Грешки при събирането на историята - причините за диагностични грешки в педиатрията

ГЛАВА ВТОРА
Грешки при събирането на историята като един от най-често срещаните причини за диагностични грешки
Неточна или недостатъчно събрани история на болно дете често предизвиква диагностични грешки. Тази истина е стар и добре познат. Насоките за болести пропедевтика детството, диагностика и семиотика детските заболявания в лекции клиницисти, педиатри често повтарящи се на идеята, че "разпита провежда последователно и ефективно, като огромно количество факти", че "недостатъчни или заплетени на историческите данни може значително да усложни диагноза ".
Млад и неопитен лекар постоянно дава съвети, "Трудно е да се развива, подобряване на уменията на правилното събиране на историята", се препоръчва да го "развие способността правилно да събере историята." За да помогне на начинаещ лекар там и старателно разработени планове и схеми за събиране на историята. Независимо от това, клиничната практика гарантира, че грешките в изучаването на историята и брутни диагностични грешки, възникнали в резултат на това, продължават да се случват в практическата работа на лекарите;

педиатри (както и други лекари).
Това се дължи на факта, че не е разкрил съдържанието на понятието сръчни история бране и не са разгледани в ясна, конкретна форма как да овладеете тези "умения".
Следователно, не всички преговори до края на въпроса за историята.
Каква е основната функция на историята в диагнозата?
Основната функция на историята е, че той помага за проучване на клиничната картина, изясняване на етиологията и патогенезата на заболяването при този пациент. В тази част от историята, която се отнася до изясняване на развитието на данни за историята на живота му анамнеза автобиография на детето), така че да не се губят в масата на широк спектър от въпроси, млад лекар не може без предубеждения план, разпит схема. Но историята предубеждения планове, подробни схеми за задаване на въпроси - това не е всичко, което осигурява пълнота и точност на събирането на историята.
Ако изучаването на историята е механично следват схемата на проучването, сляпо да го повтори, а след това всичко ще бъде намалена до само една проста регистрация на информация медицинска история на трупат на факти. При събирането на медицинска история е необходимо да се интерпретират правилно тълкува медицинска история.
Лекарят държат психически изразени различни предположения за въздействието върху развитието на детето, че тези, че други фактори на околната среда на различни заболявания в възпитание хигиена на детето. Дебрифинг се провежда с акцент върху тези хипотези. Допълнителни въпроси лекарят проверява валидността на своите предположения и, в крайна сметка, се стигне до по-голяма или по-малко задоволителен превод на анамнезата. Например, майката съобщи, че детето е "расте много нервен." Сега лекарят е да се изгради не един, а няколко хипотези за причините за повишена нервна възбудимост на детето: или там в този случай никакви нарушения в здравното образование, или дете страда от някакъв вид хронично заболяване, което се проявява раздразнителност, или просто детето е много активен,

 импулсивен, а майка му отдава това на анормалното състояние.
Използването на историята на плана като платно, лекар в същото време фокусира до голяма степен от техните работни хипотези. Така на практика се оказва, че водещата роля в изследването на медицински данни история, свързани с историята на живота на болно дете, всъщност принадлежи не толкова да се планира история или модел на проучването, броят на хипотези, които непрекъснато се случват в лекаря по време на разговор с майка си.
Що се отнася до Morbi на анамнеза, планът му е продиктувано от характеристиките и естеството на заболяването, съществуващ при даден пациент. Ами сглобена е история, в която се вижда ясно, клиничната картина на заболяването. Следователно медицинската история на веригата е "схема" на патологичния процес. Въпросите са свързани, според която заболяване подозираме дете въз основа на жалби, наложена на майката. Ето защо, когато събирането на медицинска история, свързана с болестта на този пациент, лекарят трябва да се ръководи от своите работници диагностични хипотези, непрекъснато излиза от него един след друг в хода на разговора с майката на болно дете (както винаги и на лекарите, които влизат, но не винаги съзнателно и целенасочено).
По-конкретно, когато лекарят изследва историята на това заболяване, той трябва в неговите въпроси непрекъснато се ръководи от определени форми на болестта, редуващи се предполага, пациентът една или друга форма на заболяване, подобно на симптомите им със симптоми-наблюдавани при майка на болно детето. По този начин постепенно се превръща което е вероятно необходимо заболяване (или какво заболяване), за да се предположи, при пациент. Тези предположения са най-вероятната форма основа за по-нататъшно клинично изследване на пациента.
То може да бъде (както често се случва), че по-нататъшното клинично проучване (проучване обективни симптоми) напълно опровергават хипотезата на заболяване, изградена въз основа на медицинска история data- но че значението и ролята на хипотезата опровергана

 не намалява - предположението помогна на лекаря да събира подробна анамнеза.
Голям руски клиницист SP Botkin е голям теоретичен в диагностичния процес, по ясен начин, посочи водещият значението работна хипотеза, когато се събират диагностична история. SP Botkin пише, че лекарят по време на прегледа на пациента ", воден от добре познатия идеята, че трябва да се промени като представляващи фактите в изследването на пациента." Изразяване на тази позиция, тъй като SP Botkin добави: "От особено значение е като водеща идея (хипотеза - IO) в проучването, като задавате въпроси на пациента или други. За да се постави въпроса, лекарят трябва да направи всяко предположение. (Хипотезите си - IO) от болните "*
В сравнение с водещата роля на хипотеза за събиране история основен Съветския клиницист педиатър проф. 3. А. Лазарев каза: "Всеки следващ въпрос от историята и всяка стъпка от нашето изследване трябва да бъде придружено от процес на мисълта, имат за цел да потвърди първоначалното си предположение ... имате нужда от всеки възможен начин да се справят с автоматизма на събирането на историята и в сложни разследвания несвързани някои обединява идея и вече предварително планирана цел. "
Важно е да се подчертае, че повече работни хипотези се случва, когато събирането на медицинска история, в крайна сметка по-пълна ще бъде различна история и, напротив, историята ще бъде много кратка и едностранно, когато лекарят пита майка на пациента, предубедени концентрира мислите си върху един, който -Така болезнена форма и само в тази посока събира данни история. Такава пристрастни сглобени кратка история на факта е, че лекарят призна диагнозата окончателно определен в хода на проучването на историята.
Отивате с уж "завърши" Диагнозата на изучаването на обективните симптоми, лекарят прави втора грешка: той пристрастни ограничен.

непълна клинично изпитване пациент, произведени в посока на уж вече установена диагноза на заболяването. Въз основа на това неминуемо има диагностични грешки. Всъщност, защо толкова много педиатри своевременно не могат да бъдат разпознати е патологично състояние, като детски глад мотивирани hypogalactia един? Това се дължи на факта, че, след като научи за историята на присъствието на дете, сълзене и по-чести изпражнения - това често се случва по време на пости при кърмачета - веднага на лекар диагностицира "стомашно разстройство от преяждане" и започва да се лекува пост чай диета и строго дозирано власт, т. е. на гладно. Въпросът е защо дори най-опитните и знаещи педиатри често погрешно диагностицирана коремен тиф или ПАРАТИФ, докато в действителност е налице първичен TB инфекция. Това отново се дължи на факта, че, след като направи едностранно история предубеждения мнение за присъствието на болно дете коремен тиф или ПАРАТИФ, не проведе задълбочени клинични проучвания.
С една дума, непълна клинично изпитване е един от най-честите причини за диагностични грешки. Това се доказва от опита на сравняване на клиничната диагноза с pathoanatomical. Такава диагностика грешка, тъй като току-що беше показано, често произхождат по време на събиране на историята.
Тук е един от този вид диагностика грешки.
Момиче 2 години 2 месеца в клиниката 10 / XI. 3 месеца преди намален апетит на детето, не е летаргия, започва падане на тегло. през цялото време напредва измършавяване. Малко преди да влезе в клиниката майката на детето направи впечатление, подуване на лицето и долните крайници. От време на време температурата на момичето увеличава и се появява под формата на пристъпи на болка в корема. Често има диарични изпражнения.
Тегло при раждане 3600гр, детето е кърмила, примамката започна с 9-месечна възраст. Правилните разпоредби не се хранеха. От 2-ри година от живота на детето яде същото като членовете на семейството за възрастни. Преди години момиче е разработил доста задоволително, не боли. В началото на 2-ра година от живота на два пъти е претърпял пневмония (и двата пъти сравнително лесно) и OCI, за което в продължение на 2 седмици. Аз бях в болницата. На възраст от 1 година, 6 месеца пострада магарешка кашлица, без усложнения. Бащата и майката са здрави. Майката имаше седем бременности, три от тях прекъсва изкуствено. Две деца загинаха в ранна детска възраст от стомашно-чревни заболявания. на две

деца, оцелели, най-голямото дете на 5 години - детето е здраво и още едно дете - ние наблюдавани пациента.
В чистия въздух е едно малко момиче.
На лекаря при събирането на медицинска история формират представа за болест дистрофия на детето въз основа на недохранване и общи заболявания.
При проверка на момичето рязко изцедени (теглото на 9500 грама годишно дете). Голяма обща летаргия, а други не се интересуват. Кожата е много бледа с сивкав оттенък, сухи люспи, понякога по своя стомах кръвоизлив точка. Pastoznost по лицето, тялото и долните крайници подута rukah-. Периферни лимфни възли многократно до запечатан грах. Слуз розово, в ъглите на устата с повърхностни пукнатини язва. Zev без патологични изменения. Рахитичен промени по ръбовете и тръби kostyah- предна фонтанела не е затворен.,
Сърдечни тонове са приглушени, тахикардия. В светлината подслушвани малки wheezes. Подуване поради силното отделяне на газове, корема при палпация - болезненост, коремна стена е малко обтегнати. Черният дроб се определя от 4 см под крайбрежната арката, plotnaya- далак не са осезаемо.
Апетитът рязко намалява. Стол два пъти на ден, сочен. Температурата се повишава до 37,6-38,5 °.
Манту тест отр.
Когато рентгенов определя значително разширяване и удебеляване на сенките на десния бял дроб корен в горната част на сянката е дълбоко вникване белодробна полеви сянка корен на левия бял дроб умерено разширява.
Кръв анализ: Hb 65% ER. 3,260,000 л. 11000, стр. 59%, п. 1% lymphs. 36%, пн 4% - ESR 10 mm за час.
Урината: протеин urobilin, жлъчни пигменти не бяха открити. Кога микроскопия сквамозни клетки от 3 до 15 в изглед.
Когато копрологичен проучване установи, нищо необичайно. Бактериологично изследване на изпражнения патогени са открити.
Детето е с диагноза недохранване III степен и polyhypovitaminosis. Целеви хранене (кисело мляко, сирене, супи, желета, зърнени култури и така. П.), никотинова киселина, и витамини С и В1, зрънце сок, глюкоза се инжектира интравенозно и разтворът се суши кръвната плазма.
На 9-ти ден от престоя на детето в болницата (19 / XI) при палпация на корема в средната част се намират гъсти възела големината на гълъбово яйце. В тази връзка, на лекуващия лекар имаше идея за възможността от туберкулоза на лимфните възли или рак (саркома). Предвижда се да се произведе изследване с рентгенови лъчи на движенията на червата и червата на да учат Mycobacterium туберкулоза, но 23 / XI сутринта детето внезапно загубил съзнание. Внезапно бледност, студени крайници, Чейн-Стокс dyhanie- Pulse влакнести сърдечни звуци са едва доловими. Скоро, когато падането на феномените на настъпване на смъртта.

Клиничната диагноза на първични злокачествени новообразуваните корема (сарком на лимфни възли). Усложнения: дистрофия III степен. Polyhypovitaminosis. Съпътстващи заболявания: рахит, туберкулоза bronhoadenit - инфилтрационна форма.
Патологична диагноза: първична туберкулоза (първична туберкулозен лезия на средния дял на десния бял дроб с присъствието на първичен кухина). Радикална инфилтрация с кухина, казеация лимфни възли най-силно изразени коремни възли. Туберкулоза чревния (лимфен произход). Milliarny туберкулоза черния дроб, бъбреците, перитонеума и далак.
Усложнения: перфорация покрита с туберкулозни язви (язви на двете) на тънките черва. Фекалните перитонит. Драматичната изчерпване. Широкото тромбоза на секцията задната на надлъжна, напречна и S-образни синусите полето. Тромбоза pial прав. Съпътстващи заболявания: рахит. Причина за смъртта: фекална перитонит.
Диагностика грешка в случая на заболяването е, че едно дете с първична туберкулозна инфекция случва с разпространението на туберкулоза висцерални лимфни възли, поражения от туберкулоза на червата, milliarnym туберкулоза на перитонеума, черния дроб, далака и бъбреците първоначално диагностицирана с дистрофия и polyhypovitaminosis твърди, възникнали въз основа на злоупотреба яденето режим и заболяване. По-късно преработен диагноза и окончателна диагноза на рак на лимфните възли на коремната кухина (sarcomatosis?), И дегенерация и polyhypovitaminosis тълкуват като усложнение.
Можем да предположим, че в този случай единствената причина за диагностика грешка е, от една страна, не е достатъчно подробно, повърхностни проучване (проучване обективни симптоми) каза, че не са били веднага намериха деца заболели лимфните възли на корема, и, от друга страна, подценяване NPI диагноза на симптоми като коремна стена опъната, болка при палпация на корема разширяване сянка леки корени открива NPI флуороскопия.
Въпреки това, по-задълбочен анализ на историята гарантира, че една от основните причини за диагностика на грешки, грешки в

събиране на историята. След като разбрах от разпит на майката, че детето има рязък спад в доставките, лекуващия лекар, изразена само една хипотеза, че момичето е с дегенерация на базата на нарушения на режима на хранене. С акцент върху това предположение е направено, всички по-нататъшни проучвания болно дете. В същото време, история на данни не е позволено да изразят една, а няколко диагностични хипотези. Детето през втората година от живота е бил болен от дълго време. Това обстоятелство, в присъствието на рязък спад на детето и нестабилна власт стол може да бъде основа за поемането на хронична инфекция. периодично повишаване на температурата и отново принуди значителен спад мощност приемем, подостра и хронична инфекциозни процеси, например: .. Предложения туберкулоза, пиурия и т.н., но тези предположения не бяха изразени. От време на време има дете коремна болка дава основание да се предположи, най-различни патологични процеси на корема (субакутен холецистит, туберкулоза mezoadenit, преходна исхемична чревната пропускливост и т. Г.). При събирането на медицинска история показа, че спадът на тегло, загуба на апетит, промяна в общото състояние на детето дойде само преди три месеца. Това е важен показател за майката трябва да има, за да се направи лекар как да се рови в историята и да даде в същото време редица нови предположения.
По този начин, голяма грешка в историята на събирането бе фактът, че лекуващия лекар предубедени ограничава до изграждането на само един хипотеза на храносмилателния дистрофия-инфекциозен причинител. Чрез изграждането на такава хипотеза лекар веднага без никакво потвърждение и обосновка, за да му се даде стойността на надежден истина, т. Е. В действителност, той призна, диагнозата окончателно установени. Такова отклонение в оценката на медицинска история, не само предотвратява правилно се рови в историята, но и доведе до редица други грешки в диагностичния процес, което в крайна сметка доведе до смъртни случаи диагностични грешки и деца.
Bias и едностранчивост клинично мислене, което е настъпило по време на събиране на историята остават в проучването и обективни симптоми.

Това се проявява в това, че не по време на целта на изследването е да се повдигат нови хипотези, а клиничното изследване бяха установени редица симптоми и клиничната картина и радиационна, който дава всички основания да се предположи, туберкулоза protsecce. повишаване на температурата, рязко измършавяване дете (в отсъствието на големи сътресения в режим на храна) също обслужен приемем, туберкулозен процес.
Предубедени клинично проучване са пречка за навременното идентифициране на необичайни промени в мезентериалните лимфни възли.
По този начин, този пример диагностична грешка показва, че грешката при събирането на историята води до подценяване на обективните симптоми и непълна клиничното изпитване.
Друг пример на диагностичен грешка от същото естество.
В клиниката на детето 3 месеца от живота бе изпратено от Семипалатинск за "хронична диспепсия и недохранване." Детето е родено с добро тегло (3200 гр) са кърмени. Когато едно дете е на възраст един месец, той се появява диспептични симптоми: хрема, зеленикав цвят стол, до 6 пъти на ден, както и регургитация. Според майка му, която наблюдавала лекар на детето да го обясни на прехранване. Провежда се на диета чай, последвана от измерената мощност, но няма подобрение. В бъдеще, майката е бил посъветван да се ограничи продължителността на всяко хранене до 15 минути. Той също не помогна. Отново определен хранителен режим в продължение на 8 часа, последвана от измерената мощност, но отново без резултат: диспепсия и повръщането продължава, детето не наддава на тегло. И накрая, беше решено да се отиде в клиниката.
Детето е значителен спад в силата - тегло 3400 грама, малко слабост, понякога остро безпокойство, плач. В клинично проучване, не са открити патологични изменения във вътрешните органи. течност стол, но в изобилие, регургитация. Установено е, че на ден в 3-часови интервали между храненията дете е гадно около 500 грама мляко със съдържание на до 2% мазнини. По този начин, детето не получава достатъчно ниско качество на храните. След въвеждането на допълнителни храни детето бързо започва да се възстановява.

В този случай, отново, когато тя е била ограничена до събиране история сграда само една хипотеза на диспепсия за прехранване на почвата. Това предположение се веднага придават значение на добре установена диагноза. Впоследствие, не е имало никакви стъпки за проверка на такава хипотетична диагноза. Диагностика грешка в настоящия случай следва да се разглежда като грешка, възникнала в резултат на непълно клинично проучване. Но тя се основава на грешки в историята на събирането.
И в двата примера, диагностични грешки имат много общи черти. Ето и не е имало реално ръководството на работна хипотеза, при събирането на медицинска история, така че историята е непълна. И в двата случая диагностичен хипотезата, изградени на базата на история, веднага крайния изход стойност беше приложен. Това отклонение е причина за подценяване обективните симптоми и пациентите непълни клинични изпитвания, които в крайна сметка доведоха до диагностичните грешки.
В практически медицински работа трябва здраво ръководи от позицията, че диагностично предположението, произтичаща от лекар в историята на събиране, винаги трябва да бъде проверена и потвърдена в допълнителни клинични проучвания и мониторинг bolnym- трябва да се помни, че непроверени и непотвърдени хипотези не отговарят на условията за крайния диагностичен извод ,
Въпреки това, някои клиницисти признават възможността за създаване на точна диагноза въз основа на историята. В подкрепа на това становище обикновено се позовава на тези болезнени форми, в които самата майка просто наблюдение може да открие много характерен (специфичен) болезнени форми на симптоми като: повръщане, "фонтан" с стеноза на пилора, столове с слуз и кръв дизентерия и т.н. . п.
Подобни симптоми, наистина, са от голямо значение в диагнозата, но когато те гледат себе си лекар. Наблюдения на майката може лесно да подведат Врача понякога има болно дете, се твърди, че страда от стеноза на пилора, е под наблюдение в клиниката прост повръщане, което изчезва след 2 дни след назначаването на правилната храна, или голям rezhima- твърди, дизентерия е всъщност ректален полип и т. п.
Така че, на базата на анамнеза може да се установи само с патентен диагноза на заболяването, което изисква задължително тестване. На практика лекарят диагностицира чрез историята може да бъде изпълнен със сериозни диагностични грешки.
Ето един такъв случай.
Към клиниката лекар попита тийнейджърка от факта, че тя наскоро е започнал да се появява под формата на главоболие BOLA атаки, завършващи повръщане. Лекарят на базата на "типичен историята" стига до заключението, че момичето страда от мигрена. прахове са предписани "мигрена". След известно време, на едно и също лекар Помолих роднина на момичето с искане да се пререгистрират "прах", тъй като момичетата често повтарящи се главоболие. Доктор удовлетворено искането. 2 седмици след това момиче внезапно умира. В аутопсия показа, мозъчен тумор с оклузивни явления.

Говорейки за стойността и значимостта за диагностика на детайл събира медицинска история, трябва в същото време да се отбележи, че детайлите на историята не означава, бъбривост. Известно е, че историята на много опитни клиницисти е приляга, но много информативна.
Възможност да се развие историята на такъв е стилът включва Вашия лекар добре систематизирана клинични познания. Това означава, че лекар в клиничната картина нозологични образувания строго разделя някои симптоми и симптомите характеристика типични или специфични за тази болезнена форма на друга, по-специфично, срещащи се в различни патологични форми.
Доктор има такава систематизирана клинични познания, докато събирането на историята преди всичко се опитвам да разбера дали даден пациент на симптоми и клинични явления, които са особено ценни при диагностицирането на предложената форма на заболяването (за тези симптоми ще бъдат обсъдени по-късно), или не. В резултат на това се фокусира върху най-важното, оставяйки настрана всички незначителни, дребни.
Някои детски болници, лекари, стажанти изпълнени история, съставена от дежурния лекар при постъпване на детето в болница. С тази практика, история никога не може да се опише подробно и правилно сглобени. Вашият лекар винаги е роден на поредица от въпроси, има различни хипотези за заболяване на детето. Всичко това е да се изясни на изпитание изисква допълнителна медицинска история. Това повдига въпроса правилно, MS Маслов в монографията си "Диагнозата и прогнозиране на детски болести."
Поради това е необходимо да се въведе в медицинската практика, както вече се прави в много детски болници, задължително втора жалба до медицинската история, след подробен преглед на новоприет пациент. След първия клиничен преглед е необходимо да се провери или изясняване на някои детайли, събрана преди медицинска история, или да се получи допълнителна медицинска история, за да се тества нова хипотеза за диагностициране на болестта, които са възникнали по време на лекаря на пациента клинично изпитване. Необходимостта да се възстанови достъпът често възниква анамнезата на по-късен етап от грижата за пациента, например, е необходима за пълнотата на пациента клинично проучване откриването на патогенезата, етиологията zabolevaniya- затова повтори интервюта с родителите на болно дете.
В предишното разглеждане, аз се опитах да покажа, какво е "способността", "изкуство" подробен и правилното история събиране.

За да се събират добра медицинска история е необходимо в хода на проучването, представени като възможно диагностични хипотези, като се фокусира върху която да се провежда разпит. Предпоставка за широкото използване на хипотези в изследването на историята е добро познаване на клиничната патология, в случая по педиатрия, добро познаване на клинична патология на всяка възраст период от детството.
Освен това, тя трябва отново да подчертаем, че кратка, неточна история на заболяването предполага, че един лекар при събирането на медицинска история, не е достатъчно да се използват диагностични хипотези. Това се дължи на някоя набързо лекар или ограничени познания за клинични единици, които или на факта, че след първите няколко отговори майката на въпроси, стоящи пред нея лекар веднага дойде на предубеждения извод за наличието на болно дете специфични форми на заболяването, поради което не счете за нужно да се рови в история.
Кратко, неточна история е една от най-честите причини за диагностични грешки.
Подценяването на някои медицинска история и други преоценка в повечето случаи са резултат от предразсъдъци срещу лекаря на исторически данни, което от своя страна най-вероятно да се появят отново в случай на непълно използване при събирането на историята на работни хипотези.
При събиране на историята млади лекари често забравяме да разберете епидемиологичната ситуация. Обърнете внимание на майката за наличието на болести, между членовете на семейството или роднини на детето дава право на лекар, за да изразят веднага редица хипотези за инфекциозен характер на заболяването, като грип, туберкулоза, инфекциозен хепатит, бруцелоза, хеморагична треска и редица други, а също така дава възможност на лекаря да се предвиди появата на заразна болест при едно дете, което се лекува в болница.