Нарушения неврогенен пикочен мехур - на базата на практически детска урология

разстройства неврогенен пикочен мехур се проявяват най-често при вродени заболявания на края на гръбначния стълб на гръбначния мозък - гръбначния херния, агенезия на нараняване на гръбначния мозък на гръбначния корените на колоната и нервни, най-малко - с разпукнат вертебрални арки и др NE Савченко VA Mokhort. (1973) определи следните причини за нарушения на периферната инервацията на пикочния мехур и появата на неврогенно анулира разстройства при децата: а) вродени дефекти на края на гръбначния стълб и гръбначния мозък (спина д bifidae, гръбначния херния, агенезия и дисгенезис на сакрума и опашната кост) - б) възпалителни и дегенеративни заболявания на гръбначния мозък и неговите мембрани, периферните нерви и нерв сплит, интрамурални нерв okonchaniy- в) интрамурални лезии на система мехур обструктивна уропатия нервна при деца и изолирани вродена хипоплазия кистозна ганглии и нервни окончания. По този начин основната ценност не причинява разрушения и ниво, разпространението и степента на увреждане на нервните пътища и центрове, предоставящи уриниране функция.
В зависимост от степента на увреждане на пикочния мехур на инервация пътища и промените, настъпили в мускулатура му тонус, изолиран централната, спинална и периферната (екстра- и intraorgannuyu) формата, а също хипотоничен и атонични "неврогенно" мехур. В резултат на компресия, дразнене или изключване на нервните центрове и как да се гарантира инервацията на сфинктер на пикочния мехур, има смущения и неговите резервоар oporozhnitelnoy функции като не-източника задръжка на урина или незадържане на.
В ежедневната практика, че не винаги е възможно да се разграничат няколко варианта на неврогенен дисфункция. Следователно AL Leites и сътр. (1971), предложен за разграничаване 5 основни форми на неврогенен пикочен мехур:
а) понижен тонус неврогенен пикочен мехур - oporozhnitelnaya функция частично или напълно utrachena-
б) автоматично или рефлекс неврогенен пикочен мехур - функция oporozhnitelnaya е запазен, но извън контрол в мозъчната кора mozga-) хипертоничен неврогенен пикочен мехур - за всяко дразнене и съкращения се появяват на случайни напълване следователно разрушават като oporozhnitelnaya и резервоар от функции Z) малък неврогенен пикочен мехур - резервоар загуби от функции л) истинската инконтиненция - страда функция на затваряне на урината на механизми на уретрата се освобождава neproizvolno-
Нарушената функция на пикочния мехур е първичен стъпка в патогенезата на заболяването. Впоследствие увредени функции привеждане анатомични промени структурата на пикочния мехур. В резултат на горния уринарен тракт и бъбреците показват дълбоки морфологични промени, които водят в дисфункция клиника неврогенен пикочен мехур, и в крайна сметка определят резултата от болестта.
Когато неврогенна дисфункция на пикочния мехур наблюдава чувство за тежест в стомаха, нарушение на уринирането, което се изразява в невъзможността да се изпразни напълно пикочния мехур, както и парадоксален ischuria преливане мехур или уринарна инконтиненция. Когато съхранихме уриниране поток на урината мудно дори и с натиск върху пълния мехур.
При тежки форми на заболяването е налице пълно изчезване на желание за уриниране. При свързване на инфекцията може да възникне pyelocystitis иронична бъбречна недостатъчност, уросепсис.
Диагноза на болестта винаги е трудно. Предварително определяне на размера и формата на дисфункция неврогенен пикочен мехур, съпътстващи промени в други органи и системи могат да бъдат направени вече въз основа на внимателно събира история и изследване на пациента. Особено важно е да се създаде разстройство предписание уриниране, естеството и динамиката, травма на гръбначния стълб или главата (раждане травма, фрактури, контузии, пада върху сакрума или гърба и т. Г.), прехвърлят нервни заболявания система, и инфекциозни заболявания, присъствието на цереброспиналната херния, и се прилагат процедури. Внимателно събрана историята не само помага на правилната диагноза, но и да се проследи прехода от една форма на дисфункция неврогенен пикочен мехур и в друг, определен от причината, за да дешифрира патогенезата на заболяването.
При проверка на пациента обръща внимание бледност и измършавяване, забавено физическо развитие, както и в крайната фаза на заболяването - видимата сухота на лигавиците, оток, мирис урея дъх. Когато задържа урина бельо мокрия усети остър мирис на урина, освен това се характеризира с хипертрофия на препуциума, накисване на кожата на перинеума и бедрата. В тези случаи урината се осъществява непрекъснато, капчици и палпация на срамната област - бавен поток. Неврологично изследване помага да се определи равнището и дълбочината на увреждането на централната и периферната инервация.
Лабораторни изследвания, отделителната урография, renografiya и сканират възможност да се съди по функционалната способност на бъбреците. Чрез наблюдение състояние radiographing може да определи кост (лумбалните прешлени разпукнат дъги, разделяне на гръбначния канал в Sacro-лумбална и др.), Присъствието на конкременти в бъбреците и пикочния тракт, бъбреците и пикочния мехур контури.
Цистоскопия осигурява информация за състоянието на лигавицата и на мускула на пикочния мехур, както и неговата способност, количеството на остатъчна урина.
Винаги, когато е възможно да се намали количеството на инструментални интервенции и броя на възможните инфекциозни усложнения, Lopatkin NA и др. (1977) препоръчва да се проучи състоянието на уретрата, сфинктера на пикочния мехур и пикочния мехур, в съчетание с urethrography sphincterometry и възходящ cystography с elektrotsistografiey. Рентгенова телевизия или позволи Cystography с бавно въвеждане в кухината на пикочния мехур определен размер на рентгеноконтрастен материал най-точно да определи истинската си капацитет и улесняване на ранното откриване на пасивни и активни везикоуретерален рефлукс таза. Докато преследва elektrotsistometrii може да предостави ценна информация за контракциите на мускула на пикочния мехур. Освен това, за тази цел използване трансректален стимулиране на пикочния мехур - ако възбудимост не е компрометиран, той отговаря на електрическа стимулация увеличава налягането в мехура.
Лечение на неврогенен пикочен мехур се характеризира със значителни трудности. В началния етап на болестта при някои пациенти забавяне изпразване на пикочния мехур се изпразва от натиск върху него, докато други се използват периодично (2-3 пъти дневно) пикочния мехур катетеризация. Лечението на тези пациенти е да се възстанови на пикочния мехур, се поддържа достатъчен капацитет на пикочния мехур и въздействието върху възпалителния процес. В последния етап от терапията на болестта е насочена главно към разширяване на живот на пациента.
Проблемът на възстановяване на инервация на пикочния мехур отдавна тревожи лекарите. За тази цел много работници използват различни фармакологични средства (холиномиметично, ganglioblokiruyuschie, антихолинергично средство и др.), Електрическа стимулация на методи мехур A. Wisniewski и В. А. Livshits (1973) заедно с създадени и използвани в клиниката инженерите RF електрически стимулант. След 1,5-2 месеца след имплантацията при пациенти с giporeflektornym, хипертоничен пикочен мехур, възникнали в резултат на увреждания на гръбначния мозък, бе установено доста стабилен ритъм на уриниране. Въпреки това, в тези случаи, въпреки че има възможност за развитие на високо налягането в мехура остава непълно уриниране - остава 40-50% от остатъчна урина.
Не давайте на желания резултат, и специално проектирани комплекс на физическа терапия за укрепване на мускулите на тазовото етаж.

Фиг. 175. Ileoreinnervatsiya мехур (Mokhort на VA и Н, Е. Савченко):

и - на разстояние от сегмент илеум: възстановяване край непрекъснатост до края анастомоза, дисекция серо-мускулна слой на клапата в надлъжна посока чрез прилагане на Ь - demucosation от червата сегмент, без да го отваря в prosveta- - ileoreinnervatsiya мехур.
Търсят се начини за хирургична корекция на неврогенен дисфункция. Предложени са различни изпълнения на лумбалните или сакрален gangliotomii, напречен разрез на гръбначния корените, сексуални нерви. Въпреки това, поради липсата на траен ефект, тези методи не са широко известни и не се използва в момента. Не се постигне желания ефект и в замяна на понижен тонус неврогенен мехур сегмент тънък или сигмоидна дебелото черво, тъй като това не се нормализира функция oporozhnitelnuyu мехур.
Липсата на положителни резултати, когато се опитват да радикално лечение на разстройства, неврогенен пикочен мехур, в краен случай принудени да прибягват до палиативни хирургични процедури - създаване epitsistostomicheskogo дренаж, постоянен пикочните отклоняване в изолирания участък на тънкото черво с това размножаване на уретера за трансплантация на кожата на кожата или червата, pieloili нефростомия, ureterostomy. Понастоящем активно възстановяване на урината се използват различни методи реинервация мехур. Така, VA Mokhort и Савченко NE (1965), разработена и експериментално изпитване в метод клиника реинервация мехур чрез изключване и demukozirovannogo сегмент на тънките черва.
Операция Техника. В долната средната лапаротомия на разстояние 30 cm от ъгъл търна илеоцекалната край на дължината на илеум сегмент от 15-20 см в мезентериален краче с различни една или две централни съдове. Приемствеността възстановяване край на червата анастомоза до край, оставяйки мезентериума от сегмента зад анастомоза. Извършване на задълбочен demucosation изключване на червата сегмент. За тази цел, след въвеждане на новокаин на ръба срещу закрепване линия мезентериума, надлъжно разрязана серозата и мускулните слоеве да субмукозно. Раздел през слоевете продължи по скобите около дебелото черво (фиг. 175, а). Без отваряне на лумена, внимателно се изолира чрез тъп и остър затворен от двете страни на цилиндъра, състояща се от лигавицата. Съдовете са включени в червата чрез прикрепване линия мезентериална тъкан, превръзка. Не се отварят цилиндъра на лигавицата се отстранява (фиг. 175, б). Чревните мезентериума сплескана капака фиксирана конци корема задна стена и изведени в paravesical ретроперитонеална пространство. Най-високо и обратно на стената на пикочния мехур без перитонеума. Чревна клапа плъзга върху пикочния мехур и шият около ръбовете на равнината на контакт на разпръснати шахматно ставите (фиг. 175, с). Област на присадка съединение с балон две дренажни тръби на винилхлорида. Пикочният мехур се въвежда постоянен катетър. Раната се зашива в слоя.
Когато се комбинират атония мускула на пикочния мехур, с вторичните склеротични изменения на сфинктер на пикочния мехур и шията на NE Савченко VA Mokhort препоръчваме да се комбинира реинервация мехур дисекция на шийката на пикочния мехур и на вътрешния сфинктер, а когато произнася своята атония - укрепване врата за VM Державин. И двете от тези методи могат да бъдат използвани самостоятелно.
За лечение на атония mioneyrogennoy с частично запазена и желание за уриниране poluproizvolnom NE Савченко, А. Б. и A. A. Mokhort Gres (1968) предлага да се създаде един вид dublication чрез удвояване на мускула на стената на пикочния мехур с едновременно намаляване на капацитета му - autotsistodublikaturu.
autotsistodublikatury оборудване. Разрез по средата над пубиса излагайте на пикочния мехур. Изработване ekstraperitonizatsiyu пикочния мехур, като я освобождава от до предната повърхност на шията и гърба и страничните повърхности на почти сливане линия уретерите. След това се пристъпи към образуването на мускулна клапа за dublication. За тази цел, на предната повърхност на пикочния мехур, на разстояние 3-4 см от врата през всички слоеве направи разрез в напречна посока. Не е напълно премахнат оперативно върха на балона във формата на капак се отстранява нагоре. С умерено разрез увеличение на пикочния мехур се разпространява само на предната стена и клапата остава в широк крак, който е цялата задната стена на пикочния мехур (фиг. 176, както и). Размерите на подвижната част на клапата в тези случаи са относително малки. С рязко увеличение на напречното сечение балон продължава на страничните стени: в този случай се увеличават размерите на клапата, която им дава възможност да приключи на предната страна и задната стена на пикочния мехур. С тази промяна на крака на клапата е малко по-тесен. След получаване на цялостна demucosation капаче на лигавицата разрез проведе в основата му. След клапа препарат възстановяване на кухината на пикочния мехур. Предната стена на пикочния мехур се зашива към гърба на demucosation хирургически конци за зашиване линия (фиг. 176, б). Demukozirovanny клапа се премества пред линията на шева е поставен върху предните и страничните стени на пикочния мехур (фиг. 176, в) и фиксирани хирургически конци шевове по краищата и по протежение на равнината, в шахматно начин (фиг. 176 г). Урината се отделя чрез подстомашна дренаж. След това се отцеди paravesical пространство и да зашие раната.
За лечение на атония не mioneyrogennoy придружава от друго рязко разширение на балона, AL Leites и LY Schnitzer (1964-1971), предложен метод remuskulyarizatsii мехур.

Фиг. 176. Етапи autotsistoduplikatury:
и - срязване и demucosation клапа от върха на пикочния мехур, б - фиксиране на предната стена на пикочния мехур към задната demukozatsii- линия - demukozirovanny клапа обхваща шев линия и поставен върху предните и странични стени puzyrya- ж - определяне на капака - autotsistoduplikatury крайния етап.

Фиг. 177. Шофиране remuskulyarizatsii пикочния мехур:
и - разделяне и подрязване в мускулните loskutov- - podshivanie клапи около puzyrya- г - краен етап на операцията (страничен изглед) на.

Техника remuskulyarizatsii мехур е както следва. мускулни клапи 2-3 см от ръба на двете междинен ректус мускул и изрязани
дълъг 5-6 см. Най-добрите крила разчленени краища малко под пъпа. Пикочния мехур ekstraperitoniziruyut, дръпнете напред и нагоре. Нарязан мускулни клапи kapron навързани конци фиксирани към страничните и задната стена на пикочния мехур (фиг. 177). Операция пълно въвеждане в постоянен мехур катетъра за 12-14 дни.
Реинервация мехур е показано на неуспешен консервативно лечение и прогресиране на заболяването. Временно налагане подстомашна фистула е оправдано в случаите, когато пациентът трябва да бъдат подготвени за една сложна хирургични процедури патогенен характер. В допълнение, временно пикочния отклонение във връзка с антибиотична терапия на базата на антибиограма резултатите насърчава лечение на хронична бъбречна недостатъчност. В случаите, когато пациентите са противопоказани по здравословни причини радикално хирургично лечение, които се използват за постоянно подстомашна фистула.
Противопоказания са радикал хирургично лечение (съгласно A. L. Leites, L. J. Schnitzer и MA Ogombaevu): високо увреждане на гръбначния мозък в шийката на матката и гръдни региони на автоматизъм пикочния puzyrya- изразена едностранно ureterohydronephrosis, опитен, обикновено в резултат на везикоуретерален рефлукс в присъствието на тежък дефицит pochek- обширна стриктура уретрална сфинктерна функция kanala- нарушения, придружен от уринарна и фекална инконтиненция.
След операцията за определяне на активни механизми уриниране прилага консервативни лечения, включително активна физическа терапия, упражнения терапия и електростимулация на пикочния мехур.
Нощно напикаване (нощно напикаване). При деца на възраст под 2 години при липса на аномалии и заболявания на пикочните органи нощно напикаване е физиологична, по-късно в живота - патологично. Енуреза често при момчетата, отколкото при момичетата.
Има много теории за поява на нощно напикаване. Ласков BI (1967), да ги комбинира в три групи: а) Биологично теория, която се разглежда като напикаване органичен болест или като резултат от органични заболявания на пикочно-половата или нервната система-
б) функционалната теория, която се тълкува като функционална напикаване narushenie- а) междинно съединение и се смесва теория.
Този раздел се занимава с нощно напикаване, възникнал в отсъствието на органични промени на урогенитални и нервната система. Най-правилно обяснява причините за произхода на този вид инконтиненция условен рефлекс теория, въз основа на учението на Павлов за обусловени рефлекси. Мозъчната кора на здраво дете, на възраст над 1,5-2 години в съня си запазва способността да възприемат желание за уриниране, карайки го да се събуди ( "гард"). Забавено поникване желание или прекомерно спиране вече съществуваща стражеви точки в кората на главния мозък е основната причина за напикаване. На тази основа се прави разлика две форми на нощно напикаване: 1) първична енуреза, поради липса на условния рефлекс на пробуждане, когато желание за уриниране при раждане, и 2) вторично напикаване, поради инхибиране на вече разработена рефлекс поради някакво страдание заболяване на психическа и соматични ,
Тя трябва да се съглася с по-голямата част от авторите, който определя инконтиненция е повече свързани с неврологични заболявания, урологични, отколкото (NA Lopatkin и др., 1977 г. AL Shabad, 1980, и др.). Клинични наблюдения показват, че много пациенти, страдащи от нощно напикаване отбелязани отслабване на паметта, липса на цялостна разработка, онемял, заекване, и така. Г.
Лечение на нощно напикаване е сложен и далеч по-развит малък проблем. Drug терапия (спазмолитици, седативи, хипнотици и т.н.), ограничения за използването на течна диета, вливане в пикочния мехур (нитрат сребърен разтвор, новокаин и др.), Интрадермално новокаин кожата блокада срамната област и т. Г. Рядко произвеждат добро резултати. В legkovnushaemyh теми нощно напикаване спира след няколко сесии на психотерапия или хипноза.
Общоприетите клиницисти по-ефективно е да се развие при тези пациенти е условен рефлекс, с помощта на специални устройства, които осигуряват пробуждане на пациента и прекъсване на принудително уриниране чести позиви за уриниране или появата на първите капки урина по време на сън.
Добри резултати са получени с електрическа стимулация на пикочния мехур или синусоидални диадинамотерапия токове.
Водещи с предотвратяването на нощно напикаване е правилното възпитание на детето от ранна възраст, вдъхване на хигиенните му навици. В този Lopatkin NA и сътр. (1977) препоръчва да предупреди родителите да се налага да се поставят едно дете на гърнето през нощта спане, тъй като допринася за развитието на навика принудително уриниране по време на сън.