Хиатална херния - Остра процеси в коремната кухина при деца

а) Преместването (кардио ezofagicheskie) (Фиг. 73- 74а, б, с). Такива херния различават хернии торбичка, кардия на съседната част на стомаха преминава в гръдния кош, особено по време на инхалация чрез широк отвор прорез отвор. Експлоатация на стомашната кардия зависи от няколко фактора, между които най-важните са: функцията затваряне на мускулите на диафрагмата, а именно полето Crus около хранопровода, intrinzicheskie мускулни влакна около долната част на хранопровода и хранопровода наклонена прехода в кардия, съответно образува остър ъгъл клон блок. Фиксиране осигурява кардията полето на CRU на диафрагмата и така наречената МИГ. phrenico-oesophageus, която е продължение на отвора на напречното фасция долната равнина към хранопровода. Когато хиатална херния е най-важното нещо е болезнено широко отваряне процеп с очевидно слаба мускулна заобикалящата примката.
Фиг. 73. Brahipischevod- кардия и съседната част на стомаха над диафрагмата са разположени високо ниво на Th7 т. Е. 2 ​​междуребрие над лявата режим диафрагма.

Стомаха отива на медиастинума, съдържанието му на кипене обратно в хранопровода, причинявайки по този начин понякога появата на пептични язви, дължащи се на лечение, които могат да се появяват белези стесняване на хранопровода с прибиране и фиксиране към околната среда, при което първоначално само видно и къса, временно намаление в хранопровода може обърнат към вторичната, на реални и постоянни - вторичен brachioesophagus.
Клиничната картина се характеризира главно чрез премахване на съдържанието на стомаха веднага след раждането. Повръщане, регургитация може да бъде в природата, но също малък изтласкване на повръщане в цялата половина на случаите с разграден кръв. Характерно за повръщане е, че той най-често се появява след употреба на алкохол, след ulozhenija бебе на гърба си в хоризонтално положение. Отлив на стомашния сок може да предизвика пептична язва и езофагит, и най-накрая, стеснение на хранопровода. Ако няма езофагит, а след това не дисфагия.

Фиг. 74. верига анатомични връзката с кардио ezofagicheskih хиатална херния (плъзгащи хиатална херния) - и - стрелка показва затегнати над част диафрагма stomach- б - принципа на действие, при което първата част на стомаха влоши отклонението под диафрагмата в strelki- посока - определяне на кардията на диафрагмата от гроб.

Стесняване по-голям мащаб при бебета са редки. Въпреки това, ако адекватно лечение не е започнато от първите седмици от живота си, а след това може да има необратими промени със сериозни последици. Стомашна подвижност често достига до такава степен, че прилича на стеноза на пилора, което се характеризира с появата на ранен - ​​веднага след раждането.
И двете условия могат да се комбинират (вж. Стр 30). Комбинираното дефектът е понякога малформации golosoobrazovatelnogo устройство, трахеята, по-малко от 10% от случаите, умствена изостаналост, а в изключителни случаи фенилкетонурия. Ако детето не се лекува навреме, тя спира да расте, distrofiruet става анемичен и накрая умират поради пневмония или други болести, взети заедно.
Точно разпознаване позволява рентгеново изследване с разлика инжектира чрез теглото на устата, особено в позиция Trendelenburg: кардия се намира над диафрагмата. Позицията на детето с главата надолу може да бъде разпознат рефлукс. Но в същото време, ние трябва да имаме предвид, че една умерена степен на рефлукс, особено ако бебето плаче и стомаха му, изпълнен с въздух, физиологичен феномен в първите месеци от живота. Но във всеки случай, постоянен отлив. Хиатална херния с обратен хладник също може да се докаже въз основа на измерване на налягането в хранопровода заедно с измерване на рН. Този метод изглежда е по-точен от рентгеново изследване. Но езофагоскопия в novorozhdencheskom възраст от малко помощ при потвърждаване на диагнозата, но тя е неизбежна в случай на съмнение езофагит, особено с язва, както и стеснение.
Когато подозира, гастроезофагеален рефлукс в ezofagicheskom Ridzoii и сътр. (1985) се оказа сонографско изследване, в което вътрешен вход на сагитален секцията стомаха действа като овални формация с hypoechoic венец, съответстващ на мускулната тъкан, и съответстващи на центъра на лигавица ултразвуково. 13 случая на стомашно-кипене ezofagicheskogo лумен отворени и наблюдавани в посоката на движение на съдържанието на.
Лечението първоначално само консервативни. Child поставя в полу-седнало положение - най-малко 60 °, при което се поддържа постоянно, дори когато хранене и измиване. Не е за миг, че никога не трябва да бъде в хоризонтално положение. В същото време той е даден антиацидни лекарства, ограничаване секрецията на стомашен сок. В допълнение, на бебето да суче по-гъста храна. Така предупреди на рефлукс в няколко месеца - обикновено между 9-12 м - преминава спонтанно. Waterstone обръща внимание на факта, че детето понякога повръщане в следобедните преминавания, дори ако то се поставя в хоризонтално положение. Но това е само през деня! На сутринта на майката на възглавницата открива останките на повръщане. Този опит Waterstone трябва да помним, да не се спира лечението преждевременно, дори и ако в края на 6-ия месец, изглежда, че състоянието на детето се е подобрило.

Фиг. 75. Оборудване операция кардио ezofagicheskoy херния: а - производство кръгло сечение Esophago-диафрагмална мембрана с bryushinoy- перитонеума разрез регулира, докато езофагеална otverstiya- б - наслагване матрак (Кузнецова-Пенски) заварки, хранопровода затягане и фиксиране на долната плоскост на перитонеума (от Grob).
оперативна терапия. През деца без стесняване операция е показана при консервативно лечение са били неуспешни, по-специално, ако една голяма загуба на тегло и анемия, ако се намира в гръдния кош на стомаха е прекалено голям, и особено ако тя отива в дясната половина на гръдния кош, и най-накрая в тежък езофагит или пептична язва на хранопровода: Schdrli също работи на фиксирана херния. За сметка на работата на апаратурата няма консенсус. В повечето случаи, достъп е избран в левостранна торакотомия -8 7-то междуребрие. Мобилизиране на долната част на хранопровода и стомаха разположен в гръдната кухина (Фигура 75а, Ь.) - перитонеалната кухина се отваря до отвора. Сърцето на стомаха и дъното при понижено диафрагма прекроявам ezofagichesky стомашно-ъгъл и тесен отвор. Конците са наложени на правото и лявата част на десния крак на диафрагмата не трябва да бъде прекалено малка (опасност мускулна деваскуларизация), но тяхното количество трябва да бъде достатъчна, за да се стесни отвора близо до хранопровода. В херния хирургия с ограничението Waterstone препоръчва преди обработката херния продукция гастротомия от които се използва Hegar разширител заострен участък в ретроградна посока. Оперативно лечение на стеснение е възможно с един прост резекция и с наслагване anastomoza- поради опасенията от повтарящи се рецидиви сега препоръчвам-голямата част от резекция и подмяна на дебелото черво чрез метод Waterstone използва в някои видове вродени езофагеална атрезия.
По-лесно управление, където на лапаротомия relegates стомах надолу и я поставете на предната коремна стена (gastropexis) - това е, за съжаление, води до доста чести рецидиви, които, напротив, рядко се откриват след здрав фундопликация Нисен: от долната част на стомаха образуват маншет около хранопровода и намален ъгъл клон блок.
перспектива : Днес само една малка част от децата отива на лекар, така че е трудно да се определи колко от тях са излекувани консервативно. Но дори и сред тези, които идват в хирургическото отделение, най-излекувани консервативно.
В раздела, посветен на плъзгаща хиатална херния (кардио ezofagicheskim), трябва да бъде допълнен и разширен от следните бележки: Betex и Oesch (1983) смята, че пептична езофагит е описан в XVIII век от Франк, като дете през 1829 г., Париж билярд. За нас е важно, че Чешката патологично анатом Rokitansky, работил като преподавател в университета в Йена, дори и през 1885 г. се оказа, че причината за езофагит долния сегмент на хранопровода е гастроезофагеален рефлукс ezofagicheskom. Това патологично-анатомичния работа Rokitansky не е, обаче, влияние върху клиничната медицина. Едва Лондон Barret, който е описано през 1950 г., езофагит, по-късно наречен на негово име - синдром на Барет. В действителност, тъй като това време и започва интерес на клиницистите да отлива стомашно-ezofagicheskomu и пептична езофагит. Целият проблем, обаче, все още не е напълно решен: възгледите за сметка на хиатална херния на хранопровода, на най-различни видове и тяхната роля при гастроезофагеален рефлукс ezofagicheskom често е доста противоречива. Така например, през 1911 г. Епингер събрани 635 дела от диафрагмална херния на литература, и само в случаите, диагностицирани и хиатална херния. В продължение на много години, взехме Akerlund класификация (1926). Някои объркване, причинени от работата на британските автори Финдли и Кели (1931), който описва 9 деца с частично вътрегръдната местоположението на стомаха, хранопровода, и съкрати своята стеноза точно над входа на стомаха (кардия). Самото име на тяхната работа - "Вродена скъсяване на хранопровода и стомаха гръдни произтичаща от него" - ясно показва, че причината и следствието са били пуснати на противното. Само Алисън и soast. през 1941 -1943 година са доказали, че стесняването на хранопровода не се дължи на вродени аномалии му - вродено късо хранопровода, а в негово езофагит, причинени от гастроезофагеален рефлукс ezofagicheskim.
През 1947 г. и 1950 г., и Neuhauser Berenberg описано Chalazion (ледени зърна) на хранопровода (гръцкия глагол означава clialao "Аз отърве релаксиращ" като причина за повръщане при деца (вж. стр. 30). Само V. Дюамел и др. малко по-късно се опитва да синтезира всичко, което до тогава говореше като хиатална херния, гастроезофагеална рефлуксна ezofagicheskom, Chalazion, релаксация на хранопровода, пептична стеснение на хранопровода, както и че, разбира се, не е нищо друго, освен различни степени на едно и същото заболяване. Тези възгледи са ясно събират и съставят от експерти Бернски Betteh Марсел и Ирене Oesch в убедителна работа "Сагата хиатална херния. Възходи и падения в гастроезофагеален рефлукс: минало, настояще и перспективи", Която осигурява 75 най-важни данни, но литература.
Въз основа на теоретични познания и личен опит сега може да се каже, че по принцип има няколко степени на това заболяване: Chalazion, или, с други думи, най-ранната форма на хиатална херния, временни местоположение кардията над диафрагмата, а след това състояние, при което по-горе диафрагмата е най- една трета от стомаха, и най-накрая фиксиран хиатална херния, остроумно и находчиво наречено "с главата надолу в стомаха"Това на руски език е може би най-добрият израз може да се преведе "преглътнат с главата надолу" или "стомаха наопаки",
За по-голяма изясняване на показанията за оперативно лечение на такива условия е препоръчително да се образуват две групи хиатална херния:

1. Така нареченият "малките форми" хиатална херния - херния hiati oesophagi град нас minoris, състоящ Chalazion и хиатална херния с времеви местност над диафрагмата;
2. Така нареченият "големи форми" - херния hiati oesophagi Градус majoris -, включително всички херния на диафрагмата с фиксирана част на стомаха по-горе, и "с главата надолу в стомаха" - ("преглътнат с главата надолу").

Установено е, че голям, но от друга страна може да се развива от малките форми, тези малки форми могат спонтанно да изчезне напълно. Всички форми на хиатална херния може обаче да доведе до пептична езофагит, и е интересно да се отбележи, че това се случва по-често при по-малък, отколкото в по-големи форми, като например (но логично) може да се очаква. В момента авторите сегашно време, без лечение, целият една пета от пациентите с хиатална херния развива пептична стеснение на хранопровода.
Понастоящем ясно се оказа, че вродена анормален образуване на долния сегмент на хранопровода и кардия, наречен херния nischevodnogo бленда, води ezofagichesky гастроезофагеален рефлукс и в приблизително една пета от случаите - стесняване на хранопровода. От тази преди няколко десетилетия бе последвана от представяне на оперативното лечение: движението на коремната хранопровода сегмента на кардията и фундуса в областта на корема под диафрагмата. Развитие на хирургично лечение, не е ясно. Така например, през четиридесетте години Петерсон се опитали да се оправям с хиатална херния, като ги натиснат п. frenicus грях., което тя нарича парализа на лявата диафрагмата. Резултатите бяха много съмнителни и начин, разбира се, не е свикнал.
През 1951 г. в Лийдс Алисън се опита да проникне през торакотомия с хиатална херния, а от там в дясно. Той, обаче, не успя да предотврати гастроезофагеален рефлукс ezofagichesky - че, напротив, понякога дори се влоши, а рецидив се случва в една трета от цялото експлоатирани. По същия начин - с същите резултати - действал Sweet, Petterson, Rehbein и сътр.
Voetata (1955) е фиксиран към малък кривината на предната коремна стена (предната гастропексия). Първоначално това е и по същия начин е действал Нисен (1956), върху резултатите му са много кратки, с много рецидиви.
Разработването на нови операции, всички на основата на възстановяването и укрепването на ъгъла на His, т. Е. Ъгълът между сегмента на хранопровода корема и долната част на стомаха, образувайки вид на обратен хладник клапан. По този начин той се експлоатира, например, Дюамел, но с незадоволителни резултати. Всички те избра трансторакалната достъп до хернията.
През 1959 г. той публикува монография Нисен и Розети, промени из основи техниката за оперативно лечение на хернии nischevodnogo бленда (R. Нисен, М. Rosseti: "Die Behandlung фон Hiatushernien uiul Refluxoesofagitis MIT Gaslropexis urul Fundoplikation" - С. Thieme Verlag, Stuttgart, N. Y.). Тъй като NOP, когато е необходимо, да направи на практика само операция Нисен метод - лапаротомия достъп. Чрез действието, в повечето случаи показва практически всички така наречените големи форми хиатална херния с диафрагма фиксирана над кардия и малък плесен с всякакъв вид езофагит и хранопровода стеноза. Вторичните индикации включват условия, за които терапия след 3-4 месеца са били неуспешни, както и всички малки форми с повтарящи се и продължителни белодробни усложнения (видяхме едно дете за дълго време, за лечение "Бронхиалната астма"Чий реална причина постоянно повтарящи се белодробни усложнения е гастроезофагеален рефлукс ezofagicheskom с хиатална херния), и накрая, малки форми с сънна апнея.
Следоперативният смъртност в експлоатация метод Нисен, но не надвишава 1%. Също постоперативна честота е ниска и се среща само в случай на прекомерно стесняване на хранопровода или увреждане п. блуждаещия време на операция.

Фиг. 70. верига анатомични връзката с paraezofagicheskoy хранопровода херния otverstiya- хернии торбичка е, не кардия премества в гърдите кухина се намира на мястото си.

За този раздел, посветен на хиатална херния, Chalazion, стомашно-ezofagicheskomu рефлукс, пептична езофагит, трябва да се добави препратка към т.нар внезапната смърт на дете в ясла, посочена в западната литература терминът обикновено "С. I. D. S." (= На внезапната детска смърт синдром), при която умира внезапно въображаем перфектно здраво бебе. Това, за щастие, изключително рядък случай, но ние трябва да знаем за него, тъй като той не само води до несправедливо преследване на лекари, медицински персонал или родители, особено на майките. Обикновено това много бързо и драматично, преминаващ трагичен процес играе у дома, но само в изключителни случаи в болницата (Kabelka го гледах в нашата клиника в продължение на 10 години, само три пъти). Теориите да обясни причините за това заболяване, редица (епидемиологично - Noisk, 1970, алергия към краве мляко - лагери, 1972, аспирация на стомашно съдържимо при гастроезофагеален рефлукс ezofagicheskom - Herbst 1979). Забележителна принос за признаване на това заболяване etioiatogeneza направени в експериментални си работа Kenigsberger (1983), от което следва, че стомашно-ezofagichesky рефлукс може да предизвика брадикардия, което води до циркулация недостатъчност и смърт на дете, без да бъдат открити при аутопсията инхалаторни съдържанието на стомаха. По мое мнение, това позоваване на име синдром е добро допълнение, което е казано за хиатална херния, по-специално, тъй като изглежда повече от вероятно, че основната причина за трудностите и усложненията на хиатална херния - гастроезофагеален рефлукс ezofagichesky.
б) В paraezofagicheskih хиатална херния на хранопровода кардия е нормално, както и позицията си спрямо хранопровода но патологично непроменена. Но издут корем, а в изключителни случаи и червата, при хернии сак през отворената дупка в задната медиастинума (фиг. 76). Преместване от стомаха в гръдния кош на седалката до най-долния сегмент на хранопровода. Ъгълът между хранопровода и стомаха се задържа, така че домашни кипене.
клиничната картина. Заболяването не може да се докаже, или да бъде открит по време на случаен проучване. Пациентите понякога сълзи, но обикновено не веднага след раждането, в повечето случаи без кръв, въпреки че могат да се появят тайни нарушения времето на кървене и язви в преместили част на стомаха. Във връзка с това е и вторична анемия. Имаше и един фатален перфорация на дете от три седмици (гроб). Основните трудности и усложнения при новородени са по дихателните respiratsionny характер поради по-голямата част на стомаха в гръдния кош: диспнея, цианоза, polypnoea (тахипнея). Тези симптоми могат дори драматично усложнени при хранене на бебето си.
Диагнозата се потвърждава чрез рентгенови лъчи (фиг. 77а, В, С). На обикновен филм в Fresnes-сърдечна ъгъл определи кръгова, точно обиколи светло място, често с нивото на течността се увеличава по време на вдъхновение. Картината в страничен изглед показва, че е в задната sredostenii- разлика маса показва, че той се отнася до стомаха, което оставя хранопровода на нивото на купола на диафрагмата. се наблюдава отлив. Сърцето се намира под диафрагмата, и това е изключение може да се удължи само малко над него.

Фиг. 77. рентгеново изображение paraezofagicheskoy хиатална херния: а - изследване радиография в предно-задната проекция на: видима клиринг над диафрагмата в лявата посока със сърдечна ниско ниво течност двойката, наподобяващи, например, abstsess- б - същото в клиринг proektsii- латерална се намира в задната медиастинума пред pozvonochnikom- - картината в страничен изглед с контрастен маса може ясно да се види, че за разлика напълнена маса част на стомаха е над диафрагмата. Местоположението на отвора за херния означава стесняване, което дава пясъчния часовник на стомаха.

лечение. Работете само пациенти с изразителни, определени симптоми. След извършване лява торакотомия в междуребрие на 7-та -8 дупки трябва да проверяват външния вид и размер на компенсиране на стомаха. В действителност това е необходимо да изясним съдържанието на торбичката херния в областта на корема, както и чрез налагане на брой бодове, за хранопровода, за да стесните разкрита дупка. Светлината се отдръпна в посока на медианата, медиастинална плевра са изрязани цд. белодробно горе хранопровод на 5 см от отвора в проксимална посока, а долният сегмент на хранопровода мобилизира. Нарежете през диафрагмата в предната част на хранопровода, което може да донесе на кардията малко напред, а след това я поставете на долната повърхност на диафрагмата. Тогава по-близо един до друг лява и краката на диафрагмата (Cirus diaphragmalis) зад себе си, където те се зашива един до друг, в резултат на твърде широк и вощеници разкрита дупка. Шевовете не трябва да се затегнат твърде плътно, за да се избегне anemizatsii мускули, но от друга страна е необходимо да им наложи здраво да се предотврати повторната поява на болестта.
перспектива добро.
За Chalaza (Neuhauser, Berenberg, 1947) при кърмачета се характеризира neprileganie близо кардия. Когато рентгенов не открива хиатална херния, но само neprileganie разширен ъгъл на кардията с изчезнал клон блок. Но най-вероятно, че все още е най-леката и най-честата форма на хиатална херния. Диагноза От казаното по-горе, лечението е същата като тази на хиатална херния, т. Е. Почти винаги консервативно.
Ахалазия - идиопатична дилатация на хранопровода, а напротив, много по-различна болест. Това разстройство-сфинктер дефект фрактура ganglievyh Auerbach сплит клетки в мускулната тъкан на хранопровода. Езофагеален мускулна тъкан, предимно нейната кръгова слой хипертрофирани изключение на отдалечената част в продължение на няколко сантиметра. Това дисталната част значително стеснен и разреден стена. Тон хипертрофирано мускулната тъкан постепенно изчезва и най-накрая, цялата част на хранопровода хипертрофирано разшири и удължи. Поради формира вторичен megaezofag - удължена и протегна много обемист сак. Етиопатогенезата не е ясно, но аналогията с болест на Hirschsprung.
клиничната картина : Дисфагия, повече от веднъж, дори когато дава течна храна, понякога рязко, изгарящ болка конвулсивно характер зад гръдната кост, когато glotanii- понякога кипене и повръщане - напротив, без болка. Повърня съдържа останки от предишни хранения. Nadel усложнения често свързани с травма. Заболяването се наблюдава дори при кърмачета на възраст 6-9 месеца. Рентгеново изследване с разлика маса разкрива значително дилатация) на хранопровода с забележимо намаляване най-ниското си сегмент, който представлява много малък размер на масата на контраст. Перисталтичните вълни се редуват с мощност antistalsis.
Консервативно лечение се състои в даващи спазмолитици и ganglioblokiruyuschih означава допълнително разширяване в кардия и хранопровода на долния сегмент. В началния етап на заболяването често може да бъде успешна за дълго време или дори веднъж и от една или две дилатация. Хирургично лечение е кола-schompotomii по метода на Хелър, произведена от лапаротомия или, още по-добре, от торакотомия. Boles радикални методи (гастроезофагиалното резекция съединение) нежелани и опасни поради риска от обратен хладник. Опасност също се състои в начина на работа Grob: цилиндрична гастроезофагеален мускулна тъкан резекция и анастомоза съединение мускулната тъкан без увреждане на лигавицата.
перспектива езофагеална ахалазия добро.

ретростернална херния

Ретростернална херния спад през пролуката Larrey, Morgagni. Те са редки, и само около половината от времето, когато те хернии торбичка. Ако чантата не е налице, то тогава има връзка с противопожарните перикардни плеврални кухини. Те често не причиняват усложнения и откриват случайно, но също така се наблюдава задушаване илеус с нарушение на края на илеума и напречни червата на дебелото черво в ретростернална празнина (гроб). От гледна точка на диференциална диагноза на болестта може да се случи с всички тумори (фиг. 78) (белодробни кисти, перикардни кисти, медиастинален туморни), локализирани в непосредствена близост до мембраната, капсули ексудати, възпалителни инфилтрати, белодробна ателектаза, хидро образуване aericheskie.

Видео: Остър гастрит, чуждо тяло езофагеална кръвоизлив HDTV

Лечението се състои на резекция или набръчкване херния торбичка, ако има такъв, и зашиване на дефекта в диафрагмата.
перспектива добро.