Пъпна херния - остри процеси в коремната кухина при деца

Видео: Как да се лекува пъпна херния операция без възрастен

Пъпна херния (омфалоцеле)
Въпреки факта, че пъпната херния знаеше, разбира се, дори и лекарите от древни времена, първия си описание (за Rickham) дадоха най-вероятно само Ambrois Par (1510- -1590). Интересно е да се отбележи, че първите успешни операции са извършени в началото на миналия век
(Hamilton, 1806, Хей, 1815). Стръмен склон от Единбург (1814) знаеше, че голяма пъпна херния не се третира в своето време, тъй като те не бяха приети като експлоатира. По всяка вероятност Ahlfeld (1899) въведе консервативната терапия чрез прилагане на компреси на алкохол - този метод се препоръчва в днешно време отново (Grob, Soave, Drechsler).

Фиг. 36. Новородено с пъпна херния.

Фиг. 37. полупрозрачни чревни бримки с пъпна херния.
Пъпна херния - наричани също exomphalos, околоплодна херния, пъпната херния - възниква поради чревни разстройства първия период на въртене, разстройства на средното черво въртене (пъпна чревен възел на Maydl). Неправилно въртене, обаче, не е единствената причина. Има случаи на неправилно завъртане на червата без образуването на пъпна херния, поради което има и друга причина, а именно, малформации на предната коремна стена Както вече бе посочено в несравним Maydl книга "Науката за херния или Гърни", Наскоро Дюамел (1963) подчертава първостепенното значение на механизма "затваряне на тялото на ембриона", Нарушаването на въртенето на първия период, когато ка на физиолог Санчес не намали херния спонтанно, а средното черво контур остава в пъпната връв до раждане, има, обаче, няма съмнение, една и съща стойност.
Патоанатомия. Новороденото пъпа показват издатина на полусферична форма (фиг. 36) с различни размери, достигайки до размера на юмрук на човека, и повече. Неговата повърхност е покрита с прозрачен, понякога прозрачен тънка обвивка, състояща се от амнион, желе Уортън, понякога също част на перитонеума. Чрез тази обвивка видими чревни бримки, черния дроб, и в някои случаи и други вътрешни (фиг. 37). Големината на тези хернии се колебае в рамките на няколко сантиметра до размер, голяма ябълка, но средно равни 6-8 см в диаметър. На пъпната връв преминава в горната част на торбичката на херния, който е домакин три пъпна съдове преди въвеждането им в коремната кухина. размер на дефекта на коремната стена не винаги е пропорционално на големината на херния. Ясно се виждат между корема кожата и околоплодната мембрана, обикновено в долната част на хернията, но понякога кожата идва по-горе. Съдържанието на торбичка на херния са почти винаги малки чревни бримки, а понякога също попада в стомаха, черния дроб, далака, панкреаса, пикочния мехур, дебелото черво. Първоначално, прозрачен, мокро и относително еластична обвивка в рамките на 24 часа от загуба на тези свойства, претърпява некроза и се разкъсва. Това води до излагането на вътрешните органи и перитонеална възпаление, което води до смърт.
Обикновено има два вида на пъпна херния:
а) Зачатъчната херния, когато развитието на предната коремна стена, за да спре преди третия месец на вътрематочно живот.
б) Зачатъчната херния, когато развитието е спряна след третия месец на вътрематочно живот. В този случай, по прозрачен черупката има свободен перитонеалната кухина и хернии обвивка свободно се движи върху черния дроб, който по време на дисекция прозрачен хернии торбичка за разлика от ембрионални херния не krovotochit- последната обвивка плътно спойка на черния дроб, тъй като корема с двата листа на перитонеума времето все още не е формиран. Ако хирургът се опитва да се премахне, прилепващ към черния дроб мембрана, може да настъпи много опасно кървене.
Също Maydl отличава фетален херния - преди образуването на перитонеалната кухина - и зародиш херния когато хернии торбичка облицована черупката, от които впоследствие се развива bryushina- в този случай перитонеалната кухина са добре оформени. Maydl, в същото време, според името "ембрионалното" херния погрешно като интерес на истината, когато вътрешностите й не падат, но се развиват само извън коремната кухина поради нарушения на коремната стена. Вторият тип на херния ембрионален в Maydl възниква вече в края на предната коремна стена поради различията пъпна пръстен. В типичен клиничен преглед няма практическа разлика между първия и втория видове херния. Ето защо, ние не ще разгледа детайлно други стилове на разположение - смесен и непълна.
Когато смесен тип на горната част на хернии торбичка плътно спойка на черния дроб, се коремната кухина, все още не е образувала, докато долната част на торбата обхваща чревни бримки, свободно разположени в перитонеалната кухина вече се образува. С непълна тип кожа отива високо pupovinu- в тези области отсъства само мускули и фасция на коремната стена (Ombredanne).
Пациенти, страдащи от пъпна херния, се разделят на две различни групи: 1. херния на пъпната връв, 2. дефект горната коремна стена.

1. Херния в пъпната връв. Когато непокътнати врата хернии сак на херния обикновено е много по-малък, отколкото останалата част на торбата по една от стените на които са подложени на пъпна съдове. С малък степен на загуба не е херния операция те се появяват проблематично в случая на пациенти с масивно загуба, тъй като въпросът е не само как да се оправям херния, но и къде да го намали с това, ако коремната кухина е твърде малко.
2. Дефект горната коремна стена. В тази група пациенти, които се занимават с широк малформации горната част на коремната стена с плавателни съдове на пъпната връв, преминаващи под мембранна покритие, което е правилно, по-деликатен, но все пак малко по-силна и по-малко склонни към руптура от действителната капака на пъпната връв. Съдържанието е голяма част от червата, а често и на черния дроб.

лечение. Предоперативната препарат е, че от раждането на пъпна херния веднага налага стерилни кърпички, богато навлажнена с топъл физиологичен разтвор или разреден воден разтвор недразнещи антисептични вещества. Също така, когато аварийно транспортиране на детето в болницата трябва да бъде постоянно мокри кърпички, като торбата на сушене пъпна херния, увеличава риска от руптура и възпаление на перитонеума. Веднага необходимо да се продължи с изсмукване на съдържанието на стомаха чрез nazogastrichesky сонда: непрекъснато или всеки десет minutes- намаляване на налягането в стомаха намалява риска от аспирация, намалени червата корема газове и по този начин намалява риска от разкъсване на торбата.
Правилното лечение зависи от много фактори: от размера и състоянието на пъпна херния, общото състояние на детето, както и наличността на свързаните с аномалии.
Консервативното лечение е показан по-специално при деца с много голяма пъпна херния, често срещано състояние, че лошите и още други, които страдат дефект или недостатък. Недостатъкът е продължителна хоспитализация - обикновено около 1/4 от годината - както и възможностите, "пренебрегват" Свързаните интраабдоминални дефекти (фиг. 38а-д).
Когато консервативно лечение, са както следва: на детето perestrahuyut антибиотици, ако не е поставен, които не са обхванати и топли светлини. Пъпна херния, и кожата около него се втрива няколко пъти на ден - в началото на всеки два часа - малко вода дезинфекционен разтвор, например, bromohromom. Не се препоръчва вещества, съдържащи живак (Петно) поради опасност от отравяне. Отнасящи се до пъпна връв слой изсъхва и 24-48 часа през хернии торбичка образува гнездо капачка импрегнирани bromohromom. Едва след това, т.е.. Е. След образуването на краста се прилага чрез натискане малко стерилна превръзка. Сухо мляко струи постепенно разделят, а под него - по същия начин, както в нормалната обработка на пъпа - образува гранули, които бързо epiteliziruyutsya извън кожата ръбове. В резултат на свиване на белег пъпна херния се намалява. Намира се в хернии торбичка образованието постепенно и бавно, без никакво насилие, за намаляване на в коремната кухина. Какво щеше да се случи на 10-ти -12 седмици на вътрематочно живот настъпва спонтанно точно сега, в продължение на няколко седмици. Окончателната обработка на получените коремни хернии произвеждат около една година, а преди операцията е необходимо да се извършат повторна проверка, ако бебето прави добър препозициониране органи в областта на корема. Drescher също описва спонтанно заздравяването на коремна херния.

Фиг. 38. консервативно лечение на пъпна херния: А - възраст новородени chas- 15 б - 26 дни след началото на lecheniya- - 39 дни spustya- г - 2 mesyatsa- г - 3 месеца пъпната херния напълно покрити с кожата.

Хирургия (хирургически) третиране се извършва по три начина: а) един етап (еднократни) operatsiey- б) dvuhmomentnoy operatsiey-
в) временна работа зашиване с пластмасова капачка.
а) един етап (еднократно) операция е изрязването на хернии торбичка и стратифицирана пластмаса затваряне на коремната стена. Хернии торбичка се раздели с кръгова с тесен граница и в съседство на кожата на коремната стена. Превръзка както на пъпната артерия и пъпна вена. След това бавно и внимателно се намали съдържанието херния в коремната кухина. Свободна и зашитото перитонеума и задната черупка ректус абдоминис. След това внимателно извърши одит на ректус-мускули, да ги мобилизира и да ги извадят от средната линия и зашива мускули предната ректус плащам стена zhivota- в някои случаи това шев, ние засилваме факта, че през него затягате дял престилка и се зашива. След това кожата се зашива. Постоянно трябва да се гарантира, че в рамките на корема налягане не се е повишила до ниво, което би могло да застраши живота на детето. (Следователно, японски автори измерени налягане през катетър вкарва в долната вена кава.) Този тип операция е показано на херния, диаметърът на които е не повече от 5 см.
За една сделка също включва метод Ощрсил, предложен преди 50 години, когато той със сигурност има значение: детето се краката и като се държи в положение с главата надолу. Вътрешностите с падането на дефекта в коремната кухина към диафрагмата. След това затягане краищата на процепа коприна шев. Ощрсил не премахва амниотичната торбичка. Рана става добро, стабилно.
Тази операция е, разбира се, се отнася само ако пъпна херния малък размер.

Фиг. 39. Детето с коремна херния (коремна стена херния) след първата операция от пъпна херния.
б) Dvuhmomentnuyu операция (Gross), получена в случай на голям пъпна херния когато опасност увеличаване коремна налягане, последвано разстройство на дишането и кръвообращението. Отначало само зашива кожата и хиподерма. Мембранни, нарязани пъпната херния се почиства и дезинфекцира с йод. Изработване кръгови ресни разрез херния, кожата се отстранява в близост до необходимост, и след това се зашива с хиподерма. Тази мека диафрагма скрива черво като bryushina- черво не е изложено на въздух или traumatization ръка инструмент или марля, и е защитен чрез подкожно и кожен prikrytiem- коремна налягане не се достигне опасно ниво. Появата на дете с толкова създаде коремна херния привлича вниманието (фиг. 39), но детето е състояние, прави невероятно добре. Крайната обработка се остави за по-късно време, подобно на консервативно лечение, т. Е. В момент, когато корема е достатъчно да се увеличи и ще има опасност от повишаване интраабдоминална налягане по време Преместете prolabirovannyh вътрешностите. Дете всеки месец-разгледа възможно най-скоро, за да не-бурно изправете пръстите навътре и без напрежение да дръпне в основата на чантата към себе си, а след това в точното време за втория, финалната фаза на операцията, която обикновено се извършва след половин година е 1 година, но понякога дори по-късно.
Ние също така се опита да се изправи на хернии торбичка и съдържанието му в коремната кухина, без ресни намали само си ushivaya. Дори и след това да го рани, се оказа много добра.
Някои препоръчват да се направи винаги гастростома (Бил), по-специално в една сделка. Той служи като декомпресия и по-късно за храненето на бебето. Но ние успяхме без нея.
Брутният обръща внимание на операциите по риск dvuhmomentnoy:
а) повърхността на пъпна херния торбичка заразени. За дезинфекция е необходимо да се използва наистина ефективни вещества. Брутна използва йод, разрежда се със същото количество 70% алкохол.
б) некроза на кожата с широк мобилизация.
в) образование и околоплодна течност натрупване между диафрагмата и образуването на кожата киста. Ако, обаче, да се използва сложна дезинфектант (йод), унищожаване на деликатен външната повърхност на амниотичната торбичка, а след това нищо такова няма да се случи.
ж) Inkluznye кисти могат да бъдат получени по подобен начин, в близост до долния ляв херния островчета кутикула.
г) обаче никога не е била наблюдавана Теоретичната риска от образуване на сраствания между ириса и серозен мембраната на червата по време на проникването на йод през диафрагмата в polost- корема на практика нещо подобно.
д) Постоянно - би само отчасти - чернодробна локализация между кожата и предната стена на гръдния кош. Това е - все още нелечимо - състояние възниква, най-вероятно, когато кожата по време на операцията мобилизирани твърде далеч на гърдите, в резултат на което и формира нещо като джоб, където черният дроб е отпаднал от коремната кухина, "изгубени в нея правото на постоянно пребиваване" (Gross, Захари). Ето защо е важно да се мобилизират кожата на гърдите повече, отколкото е в действителност е необходимо.
ж) През последните години, се оказва добра временно затваряне огромен пъпна херния пластмасов материал (силастик-Dacron) (Schuster, Schim). Silastic филм Dacron след резекция пъпна зашива в цилиндрична форма торбичка на херния плътно с ръба ushivaya фасциално дефект. Цилиндър от по-горе - през червата - зашива. На всеки два дни, да се намали височината на цилиндъра. След 10 - 14 дни можете да заснеме силиконово-полиестерна премахнете слоеве и да вземат в коремната стена. Този метод е напълно илюстрирани с просто огромна пъпна херния, които винаги трябва да се извърши операцията.
Тъй като силиконово-Dacron обикновено не е на разположение на Алън и Рен през 1969 г. Препоръчва се използването на Silon на чанта и югославски хирурзи Репсе, Žakelj и Kornhauser доста прост, обикновен чанта от пластмасов материал, на върха на които придават глад. Този натиск се е наложил и в Чехословашката социалистическа република. Репсе, Žakelj, Kornhauser, 1974).
Като материал за покритие се доказа амнион, особено от майката на болно дете.
Следоперативни усложнения:
а) диафрагмата се издигна, което води до респираторен дистрес, цианоза, а смъртта настъпва.
б) поради компресия на долната вена кава не изтичане на кръв от долната част на корема и долните крайници, и го връща към сърцето - смъртта настъпва в резултат на заболявания на кръвообращението.
в) На последно място, натиска върху стомаха и червата може да доведе до запушване, което води до смъртта на едно дете.
Тези усложнения се появяват в рамките на първите 12-36 часа. Ако детето не умират в рамките на първите 48 часа, обикновено оцелява.
перспектива все още сериозен и важен статистици смъртност в момента се колебаеше около 50%. Причината за високата смъртност са предимно sochetannye грешни образование, пороци и недостатъци, както и незрялост на детето. Прогноза е по-лошо в случай на скъсване на пъпна херния, особено тези, където разкъсване настъпили в матката (инфекция, сепсис, запушване). Ние почина през 1952 г. от 11 на 22 деца (Бродски, Frynta) и през 1963 г. броят на 42 пациенти, починал на 21 (Тошовски, Vychytil, Frynta, Elefant). За прогнозиране също така е важно да се съдържанието и размера на хернията, ако черният дроб също се пусна в чантата, тя е много опасно. Ако чантата съдържа тънко черво, прогнозата е добра. Ако диаметърът на торбичка херния е по-малко от 8 см, а след това оцелелите са 3/4 пациенти. Ако тя е по-голяма от 8 см, опитът
почти 15% (Ladd, Gross). Колкото по-рано лечението е започнало след раждането, толкова по-добре прогнозата.
За участъка от пъпна херния, трябва да се добави позоваване на така наречения синдром "EM G."В която детето страда от двете пъпна херния (exomphalus), макроглосия и гигантизъм - оттам името на синдром. В същото време може да се комбинира в още други аномалии: микроцефалия, невус flammeus faciei, vistseromegaliya, бъбречна дисплазия, мозъка, слюнчена жлеза зародиш заболяване кори на надбъбречната жлеза и novorozhdencheskaya полицитемия. Имаше и метаболитни нарушения: хипогликемия, новородено, предварително диабет, хиперлипидемия. Свръхрастеж на който и да е орган, който може да бъде асиметричен и най-накрая, да доведе до hemihypertrophy. За тези деца, следователно трябва да се внимава както от гледна точка на оглед novorozhdencheskoy хипогликемия, и повишен риск от интраабдоминални тумори. Голям подробно този синдром описано Irving. Първото описание на болестта в Чехословакия даде нашата клиника (Tosovskij, Kabelka, Kvasil, 1975).
Лечение нищо не е различно от това в пъпната херния, с изключение, че в редките случаи, когато не успее макроглосия, в резултат на устата на детето не е затворен, трябва да се направи частична glossektomiyu. В тези случаи се хистологично установено наличие на мускулна хиперплазия.

Видео: пъпна херния. Как да премахнете пъпна херния? [Галина Grossmann]