Грешка при прилагането на диференциално диагностичен метод - причини за диагностични грешки в педиатрията

ЧЕТВЪРТА ГЛАВА
Грешките при прилагането на диференциално-диагностичен метод и диагностични грешки
Въз основа на медицинската история на подробно изследване на симптомите на лекаря се развива разбирането на клиничната картина на това, което органи и физиологични системи са включени в патологичния процес, в който органите и системите са най-големите промени в последователността, в която, ако се съди по история, имаше някои симптоми ,
Снимка на заболяването се допълва и разширява с лабораторни данни, функционални, радиологични и други специални клинични изследователски методи.
Такова разбиране за клиничната картина на заболяването се прави на основата за изграждане на хипотеза за диагностицирането на болестта в изследваните пациенти. Това предположение е не повече от резултат от обобщаване първото подробно изследване на пациента клинично (изграждането на всяка хипотеза не е без обобщения на същия материал, който и да е хипотеза, обобщение).
Диагностика хипотеза да се определи точно, определена диагноза започва да се проверява, за да се утаи чрез диференциално диагностичен метод от допълнителни клинични наблюдения и допълнителни изследвания на пациентите.
Каква е същността на диференциално диагностичен метод, като метод за проверка и доказване на предположението за диагностициране на заболяването? Същността на диференциалната диагноза се крие във факта, че лекарят сравнява клиничната картина на пациент с клинична картина на предложената форма на заболяването, симптомите, подобни на болестта в конкретен пациент.

Диагностичният хипотеза в хода на своята проверка и доказателства под натиска на нови данни, установени при пациент, може значително изменени, допълнени или дори заменена с нова хипотеза, новооткритите по-подходящи пациентски клинични събития. Нови диагностични предположения също трябва да се подлагат на проверка от диференциалната диагноза.
Излишно е да казвам, че не винаги е завършва със създаването на точна диагноза, но рядко bolezni- диагноза е само предположение. Диференциална диагноза води до създаването на точна диагноза в случаите, когато един лекар в клиничната картина е такива симптоми или симптом комплекси, които са специфични за тази форма на болестта, или при използване на специфични биологични реакции, лабораторни и инструментални методи на изследване, лекарят има на свое разположение тези данни такива диагностични материали, които неопровержимо доказват наличието на определена форма на заболяването на пациента.
Например, точна диагноза е установена морбили след симптомите на детето и простудни с повишена температура са в лигавицата на устата симптом Филатов-Belsky pyatnistopapuleznuyu или кожен обрив.
При пациент с фебрилно зададете точна диагноза на коремен тиф от момента, в който открива кръв култура на коремен тиф или когато Видал отговор е ясно положително за кръвни култури. Следователно, за да се гарантира, че по време на диагностичния процес за установяване на окончателна диагноза на болестта на пациента, което трябва да разберете, че има такива симптоми или симптом. които са строго специфични за тази нозологична.
В съвременните клиничната медицина такива специфични симптоми и симптомите вече са разработени в продължение на много клинични единици.
Но в действителност, специфичният симптом на различни заболявания в детска възраст се разпределя много повече.
Ако клиничната картина на пациента няма специфични симптоми или специфичен симптом на някаква форма на болестта и ако това носология все още не е развит някакви специфични реакции, клинико-лабораторни изследвания, рентгенови конкретен модел, и така нататък. Д., което би могло окончателно потвърди точна диагноза , след това с това, че при диференциално диагностичен метод позволява само на предполагаем диагностика на по-голяма или по-малка степен на вероятност. Точно в такива случаи става изключително важно системно клинично наблюдение (с всички допълнителни диагностични методи на изследване - .. Laboratory, инструментална и т.н.), с помощта на която може постепенно да стане ясно, че болестта в този пациент естеството на курса и цялата клиничната картина повече То се вписва определена форма на заболяването е. С други думи, клинични наблюдения значително да увеличат вероятността от диагностични хипотези.

Ако историята и обективни симптоми на заболяването на пациента изследвани непълни, повърхностни, а след това лекарят развива неточна или напълно невярно картина на клиничната картина bolnogo- в сила на тази хипотеза за формата на заболяването ще доведе лекар от проверени констатации, диференциална диагноза върви по грешен начин, разбира се. д. ще започне да се извършва с грешни нозологични форми и патологични процеси, с които трябва да се извършват в реалност. В такива случаи неизбежно има диагностични грешки, причините за които са, от една страна, не е достатъчно подробно изследване на пациента, и второ, неправилно изграждане на първоначалните допускания за диагностициране на пациента и на трето място, грешка в прилагането на диференциална диагноза.
Често, предполагаем диагноза на заболяването, сложи въз основа на първоначалното подаване на клиничната картина на заболяването, без никаква проверка и обосновка веднага прикрепен към окончателната стойност, и точна диагностика заключение. Лекарят, като са убедени в правилността на такава диагноза (което е нищо повече от най-скоро предварителна хипотеза за диагностицирането на болестта) не взема никакви допълнителни изследвания и задълбочени клинични наблюдения, в резултат на диференциална диагноза е намалена до нищо.
Поучителен пример за такъв диагностичен грешка е следния историята случай.
Клиниката е направил бебе на 5 месеца, 2 седмици преди това имаше тънки жълти изпражнения със слуз, но няма кръв, до 8 пъти на ден, намален апетит. В същото време е налице обща летаргия и субфебрилна температура. По-късно стол облечен летлив характер: воднисти, воднисти, а след това жълто, после зеленикаво, понякога има повръщане. Температурата варира между 37 и 38 °. Преди това, детето не боли.
Тегло при раждане 4000 грама, хранени майката на гърдата на случаен принцип. Наследствеността не е обременен.
В деня на приемане в болница детето е общо летаргия, повръщане, понякога единствен моментно безпокойство (meningo-мозъчна симптом, както е посочено в историята на заболяването липсва). Мощност намалени,
тегло 6500 грама, бледа кожа, тъкан тургор отслабва, без дехидратация. Стола 2 пъти на ден, зеленикаво-жълта течност, черния дроб отива до 3 см под крайбрежната арката, слезката не е осезаемо. Коремът е мек, леко подуто, безболезнено. Сърдечна значително изключен, стабилно пулс, задоволително пълнене. В светлината изолирани сухи хрипове. Когато го натиснете, лявото ухо на трагусът има силна болка. Zev леко кръвясали. Проверка Отоларинголог: остър хиперемия на тъпанчевата мембрана на лявото ухо и отсъствие на светлина конус на тимпанната мембрана на дясното ухо. Произвежда paratsentoz- освобождаване се засича.
Когато рентген на гръдния кош не е нищо необичайно намерен. Урина патологични изменения не са налице.
Кръв анализ: HB 60% ER. 4,5 милиона литра. 8000, стр. 45%, п. 3% lymphs. 50%, пн 2% - ESR 10 mm за час.
Клиничната диагноза: otoantrit малки токсични явления.
Детето получи кърма измерена мощност: назначен пеницилин, разтвор на Рингер с глюкоза.
В следващите дни, все още има обща летаргия, понякога малко разтревожен: стол течност до 5 пъти на ден, а след това жълто, после зеленикаво, без слуз и кръв. не е имало повръщане. не се добавя Теглото на бебето. Сърдечни тонове са били спрени.

 Отоскопия, извършва ежедневно, без никакви промени. Температурата се повиши над 38 °. Беше решено да се прибегне до antrotomii.
5-дневен престой в клиниката се извършва соло едностранно antrotomiya под местна упойка, при откриването на мастоида нищо ненормално е намерен. Операция дете страдал добре. Но след няколко часа с ефекти сърдечно-съдови заболявания, обща слабост, и детето умря.
Патологична диагноза: главен zabolevanie- заболяване tifoparatifoznoe (коремен тиф и паратиф): хиперплазия и фокална некроза в червата свързана лимфоидна тъкан, хиперплазия на мезентериалните лимфни възли и далак, дълбока дегенерация на паренхимните органи, най-изразен в черния дроб. Усложнения - застой множество мозъка и неговите мембрани. Състояние след операция - двустранно antrotomii. Причина за смъртта: коремен тиф или паратиф.

Основната причина за тази диагностична грешка е, че хипотезата на otoantrite, изразени въз основа на първоначалното подаване на клиничната картина на болно дете веднага, без надлежна проверка е била призната вече доказа, вярно, че е така. Д. диагностицирането на вероятна зараза, без никакви основания е превърната в финала и точна диагноза. Тази методологическа грешка е причината за друг основен грешка по отношение на метода за диагностика - грешка се състои в това, че по време на наблюдението на пациента в клиниката не е имало клинични проучвания в дълбочина. Това се случи по простата причина, че в клиниката, като се има предвид диагнозата установен, да не се повдигат други диагностични предположения, а в действителност всяка нова хипотеза, както знаем, тя дава възможност за тестване и доказателства, за да произвеждат повече научни изследвания и целенасочено наблюдение на пациента.
Трябва да се каже, че клиничната картина на болно дете даде всички основания да се предположи, за стомашно-чревния тракт (при детето от началото на заболяването се наблюдава нестабилна стол, повръщате). Това предположение е неизбежно да се направи допълнителни изследвания с акцент върху OCI и коремен тиф-паратиф заболявания, особено след като цялата клиничната картина е в съответствие с клиника дете пациент.
За да се избегнат подобни грешки в диагнозата, е необходимо да се придържат стриктно към правилата: никога не вземат хипотезата на диагнозата на заболяването, съставена въз основа на първоначалното подаване на болен, окончателната диагноза. Трябва да се помни, че анекдотични и недоказано диагностика хипотеза остава само една хипотеза.
Присъства медицинска история е демонстративен пример за това как една грешка може да доведе до диагностика на базата на "първите впечатления" за пациента. Аз трябва да кажа, че в нашата медицинска среда често се цитират примера на "брилянтен" диагнозата "първото впечатление" на bolnom- добавят дори легенди за талантливите лекарите с възможност да се наложат такива прибързани диагнози. Голям руски клиницист SP Botkin няма начин да се отрече, талант и че той е отличен клиницист, но това Botkin принадлежи твърдението, че "... в първия доклад на болните ... хипотезата далеч не е доказано."
Считам, че е необходимо да се изясни в кои случаи диагностика хипотеза се смята за добре оформени, което трябва да разберете като диагностичен тест на хипотезата и как тя се осъществява.
Правилно изградени диагностично хипотеза - хипотеза, която пасва на фактите - симптомите, клинични явления, които се намират в пациента. При липса на клиничен хипотеза противоречи на фактите е предпоставка за всички добре оформени диагностични предположения.
Ако анализираме като пример за медицинска история, дадени в тази глава, можем да видим, че хипотезата на общата теория на относителността-Антрим не е наред, тъй като клиничната картина на пациента не съответства на този, наблюдаван при пациенти с деца, страдащи otoantritom. Пациентът беше наблюдавано не изразен токсикоза енцефалит симптом не е постоянна повръщане, загуба на тегло, и редица други симптоми характеристика клинична картина GTR-antrita.
Ако в противоречие на симптомите и на лекаря може да се обясни задоволително тези различия в клиничната картина на заболяването, той трябва да се откаже от предположението му, тъй като правилно конструирани да изрази различно или други диагностични хипотези. И обратното, ако проверката на хипотезата, показва, че клиничната картина на клинична картина на пациента е в съответствие с предполагаемо заболяване и че пациентът е асимптоматична, противно на хипотезата, а след това на диагностичната хипотеза може да се счита правилно. Признаването на коректността на хипотезата, би означавало създаването на правилната диагноза. Такъв анализ е направен от клиничната картина на пациента по време на диференциалната диагноза.
Трябва да се каже, че в диагностичната практика често се среща пациенти, при които клиничната картина на заболяването не е съвсем по предназначение болестта, но в същото време той не показва симптоми очевидно противоречиви диагностика хипотеза. В такива случаи не е нужно да се бърза, за да се направи окончателен извод, и да продължи да се тества хипотезата по-нататъшни клинични наблюдения с очакването, че в хода на развитие на симптомите, характерни за предполагаемо заболяване може да се появи, или лекарят може да си ръце на такива данни от изследвания, който много убедително ще говори за наличието на специфичен процес на заболяването на пациента. Всичко това, взети заедно, ще даде възможност на лекаря да се направи окончателно решение за диагностициране на заболяването.
Диагностика хипотези се извършва чрез диференциално-диагностичен метод за пациенти с клинични наблюдения и различни диагностични изследвания.
По този начин, за правилното изграждане на диагностично хипотези, тестване и доказателство за тяхната игра! ключова роля в установяването на диагнозата на заболяването. Пренебрегването на тези елементарни основи диагностичен процес е изпълнен диагностични грешки.