Лечение на пациенти - сърдечна аритмия (2)

Видео: лечение на сърдечна аритмия. Tablet програма. 26 февруари, 2016

Лечение на пациенти със синдром на болния синусов възел

На първо място е необходимо да се определят ясно и артикулира индикациите за имплантация на постоянен пейсмейкър при пациенти със синдром на болния синусов възел [304-309]. Лекарят трябва да прецени реално възможните ползи от имплантирано пейсмейкър във всеки отделен случай, както и решение на базата на надеждни клинични данни. Следователно, трябва да се разгледа внимателно естествената история на заболяването, усложненията, клиничната картина и да се оцени вероятността от смърт, ако синдром на болния синусов възел. Освен това, във всеки отделен случай трябва да бъдат разработени и тествани електрофизиологични и клинични прекурсори на усложнения по отношение на обстоятелствата и състоянието на пациента, което позволява да изберете времето за имплантиране, ако това е наистина необходимо.
Синдром на болния синус - не е само хетерогенна явление с някои от предходните кал механизми патофизиология, той наблюдава в хетерогенна популация с различни съпътстващи заболявания на сърдечно-съдовата система. Пациентите със синдром на болния синусов възел, придружени от коронарна болест на сърцето, застойна сърдечна недостатъчност или мозъчно-съдова болест, представляват група, където вероятността от внезапна смърт е по-висока, отколкото в популацията от пациенти без рискови фактори [309- 3121. Следователно на клиничните показания на необходимостта за имплантиране на пейсмейкър намаляване на вероятността от смърт и подобряване на клиничната картина при пациенти с подлежащо сърдечно-съдови заболявания и без да е необходимо да се оцени стр zdelno. В допълнение, при пациенти с този синдром на брадикардия - тахикардия имат специални терапевтични предизвикателства не се срещат при пациенти с само синусова брадикардия, синусов арест или синоатриално блок.
В случаите, когато това е възможно да се установи, че симптомите на ЦНС ясно, свързани с епизоди на дисфункция на синусовия възел и провал на подчинените пейсмейкъри, имплантирани изкуствен пейсмейкър често е успешно елиминира церебрални симптоми [304, 309-311]. Ако адекватен сърдечен дебит не зависи от предсърдно принос, ефективното премахване на епизоди на замаяност или припадък може да предвиди стимулиране на камерите като предсърдно или последователно атриовентрикуларен темпото. В тежка сърдечна недостатъчност и умора симптоми на отслабване на умствената дейност, може да се дължи на намаляване на ударния обем и недостатъчно намаляване на сърдечната честота. Предположението, че увеличението на сърдечната честота при имплантиране на пейсмейкър ще подобри кръвоснабдяването на мозъка, поради увеличаване на сърдечния дебит може да бъде потвърден само когато хемодинамични проучвания, проведени преди и след изкуствено стимулиране в широк честотен диапазон. При пациенти с болестта на миокарда на сърцето работа трябва да се преценява в първоначалното състояние, и на фона на стимулиране на предсърдията и камерите.
След имплантиране на пейсмейкър при някои пациенти със синдрома на болния синус има отслабване или елиминиране на симптомите на застойна сърдечна недостатъчност, на фона на сърдечни гликозиди, и без да ги [306, 309]. В друга група от пациенти, които нямат явни признаци на застойна сърдечна недостатъчност имплантиран пейсмейкър е довело до подобряване на поносимостта към физически упражнения [310].
Тъй като синдром на болния синусов възел е очевидно дифузно заболяване атриовентрикуларен проводната система при определяне на индикации за имплантация на предсърдно проучването на пейсмейкър извършва EG-Неговото пакет. Нарушения на функцията на синусовия възел често се свързва с аномалии на AV възлите и на дисталните пътища. В този случай, когато приносът на предсърдно камерна диастолното пълнене е необходимо за правилното им функциониране, е необходимо да се имплантира последователно атриовентрикуларен пейсмейкър. Докато тези пейсмейкъри имат определени недостатъци, както и в тяхната работа, както изглежда, често има технически проблеми в някои клинични ситуации, те нямат алтернатива.
Фармакологичните подходи за лечение на синусова брадикардия, като правило, не дават желаните резултати [305, 313- 315]. Въпреки това, съществуват поразителни изключения и, когато няма симптоми на болестта, след лекарствената терапия в продължение на 5 години или повече. Atropinopodobnye връзки, както и бета-адренергични средства (сублингвални) имат очевидни недостатъци, включително кратко действие, неприемливи странични ефекти, неправилна и ненадеждни абсорбция, както и необходимостта да издържат на постоянни изискванията на пациента, за да се увеличи дозата на лекарството. Освен това, беше показано, че тези лекарства влошат атриални и вентрикуларни тахиаритмии на, или дори да допринесе за възникването му.
Брадикардия се понася по-лошо от пациенти със значителни лезии на мозъчните съдове. При такива пациенти, дори и в краткосрочен план умерено забавяне на сърдечната честота може да бъде катастрофално. Освен това, когато стабилна синусова брадикардия разстройства на ЦНС, причинени от него може да варира значително в зависимост от преразпределение на притока на кръв в периоди на стрес или при физическо nagruzki- кръвен поток може да бъде отклонен към периферията, като по този начин слой на мозъчната притока на кръв в отсъствие на компенсаторни повишаване на сърдечната честота. Така, при пациенти със значителни лезии на церебрални съдови церебрални симптоми може да се наблюдава дори в отсъствието на значителни промени в сърдечната честота. В допълнение, церебрална атеросклероза е прогресивно заболяване, както и някои пациенти могат да получат рецидив на симптомите на централната нервна система след дълго отсъствие поради имплантирането на изкуствена пейсмейкър. Невъзможност да се намали или премахне замайване или припадък чрез имплантиране на пейсмейкър обикновено обяснено придружаващия церебрална съдови заболявания [310].
Терапевтични подходи за лечение на пациенти със синдром на брадикардия - тахикардия е особено сложна и трябва да бъде строго индивидуално. В отсъствието на симптоми, свързани с централната нервна система, брадикардия често може да се наблюдава в фармакологични тестове, дори ако се използва само антиаритмични средства от постепенно нарастващи дози. Ако тахиаритмия е суправентрикуларна произход, основният терапевтично средство са сърдечни гликозиди. Въпреки това, ефектът от гликозиди върху функцията на синусовия възел при тези пациенти е много променлива, така че тяхната употреба трябва да бъдат внимателни. Лечението е най-добре Начи NAT в болницата, където е възможно наблюдение на ЕКГ. Използване на пропранолол и верапамил, който е известно, че е много ефективен при надкамерни ритъмни нарушения, очевидно поради по-високия риск от депресия на функцията на синусовия възел от задача лечение glikozidami- комбинация от двете лекарства при пациенти с дисфункция на синусовия възел без постоянен пейсмейкър противопоказано.
Някои изследователи смятат, че не само позволява на пейсмейкъра предпише по-висока доза от антиаритмични средства, но също така може да увеличи ефективността на по-ниски дози, които преди неговото имплантиране не дава желаните резултати при лечението на тахиаритмия [304, 306-307]. Някои електрофизиологични модели предполагат наличието на благоприятни взаимодействия между изкуственото стимулиране на предсърдията или коронарния синус и ефекта на антиаритмично preparatov-, но е необходим му доказателства за по-обширни и добре контролирани проучвания. На потенциални нарушения в дисталната част на проводимия система в резултат от прилагането на само антиаритмични лекарства, както се вижда от ventriculonector за регистрация активност [309, 316-317].
Заключение относно ефективността на използване само изкуствено стимулиране за подтискане надкамерни тахиаритмии при пациенти със синдрома на болния синус много противоречиви. Рубинщайн [314] и други изследователи [305, 318], не биха могли да намалят честотата на пристъпи на тахикардия, а дори и повече, за да ги поправи без да се присвои антиаритмични лекарства. Въпреки това, други автори са били в състояние да постигнат успех при предсърдно ритъм на водача, или имплантирането на коронарния синус без лекарствена терапия [306, 319]. Съобщените успешното профилактика на припадъци чрез стимулиране камерни тахиаритмии в случаите ретроградна AV на [320]. Има и друг вид комуникация: някои пациенти, рефрактерни на антиаритмични лекарства продължава да съществува въпреки имплантирането на изкуствена пейсмейкър [312]. Относителната нечувствителност на надкамерни тахиаритмии до лечение в синдрома на брадикардия - тахикардия, в сравнение с други клинични състояния не е проучен специфично. В момента най-реалистично следните подходи за премахване на надкамерни аритмии: 1), за да започне медикаментозно лечение, ако симптомите Ви дава TSNS- 2) произвеждат само имплантиране на пейсмейкър предсърдно или коронарен синус, ако лекарството не дава желания резултат или да влоши симптомите на синусите дисфункция uzla- 3) прибягват до комбинираното използване на антиаритмични лекарства и сърдечния стимулатор, ако някой само изкуствено стимулиране е неефективен.
Въпреки електрофизиологично предразположението към вентрикуларни аритмии в присъствието на забавяне на сърдечната честота, аритмия при пациенти със синдром на болния синус е по-често суправентрикуларна [321-323]. Когато извънматочна камерна или неправилна камерна ритми тяхното елиминиране чрез предсърдно или камерно стимулиране без използване на лекарства против аритмия не винаги са възможни. Въпреки това, изкуствен стимулация може да улесни лечение чрез намаляване на рефрактерния период Purkinje влакна, увеличаване на прага на вентрикуларна фибрилация и свеждане до минимум на асинхронни възстановяване възбудимост в камерите [321-324].

Прогнозата за пациенти със синдром на болния синусов възел

От гледна точка на вероятността от смърт и тежестта на усложнения синдром на болния синусов възел представлява нозологична форма с малко обещаващ перспектива за излекуване. Смъртността при тези пациенти над 5 годишен период е много vysoka- имплантиране на пейсмейкър, очевидно няма никакъв значителен ефект върху него. Skagen и сътр. [311], които са в рамките на 1-14 години бяха наблюдавани в продължение на 50 пациенти с синоатриалния лечение блокада с изкуствени пейсмейкъри, съобщава, че степента на преживяемост след 1, 2, 5 и 8 години са 94, 85, 64 и 48%, съответно. Както показват данните, годишният темп на смърт в тази група пациенти през първите 5 години след операция за 4-5% по-висока, отколкото в контролната популация на една и съща възраст и пол. Значително влияние върху този показател е присъствието на съпътстващо сърдечно-съдово заболяване и заболяване на сърдечните клапи (фиг. 6.25). Според Chokski и сътр. [310] 1 и 4 години преживяемост след операцията в група от 52 пациенти със синдрома на болния синус и имплантирани пейсмейкъри е съответно 85 и 47%. Krishnaswami и сътр. [312], който се наблюдава в продължение на 19.4 месеца (средно), 17 пациенти с синусова брадикардия, синусов арест или клиниката специализирана в имплантиране на пейсмейкъри са докладвали 30% смъртност в тази група. В групата от 16 пациенти с синдром преплетена брадикардия и тахикардия, съгласно същите изследователи, за 16.3 месеца смъртност е 36%, с половината от причината за смъртта е масивна мозъчен инфаркт. При спазване на 90 пациенти в средно 23 месеца след имплантирането на водача и Hartel Talvensaari ритъм [309] посочено 11% на годишна смъртност. Според тези параметри като вида на дисфункция на синусовия възел, честотата на възникване на тахиаритмии, или наличието на аномалии в дисталната част на съдовата система, група от пациенти, които са умрели, не се различава значително от оцелелите.
Във всички тези серии от наблюдения смърт на пациенти с синдрома на слаб задължително и имплантирано пейсмейкър това най-често е резултат от усложнения съпътстващо сърдечно-съдови или мозъчно-съдова болест, а не са резултат от усложнения, свързани с дисфункция на синусовия възел и подчинените пейсмейкъри. Обезкуражава, обаче, фактът, че честотата на емболия с участието на белите дробове, мозъка и периферните артерии при пациенти със синдром на болния синусов възел и имплантирано пейсмейкър все още е твърде висока. Високата честота на тромбоемболични усложнения предполага, че смяната на брадикардия и тахиаритмии при тези пациенти се наблюдава по-често, отколкото може да се очаква от оценките, дадени в случайни електрофизиологични изследвания. Въпреки увеличението на използването на Холтер мониториране за откриване на неадекватни медицински профилактични тахиаритмии биха могли донякъде да намали честотата на емболизация пароксизмална мъждене, не може да се очаква да се провери на 100% от тези случаи. В тази връзка се предлага да се извърши пълен блокаж на системата за съсирване на кръвта при всички пациенти със синдром, на брадикардия - тахикардия. Ползите и неблагоприятните ефекти от хронична антикоагулантна терапия не е проучена, затова въпросът за поведението му при тези пациенти остава спорен. Независимо от това, за да се предотврати емболизация е, както изглежда, единственото нещо, което един лекар може да направи, за да се намали високия риск от усложнения и смърт при пациенти с имплантирано пейсмейкър и синдром на болния синусов възел. Поради това, тя може да бъде тежък аргумент в полза на хронична антикоагулантна терапия. Въпреки това, мозъчен кръвоток при тези пациенти не винаги е резултат от емболизация. Когато тахиаритмии, придружено от намаляване на сърдечния дебит, по-възрастни хора с атеросклеротични лезии на съдове могат да се появят преходни исхемични атаки, или дори ясно мозъчен инфаркт на мозъка. Тази група от пациенти, които не могат да бъдат антикоагуланти и трябва да бъдат отделени от пациенти с мозъчен емболизация.

Фиг. 6.25. Кривите на оцеляване между двете групи пациенти: без сериозни заболявания на миокарда (I) с органични лезии на миокарда (II).
Всички пациенти имат съществено нарушение на функцията на синусовия възел и имплантирано пейсмейкър. А крива от двете класации - на същата възраст контрола, а крива B - група от изпита. Той показва степента на оцеляване в двете групи. Отбележете, че в групата без предварително преживяемост сърдечно заболяване (I) е значително по-различна от тази, наблюдавана в Група II.

И накрая, ние трябва да разгледа въпроса за профилактичен имплантиране на пейсмейкър асимптоматични пациенти със синдром на болния синусов възел. Понастоящем естественото развитие на това заболяване neizvestno- освен това, не определя клиничната началото на симптомите и рискови фактори на болестта, както е показано, електрофизиологично функция на синусовия възел не са достатъчно прогнозна стойност. Затова лекарите обикновено се въздържат от имплантиране на пейсмейкър пациенти без симптоми.