Грешка на обективно изследване на пациента - причините за диагностични грешки в педиатрията

Грешка на обективно изследване на пациента като един от най-честите причини за грешки в диагнозата
Един от най-често срещаните причини за диагностични грешки са грешки в обективно разследване на пациента. Те се изразява или в това, че не всички са достъпни за пациента симптоми, лекарят намерени или недостатъчно точна характеристика на отделните симптоми, или комбинация от двете. В този случай, лекарят развива погрешно схващане за клиничната картина на заболяването, което неминуемо води до грешки в диагнозата.
Каква е причината за симптомите не е достатъчно пълен откритие? Като оставим настрана присъщите трудности в диагностиката, например, неподходяща среда за клиничното проучване, безпокойство голямо дете по време на проверка, изразена болка в детето, което пречи за подробен преглед, мек, неяснота ( "скъсяване") симптоми, ако не и имайте предвид, безгрижие, бързането лекар, когато изследването на пациента, трябва да кажем, че целта не е напълно симптоми, намиращи се в случаите, когато лекарят по време на клиничните проучвания Ia вместо свободно се движат от една хипотеза към следващия, и да извършват изследвания в различни посоки, предубедени спирания в една хипотеза и само в една посока произвежда подробен обективен проучване (често тази хипотеза е погрешно предположение изградени въз основа на предубедени тълкуват анамнестични данни). С една дума, клиничното изследване на пациента страда от едностранно и непълни симптоми обективни изследване най-често в случаите, когато малко насоки за работните хипотези.

Пример за диагностика възникнала грешка въз основа на едностранното клинично изпитване, а не цялостно разглеждане на обективните симптоми, е следната история случай.
Клиниката е направил бебе 1 години 3 месеца в тежко състояние, с ясно изразен токсичен симптом. Заболяването започва преди месец. Детето се появи по-чести изпражнения, до 10-12 пъти на ден, течни, зеленикаво, без слуз и кръв. Температура 38 °. От първия ден заболяване на детето се наблюдава, че се отнасят до vyalost- понижен апетит.
Лекарят, който гледа детето у дома, диета и назначен norsulfazol. Временно имаше подобрение, което се влияе от температурата пада до нормалното, както и да се подобри цялостната sostoyaniya- стола, но продължава да бъде по-чести и воднисти. Тази относителна просперитет се наблюдава в продължение на 2 седмици, а след това дойде влошаването: отново започна да се повиши температурата до 37,5-38 °, е имало общо летаргия, участието на стола, тя започва да се появи повръщане, несвързани с яденето. Летаргия постепенно се увеличава, особено състоянието на детето се е влошило през последните 10 дни, преди да влязат в клиниката.
Тегло при раждане 3250гр, кърмени до 10 месеца. Добавянето поради липса на майчиното мляко, въведени от месечна възраст (кърмачета). До година на детето, разработен по задоволителен начин. На 10-месечна възраст, тя се сви магарешка кашлица, я занесе безопасно. На възраст от 1 година, 2 месеца са имали варицела и грип.
Родителите - са млади, zdorovye- Наследствеността не е обременен. Детето само в родителите. В материално отношение на семейството е добре осигурен.
Както бе споменато, детето приета в болница с явления изразени токсичност: слаб отговор на околните изострени черти, потънали очи с измъчено изражение. Температура 37,8 °. Мощност драстично намалени - тегло 7000грама кожата бледо сиво, суха, цианоза на устните и върха на носа, подуване на краката. Сухи мукозни мембрани, червено. Значително изразена схванат врат, определена Kernig симптом. Глухите гон сърце, брадикардия, пулс слаб пълнене.
Когато перкусии в горната част на десния бял дроб и левия патронник зоната, определена от лек prituplenie- в други части на белите дробове - кутия звук. Аускултация слушаше много сухи и влажни хрипове в задните части на белите дробове - крепитации.
Когато рентгеновите лъчи във всички области на десния бял дроб се определя от нехомогенни затъмнение. десен бял дроб корен сянка разширен.
В горното поле и в зоната на корените на левия бял дроб нехомогенни затъмнение. Сянка корен на левия бял дроб сгъсти значително разширен. Сърцето все още няма патологични изменения.
Палпацията на корема е малко напрегната, болезнена. Чернодробна запечатан дефинирани 2 см под крайбрежната арката. Далакът не е осезаемо. Чести изпражнения, течност, повръщане няколко
веднъж на ден. Костите на черепа, гръдния кош и горните крайници рахитичен промени. Prefontanel 3X3 см.
LORorgany: кожата над областта на дясната мастоидната малко otechna- effleurage за Scion е болка, остра болка при натискане на десния трагусът, ухо. Zev хиперемичната. В отоскопия разкри потъмняване тъпанчетата.
Пирке отрицателна реакция.
Кръв анализ: Hb 77% ER. 5,288,000 л. 9800, стр. 32%, п. 10% lymphs. 54% моя. 4% - ESR 5 mm за час. В урината не се откриват патологични промени.
Клиничната диагноза: двустранна GRT-Антрим парентерално токсикоза с симптоми на диспепсия, двустранно общ малък фокусно пневмония. Дистрофия III степен. Рахит.
На втория ден от престоя на детето в клиниката под местна упойка извършва едностранно antrotomiya. В кухина, е намерено гной, гранулиране и кариозни промени в костната тъкан на процеса на мастоидната.
състоянието на детето след операция рязко се влоши: имаше рязък бледност, пулсира малък, слаб, приглушен сърцето звучи значително, често желание да rvotu- мускулна ригидност, бедни отговор на заобикалящата ги среда. настъпване на смъртта в тези явления.
Патологична диагноза: основно заболяване - обща подостър язвен колит - дизентерия. Усложнения: гнойни двустранни otoantrit кариес сисовидни otrostkov- дълбока дегенерация на черния дроб мазнини характер. Кахексия. Съпътстващи заболявания - двустранно гнойни тонзилит, дуплекс изтичане на бронхо-пневмония, двустранно фибринозен плеврит (ранен етап). Общата гъбична инфекция. Рахит. Състояние след операция десния antrotogmii.
Така че, в този случай е имало диагностична грешка: не е разпозната, основният патологичен процес - продължителна дизентерия. Грешките Причината патолози дължи на непълна клиничния преглед bolnogo- това трябва да се съгласи. Въпреки това, една проста констатация на факт, непълна клиничен преглед не са носители на по-голяма яснота на въпроса за причината за диагностика грешка. За това как да разберете причината за това, че е необходимо да се обясни защо болно дете е било клинично nedoobsledovannye.
достатъчно, за да разгледа по-подробно разглеждане на невнимание на пациента да си лекар няма причина Причина: рекорд в историята на заболяването се характеризира с пълнота, пациентът ежедневно прегледан от високопоставен член на клиниката, е поканен да го своевременно консултант Отоларинголог, и т.н. ...

Истинската причина за непълното клиничен преглед на пациента е методологическа грешка.
Запознаване с медицинска история на детето си, ни убеждава, че изучаването на обективните симптоми клиника се ръководи само от един диагностичен хипотеза - хипотезата, че парентерално токсикоза otogenny характер.
След това предположение е да се получи достатъчно доказателства, за диагностициране на заболяването е признат за най-накрая установени. В същото време, в клиничната картина на пациентите са имали симптоми, които дават основание да се смята на пациента заедно с otoantritom и пневмония, дизентерия продължителен процес във фазата на края на токсикоза.
В действителност, заболяването започва, тъй като тя разказва историята, с чести изпражнения, хрема и леки изразени симптоми (токсикоза обща слабост, загуба на апетит, повръщане, които не са свързани с храната). В клиниката, детето също наблюдава абнормни изпражнения и в същото време рязък спад в храна, която е известно, че е много типично за продължителен форма на дизентерия. Коремни нежност при палпация и подуване на краката - симптом, често vetrechayuschiysya с подостра и хронична дизентерия, от своя страна, също така служи като повод да предложи курс на дизентерия.
С една дума, клиничната картина на пациента е имало много патологични явления, които задължават поеме продължителни дизентерия. Такава хипотеза ще бъдете подканени да провеждане на допълнителни изследвания на пациента, например, проверете дали има дете хиатус ануса след дефекация, за производство на бактериологично изследване на изпражнения и така scatoscopy. Г.
Нека предположим, че клиничните наблюдения и допълнителни изследвания не потвърждават напълно gepotezu на дизентерия и диагностицирани в резултат на това би било само предположение, а след това дори и диагностицирането на вероятна зараза ще бъде голямо постижение, тъй като това ще задължи лекар да предприеме нови стъпки в лечението на болно дете с акцент върху дизентериен процес.

По този начин, за диагностика на грешки, както виждаме, всъщност, настъпили в резултат на факта, че всички клинични изследвания на пациента, тъй като история, производство на едностранно, предубедени, без ръководни влияние на работниците диагностични хипотези, така че се оказа непълна и недовършена. Същото е непълна и диагностика на заболяването.
Ръководейки се от работните хипотези, лекарят задълбочава и разширява клиничното изследване на пациента в една или друга посока и да достигне до най-пълно описание на обективните симптоми, всеобхватно проучване на клиничната картина на заболяването.
По този начин, можем да заключим, че работниците в изследването на диагностичната хипотезата на обективни симптоми играят точно същата роля, както в събирането на историята.
"Събирането на факти или разследване на пациента, - пише С. Botkin, - трябва да се извършва с определена водеща идея, без които е лесно да се падне в грешки, пропуски и загуби много време, за да стигне до неверни заключения ... Тази водеща идея е по същество Първата хипотеза е, че лекарят прави повече или по-малко съзнателно въз основа на първите приеми *.
Някои клиницисти твърдят, че е достатъчно да се направи внимателно проучване на пациента от главата до петите на подробните устройствени планове за идентифициране на симптоми. изследвания грижа, без съмнение, това е предпоставка за изследване на пациента.
Въпреки това, се грижат лекар при изследване на пациента не се осигури по-пълно детайлно проучване на клиничната картина на заболяването, ако не е така, както са формулирани от SP Botkin ", водеща идея", т.е.. Е. Ако лекарят по време на изследваните пациенти не се ръководи от някои предположения за естеството на заболяването. Наистина, много обективни симптоми само и поради това са установили, че тяхното усърдно, целенасочено търсят, като се ръководи определена работна gipotezoy- това се отнася особено за леки изразени, едва забележим "ctertym" симптоми.                                                                                                         

* С Botkin. Клинични лекции. Т. 2 Medgiz, 1950, стр. 17.

Така че, в заключение на тази глава, може да се каже, че е причина за много диагностични грешки е непълно, незавършено клинично изпитване. На клиникологичните х конференции често се оказва, че лекарят е направил грешка в диагнозата не е взела едно или други изследвания, че е много важно да се установи диагнозата, че той "не забеляза" или "подценява" някои от симптомите, както и в резултат на това не правилната диагноза. Това от своя страна е свързано с недостатъчно използване в изучаването предположения на пациентите, носещи работен характер.