Лечение на пациенти с рак на дебелото черво - общ онкология

Видео: Прогнозиране на резултатите от лечението на пациенти с рак на дебелото черво след резекция multivistsiralnyh

Според Международната анатомичен номенклатура (1980) е вече на дебелото черво може да бъде разделена на сляп, колоректален. Общите принципи за лечение на тумори на дебелото черво и на слепите са еднакви, докато лечението на рак на ректума има редица функции. Честотата на тумори на тази локализация се е увеличил значително през последните години. През последните 10 години, честотата на населението на ректален рак СССР нараства с 66,7% и е на първо място по отношение на растежа [Napalkov NP и сътр., 1982]. Според руски автори, скоростите на 5-годишно оцеляване след радикал лечение на рак на дебелото черво е 40 до 73,6%, рак на дебелото черво - от 40,4 до 63% [Kholdin SA, 1977 г. Fedorov VD, 1979- NN Блохин, 1981]. Прогнози определя от степента на тумора разпространение.
Досега единственият надежден начин да се излекува устойчив рак на дебелото черво е радикална хирургия. Постановка Процес (включително международната система TNM) е възможно само след морфологично изследване на дистанционното сегмент на дебелото черво заедно с туморните и лимфните възли, и има основно прогностична стойност.
Предоперативното непременно задълбочени клинични и специални изследвания на пациента, включително палпацията на корема, проверката, периферните лимфни възли, ректално изследване, ендоскопия биопсия, радиологично изследване на белите дробове и дебелото черво, радионуклид и чернодробна ехография. се изисква рак на ректума морфологични проверка на диагнозата. Освен това, е необходимо да се изключи наличието на далечни метастази, като в този случай операцията не винаги се показва, а планът й може да се промени. В присъствието на съпътстващи заболявания, анемия изисква терапевтични препарати, преливане на кръв, възстановително лечение. Дебелото черво преди операцията пречиства чрез лаксативи и сифон klizm- едновременно за подтискане на активността на чревната флора и превенция на възпалителни усложнения назначени интериор хлорамфеникол или etazol, през последните години все повече използват метронидазол. Напредване на възрастта, наличието на съпътстващи заболявания не са противопоказание за хирургично лечение на рак на дебелото черво [NN Симонов и сътр., 1980 Pravosudov IV, 1981- Мелников A. R. и сътр., 1982].
Разликите в анатомичното място и функция на дебелото черво, ректума, модели на местно разпространение и метастази на тумори на стомашно-чревния тракт определят характеристиките на тактика терапевтични и диктуват тяхната отделна експозиция.

Рак на дебелото черво.

Лечението само за рак на дебелото черво - операция. Количеството и вида на лечебна хирургия определя местоположението и степента на тумора и клинични характеристики.
В неусложнени форми тумори трябва да се стремят да изпълняват едновременно резекция на храносмилателния тракт приемственост възстановяване чрез създаване на анастомоза. Си вид и образуване методи (ръчно или механично шев) не от основно значение.
Задължително е да се спазват принципите на зониране и futlyarnoy, пълно отстраняване на регионалните лимфни възли, а максималната ablastics хирургически операции. Икономичен резекция неприемливо. Пресечната точка на главните съдови стволовете трябва да се извърши преди орган мобилизиране на тумор и предотвратява раковите клетки в кръвта и лимфата обращение. Дресинг червата дистална и проксимална тумор извършват задължителни, и служи за предотвратяване на рецидиви на имплантиране в областта на анастомоза.
Една ефективна мярка за значително намаляване на честотата на перитонит да mezhkishechnogo анастомоза на недостатъчност на почвата е местоположението му в ретроперитонеума с дренаж през отделен разрез в лумбалната област [Sneshko LI 1976].
При рак на цекума и възходяща част на дебелото черво се извършва десностранна hemicolectomy. Последният предвижда пресечната точка на илиачно-дебелото черво, правото колики и полето клон на центъра колики съдове в основата. Резекция 25 - 30 см от пода-, слепият, възходящото дебело черво Front, надясно (черен дроб) крива и проксималната трета от напречната картата на дебелото черво. Анастомоза "страна до страна" или "край на страна" се прилага между илеума и напречна отдела на дебелото черво. Когато тумори десен завой и проксималната трета от напречната картата на дебелото черво може да се препоръчва продължителен двустранен hemicolectomy. При тази операция, средните дебелото съдове пресичат в основата. Ако кръвоснабдяването на дисталната част на останалата напречно отдел е недостатъчна, хирургът трябва да бъдат подготвени за отстраняване на дебелото черво на проксималната част на сигмоидна. Анастомоза се прилага между илеума и сигмоидна дебелото черво.
За малки тумори карта напречно на дебелото черво, без посадъчна залепващи и при пациенти в напреднала възраст изтощени може да изпълнява сегментна резекция на 5 - 6 cm от края на тумора в двете посоки. По този начин е необходимо преминаване средни дебелото кръвоносните съдове в основата на мезентериума и отстраняване на лимфната апарат в басейна на кръвоносните съдове. Въпреки това, от гледна точка на онкологична радикализъм най-добрият вариант на операция за рак на дебелото черво, крос-отдел е междинната сума колектомиите с пресечната точка на дъното на правото, средна и лява колики съдове. Отстраняването трябва да се възходящо, напречно, спускащи и проксималната част на сигмоидното дебело черво. Анастомоза се прилага между слепи и спаси останалата част от сигмоидното дебело черво.
Сума колектомия е най-подходящият намеса и за тумори на ляво (слезката) прегъването, низходящ част на дебелото черво и проксималната част на дебелото черво на сигмоидна. Въпреки това, по-голямата част от онколози в тези случаи са склонни да извършват левостранен hemicolectomy. Тази операция включва преминаване на долната мезентериална артерия в основата на или непосредствено след освобождаване от лявата колона. Премахва дисталната част на напречното отдел, наляво (слезката) прегъването, низходяща и сигмоидна дебелото черво. Анастомоза се прилага между напречната отдел на дебелото черво и ректума. Когато тумор локализация в допълнение слезката огъване пресичат в основата на средната дебелото артерия. Червата резекция на черен дроб в близост до един завой в кръвоснабдяването на площ десен дебелото артерия (левостранна hemicolectomy разширена).
При рак на отдалечената трета от отдел сигмоидния колон и rectosigmoid извършва резекция на дебелото черво в модификацията, предложен от SA холдинг [Kholdin SA 1977].
Първата версия на резекция на сигмоида, когато сигмоидния артерии пресичат в точката на произход на nizhnebryzheechnoy и горната ректална артерия се поддържа, не може да се препоръча, че не отговаря на съвременните изисквания на онкологична радикализъм. Методът на избор е второто изпълнение на резекция на сигмоидна дебелото черво SA Kholdin. Inferior мезентериална артерия пресича в точката на произход на своите най-горните клони - ляво дебелото артерия. Премахнато всичките съдове мезентериума на сигмоидното дебело черво до регионалните лимфни възли. Червата резекция, известно разстояние поне 5 cm дистално от долния ръб на тумора и не по-малко от 8 до 10 cm проксимално горния си ръб. Мобилизира verhneampulyarnogo ректума и анастомоза в дълбините на малък басейн с дренаж чрез Presacral counteropening.
В някои случаи (при възрастни пациенти и изтощени или обструкция на дебелото черво), ще бъде по-подходящо действие Hartmann H. Hartmann, 1931], който се нарича интраперитонеално изтребване SA Kholdin. Позиция пресечните съдове и тъкани резекция обем съответстват на второто изпълнение, работата на SA Kholdin но вместо дисталния анастомоза черво сегмент кръста зашива плътно и се извеждат на проксималната предната стена във формата на колостомия [Kholdin S. А., 1977].
Когато основната множествена рак, рак на дебелото черво, или на фона на общия полипоза е общо колектомия с отстраняването на ректума и снижаване на слепите и възходящ участък чрез сфинктер на аналния канал или като краен случай, общо колектомия с илеостомия.
Ако туморът е на дебелото черво расте в съседните структури, но не далечни метастази, комбинираното изпълнение показани радикал хирургия. Едновременно с резекция на разделяне на дебелото черво произвежда пълно или частично отстраняване на засегнатите тъкани и органи (тънки черва, далак, черен дроб, стомаха и коремни стени). Смъртността при тези операции не е много по-висока от тази при типични интервенции и дългосрочни резултати са доста задоволителни. По-предпазливи, което трябва да вземе решение за нефректомия с участието на процеса на бъбречен тумор. Когато отслабена състояние на пациента, възраст от тази операция трябва да се избягва, както и в туморната врастване в големи съдове (или портал кух Виена, аорта, обща хълбочна артерия и Виена).
Комбинирана или интегриран лечебно третиране, т.е.. Е. пре- и постоперативно радиотерапия или химиотерапия, рак на дебелото черво в момента не се признава.
Ако по време на далечни метастази е палиативно операция може да се извърши планова операция намерен. Когато единични метастази на резекция на черния дроб се извършва за отстраняване на метастазите на дебелото черво. Когато множество метастази в черния дроб за премахване на тях непрактично. В тази ситуация, когато общото добро състояние на пациента и липсата на други метастазни възли само резекция на рак на дебелото черво. И в двата случая, е желателно да се допълни оперативна употреба дренаж пъпната връв или стомашно-оменталните вена за интрапортална химиотерапия (комбинирана терапия). Следоперативно системата на порталната вена въведена флуороурацил (ежедневно с 500 - 750 мл и обща доза от 7 - 8 грама). В бъдеще е желателно да се повтаря процедури на интервали от 1 - 1,5 месеца. Когато съсирване катетър показано интравенозно приложение на флуороурацил в същите дози и режима, които могат да се редуват с орално или ректално. Също така, трябва да пристигне в палиативно отстраняване на ректални тумори. Такова лечение може да удължи живота на пациентите понякога до 4-5 години [Мелников, R. А. и сътр., 1982 Mosidze BA и сътр., 1984]. През последните години, регионални интравенозни химиотерапия на рак на дебелото черво метастази в черния дроб е успешно допълва от емболизация чернодробната артерия [Мелников, R. А. и сътр., 1982 Granov A. М. и др., 1984- Chuang V., Wallace S., 1981] ,
Ако в лапаротомия разкрива множество туморни метастази или да бъде постоянно поради локално размножаване (врастване в големи съдове), получените стойности са определени за симптоматично операция, която има за цел предотвратяване на илеус.
Наличието на далечни метастази трябва да бъде непременно потвърждава морфологично.
Тъй като симптоматично цел се извършват два вида операции: 1) образуване на байпас anastomozov- 2) прилагане на разтоварване на дебелото фистула.
Байпас трябва да се прилага "наляво-надясно" и ще направи възможно по-широко, за да се предотврати или поне да забави своите ударни туморни възли. При наличие на асцит и перитонеална карциноматоза създаване байпас трябва да се счита за грешка. В този случай, той показва формирането на двуцевен ануса. Когато химиотерапия не е практично обобщение на процеса и може само симптоматично лечение.
Отделно трябва да остане на лечение на рак на дебелото черво усложнява от чревна непроходимост. Ако постоперативна смъртност при неусложнени форми на рак на дебелото черво и малки количества до 3-12%, в присъствието на дебелото обструкция, повишава до 27 - 60% [Топузов G. Е., 1986].
Най-ефективният тактика е да се премахне хирургически илеус с едновременно отстраняване на тумора в съответствие с принципите на рак. Многостъпална тип операция Tseydlera - Shloffera (tsekostomiya, резекция на дебелото черво, затваряне tsekostomy) са нецелесъобразно, тъй като, от една страна, е недостатъчна, за да се елиминират tsekostomiya neprohodimosti- друга страна, се избута радикал време хирургия и по този начин да увеличи риска от тумор разпространение [Топузов E . G., A. Мелников, R., 1983]. Тип в тази ситуация се определя от локализацията на тумора. При рак, дясната половина показва един етап на дебелото черво едностранно hemicolectomy, понякога с терминал рак ileostomiey- лявата половина - един етап резекция за да образуват един или двуцевен anusa- рак на дебелото черво сигмоидна - Hartmann операция. Ако по една или друга причина се извършва много-смущения, операцията на избор е да се създаде двуцевен ануса, не tsekostomy над стенозираща локализация на тумори с нея в лявата половина на дебелото черво или напречен разрез и gubovidnoy tsekostomy само на мястото на тумора в дясно.
Оптималните операции период rekonstruktivnovosstanovitelnoy (елиминиране на ануса.) - 10-12 месеца, когато са възстановени достатъчно устойчиви сила на пациента. Добри резултати koloplastiki с дълга пън дебелото черво се постига чрез mezhkishechnogo анастомоза, с кратко пън (Hartmann след операцията) реконструктивна хирургия или тип Duhamel Soave [Sneshko LI и др., 1977 г. Топузов G. Е., 1986].
Превантивна химиотерапия не се извършва.
Показания за спешна операция за рак на дебелото черво възникнат в масивен кръвоизлив от тумора или неговата перфорацията в коремната кухина. В този случай, размерът на работа зависи и от степента на разпространение на тумора. Когато кървене може да бъде радикална операция на фона на кръвопреливане. Когато перфорация на стратегията на дебелото черво и перитонит е същата като в дебелото препятствието, но допълвани с източване на коремната кухина, и масивна антибиотична терапия, детоксикация. Ако аварийното лапаротомия разкри далечни метастази, е желателно да се намали количеството на интервенция е възможно (изкуствен анус, тампонада, дренаж).

Рак на ректума.

Оригиналността на анатомичното разположение на ректума и фиксиране към стените на таза, функционални характеристики, тясна връзка с броя на жизненоважни органи и структури (пикочния тракт, голяма артериални и венозни тазовите съдове и долните крайници) са отговорни за законите локално-регионално разпространение на тумори на тялото и да се определи терапевтичното тактика.
Клиничните прояви на ректума и начина на лимфната метастази на рак, са описани в класическите произведения Kholdin SA (1955, 1977), както и не е необходимо да се повтаря тези разпоредби.
Методът на избор за ректален рак е хирургия. Въпреки широко разработени и приложени през последните години в практиката на комбинирана терапия (хирургия + радиация terapiya- хирургия + химиотерапия), който в тумори на дебелото черво картата се добре доказано.
Терапевтични дейности, планирани след обстойни клинични изследвания, насочени към определяне на степента на разпространение на тумора. В допълнение към клинично изследване (ректално изследване, палпация на корема и периферните лимфни възли), конвенционални процедури (рентгенографски irrigoscopy и ergography), ендоскопия и биопсия, показва използването на специални методи за диагностика. Този вид изследвания са необходими, за да определите по-точно възможно местно регионално разпространение на рак на дебелото черво. Таза венография и долната права лимфография може да открие метастази в лимфните възли, разположени по дължината на общите илиачните артерии и по аортата. Използване на контрастни средства оцветени лимфната система улеснява визуализиране при операции [М Musukaev X., 1982].
През последните години, разпространението е готов таза limfangiostsintigrafiya [Kaplan W., 1983] и селективен ангиография на горната ректално артерия. Тези диагностични методи дават възможност за откриване на метастази в хода на вътрешния илиячните и горната част на артерията на ректума, и да се определят кълняемостта adrectal туморна тъкан и наличието в него на метастатични сайтове [Mosidze B. A., 1983]. В явления присъствие dizuricheskih и значително местно разпространението на тумора показани цистоскопия, pyelography, радионуклид renografiya. Задължително е ултразвук и радионуклидни изследвания на черния дроб.
Ако не се получи, планът е радикално лечение за тези изследвания за наличие на далечни метастази. В началните етапи на заболяването, постигнати добри резултати от операцията. След поникване на чревната стена и тумора съмнения за метастази в регионалните лимфни възли на лечение за предпочитане да се започне с предоперативно лъчетерапия. Последното дава по-добри резултати на лечение чрез намаляване на броя на туморен рецидив и удължаване рецидив без период, създава възможности за извършване на операции в условия ablastics Berdov В. А. и сътр., 1983 Книш V. и др., 1984]. Тази цел е отговорен концентрира предоперативно облъчване в обща доза от 1800 - 2000 CGY при единична доза от 600 CGY дневно в продължение на 3 фракции, или 500 CGY дневно в продължение на 3 фракции [Kanaev SV и др, 1983.]. В тази хирургична процедура да се извърши след 24 - 72 часа след края на лъчева терапия на периода на образуване на груби промени postradiation. Някои автори за подобряване на ефективността на лечението се смята за целесъобразно да се използват, заедно с излагане на местната интракавитарна микровълнова хипертермия [Berdov BA Menteshashvili GZ 1984].
Противопоказания за комбинирано лечение на рак на дебелото черво са сърдечно недостатъчност III степен наскоро (2 - 3 месеца) остър миокарден инфаркт, активна туберкулоза, диабет, затлъстяване III -. IV степен, кахексия, възраст над 70 години, туморна инвазия пикочния мехур, пиелонефрит.
Концентрирана лечение радиация не се провежда при такова разширяване на тумора, когато засегнати черво nesmeschaemaya или има покълване в съседни органи. В този случай, той използва фракционна-продължителен техника. експозиция радиация се извършва при обща доза от 4000 CGY в 4 - 5 седмици. дневно лечение. Ако в този момент има мобилност на тумора и се счита като операбилна, след хирургично лечение се извършва след 3 - 4 седмици. след облъчване. Повече от 50% от случаите е възможно да се създават възможности за изпълнение радикал хирургия [Steens К. и др., 1979- Cohen А. и сътр., 1981]. Ако не се постигне такъв ефект, е препоръчително да продължи доза облъчване на 6000 CGY радикал (по този начин създава двуцевен колостомия). Продължителността на живот на пациентите след лъчева терапия за неоперабилни тумори на ректума - 5 месеца. до 3 години (средно 9 месеца).
През последните години, за предотвратяване на местно рецидиви на рак, посадъчна всички стени на ректума, с метастази в лимфните възли, започващи прилага комбинация от предварително и след облъчване [Kanaev SV и сътр., 1983]. Преди операция - общата доза от 1800 - 2000 CGY, след операция - продължи облъчване до обща доза от 3500-4000 CGY по конвенционален режим фракциониране (скорост drobnoprotyazhenny).
И получава компонент признаване на комбинирано лечение като предоперативно регионално химиотерапия извършва чрез катетеризация на долната мезентериална и горен ректална артерия от Seldinger техника и интраартериална инфузия на флуороурацил базирани 0.75-1 гр / ден при обща доза от 3-4 грама на лекарството. Хирургия се извършва на следващия ден в края на химиотерапията. Цитостатици интраартериално приложение води до намаляване на размера на тумора, увеличаване на неговата подвижността причинява некротични промени в метастатични лезии регионалните лимфни възли, което увеличава ablastics проведени при последващи операции [Mosidze B. A., 1983]. Регионално химиотерапия може да се използва с неоперабилен колоректални тумори в комбинация с лигиране на горната ректално артерия.
Основният етап на комбиниран лечебен лечение на рак на дебелото черво е хирургия. В сравнително ранен етап на тумора (няма данни за поникването на цялата стена на червата и наличието на метастази в регионалните лимфни възли) - това е само терапевтичната полза. Ще подчертая още веднъж, че е абсолютно задължително морфологични проверка на рак. Това е особено важно, тъй като по-голямата част от операция за рак на ректума деактивират и може да се извършва само по здравословни причини. Предоперативната получаване на пациенти, в допълнение към основна терапевтични, антибактериални средства, и промиване на червата трябва да включва назначаване на успокоителни и психотерапия [Симонов NN, 1983].
Основните принципи на операция в колоректален рак са рака придържане радикал (частично или пълно отстраняване на дебелото черво заедно с фасциално обвивка и зона на регионално метастази) и желанието да се увеличи максимално запазване функция, т.е.. Е. Pursuit sfinkterosohranyayuschey операцията. Предоперативната облъчване или химиотерапия понякога причиняват повишено кървене тъкан, но не засягат тактика хирургически.

За радикал хирургия включват ректален рак:

1.  Abdominoperineal изтребване на ректума:

а) с налагането на илиячните kolostomy-
б) с снижаването на дебелото черво и образуването на перинеална колостомия.

1.  Коремни-анален резекция на ректума:

а) снижаването на дебелото черво и образуването koloanalnogo anastomoza-
б) с налагането на колостомия илиачната.

1.  Chrezbryushnaya резекция на ректума.
2.  Операция Хартман.

Тази класификация е одобрена от водещи хирурзи, онколози от страната ни в дискусията "За името на радикални операции на рак на ректума" [Петров VP, 1981].
Тип на работа определя от локализацията на тумора и разпределението на степен mestnoregionarnogo. При местоположението на тумора в областта на по-малко от 6 см от аноректални линия или врастване в adrectal тъкан и наличието на регионални метастази изрично показва само bryushnopromezhnostnaya ректално изтребване. Във всички останали случаи, трябва да се стремим да отговорим sfinkterosohranyayuschey работа. Техниката на тези операции е добре известно, но трябва да се съсредоточи върху няколко точки.
Когато абдомино-перинеална ректума изтребване ниски мезентериалните съдове са вързани и непосредствено след освобождаване на припокриване на левите дебелото кръвоносните съдове или в основата на съдове мезентериума и мезентериума пресичат се директно към стената на червата на мястото, където се пресича. В ректума се отстранява една част с влакно и рефлекс adrectal апарат образувани мускулите на тазовия диафрагмата. Понастоящем приема извърши тази операция синхронен метод dvuhbrigadnym т. Мобилизация Е. Rectum се извършва едновременно от корема и перинеалните две хирургически Отборите [Мелников A. R., LI Sneshko, 1970]. Това се постига значително намаляване на продължителността на операцията и загуба на кръв, драстично намалява риска от увреждане на уретера, уретрата, без големи съдови стволове. Ако операцията не се придружава от кървене, или тазова инфекция, е желателно да се използва първичен сляп чатала шев рана. Тази техника позволява активно да доведе следоперативния период, за да се намали времето за престой в болница, да намали броя на белодробни и урологични усложнения [Симонов NN, 1983]. Неестествени ануса непременно оформени като плоски процедура един цилиндър за колостомия LI Sneshko Топузова и Е. G. (1969). колостомия на чатала на този метод се използва рядко.
Абдоминопластика-анален резекция на ректума с koloanalnym анастомоза характеризира с коремна-изтребване с това, че, от една страна, мезентериалните съдове пресичане се провежда с цел да се запази целостта ръб съдова дъга (дъга Riolana), и от друга страна, с мобилизирането на ректума с чатала страна запазва своята вътрешна и външна сфинктер. Mobilized черво се намалява (е изтеглен) чрез опънатия сфинктер резекция и се съхранява в кръвоснабдяването. Жизнеспособността изпадат червата предвидени граница съд. Крайният образуването на аналния канал чрез 21/2 -3 седмици. след първата операция, когато