопровода. След преминаване на кратко стомашни съдове дисекция продължи по левия крак. След пълно Преместете хернии торбичка може да бъде напълно отстранен или наляво непокътнати. Премахване фундопликация чанта по-лесно, но това трябва да става с повишено внимание, за да се избегне увреждане на стомаха. Понякога (за големи хернии) пълното отстраняване на торбичка херния е невъзможно. В тези случаи, чантата трябва да се режат в кръг. Фундопликация и гастропексия пълна работа на предната коремна стена. инсталиране на гастростомия тръба също е възможно.