Перфорирана стомашна язва и дуоденална язва - грешка в диагностиката и лечението на остри заболявания и травми на корема

Перфорирана стомашна язва и дуоденална язва - един от най-тежките заболявания на коремната кухина. Перфорация - сериозно усложнение на стомашна язва и язва на дванадесетопръстника се среща често, като се нарежда на второ място след остър апендицит. Както и при други остри заболявания на коремната кухина с перфорирана язва началото на поглъщане, бърза диагностика и хирургия са условията за благоприятен изход.
Това може да се потвърди чрез следните данни: смъртност след операцията зашиване перфорирана язва варира от 0,5-8,5%. Въпреки това, ако се анализират смъртност в зависимост от продължителността на операцията, се оказва, че операциите, направени на употребявани часа след перфорация, смъртността е 2,6%, а в рамките на 24 часа - 29,5%. Ето защо, колкото по-рано диагностиката и хирургичното лечение постановено, толкова повече надежда за възстановяване на пациента.
диагноза перфорирана язва в типичните случаи не е трудно, особено в началото на заболяването. История на язва, перфорация предишния, повишена болка и произнася клинична картина на заболяването допринасят за правилното диагностициране на перфорация на язва на стомаха или дванадесетопръстника.
Той е подходящ за диагностициране на перфорирана разбира язва разделена на три периода без остри ръбове, преминаващи един в друг. Те са описани накратко, както следва: на първия период (първите 6 часа) - Етап- втори период на шок (6-12 часа) - за период от "тихо пред буря", "въображаем благосъстояние" - трета период от време (12 часа по-късно) - перитонит.
Първият период прилича на феномена на шок. Пациентът бележи появата на внезапна болка в корема, в епигастриума или в десния горен квадрант. Тези болки са много остри, кама-като удар в стомаха, "нож като" болка на Dieulafoy. Често се среща облъчване от болка в дясната си ключица, плешка (phrenicus - знак). Но относителната знак, какъвто може да бъде случаят с остър холецистит, чернодробни увреждания и други заболявания с процеса на локализация под диафрагмата. Пациентът е бледо с лека цианоза на устните, покрити със студена пот, повърхностно дишане. Повръщане, според нашите данни, наблюдавани при 33,6% от пациентите. Други автори (NV Виж, 1944- II Stelmashonok, 1961) отбелязват необичайно повръщане, а дори и липсата му се счита за признак на язва. Belly малко или никакво участие в акта на дишане. Доминиран гръдната типа на дишане, със стон. Belly прибран. В постно пациенти чрез воали корема видимо напрежение на мускулите на корема и видими inscriptiones tendineae на. На палпация страна на хирурга чувства остър напрежение на коремните мускули (95%). В нито една болест не се виждат като напрежение на коремните мускули, което се случва, когато перфорирана язва ( "дървен корем"). Симптом Shchetkina - Блумберг положителен.
Понякога хората могат да се видят дърпа тестисите към външните ингвиналните дупки (AI Bersheyn, 1947). На ректално изследване, има болка с натиск върху предната стена (-място Дъглас). Pulse бавно ( "вагусовата пулс") или нормална (60-70). Киселинни стомашното съдържимо, влизащи в коремната кухина, дразнещ затваряне вагусови нерви и предизвиква забавяне на импулса (Dzhanelidze Yu, 1961). Имайте предвид, че в остър апендицит, остър холецистит, панкреатит скорост пулс. Когато перфорирана стомашна язва или дуоденална язва, в случай на перитонит, пулса започва да се сгъсти и увеличава нормалните и под нормалното температури. Броят на левкоцитите може да бъде нормално или леко повишени (7000-9000).
Много важни признаци на перфорация на язва - изчезването на чернодробна сивота (симптом PK Spizharnogo) и се определя рентгенографски спонтанно пневмоперитонеум, т.е. откриване на свободен въздух в коремната кухина. Свободната газ се изчерпва чрез язви на перфорация са групирани под отдясно, а понякога и по лявата купол диафрагмата или под mochevidnym придатък (67.5%).
През втория период на "въображаеми благосъстояние" изгладени изразени симптоми, състоянието на пациента се подобрява. Изчезне или стане по-мек коремна болка. На палпация на корема по-малко напрегнат, се развива на фона на метеоризъм парези черва.
Един внимателен анализ на клиничното състояние на пациента в този период може да се отбележи нарастването на развиващите се признаци на перитонит: повишена сърдечна честота, увеличаване на телесната температура, увеличаване на броя на левкоцитите. Някои пациенти развиват еуфория, също е характерно за началото на перитонит. Има признаци на интоксикация: гадене и повръщане, сухота в езика. Подуване на корема. Течността се определя корема. Дишането се учестява. Артериалното кръвно налягане се намалява.
Така Заболяването протича след 10-12 часа за третия период - перитонит с сериозно състояние, което застрашава живота на пациента. Ако пациент в това състояние се доставя на лекар, а след това има големи трудности при установяване на диагнозата "перфорирана язва", като последната може да се инсталира по време на лапаротомия.
BS Rozanov (1960) анализира случаи от миналото на 2000 г. и съставили таблица на симптомите на перфорирана язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника. Остра болка в корема беше 97.3% от пациентите, излъчване на полето ключицата, плешка (phrenicus - знак) - в 62.8% от напрежението на коремната стена - на 98,2% и свободен газ в коремната кухина - Y 75% от пациентите. Повръщане е сравнително рядко - 12%.
II Neumark (1958) отбелязва силната болка в 84,2% от пациентите с по-малко силна болка - при 4,5%, схващане - при 5,1%. Болка симптом не се експресира в 6.2% от пациентите. Облъчването на болка в дясната ключица и лопатка се маркира само 22,5%. Напрежението на мускулите на коремната стена имаше 74%. Не е имало язва история язва в 13,5% от пациентите.
В зависимост от много фактори: времето от началото на перфорация, възраст, предишни заболявания, тялото условия реактивност пациента, симптоматика пациенти перфорирани язва, изразени по различен начин.
Някои симптоми могат да отсъстват или загладени. Честотата на тези симптоми са неравномерно в различни автори, като признаци на перфорация се записват в различни фази на заболяването, но описва общо.
При диагностицирането на перфорирани стомашна язва и дуоденална язва трябва да се счита, че перфорацията се извършва главно при мъжете (96%).
Според С. Yudin (1938), на 1014 пациенти с перфорирани язви в Института. NV Sklifosovsky беше само на 18 жени, а през 1936 г. на 1355 пациенти с перфорирани язви на жените е 26. Тогава публикуваните данни на местни и чужди автори за 1129 пациенти, от които 1078 са били мъже и жени - 51 (S. Yudin, 1938). II Neumark (1954) и L. J. Qamardin (1936) обобщава 69 авторите на 19 482 пациенти с перфорирана язва: 96% от тях са мъже и 4% - жени.
Най-често перфорация на стомаха и дванадесетопръстника, наблюдавани при навършване на 30-50 години, но това може да се случи във всяка възраст, дори и при бебета и много стари хора. Най-често това се случва перфорация на язви, които са разположени върху предната стена на дванадесетопръстника (2/3 случаите), след това в пилора и по-малка кривина, най-малко - по голямата кривина на стомаха. Перфорации се появят по всяко време на годината - зимата и пролетта, по всяко време на деня, в повечето следобеди и по време на работа. Това се случва, че перфорацията язва се случва по време на рентгеново изследване на пациента. Перфорации могат да бъдат с различна големина от щифт главата до 1-2 см в диаметър. По-голямата част от пациентите (80%) са светло история язва, което го прави по-лесно да се диагностицира идват усложненията. В 20% от случаите, перфорация настъпва внезапно в доста привидно здрав човек. В случай на късно приемане на пациенти в болницата, когато симптомите на язва сенчести развива перитонит с признаци, присъщи.
II Neumark води своите наблюдения и броя на грешките на авторите при диагностицирането на пациенти с перфорирана язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника (табл. 1).
От 166-те пациенти с перфорирани стомашни язви и язви на дванадесетопръстника, които наблюдаваме, при 22 пациенти преди операция са били с диагноза "остър апендицит". От тези 7 пациенти дори бе отстранен приложението. Но намирането на коремната кухина на голямо количество течност, подобна на стомашното съдържимо, хирурзите са поставили под съмнение достоверността на диагнозата.
При отваряне на коремната разреза от мечовидния израстък на пъпа, при тези пациенти е установено, перфорация на стомаха или дванадесетопръстника.
Когато перфорираните стомашна язва стомашно съдържимо, получаване на дясната страна на канала в правилната илиачна региона, причинявайки болка и мускулна напрежение. Тези симптоми често водят до погрешна диагноза на остър апендицит лекари. "

Списъкът с имената и броя на неправилни диагнози с перфорирана язва на стомаха (данни на различни автори)

Например, ние даваме извлечение от медицинската история.
I. Пациент, на 26 години, болен в продължение на 6 часа преди приемане в болница. Изведнъж се появи остра болка в епигастриума региона, която скоро се премества надолу и надясно. Бях повръщане. В миналото, не боли. Болка, свързана с храненето, Тя никога не е била. На палпация на корема е напрегнат, повече отдясно, силна болка в областта на корема е по-надясно. Симптом Shchetkina-положителен Блумберг. Пациентът е насрочено за операция, но за остър апендицит.
Нарежете-Volkovich Dyakonova под местна анестезия корема треньор. Когато перитонеална дисекция е разпределена обилни количества зеленикава течност. Приложението не се променя, но малко по-зачервени. Във връзка с това направи verhnesredinnaya лапаротомия. Установена отвор перфорирана язва на малка кривина на стомаха, което се зашива с копринени конци и покрита с обвивка на червата. Коремната кухина постави антибиотици. Корем слоеве пришити плътно. Възстановени.
В този случай, хирургът бяха направени груби грешки в пациент клинично проучване не е определено граница чернодробна тъпота без флуороскопия корем се извършва за определяне на свободен газ в него. Неправилно оценка на симптомите, наблюдавани при пациенти - болката и напрежението в мускулите на дясната илиачна региона, допринесли за грешка на хирурга при определянето на точна диагноза.
хирургическата намеса пациентът извършва своевременно. Много е опасно, когато пациентът работи за остър апендицит, извадете вторичен процес промяна, докато пациентът умира от перитонит поради перфорация на язва на стомаха не са диагностицирани преди и по време на операция.
област болница призна пациент С., на 49 години, с диагноза "остър апендицит". След проверка на хирурга е бил диагностициран с "перфориран апендикс." Пациентът се оплаква от болки в корема, която се появи
 внезапно преди 7 дни. В миналото, казва стомашна болест (не мога да си спомня кой). Медицинска помощ в продължение на 7 дни, пациентът не е приложим, а лежеше у дома.
В първите дни на болестта е била повръщане. Фелдшер клиника изпрати пациента в местната болница, а на следващия ден на пациента с диагноза "остър апендицит" е изпратен на Окръжна болница за операция.
Обективно: на аритмия пулса, често е трудно да се брои. Състоянието на пациента е изключително сериозен. Коремът в епигастриума региона затънала в долната половина - напомпани. Горна коремна отдел участва в акта на дишане. Когато перкусия е маркиран притъпяване на корема. Симптом Shchetkina - Блумберг положителен. Език покрити с бял цвят, влажни, температура 38 ° С.
Под местна упойка, се прави разрез на Volkovich - Dyakonov. От налягане рани стояха гной. Scion рязко кръвясали. Извършва апендектомията. В коремната кухина се отцежда и се зашива към тампона. След 7 часа до смъртта на пациента.
При аутопсия: обща перитонит въз основа на перфорирана язва, разположен на по-малката кривина на стомаха.
Анализ на случай история показва, че грешките са направени лекар и фелдшер. Фелдшер сериозно болен, той изпраща до местната болница, където не е било предвидено хирургични грижи. Хирург окръжна болница не се обръща внимание на данните за историята на. Пациентът е отбелязано, че в миналото тя е претърпял някои стомаха заболяване. При отваряне на коремната кухина гной от него стоеше под налягане. Scion има само зачервени.
Често пациентите с перфорирана язва на стомаха диагноза "холецистит". За илюстрация, ние представяме следния наблюдение.
Пациент Н., на 39 години, е приет с диагноза "холецистит". Пациентът се оплаква от болка в епигастриума региона, разпространява и към гърба, дясното рамо и дясното бедро. Преди повече от 10 часа, имаше болки болки в епигастриума и десен горен квадрант. Пациентът продължава да работи. Болката се засили и започна да се излъчва на лопатките. Той призова клиниката, където се нареди някои прахове (не мога да си спомня). Това беше единствен повръщане. Страданието десностранна ингвинална херния.
Една от целите на изследването: корема напрегнат и болезнено в горната част, отдолу-мека. Актът на дишането е най-горния отдел не участва. Phrenicus-положителен симптом. Симптом Schetkina- Блумберг отрицателна. Чернодробната тъпота се съхранява. Език сухо и покритие. Pulse 72 удара в минута, ритмичен.
Диагнозата на "остър холецистит". Извършва лапаротомия под етерна анестезия. Жлъчния мехур не се променя. От дълбочината на пространството изтичане subdiaphragmatic зеленикава течност с бели люспи. Когато проверката на предната повърхност отваряне размери открива портиер Произведени зашиване отвори 0,6X0,3 см. (Наслагване на надлъжните шевове) към зашива сайт жлеза. Коремната кухина постави антибиотици в кожата на - физиологичен разтвор, внимателно да се проучи на пациента, беше установено, че той страда от язва на стомаха.
След операцията пациентът се наблюдава многократно повръщане, ускорен пулс определена. На 3-тия ден по време на стомашна промивка възстанови до 1.5 литра. Корем болезнено, подути. Pulse 120 удара в минута, слаб пълнене. На 4-тия ден на сонда, получена от стомаха до 3 литра течност. С диагноза "запушване на пилора." На 4-тия ден направих Relaparotomii и наложената пред gastrojejunostomy с enteroenteroanastomosis. През relaparotomy от коремната кухина е разпределена серозен течност и фибрин. Тънките черва е подути и зачервени. Използвани антибиотици, сърдечни медикаменти, кръвни заместители. Пулсът на 140 удара в минута, меки. Кръвното налягане на 80/60 mm Hg. св., на 5-ти ден на пациента при мерките От перитонит.
При аутопсия: зашити перфорирана язва на стомаха, на gastrojejunostomy пред дълга линия с анастомоза Браун. Gatekeeper пропуск. Добри шевове. Перитонит. Лишени от свобода дясната ингвинална херния с некроза на червата примки пещ.
Епикриза разкри, че нетипичен развитие на симптомите на заболяването - характера, местоположението на болка, тяхното облъчване, бавното развитие на заболяването е причината за грешна диагноза. Хирург са индикациите за операция за остър холецистит и само на точна диагноза "перфорирана язва" е бил повдигнат по време на него.
възможно да се направи правилна диагноза преди операцията беше ли? Този въпрос трябва да се отговори утвърдително. В историята, която се сглобява лошо, следва да се отбележи, че пациентът страда от язва на стомаха. Пациентът е опериран само на 10 часа след язва. В лазарета сестрата, без да разглежда пациента, той назначава някои прахове. По време на операцията, хирургът прави втора грешка - шевове в надлъжна посока на перфорацията. Пациентът е починал от перитонит, причинени от заклещена херния. Лекарят, диагностициране на перфорирана язва, като я хвана за основната причина за перитонит, игнорирайки заклещена херния. Пациентът страдал десностранна ингвинална херния. Но в историята няма запис на това, което хирургът разгледа ингвиналната област.
Ако не бъде премахнат в нарушение на червата вериги у пациента, че е невъзможно да се очаква благоприятен изход, но, мисля за перитонит, че е необходимо да се справят с интоксикация. Хирургът само 3-ти и 4-ти ден, изпразни съдържанието на стомаха. постоянна сонда е необходимо да се постави в стомаха и по този начин да се намали токсичността.
Понякога, вместо перфорирана язва на стомаха погрешно диагностициран с "чревна непроходимост". Ние отбележи 2 случаи на погрешно диагноза "чревна непроходимост" при пациенти с перфорирана язва.
А. Пациент, на 45 години, е приет в болница регионално оплаква от остри болки в стомаха. Газове не излизат ден и не разполагат с един стол. Гаденето и повръщането не са били. Ill вечер. Къщи лежи с нагревател. След усилване на болката на пациента потърси медицинска помощ.
При проверка на корема е подут, болезнен при палпация, симптом Shchetkina - Блумберг положителен. Когато флуороскопия коремната кухина дефинирани Klojber купа. Температура 37,1 °. С диагноза "чревна непроходимост", за това, което направи надбъбречната блокада и сложи сифон клизма. Газовете и изпражнения не се местят. Пациентът е бил отведен в същата диагноза в операционната зала. В лапаротомия беше разпределена серозен течност с зеленикав оттенък и присъствието на люспи в него. При запушване на червата одит е открит, когато се гледа от горната част на корема отвора намерени в пилора стомаха се зашива. За шевовете извади корема жлеза отцежда и се зашива плътно. Възстановени.
Пациентът е имал всички признаци на паралитичен илеус, поради чревна отговор на стомашно съдържимо след перфорация на язвата. Хирургът не може да определи правилно показанията за операция. Той диагностицира перфорирана язва вместо механично запушване, в който, както знаете, болката в началото на заболяването са спазми в природата. Чрез изследване на пациента, хирургът не е в състояние да определи Val симптоми Obukhovskoy болница слушате capotement и др. Освен това, той не се разследва границите чернодробна тъпота, защитна реакция коремните мускули и др.
Когато перфорирана язва на стомаха лекарят може да не е възможно при пациенти с остър панкреатит. Въпреки това, в клиниката на заболяването значително се различава от клиника перфорирана язва на стомаха. Въпреки болката, са от същото естество като в перфорацията, но малко по-различно място. Маркирана болка в епигастриума региона и лявата подребрен (съответно топография панкреас), простиращ се на гърба. За разлика от перфорирана язва на стомаха пациент с остър панкреатит хвърлят в леглото и не може да намери място за себе си. Тя се появява многократно повръщане, цианоза, без рязка напрежение коремните мускули, в урината се определя от повишено количество диастазата.