Анатомични и физиологични характеристики на горния уринарен тракт при деца - хирургически педиатрична нефрология

Някои анатомични и физиологични характеристики на горния уринарен тракт при деца
Бъбреци - основният орган на отделителната система - има комплексна структура. Според FI Walker (1938), процесът на формиране на крайната и пикочния тракт му се появява в пубертета. Бъбреци намира в горната ретроперитонеалното пространство. При кърмачета, той е маркиран хипоплазия: лобуларен повърхност, кора е слаб. Теглото и размерите на неговата промяна в зависимост от теглото на детето.
Според NP Gundobin (1906), растеж бъбрек се дължи на развитието на страничните ръбове. Новородено дължината му е 4- 4.5 cm широчина - 2,5-2,7 см и дебелина -. 2-2.3 cm в 12-месечна възраст. неговите размери са повишени в 2 пъти и на 13-15 възрастта 7 пъти. През последното десетилетие в периода маркирани ускоряване на растежа на детето е много по-напред от темпа на растеж на пъпки. Ето защо различните topografoanatomicheskie връзката открити между съдържанието на малки деца, за разлика от по-старата училищна възраст перитонеалната и ретроперитонеалното пространство при деца.
Бъбречна тъкан при кърмачета и малки деца, не е достатъчно развита. Предната повърхност на десния бъбрек се отделя от черния дроб, черния дроб от ъгъла на възходящото дебело черво и цекума силно поставя тънък лист париеталната перитонеума. Надбъбречна, за разлика от възрастни, имащи значителни размери, покрива горния полюс и частично пред бъбреците повърхност. Предната повърхност на левия бъбрек граничи от панкреаса и задната част на перитонеума се отделя от далака, стомаха, далака и ъгъла на низходящ част на дебелото черво и йеюнума.
Долният полюс на бъбреците при кърмачета до илиачния гребен, горната за първата година от живота на детето значително променя своите граници. Така че, в ляво в горната новородено полюс се намира в долния край на XI гръдни прешлени, вдясно - половината от прешлен, в продължение на 3-5 месеца. ляво - средата на XII гръден прешлен, една година - в долния край на XII гръден прешлен и 2-годишна възраст е към границите на възрастен (FI Walker, 1938).
Необходимо е да се има предвид, че в ранна възраст остава почти паралелно на бъбреците, в по-късна възраст е сливането на горната част на стълб на двата бъбрека. До 12 месеца. горните и долните полюси са близо една до друга, така че когато се гледа от бъбрека има закръглена форма. След една година на бъбрек изправите и да вземат формата на боб.
Според NP Gundobin (1906), бъбречното легенче и уретера при децата имат относително по-голям диаметър от този на възрастен. Има много различни видове таза - от торбовидни с недоразвити чаши за vetvevidnyh. Окончателното формиране на таза се случва в продължение на 12 месеца. При деца под 5-годишна възраст е доминиран от местоположението на intrarenal таза, през следващите години - extrarenal (ZG Sizikov, 1946). таз капацитет зависи от възрастта на детето и неговото тип. Според Кембъл (1951), в малки деца да побира 0,2-1,0 мл урина в 3-4 години - 2 мл, както и половото съзряване на периода 6-8 мл. Дължината на уретера при новородените е 4-7 см на година се е увеличил до 10 см, до 4 години - до 15 см.
Стената на уретера и бъбречното легенче в първите месеци от живота са слабо развити. Все пак, въпреки това, перисталтични съкращения имат висока способност за евакуация и често ритъм.
Основната структурна и функционална единица на бъбреците е нефрона, се състои от гломерулна и тръбна система, заобиколен от съединителна тъкан и оборудван с изобилие от кръвоносни съдове. Според FI Walker (1936), при кърмачета наблюдава разпространението на бъбречната кора мозък и на липсата на зрялост на морфологична структура на функционалните елементи. Е. Семьонов (1925) показва, че тази група деца намери значително по-голям брой на гломерули за единица обем на тъкан, в сравнение с по-големи деца.
Electron микроскопско изследване на бъбреците на новородените създадена морфологична незрялост на тънки бъбречни структури. През следващите години, животът на детето е маркиран развитие на интерстициална тъкан на органа до известно намаляване на броя на гломерулите. При бебета в своята област на зрение се открива в рамките на 50 на година - 20, 7-8 години - 5-8. Новородено гломерулите има среден диаметър 85 микрона, по-годишни деца - 88 микрона, на възраст 5 - 150 микрона. Особено силен ръст се отбелязва в ерата на 2-3, 5-6, 9-10 и 16-19 години (О. Григориев, 1941). Подобен морфологичен незрялост разкрито в тръбната система. Преобладава основен вид характер intrarenal съдова разклоняване (Е. A. Klebanoff, 1940).
Тъй като детето расте морфологичната структура на нефрона се приближава до неговата структура при възрастните. Пълен самоличност на хистологичен структура се среща само в училищна възраст.
Dukhanov АЙ права (1961 г.), като посочва, че децата се раждат с напълно развита функционално на бъбреците, ако се вземе предвид концепцията за Анохин на минималната предоставянето на функционални системи. От тази гледна точка, новороденото, дори когато дадена морфологична незрялост на бъбрек нефрона извършва функционално адекватна функция, не нарушава цялата система на хомеостазата на детето.
Остава спорен въпросът за възможността за след раждането на нови нефрони. Според AA Zavarzina (1954 г.), появата им е маркирана до тригодишна възраст. Д. Семьонов (1952) смята, че формирането на гломерулите по време на раждането е приключила. Според нея, туморът нефрони възможно само при недоносени бебета. В утробата отделителната функция на ембрионални и фетални плацента е в регулация. Хипотония и урина се формира още в 9-ия седмица от развитието на плода. Това показва малко количество натрий и хлор, следи от фосфат. Околоплодната течност е карбамид постоянна неразделна част от него. След раждането, бъбреците става основният орган за поддържане на постоянна вътрешна среда на организма. Известно е, че малките деца концентрирани способността на бъбреците е ограничена, за урината в своята качествен състав и количествено различна от урината на по-големи деца. Ниска концентрация на урината зависи посредствено образуване на антидиуретичен хормон (ADH), Осмо хипоплазия, липса на отговор на ADH дисталния тръбичка, функционална незрялост концентрация малоценност дисталния тръбичка епител механизъм. Едва по време на последния диференциацията и съзряването на морфологичните структури на бъбреците урината на функционални параметри, близки до нормалните.
В малки деца, се наблюдава значително намаляване на скоростта на гломерулната филтрация (AG Ginetsinskii, 1950-1956), но общата продукция на урина е 2-3 пъти по-висока от тази на по-големи деца.
По този начин, за да се поддържа хомеостазата, бебета се нуждаят от повече течности, отколкото възрастните: Това по някакъв начин обяснява тенденцията за дехидратация, са били докладвани при деца по време на първите месеци от живота.
Въпреки повишената продукция на урина, те не могат бързо да компенсира администрация прекомерно течност. Когато течността се въвежда в количество от повече от 2% от теглото си те развиват безпокойство, повръщане, диария, полиурия и често припадъци. Течността преминава бързо от тъканите на плазмата и дехидратация настъпва рязко увеличение на количеството на водата в кръвния поток. Значително намалени диуреза. Олигурия води до значително повишение на нивата на остатъчен азотна. Недостатъчно механизми на реабсорбция на вода и натрий в дисталните тубули съставени функционална незрялост обработва секреция на водородни йони и раздел синтез на амоняк в тръбното тяло.
Поради значителното намаляване на тръбичка епител процес секреция наблюдава бавно отделяне и антибиотици (NM Морозова, 1956). Е инсталиран и ограничената способност на бъбреците на малки деца да синтеза на амоняк и повишена резорбция на фосфат, така че тялото не създава буферни системи, които регулират киселинно-алкалния баланс и има условия за развитие на тежка ацидоза (Cort, 1954).
По този начин, при малки деца анатомична незрялост на гломерулна и тръбни устройства нефрона на води до функционални процеси незрялост гломерулна филтрация, тубулна реабсорбция и секреция.
В заключение, кратък раздел за някои анатомични и физиологични характеристики на горния уринарен тракт при децата, че е необходимо да се подчертае, че по-горе характеристики са характерни особено за малки деца, които са диагностицирани най-често първите симптоми на хирургични заболявания на отделителната система. Ето защо откриването на заболяването си и изборът на метод на лечение, е наложително да се вземат под внимание тези функции.

ГЛАВА ВТОРА
Семиотика и диагностика на хирургични патология бъбреците и пикочните пътища при деца
Специалистите, изучаващи хирургична патология при деца, добре познати положение, че степента на трудност за създаване на правилна диагноза и изпълнение на различни диагностични процедури pahodu право пропорционално на възрастта на детето. По-малкият детето, толкова по-трудно да се установи диагнозата и да проведе необходимите изследователски инструменти. Това условие се прилага напълно за диагностициране на хирургична патология на отделителната система при деца.
Анамнестичен информация за заболяването, особено при малки деца, е необходимо да се получи от родители, които поради вълнение често докладваните грешни данни. В тази връзка, във фокуса на диагнозата дава правилна оценка на симптомите на лекар. Инструментални и лабораторни методи за диагностициране на инфекция на пикочните пътища всяка година става все повече и повече, а някои от тях не са безразлични към растящия организъм. Ето защо, ние трябва да можем правилно да изберете само тези, в частност за наблюдение може да даде най-много информация, за да се установи точната диагноза. Започнете с най-малко травматично проучване: отделителна, включително вливане урография, cystography с цистометрия. За да се прибегне до по-сложни видове изследвания е препоръчително само когато неизвестен диагноза и да изберете най-рационалните тактиката терапевтични. Повечето от манипулациите, свързани с болка, трябва да се извършва при деца под обща анестезия.
По този начин, за създаване на правилната диагноза Хирургично патология на бъбречната и пикочните пътища зависи от внимателен анализ на основните симптоми на болестта, внимателен и рационалното използване на различни методи за научни изследвания и правилното им тълкуване.
Значителен опит в нашия екип, ни позволява да се препоръча следното общата схема на изследване на дете с хирургична патология на бъбреците и уретера (VN Ermolin, 1966).

1. Клинични тестове.
2. Инспекция и палпиране на органите на отделителната система.
3. Лабораторни изследвания на системата на кръвосъсирването и antisvertyvayuschey.
4. Biochemical (остатъчен насищане, урея, хлорид, кръвни електролити, протеини и протеинови фракции), ендогенен креатининов клирънс, клирънс карбамид.
5. Урината (общ анализ, методът Kakovskogo Адис-на "активни" левкоцити, урина култура, урина антибиотична чувствителност, LDH в кръвния серум и урина).
6. Определяне на остатъчна урина в пикочния мехур, Цитометрия.
7. Изследване на общата бъбречна функция.
8. Рентгеново изследване: панорамна снимка коремна отделителната (инфузия) урография, cystography, urethrocystography, urokinematografiya, ретроградна pyelography, retropnevmoperitoneum, аортография.
9. Радиоизотопни изследвания на бъбреците.
10. Cystoscopy, отделна урина и катетеризация на уретерите, cystochromoscopy.
11. Elektroureterografiya.
12. бъбрек пункция.

Общи клинични методи. Основните симптоми на заболяване на горния уринарен тракт е болка, нарушение на уринирането, пиурия и хематурия. Децата, особено малки деца, тъй като опитът ни показва,, пиурия и хематурия рядко идентифицирани в анализа на урината по време на нормални рутинни проверки в групите на децата, са най-честите симптоми на хирургични заболявания на отделителната система. Болка и нарушение на уриниране, често откриват в по-късна възраст.
Като се има предвид, че през последните две симптомите са класифицирани като цяло, а не клинична лаборатория, ние открихме, че е полезно да ги спре на първо място.
Болка при деца в тяхната интензивност, природа, продължителност и честота варира. Тя може да бъде остър и тъп, непрекъснато или епизодично. На по-големите деца в проучването често изтъкват облъчване на болка в областта на корема или гениталиите, появата на по-малките деца изразяват болка писъци, плач, страх, каприз.
В бъбречна колика болката винаги започне внезапно, понякога и след интензивно физическо натоварване, са рязане в природата с периоди на спокойствие и обостряния. Атака на болка в по-голямата част от децата не трая дълго - 10-15 минути, най-малко - на няколко часа, придружени от често уриниране, често с гадене или повръщане, треска. Някои деца (според нашите данни, 28%), болка в бъбречни колики не са толкова резки и бързо спират след вземането на вана.
При пациенти с периодично болка и хидронефроза са остра, но в повечето случаи, краткосрочни. През този период, то често е възможно да се палпира увеличен бъбреците. Пропадане на болката се придружава от намаляване на размера на бъбреците.
Когато по-голямата част на горната част на пикочните пътища при деца се оплакват факт по-лошо, а след това увисване тъпа болка, чувство за тежест в областта на кръста или в горния квадрант, което е характерно за хроничен пиелонефрит, особено по време на периоди на обостряне, тумори на бъбреците, пиони и хидронефроза, подкова бъбрек , Трябва да се помни, че болковия синдром при деца, особено по-младата възрастова група се появява в най-различни заболявания, включително нехирургичен патология, така че правилното тълкуване е възможно само при сравнение с други симптоми. Сред тях важно място се заема от нарушаването на уриниране.
Основните оплаквания на детето или родителите му са инконтиненция или ретенция на урината. При събирането на медицинска история, за да разберете, ако става въпрос за инконтиненция на урината или да задържи. Инконтиненция на урината е освободен без желание за уриниране, независимо от изпълнението на деянието му, и ако има не-източника на желание за уриниране, но детето не е в състояние да задържи урина. Предизвиква фалшива инконтиненция са ектопия на шията усти уретер пикочния мехур, уретрата, вагината и еписпадия ectopy и пикочния мехур.

Вярно уринарна инконтиненция при деца се наблюдава при различни заболявания на нервната система (увреждане на гръбначния мозък, и често с спина бифида) и хроничен цистит движение, което в някои редки случаи да доведе до образуването на така наречените малък мехур. (Проблемът на нощно напикаване е много подходяща, но това не се отнася за този раздел, така че ние не смятаме, че е подходящо да се спра на него.)
задържане на урина при различни патологии, може да бъде пълна или частична. В частично забавяне на пикочния мехур не е напълно изпразнен. Причината за това често са различни препятствия, които нарушават преминаването на урината на нивото на шийката на пикочния мехур и уретрата (интравезикален обструкция).
Общото забавяне може да бъде както остра и хронична. Остра закъснение се диагностицира при деца с травматичен пълно разкъсване на уретрата, най-малко - в присъствието на paraphimosis и уретрата камъни, хроничен - кога. тежка атония на пикочния мехур.
За непълна хронично задържане на урина, дизурия характеристика: .. прекъсвания пикочния поток, уриниране на забавяне, го прави в две стъпки др Последната често се наблюдава при деца с пикочния мехур дивертикули, megaureter с хидронефроза (VN Ermolin, 1966).
Най-често срещаните синдроми, предполагащи наличието на заболявания на отделителната система, както посочихме по-горе, са случайно намерени промени в урината. Водещи сред тях е Piura.
Ако историята е важно да се консултирате с родителите и по-големите деца в природата, миризмата и макроскопски вид на урина дете. Наличието на гной показва мътност на урина, люспи, бучки гной или гноен резба. Piura общо урина във всички части се смущава с смес на гной, което е характерно за възпалителния процес в бъбрека, бъбречното легенче и пикочния мехур. От особено значение е идентифицирането на пиурия в диагностиката на пиелонефрит. Мащабна пиурия с голяма утайка открита по време pyonephrosis, calculous пиелонефрит. Piura - един от симптомите на бъбречна туберкулоза. За повече информация относно значимостта на синдром на пикочния мехур ще бъдат обсъдени в съответните глави.
Хематурия може да бъде причинено от травма, камъни, тумори, туберкулоза, бъбречна папиларна некроза, хидронефроза, поликистоза, дегенерация, нефрит.
От история трябва да се разбере степента и продължителността на хематурия ,, в урината на кръвни съсиреци, и тяхната форма, обезцветяване на урина по време на уриниране, т. Е. За да се определи наличието на общо или терминал хематурия. Наличност общо хематурия, пикочния откриване на дълга на червей съсирек благоприятства диагнозата на кървене от бъбрека или бъбречното легенче.
По този начин, внимателно събрани история позволява да подозира, хирургична патология на отделителната система при деца. При установяването на точната диагноза не е по-малко значение се дава на преглед и палпиране на отделителната система на детето. По този начин, изоставане във физическото развитие, суха, бледа кожа с земен нюанс предложи възможно хронична бъбречна недостатъчност и тежка кахексия - злокачествен увреждане на бъбреците.
Преди да се пристъпи към бъбреците палпация, лекарят трябва да се затопли ръцете си и да се установи контакт с детето. Най-често е методът на палпация в позицията на пациента по гръб с половин свити и леко разредени крака. Лявата ръка е поставена под кръста, почивка пръстите си в ъгъла, образуван от XII ребро и дълги мускулите на гърба, горната дясна квадрант прониква навън от предния край на мускула на ректус абдоминис.
Този метод не може да се определи стойност, размерът, структурата и характера на повърхността на бъбреците. Увеличаването на размера му при деца, наблюдавани при хидронефроза, поликистоза на бъбреците, я тумор, pyonephrosis, подкова бъбрек, бъбречна хипертрофия само огън увеличи след отстраняване на контралатерална.
На палпация на корема разкри редица деца дистопичния или скитащи бъбреците, което често е погрешно за интраперитонеално органи или тумор.
Преди палпация на пикочния мехур последният трябва да бъде изпразнен. Бимануално ректално палпация позволява изпразване на пикочния мехур да се определи наличието на тумор или смятане. В случай на остро или хронично забавяне пикочния мехур се определя като яйцевидна образуване надпубисна на здраво еластична консистенция с гладка повърхност.
Внимателен медицинска история ви позволява да критична оценка на естеството на болката при детето, и от степента и вида на пикочните пътища. Проучването на пикочния синдром, преглед на пациента, палпация му бъбреците, пикочния мехур и т.н. - .. Цялата тази информация позволява на лекаря да определи най-ефективния план за по-нататъшното разглеждане на едно дете да приемат предварително диагноза.
Съвременните лабораторни техники помагат да се определи степента на увреждане на бъбречната функция. Техника на различните лабораторни методи за кръв и урина при деца е описано подробно в много ръководства и учебници. Той не се различава от техниките, използвани при възрастни пациенти. Ето защо, ние се счита за благоразумно да не се спирам на тези методи. Що се отнася до оценката на патологични изменения, открити в тези проучвания, тя е представена в съответните раздели на монографията.
Трябва да се подчертае, че постиженията в областта на диагностиката на урологични заболявания при децата, най-вече свързани с постиженията на радиологията. Сложността на рентгеново изследване на отделителната система е трудността да се подготви детето за срещата, наличието на голям брой методи рентгенови, изпълнението на който изисква използването на обща анестезия, и най-накрая, голяма чувствителност на тялото на детето и специалната уязвимост на половите жлези радиация. Ето защо, когато изследването трябва да се стреми да сведе до минимум площ облъчване и да защитава гениталиите ивици prosvintsovannoy гума.
Рентгеново изследване на отделителната система започва с преглед на производството радиография бебе корема, е в хоризонтално положение. При откриване на голямо количество газ в чревната бримки се препоръчва да се направи допълнително клизма. Панорамна снимка трябва да улови област с X-XI гръден прешлен до долния ръб на срамната формулирането. Това проучване е да се определи местоположението, размера и контурите на бъбреците и от двете страни, наличието на липса на пожарни сенки камъни в областта на бъбреците и по протежение на пикочните пътища. В 60% от случаите, в преглед картина не може да открие в бъбреците контури (AF Vozinov, 1973).
Особено внимание се обръща на състоянието на костната система, идентифициране спина бифида, липса на кръстовището на лумбосакралната, и така нататък. Г.
Nefrotomografiya - метод, за да получите autotomography на пикочните пътища. Сянка, фиксирани върху рентгенов филм, - проекция на само на част на тялото, което попада в частта на томографско. Често томография допълва отделителната урография, ретроградна урография, pyelography и т. D. Поради изразена тенденция на деца до метеоризъм томография се използват по-често при деца нефрология, особено ако е необходимо диагностичен бъбречни тумори, надбъбречните неоплазми разположени в ретроперитонеална пространство, корема, rentgenonekontrastnyh камъни на отделителната система, и така нататък. г.
IA Korol'kova (1970) дава следните данни за оптималното разстояние томографски деца на различна възраст: 2-4 години - 3-5 см, 4-6 години - 5-6.5 см, 8-10 години - 6-6,5 см.
Подготовка за рентгеново изследване. Метеоризъм - един от най-големите трудности при получаването на качествени рентгенографии. За съжаление, ефективно средство за борба с нея все още не е бил там. За тази цел Комисията предложи най-различни начини, сред които и играе водеща роля диета. Така че, Claros (1962) препоръчва 2 дни преди началото на проучването хранят децата си месо бульон, риба, плодове компот, назначен слабително деня и вечер преди лягане да се направи почистване клизма и ще даде на детето да пие 0,2 г натриев фосфат, разреден 40 мл 5% разтвор на глюкоза. Детето спи по корем. В деня тест сутринта пациентът получава печено бял хляб и месо, и то за пореден път направи клизма. Един час преди детето проучване има висока пара-инжектира тръба. В. Никитин (1968) наблюдават добри резултати при назначаването на деца, особено малки деца, в допълнение към диета за 2-3 дни и sintomitsina карболфуксин. Според LA Alfutovoy (1967), AJ Duhanova (1968), благоприятен изход при деца до една година, постигнат при назначаването в деня преди изследването чаена лъжичка рициново масло, последвано от прилагане на две почистващи клизми: чрез потвърждаване на първите 2 часа след поглъщането на петрол , а вторият - 2 часа преди изследването. При деца на възраст над авторът препоръчва диета с ограничен прием на фибри и въглехидрати, назначава карболфуксин до 0,5 грама на ден (3 пъти). През следващия ден да се насладите на една и съща схема, която и при деца под една година.
За съжаление, както опитът ни показва, тези схеми не винаги допринасят за добрата подготовка на стомашно-чревния тракт.
Добре известно е, че качеството на детето да рентгеново изследване на отделителната система зависи не само от прилагането на схемата на пожар, но също така и функционалното състояние на червата и възрастта за изпитване. Най-трудно да се подготвят малки деца. Ограничен диета, често прочистване клизми, и така нататък. И т.н., всичко това е, изразени от страна на детето протестира, да плаче, да крещи, придружен от поглъщането на големи количества въздух. Въздух, съгласно Marshall (1966), бързо достига слепи kishki- за 6-10 минути. Не може да се пренебрегне, че метеоризъм е най-силно изразено в развълнуваните и отслабени децата.
Ето защо повечето изследователи, не извършват от специално обучение и ограничената цел почистване клизма през нощта и I-2 часа до рентгенов (Дитрих, 1962- Ewan, 1962 г., и др.). Ние сме изключително развълнувани деца, а в някои случаи е препоръчително да се извършват изследвания с прилагане на анестезия на повърхността (на сутринта детето не се подава в продължение на 45 минути, за да учи го представи решения пантопон и атропин в дози подходящи за възрастта им). При липса на индикации за анестезия сутрин на изследването, за да се избегне образуването на "гладен" газ назначи лека закуска. Един час преди изследването независимо от тяхната възраст прекарват "антихистаминови препарати" - или инжектира мускулно suprastin pipolfen. Това е важно от гледна точка на предотвратяване на възможни усложнения на интравенозни йод-съдържащи вещества.
Рентгенови контрастни средства и тяхното дозиране. За извършване отделителната урография през последните години най-широко използваните лекарства тривалентни: triyotrast (50% и 70% разтвор), haypek (65% и 85% разтвори), verografin (76% разтвор). Най-малко: процентът на усложнения, наблюдавани от нас в прилагането на haypeka разтвор най - използва triyotrasta (AY Pytel, Yu A. Pytel, 1966- J. Artamonov, 1969).
За да се определи дозата на контрастното средство трябва да се вземат предвид възрастта, теглото на детето, както и функционалното състояние на бъбреците и черния дроб. Едва ли тези автори, които препоръчват да се изчисли дозата въз основа само на възрастта на детето, тъй като без теглото на теста и функционалното състояние на бъбреците и други подобни изчисляването на черния дроб може да доведе до висок процент на усложнения или недостатъчно ясни контрастни пикочната система (Lassrich, 1962- Емет 1964, и др.). Опитът на много автори показва директен качеството на връзката на уринирането предимно от теглото на детето.
Дитрих (1962) препоръчва следните размери на haypeka в зависимост от теглото на деца до 6 кг - 08.10 мг, от 6 до 10 кг - 12 мг, от 10 до 20 кг - 12-18 мг.
С увеличаване на дозите на контрастно средство горе 2-2,5 мл на 1 кг телесно тегло не се подобри urogram на качеството (опит, 1967). Повечето от децата разчитаме на количеството материя в размер на 1 мл на 1 кг телесно тегло и се получи добър контраст на отделителната система. Само при понижено специфично тегло урина увеличи дозата до 1.5 мл от 2 до 1 тегловен кг. За по-добър контраст Evans (1955) препоръчва урография reholin прилага при 1 мг до 10 мг па контрастно средство.
Метод венозно контрастно вещество е нашето твърдо убеждение, най-снизходителен. Тя ви позволява да се получи ясен образ на отделителната система при деца в сравнение с други методи на приложение, препоръчани от някои автори (мускулно, трансректален, подкожен, вътрекостните). Тези методи трябва да се използва при деца в изключително редки случаи, когато напълно да се изключи възможността за въвеждане на контрастна материя интравенозно.
Основният метод на рентгенови диагностика в детска урология е отделителна урография. Тя ви позволява да се получи достатъчно информация за морфологичния и функционалното състояние на пикочната система. В много случаи, този метод позволява (без други допълнителни методи), за да се установи точната диагноза и да разработи план най-рационално лечение. Изводни урография показва, съгласно VM Derzhavppa (1973), когато: 1) често повтарящи се болки в стомаха с неясно genezom- 2) пикочния sindrome- 3) при бебета и малки деца с минимални промени в урината. Почти отделителната урография се извършва във всички деца с хирургична патология urinogenous система. Противопоказания за използването му са феномен на остра и хронична бъбречна недостатъчност проявява азотемия и gipostenuriey, както и шок, колапс, чернодробна кома и особености на детето на йод. Един ден преди изследването сложи тест за чувствителност към приложните контрастно вещество.
Методите включват интравенозно урография отделителната урография и инфузия урография едностъпална-вливане. Отделителната урография обикновено се прави в положение на детето на гърба. По-добро контрастно усилване се наблюдава при проучването на дете в позицията Тренделенбург (YA Артамонов, 1970 г.). След интравенозно инжектиране на контрастно средство съгласно дете таза приложат люлка, която осигурява Trendelenburg позиция под ъгъл от приблизително 10 °. По време на изпълнение, на изпразването на детето е в строго хоризонтално положение.
В малки деца (първите 3 години) urogram извършва на интервали от 3, 10, 20, 40 минути след прилагане на контрастно средство, и по-старите след 5, 15, 30 и 60 минути. На 15 минути, се извършва във вертикално Нищожност положение на детето, което позволява на лекаря да прецени ортостатична реакция pyelocaliceal бъбречната система и определяне на степента на бъбречната мобилност. При показания произведени забавени изображения - в 1 -2-4 часа след прилагане на контрастно средство. Други автори препоръчват същото време, но с увеличаване на интервали от 1-2 минути (VM Державин, 1973).
Индивидуални уролози за по-ясни рентгенови снимки се препоръчва да се прибегне до коремната компресия, като по този начин се създава застой на урина (компресия урография). За тази цел, плътните възглавници, надута камера, кислород се въвежда в пикочния мехур и др. Ние не използват тези техники при деца, тъй като смятаме, че когато те се използват разстрои нормалното преминаване на урината, а това от своя страна ще доведе до не-физиологичен изкривен рентгенова снимка на бъбречната функция.
При спазване на горните твърдения и правилното техническо изпълнение на отделителните урография усложнения са редки. Ето защо този метод на изследвания при деца все повече се извършва на базата извън (MJ Studenikin, TD Mirimova, 1971 г.). Уртикария, ларингоспазъм, анафилактичен шок и други тежки усложнения са диагностицирани те са изключително редки. В становището си, ние наблюдава само незначителни усложнения като преходно главоболие, гадене, повръщане, рядко. Се изпълняват правилно отделителната урография в повечето случаи диагнозата на бъбречни заболявания и горните пикочни пътища. В по-късните рентгенографии може да получите информация за морфологичната структура на пикочния мехур и уретрата.
На рязко изразено нарушение на способността за концентрация на бъбреците, липсата на ясна информация след отделителната урография, и наличието на трансформация хидронефроза, ние, подобно на много други изследователи, ние използваме инфузия pyelography. Този метод се основава на отпадането на високи дози контрастно средство ниска концентрация (Bachevsk MA, 1969). Контрастни средства се използват, са същите като за отделителната урография. Дозата се определя като се вземат предвид тежестта на възраст и степен на намалена бъбречна функция на детето. Според Bachevsk MA (1969), за деца до три години, препоръчани скорост вещество въвеждане на 3-4 мл на един килограм телесно тегло, 3-5 години - 2-3 мл (със значително намаление на бъбречната функция - 4 мл), 5 -7 S - 2 1,5 мл (с нарушена функция - 3 мл), 7-14, 1-1.5 мл (с нарушена функция - 2 мл). Контрастното средство се смесва със същото количество от 5% глюкозен разтвор и се прилага интравенозно в продължение на 5-30 минути в зависимост от възрастта и степента на намаление на бъбречната функция на детето.
Ако подозирате, че присъствието на vesico-бъбречна рефлукс курорт за извършване cystography. Надолу cystography извършва едновременно с отделителната урография 30-60 минути след интравенозно инжектиране на контрастно средство. Изпразването на пикочния cystography надолу ви позволява да получите само косвена информация за везикоуретерален рефлукс, така че по-голямата част от пациентите, трябва да се прибегне до възходяща cystography. Преди да се разгледат на детето уринира. Момичета лежат на trohoskop по гръб, момчетата - в полегато положение с прибрани бедра. катетър мехур се въвежда и количеството на остатъчна урина. След това, на катетъра в пикочния мехур прилага контрастно вещество. В повечето случаи, предварително загрята sergozina разтвор 10-20%. Тя трябва да съответства на броя на капацитета на пикочния мехур, предвид нейната патологично състояние. Като цяло, деца под 3 години се прилагат от 50 до 70 мл, 3-8 години - от 100 до 200 мл и по-големи деца - 200-400 мл.
Повечето информация се получава чрез провеждане cystogram под контрола на телевизионния екран с помощта на електро-оптичен преобразувател.
При тълкуването cystourethrogram обърне внимание на размера и контурите на формата на пикочния мехур и уретрата. Обикновено, децата обикновено са на пикочния мехур е крушовидна форма, разположен високо над кост от възрастни. Уретрата има няколко варианта за нормална структура (вж. "Глава хроничен пиелонефрит).
Индикацията за извършване cystogram се подозира везикоуретерален рефлукс, и атония на пикочния мехур, дивертикули megaureter, ureteroceles, травматични наранявания на тумори на пикочния мехур и на пикочния мехур.
Наличието на остро възпаление на уретрата и пикочния мехур е противопоказание за използването на този тип изследвания.
Ние не наблюдаваме усложнения при извършване на cystography.
През последните години драстично намалява показания за употреба при деца ретрограден pyelography. Повечето уролози прибягват до нея само в случаи на съмнение за нарушение на уродинамиката в lohanochnomochetochnikovogo сегмент и съмнения за наличието rentgenonekontrastnyh камъни. За оцветяване обикновено се използва sergozina 20% разтвор.
Подготовка на детето за това изследване е същата като тази по време на отделителната урография. След uretercystoscope работи уретерите катетеризация. Контрастни средства (sergozin газообразни вещества и т. Д) В условията на рентгенова стайна чрез катетри на уретера въведени в таза и правят рентгенови лъчи.
Противопоказания за ретроградна pyelography са едни и същи и цистоскопия. Един от най-често наблюдаваните усложнения е изостряне на хроничен пиелонефрит. Ето защо, деца с това заболяване, ние рядко прибягват до ретроградна pyelography (само в случаите на неясна диагноза).
Urethrography използва при деца за диагностициране малформации и нараняване на уретрата, неговите стриктури, фистули и uretalnyh т. D. Има нагоре и надолу urethrography. Когато възходящ urethrography обикновено в състояние да контрастират и пикочния мехур, така че това проучване следва да се нарече urethrocystography. За оцветяване с използване на 20% разтвор sergozina. Дете положи по гръб на trohoskop. Един от краката се наведе в коляното и тазобедрените стави на, и възлага на максимума в посока, така че спирката на този крак е под друга колянната става. Обработва външния отвор на уретрата и през катетъра в уретрата съответния брой инжектира контрастно средство. Обикновено, уретрата пред кавернозен част има формата на лента с паралелно права krayami- малко заоблена част се разтяга и образува дъга, изпъкналата част обърната надолу. Задната част също е в контраст в лентова форма, образуващи тъп или прав ъгъл и удължаване до дъното на пикочния мехур.
Редица наблюдения да се получи добра контрастен на задната уретрата чрез urethrogram връзката нагоре не udaetsya- в такива случаи VI Русаков (1962) е препоръчително да се комбинират urethrogram връзката нагоре downfalling (предварително мехур се пълни с контрастен агент и рентгенова дифракция, произведена по време на уриниране). Противопоказание е наличието на остър възпалителен процес на уретрата.
проучване Urokinematograficheskoe се извършва да се изследва степента на контрактилитета на горните и долните уродинамиката на пикочните пътища в техните най-различни патологии: хидронефроза, megaureter, трансформация хидронефроза, везикоуретерален рефлукс и т.н., и kinotsistouretrografiya - патологията на пикочния мехур и интравезикално препятствието ...
Това проучване е да се оцени мотор функцията на пикочните пътища, т.е., може да получи представа за тяхната дейност, като се използва един от най-физиологичните методи - .. отделителната урография. В моята практика, ние правим този вид изследвания, използване на електронно-оптични конвертор с декодер, което позволява да се намали дозата на детето експозиция. Този метод при деца има по-голяма диагностична стойност - позволява да се идентифицират ранните признаци на заболявания на уродинамиката, които често не могат да бъдат открити при статични и рентгенови методи на разследване.
Pnevmoretroperitoneum в педиатрията урология се използва главно за бъбречни тумори, надбъбречна жлеза и по-малко често в редица бъбречни аномалии. В главата се занимават с анатомичните и физиологичните особености на отделителната система, ние посочихме, слабо развитата надбъбречната мазнини при деца, особено по-младата възрастова група, както и голямо количество на бъбреците, което е една от причините за високия процент на усложнения с въвеждането на газ директно в надбъбречната мазнини (pnevmoren) , Ето защо, при деца по-често прибягват до pnevmoretroperitoneumu: въведен е Presacral газ, и той се разпространява ретроперитонеален, контрастиращи ретроперитонеални органи се намират.
По този метод, проучвания прибягват когато неясноти диагноза ретроперитонеална тумор, бъбрек, надбъбречна жлеза аномалии и бъбречни индивидуалното развитие (подкова бъбреците, и така нататък. D.).
Подготовка на пациента се осъществява от същите правила като за изпълнението на отделителната урография (деца с хипертонична синдром получават специално обучение). Често използвани кислород малко - въглероден двуокис и въздух. Пациент се поставя на една маса в състояние ватманка. 1-2 cm от предния край на опашната кост произвежда локална анестезия на кожата, иглата се придвижва непрекъснато инфилтриращи Presacral целулоза 0,25% новокаин разтвор. Предварително се прилага в пръст ануса да се контролира посоката на иглата. След анестезия, ако няма кръв в лумена на иглата (въздушна емболия!) Бавно се въвежда чрез газ Bobrov апарат за 7-10 минути. Дозировката на веществото зависи от възрастта на детето: до 1 година - 100-200 см 3, от 1 до 5 години - 200-400 см 3, от 5 до 8 години - 400-600 см 3, от 8 до 12 години - 600-800 cm3. След въвеждане на кислород на пациента се завърта алтернативно отдясно след това от лявата страна за по-равномерно разпределение на газа в ретроперитонеална пространство. След един час произвеждат рентгенови лъчи (това може да бъде направено по-късно л, тъй като кислородът се разтваря бавно). При прилагането на -Quickly резорбируеми радиография въглероден диоксид трябва да се извърши не по-късно от 15-20 минути след въвеждането му. Imaging ви позволява да получите по-ясна картина на ретроперитонеалното пространство.
Липса наслагване предпазни мерки pnevmoretroperitoneuma могат да доведат до усложнения или смърт, поради напредването на въздушна емболия. Най-честите усложнения включват болки в областта на кръста, чувство за тежест в подкожен емфизем си в перинеума и скротума. В случай на излишък от дозата на газ през нея прониква отвора на диафрагмата в медиастинума, което причинява невровегетативните разстройства. Противопоказания за изпълнението на това изследване са остри възпалителни процеси в adrectal тъкан и тумор в sacrococcygeal област.
Antegrade pyelography. Методът на перкутанна antegrade pyelography, прилагане и изпълнение на практика на Съюза А. Й. Pytel Съветския (1956), при деца има ограничено приложение. Ние се прибягва до нея в много редки случаи, когато е невъзможно kateterizovat уретерите отвор.
Чрез едновременно извършва перкутанна antegrade и ретрограден pyelography необходимо да се прибегне до установи дължината на заличаване част или смърт на уретера, което е важно при избора на най-рационалния начин хирургична корекция, както и в затворени вродена хидронефроза при кърмачета - да се идентифицират форма таза размер L и чашите и определяне на нивото на заличаване уретера.
За разлика от възрастните пациенти, деца проучване, проведено под обща анестезия. Детето се поставя в областта на корема, чрез поставяне на ролката в хипохондрия. XII ребрата преминаването точка с дълги мускулите на гърба екстензори продукта пункция таза. Усещането за празнота и урина шоу за търсене на игла в таза. Приложен sergozina разтвор 20% в количество равно на количеството на урината. Иглата не се отстранява. Произвежда се с рентгенови лъчи. Когато достатъчно ясна представа допълнително се прибавя 2-3 мл 20% разтвор на sergozina. В края на проучването изсмуква почивка на контрастното вещество. Остро възпаление на меките тъкани на лумбалната област и в надбъбречната тъкан е противопоказание за този метод на изследване.
Много по-често в детска урология прилага следоперативен antegrade pyelography чрез нефростомия дренажна тръба. Техника прилагането му е проста: края на нефростомия тръба третира с алкохол, промива се с furatsilina таза, след което се прилага 5-20 мл (в зависимост от степента на трансформация hydronephrotic) 20% разтвор sergozina запушена епруветка и получаване на рентгенография.
Цитометрия се извършва чрез напълване на пикочния мехур малки порции физиологичен разтвор като телесната температура. Първият път желание за уриниране - нисък праг физиологичен капацитет - обемът на течност се записва и стойността на интравезикално налягане, определено чрез Wolfman апарат. Когато силно желание за уриниране на - горен праг - се записват същите параметри. В третото проучване, произведени по време на незадържане на урина.
Този метод на разследване, което изисква съзнателно отношение към децата си, разбира се може да се извършва само в училищна възраст. Той е показан във всички случаи на нарушения на нервно-мускулния тонус на пикочния мехур и сфинктер на пикочния мехур. Противопоказания за прилагането му е остро възпаление на пикочния мехур и уретрата.
Радиоизотопни renografiya. Чрез интравенозно приложение на малко количество контрастно средство, радиомаркираните (напоследък широко използван hippuran-I131, улавяне само бъбреците и следователно дава най-точна информация за неговата функция), то се абсорбира от бъбреците и се екскретира в урината. Електронни броячи записват броя на импулсите в минута. Получената изотоп renogramma отразява основната функция на бъбреците: степента на кръвообращението, секреторната активност на тубули и отделянето на урина горния уринарен тракт.
Методът позволява въвеждането на минимално количество радиоизотоп за да се получи достатъчно информация за степента на бъбречна дисфункция и определяне на остатъчна урина.
Бъбречна ангиография. Към днешна дата, се дължи на натрупването на голям брой наблюдения, много уролози са стигнали до заключение относно ограниченията за целесъобразност показания за използване на бъбречна ангиография, включително деца. Хипертония с неизвестна етиология - един от основните индикации за прилагане на този съдови изследвания контраст. Катетъризация се извършва рентгеноконтрастни катетри еластичен тип и Edman Kurnakov и прилагане на рентгенови лъчи вещество в аортата - пневматичен или механично спринцовка (5 до 10 атм налягане). Предимство се дава на деца, претърпели катетеризация. Най-целесъобразни експозиция на бедрената артерии с последващо пункция и провеждане на катетъра до нивото на бъбречните съдове. Дозата на контрастното средство се определя от възрастта на детето - до 1 кг тегло 1 мл от 70% разтвор.
Транфеморално техника ангиография. Направете разрез на кожата в горната част на бедрото, 2-3 см под бедрена арх. Expose феморалната артерия. Под него се подава въртящи се врати. Пробит артерия. Под контрола на телевизионен екран електрооптични датчик катетър се предава на нивото на бъбречните артерии (I лумбалните прешлени). Бавно приложен физиологичен разтвор с хепарин (2000 ф 1 л луга). Пневматични спринцовка с контрастно средство е свързана с катетъра, и периода на апнея и генерира неговите прилагат серийни снимки. Катетърът се отстранява. На стената на артерията насложени една U-образна атравматична шев. Раната е натиснат в продължение на 4-5 минути тампон, докато спре кървенето. рана на кожата се зашива в слоя плътно.
Когато функционира пъпна артерия се изолира от последната разрез в областта на слабините, и врязани катетър се прекарва през илиачната артерия в аортата. Проучване завършва контраст инжекция, тъй като в предходната процедура.
Тази техника е предназначена Y. Tikhonov и V. Хакобян (1968). Опитите razbuzhirovaniya артерия на уретера катетър брой 4-6, според нашите наблюдения, в повечето случаи до края на своя перфорация и разкъсване. Функциониращ пъпна артерия се случва в много малък процент от децата: 28 деца, които са направили опит чрез артерия ангиография пъпната, само на 2 на проучването е приключила успешно. Ето защо, в този вид бъбречна ангиография курорт е изключително рядко.
Противопоказание за бъбречна ангиография са тежки ендокринни нарушения, заболявания на кръвта, ексудативна диатеза, възпаление на бедрата, корема, и така нататък. Е., както и тежки сърдечносъдови, респираторни и бъбречна недостатъчност.
Cystoscopy. Ендоскопско изследване на по-голямата част от децата, завършващи диагностична процедура. Известно е, че на уретрата при децата е обект на значителни индивидуални различия, особено при малки деца, следователно, за изучаване трябва да има Cystoscopes различни диаметри, включително за новородени. Изследването се провежда, обикновено под обща анестезия.
Показания за цистоскопия се подозира, хроничен възпалителен процес в пикочния мехур, хематурия, и пиурия с неизвестна етиология, уринарна инконтиненция, присъствието на дивертикули, ureterocele и други малформации, камъни, тумори, туберкулоза мехур. Важно е в уретера отвори за оценка функция цистоскопия, за да се определи местоположението им, и така нататък. Г.
Противопоказания да изпълняват цистоскопия е остро възпаление на уретрата и пикочния мехур, орхит, микрокисти. Техника на цистоскопско при деца не е различен от този на възрастните.
Пробиви с биопсия на бъбрека. Значителен опит в използването на игла биопсия на бъбреците при децата ни е убеден, че показанията му в педиатрична нефрология хирургия трябва да се присви. Показанията за пробиване са нетипично течаща хроничен пиелонефрит и неясен характер на хипертонична синдром. За отваряне биопсия `ние използваме в подозирана бъбречна тумор и в случай на съмнение целесъобразността на отстраняване на бъбреците - с поражението на неговата възпалителен процес (експресират биопсия).
Високата степен на хипертония, уремия, ненормално положение и анормална форма на бъбреците, присъствието на един бъбрек и така нататък. Г. противопоказания до като перкутанна или отворена биопсия.
Най-често се използва от деца трансдермален метод, най-малко - отворена и още по рядко - оперативния метод на биопсия. Перкутанна биопсия при деца на по-млада възрастова група се извършва под обща анестезия с използването на мускулни релаксанти, и по-големите деца - под местна упойка.
На първо място, трябва да се определи точката на прожекция в съответствие с оптималния зона бъбрек пункция - външната повърхност на долния полюс. При деца от 2 до 10 години, този пресечната точка е разположението на долния ръб ребро XII с външния ръб на общата екстензорен мускул на тялото. При пациенти на възраст под 2 години, тази точка съответства на pochki- прогнозния порта поради големия процент на индивидуалните различия на бъбрек място в тази възрастова група, рентгенографски насоки трудно. Ето защо, при деца под 2-годишна възраст не се препоръчва за перкутанна биопсия (Е. Шапиро, 1966). На възраст от 10 години и по-възрастни проекция точка се намира в 1 - 1.5 cm странично на външния ръб на общата багажника екстензорни и 1,5 см под XII на ребрата ръбове.
Перкутанна биопсия. Детето лежи по корем върху валяк. В по-големи деца използва локална анестезия 0.25% разтвор на новокаин на мястото на пункция. Иглата е напреднала по-дълбоко с едновременното въвеждане новокаин по време на пункцията. Когато влиза иглата бъбреците показва характеристика плътност усещане в сравнение с околните тъкани. Потвърждаване на търсене на игла в бъбречната паренхима е наличието на своите трептящи движения синхронно с дишането движения.
При децата най-младата възрастова група извличане иглата се извършва под обща анестезия. След възстановяването му определи бъбрек дълбочина. В същото дълбочината на игла пункция се въвежда Vil-Silver-(или игла изследователски институт хирургическо оборудване и инструменти). След въвеждането му дорника се отстранява и се вкарва в лумена на режещата част. Най-новото напредъка на кух цилиндър и кръгови движения нарязани колона бъбречна tkapi. Рязане част се извлича. Бъбречната тъкан се поставя в разтвор на формалин, или стерилен физиологичен разтвор и се насочва към изследването. В пункция област наложи лед. Предписват строг режим на легло в продължение на 2 дни. За да канализират електрокоагулация, както се препоръчва Bogomazov YI (1965), ние не прибягват, както ние вярваме, че този метод води до допълнителна травма бъбречна паренхим. 280 пробиви проведени в клиниката, което във всички случаи не се наблюдава кървене от канала за пробиване.
Open биопсия. Lumbotomy произведена от косо задната напречна позиция intermuscular достъп, когато детето по корем с валяка, в района подплатени хипохондрия. Кожна разрез 2-3 см в дължина са успоредни XII ръб в точката на пресичане с екстензорен дигиторум на гърба. Свободна зона триъгълник Lesgaft не защитено от масивни мускулни слоеве. Изработване на пункция на бъбречната тъкан. tamponiruyut на мястото на инжектиране. Ако продължава кървенето наложи 1-2 катгут шев на мястото пункция. Оперативната рана се зашива плътно.
Работна биопсия се извършва по време на операция. В зависимост от задачите, възложени на хирурга (експресна биопсията, въпросът за най-ефективните тактики в лечението на пациента след операцията), да вземе определена част от тъканта.
Elektroureterografiya. За изследването на електрическата активност на уретера предложи редица методи за записване на потенциалите на действие на уретера. За тази цел се използва vputriprosvetnye електроди от различен дизайн. Въз основа на анатомични особености на структурата на отделителната система при децата, служител на клиниката ни PK Yatsyk предназначени за деца вътре в отвора на еднополюсния електрод. Той се състои от еластична метална пръчка с диаметър 0.3 mm, в края на която е заварена диаметър сребърна топка от 1.2 mm (като сонда прът се използва от уретера катетъра № 4). Проводникът се поставя в винилхлорид тръба от 0,7 mm в диаметър. На разстояние 3 см от края на проводника е огънат под ъгъл от 20-25 °, което подобрява контакт си със стената на уретера. Електродът на този размер лесно преминава през деца цистоскоп. Тръбна цистоскоп използва като безразличен електрод. Записване на потенциали на действие се извършва при стандартни условия в среда монополярна абдукция tsistoida уретер площ на електроенцефалография EEG-1.
Таблица 1
ПАРАМЕТРИ акционни потенциали уретери при деца в норма, хидронефрози и нефролитиаза (PK Yatsyk)

Лечение на фрактури на кондил на долната челюст - челюстни фрактури

Futsis DT

Туберкулоза на лимфните възли на шията

Amigrenin

Дон

Контузия коремната стена - остри коремни процеси при деца

Ursofalk окачване

Тегретол

Фурункулоза

Flutsinom