Разглеждане на корема - диагностика на "остър корем"

Инспекция.

Проверете следните два на пръв поглед трябва да се спазват, маловажни условия: 1) твърдо голи стомаха, повдигане на ризата до дъното на зърното и бельо до дъното на горната третина на двете beder- 2), за да се грижи за доброто осветление. Неспазването на тези основни условия може да доведе до прости гледане признаци на заболяване, като например бедрената заклещена херния, задаващата се в кожата на корема или парализиран peristaltiruyuschih завишени чревни примки, и така нататък. Г. пациента за изследване поставен върху гърба му.
В допълнение към проверката на кожата на корема (виж. По-горе), както и на хернии издатина, ако има такива, обърнете внимание на мобилността на коремната стена (коремно дишане) на честотата и естеството на последния.
Коремна дишане може да се пропусне, както в твърдостта или прибрано обикновено разположен предната коремна стена, и подуване на корема. Първият се появява в началото на перитонеална дразнене, например, в ранните етапи на перфорация на стомаха или червата, при пациенти, които не могат да "дишат стомаха", вторият - остър метеоризъм и възпалителни ексудат в перитонеалната кухина. Дихателна диафрагма екскурзия, съдейки по рентгенови лъчи, продължава, в някои случаи, дори и в ранните етапи на перфорация.
Отбелязвайки, вида на дишането и участие в коремната стена, помислете дихателните екскурзии. Повишена респираторни екскурзии 2 пъти прави съмнение за наличие на заболяване на белите дробове.
Когато подуване обърне внимание на това Формулата понякога се види, че стърчи само центъра на предната коремна стена и дъга ребро са очертани само като сън без раздута газове, дебелото черво не повдига коремната стена в изолирана подуване на тънките черва. Когато равномерно подуване (корема поради стомаха, тънките и дебели черва) контури ребра дъги заличени и прибиране на коремната стена около тях не се вижда.
Много характерна вид получава стомаха при продължително задържане на урина. Обобщената информация понякога прибран предната коремна стена, между пъпа и пубиса, в средната линия, се вижда във формата на полукръг издатина, която дава тъп ударни звук. Уриниране по-често или катетеризация на пикочния мехур веднага реши всички съмнения.

Това е изключително ценна информация за диагностика, когато се гледа на корема може да бъде получена в случаите на чревна непроходимост, при така наречените "опити за компенсация". На този етап, доста често може да се види най-раздутите чревни примки, разположени една до друга и повдигане на коремната стена под формата на рула. Тези валове са на едно място, а след това още един, а след това да изчезне за известно време и след това се появява в по-голям или по-малък номер. Знак, който е специфичен за чревна непроходимост и да го открие при подходящи условия (при хора с слабо развита подкожна мастна тъкан) не е трудно.
В случай на съмнение за откриване на тази характеристика може да се използва механичен или термичен метод за управление на перисталтиката. В първия случай се опитват да предизвика движение на червата от гали и омесване на предната коремна стена и разположена под чревната бримки. Във втория случай, се прибягва до стимулиране чрез охлаждане на коремната стена чрез спрей капчици етер.
Понякога, когато се гледа от някои слаби подути чревни бримки са фиксирани на едно място може да се открие, избрани издатини, съответстващи на офсет повишен или патологично променени органи определени, обаче, една проверка без други начини проучване осигурява много малко диагностични.
След приключване на проверката на предната и страничната част на коремната стена на пациента посещение на гърба, превръщайки я нежно по една или друга страна.

Percussion.

С този метод на изследването определя области на корема с пълна глупост или роднина, както и области с висока или по-ниска в тъпанчевата тон. Метеоризъм около корема определя tympanitis, но системно ударни всички предните и странични стени на коремната кухина са части от ниска и висока тъпанчевата тон. Увеличаването на тъпанчевата смола зависи от степента на разтягане на чревната стена и степента на напълване с течни или газообразни съдържание. В този случай, то е ясно, че червата, остро напомпани само един газ, ще произвежда високо тъпанчевата тон, който се вижда в чревния petlyah- неравностойно положение по-малко подут червата обикновено дава по-нисък тон перкусии. Тази разлика в тон с ударни инструменти на коремната стена с чревна заклещена, обаче, е възможно да се забележи само началото zabolevaniya- в по-късните периоди с подуване на чревните бримки, лежащи над препятствията, разликата в тонове почти изчезва.
Интересен опит за разграничаване използване ударни свободен газ в коремната кухина на газа в чревната бримки. АА Kadyan смята, че "най-острите, високата тъпанчевата тон произведена, когато въздух е в свободното коремната кухина (с перфорация). Локално газове от нарушението на всяко конкретно чревен възел може да се открие с помощта на специален метод на удара. Perkutiruya чук върху plessimetru едновременно слушате stetoskopom- черво докато в протегна области въздух звук може да се чуе ясно метален оттенък.
Според Wortmann, метален звук се чува само свръх-свръх плътна kishkami- на контурите на тънките черва обикновено се чува само тъпанчевата тон.
Локализация притъпен тон абсолютно или роднина, може да варира в зависимост от промените в положение на пациента в леглото или да останат относително фиксирани върху определено място. Първият наблюдавани в присъствието на свободен течност в коремната кухина, а вторият - клъстер в инцистирани adnations излив на неоплазми, чревна intussusceptum, фекални клъстери в дебелото черво с постоянен запек, изместена или уголемени паренхимните органи, притиснат мехур и др ...
Слушане на различно перитонит случва с ексудат и сложен общ паралитичен обструкция, не предоставя никакви данни. Положителни резултати са получени чрез слушане на привеждане за т.нар изкуствен шум и пръски преливане течни чревни съдържание през чревната стриктури. Capotement слушат на разстояние или стетоскоп с разбъркване на течните Съдържанието на удължена понижен тонус чревния линия. Разклащането чревното съдържимо се извършва с помощта шейк ръка или стетоскоп. Когато течността преминава през чревната стриктури слушат (най-добър стетоскоп) тътен, бълбукане, плискане на: .. и т.н., и т.н. Тези шумове, обаче, в никакъв случай не може да се махам абсолютно патогномно за стеноза, тъй като те чух и след прием на лаксативи и нервни индивиди (tormina intestinorum nervosum).
Чувство, подслушване, определяне на чувствителността към болката и напрежението в мускулите. Сравнително рядко открива чрез чувство на коремната кухина в ранните етапи на остри хирургични туморни заболявания, intussusceptum, атонични чревни линии и други обекти на изследването. Това се дължи главно на факта, че инвагинация и неоплазми червата наблюдаваните често не. В повечето случаи може да се определи в коремната кухина възпалителни инфилтрати в по-късните стадии на болестта. Всички тези констатации са много ценни, тъй като повечето проучвания обикновено могат да бъдат открити само мускулна ригидност и болка при палпация на inoyu част или коремната стена. Като се има предвид, че в мускулите, скованост и болезненост често са палпацията основните симптоми, е ясно, колко важно е да се получи усещане технически правилно, без да причинява ненужна болка изследвания и напрежението в мускулите, не звучи патологично състояние. За да направите това, чувството на предната коремна стена при пациенти с остра коремна болест се препоръчва да се придържа стриктно към следните условия настроен VP Образцов:

1. Никога не започне палпитационна студ ръце;
2. Никога не започне палпация от гледна точка на болката, в която се оплаква bolnoy- Напротив, първо трябва да се тества безболезнено maloboleznennye или корема обектите в тези области, за да научи пациента проучването и след това постепенно се доближава до най-болезненото място;
3. в никакъв случай не трябва да се палпира корема ръцете под прав ъгъл към повърхността на коремната стена, грубо бутане пръсти дълбоко.

Ако някое чувство трябва да въведете плосък ръка, много леко огъване фалангата нокти и напипване най-чувствителните части на тях. Само такива изследвания може да се възползва, без да се увеличава или намалява, че брадата наистина.
Без значение колко внимателно са склонни да се палпира, но трогателно или пръсти през коремната стена на възпалени органи причини или се задълбочава болката.
Много силна болка може да предизвика бързото изтегляне проучване ръце, нежно натиск коремната стена. Този вид декомпресия е вероятно да предизвика сътресение на тялото на пациента и съответно усещането за болка. Този симптом е най-често се разглежда в остър апендицит, но може също да се наблюдава при други остри възпалителни процеси в коремната кухина (Shchetkina симптом - Блумберг).
Според възникнала болка и локализацията му във връзка с други симптоми, е диагностициран с поражение на орган.
Срещу такъв достъпна диагноза, обаче, може да бъде доста съществени и възражения. Осъществяване на чувството за болка и локализацията му сключване на поражение на орган, можете да попаднат в грешка, тъй като проекцията на областта на вътрешните органи на кожата не е постоянна, тъй като телата, от една страна, се различават в тяхната позиция, и второ, те са или увеличава или намалява, и трето, поле издатък може да се припокриват. Предвид тези недостатъци чрез палпация достъпна диагноза на чувство на болка, IY Razdolsky препоръчва използването за диагностични цели ударни болка, получен от докосване на коремната стена ударни чука. Мендел обяснено ударни болезненост "предаване на удари или въздействие чук пръст във вътрешността на коремната кухина и стимулиране на нерви орган на пациента." IY Razdolsky право оспорване тази гледна точка, посочи, че: 1) "за определени органи ударни нежност локализирани далеч от мястото на коремната им", 2) "ударни болка в присъствието на дори един тежък акцент във вътрешната орган изчезва, ако от неговия съответните сегменти новокаин инжектиране в кожата и мускулите или междуребрие нерв губят инервация ", 3)" пасивно движение на кожата и мускулите се придружава от движение в съответната посока и ударни болка "и 4) Силата на удара се прилага в изследването на удара болка, толкова ниска, че причинени тремор едва ли могат да се предават във вътрешността на корема. "
Директно към засегнатия орган, а има и прожекция на болка (vistsero Кут рефлекс), клиниката трябва да се разглежда както от болка от палпация на органи, както и с болката от проучването на кожата и мускулите проекция хипералгезия. Практически хипералгезия откриване може да се извърши чрез изследване болка чувствителност игла или ударни чука (от IY Razdolsky).
1 Този симптом Блумберг е публикувана през 1907 г. в немската преса. През 1908 г., DS ф т Д а н и говори по време на конференцията на лекарите Пенза град болница с изявление потвърди присъствал на срещата, че той използва тази функция, тъй като 80-те години на миналия век. За съжаление, само през 1915, DS Shchetkin публикувано произведение на диагностичната стойност на "коремен тиф шейк". На движението VS Levitt, описан функция се нарича "симптом Shchetkina - Блумберг" (М. A. Buchmann).

Технически, ударни възпаление, причинено, както следва. Първоначално Докосването върху кожата на корема ударни чука на места, на болка, в които пациентът не се оплакват, а след това постепенно се доближава до мястото на заболяването. Когато болката чрез докосване ударни граница на чувствителност на болка очертае химически молив или просто запомня. След това постепенно цялото поле се определя ударни болка хипералгезия засенчване неговия химичен молив.

Фиг. 2. зона чувствителност ударни болка при различни остри заболявания на коремната кухина (на IY Razdolsky).
1 - zhelchnopuzyrnaya- сляп kishki- 2- 3- 4- pochechnaya- appendikulyarnaya- 5 - яйчниците.

Тъй като сегментна инервация на кожата и мускулите на корема е относително постоянен, перкусиите и чувствителността на болка са постоянни място. Това даде възможност на IY Razdolsky въз основа на тяхното клинично проследяване беше като "обща карта на коремната кухина."
Тази "обща карта" маркиран ударни заболеваемост зона, определена от съответния един или друг орган (фиг. 2).
Както може да се види, идентифицирането на описаните симптоми, свързани с болезнени усещания на изследвани пациенти.
Въпреки това, някои пациенти обърка границите на чувствителност за болка, като по този начин въвеждането на лекаря в заблуда, така хипералгезия данни от изследвания, не винаги е достатъчно точна.
Вие не можете да със сигурност да се има доверие и различни гледни точки болка, описани за някои остри заболявания, най-вече за остър апендицит. Ето защо най-известните мястото на Mac Burnie, смятан за години надеждна симптом на остър апендицит, беше, както е отбелязано от Ю Dzhanelidze, а не на мястото, където тя е трябвало да бъде описание на автора.
Жалби, свързани с спонтанна болка и болка в резултат от изследването трябва да останат symptomatological арсенал, но тези симптоми все още не могат да се считат за основни.

Много ценен по отношение на обективност е друг симптом на palpatory, а именно симптом на напрежението в мускулите. Както знаете, това е, че когато на коремната стена се палпира изследвания ръка определя стегнати, напрегнатите мускули, не разтегливи с "натискане с пръсти или ръцете си.
Възпалителният процес над всяка коремна органи като вътре в перитонеума, или извън нея, е източник на рефлекс, предадена от една от половините на рефлекс дъга в гръбначния мозък. Има съответен импулс дразни центрове не само сетивни нерви, но също така и на двигателя, което би могло да доведе до описано симптом на напрежението в мускулите.
Описани патогенеза на мускулно напрежение, обаче, някои основни възражения. Така че, в началото на заболяването в много остър и тазовата retrotsekalnyh остър апендицит напрежение в мускулите не се изразява на всички, независимо от факта, че са налице всички условия за появата на vistsero-двигателния рефлекс. При хронични възпалителни заболявания и органи без участието на париеталната перитонеума (например бъбрек) мускулно напрежение се появява много рядко.

По този начин, става ясно, липса на мускулна ригидност в коремната стена по време на тазовата и лумбалната част на апендицит, протичащ без дразнене на перитонеума. В ръчен му "Ранната диагноза на остър корем" Коуп подчертава необходимостта да се използват за диагностични цели не само твърдостта на мускулите на предната коремна стена, но твърдостта на мускулите, като м. обтуратор internus и др. В дълбока позиция възпален апендикс в малкия таз, краят му може например да спойка на фасцията, покриваща обтуратора internus мускул, а при тежък процес, при повикване процес в крайна сметка твърдост основния мускул, който може да бъде заловен след опит да се простират кондензирани съответните движения бедрения мускул.
Тези забележки, разбира се, са важни за признаване на остър апендицит в мястото на приложението в таза, но в такива случаи, както е видно от доводите Коуп, напрежение в мускулите се дължи не толкова от рефлекс, като прякото участие на обтуратора във възпалителния процес.
През 1939 г. Й. L и за Stechkin публикувани пилотно проучване на механизма на мускулното напрежение в различни форми на "остър корем". Оказа се, че tonotropnoe ефект върху гръбначните нерви има симпатичен
нерв. Следователно, предварително едностранно симпатектомия (симпатиковата верига се отстранява от мембраната на сакрума) предотвратява образуването на управлявана страна "doskoobraznogo" напрежението в мускулите на коремната стена под действието на съответната стимул.
Освен това, на същия автор отбележи сходството между силата на коремната стена мускулна стрес и тежестта на коремните рефлекси ( "бар симптом").
През 1945 г. Пьотър Гончаров посветена една от главите на монография за висцерални рефлекси с чревна механизъм на мускулното напрежение. Той показа, че напрежението в мускулите може да 1yuznikat в отговор на разтягане (инфлация) на червата вериги, и по този начин потвърди експериментално възможността за напрежение в мускулите като рефлекс vistsero-мотор, обаче, авторът не спира в старата позиции М Д а е н и е, и е ограничена до този рефлекс гръбначния мозък. Пьотър Гончаров подчерта, че човешката дейност рефлекс контролира от кората на главния мозък, и реактивността на който зависи от степента на проява на мускулна защита. В същото време авторът графично показа, че чревната подуване на корема драстично се променя вида на дишането: дишане движения на коремната стена отслабват значително.
През последните години, в делата на служителите Биков, и по-специално VN Чернигов и О. М от р до у л о в секунда, представя данни за рефлекс увеличението на тон на скелетните мускули на крайниците по време на стимулация interoceptors. Авторите не изучават специално коремна мускулно напрежение, но предполагат, че това се извършва от рефлекс с interoceptors червата мускулатура в коремната стена.
Представени идеи за патогенезата на напрежението в мускулите дават основания да се обяснят клинични наблюдения лого симптом.
Разбираемо е, че напрежението в мускулите да бъдат най-силно изразено при типичен перфорирана перитонит, като перфорирани стомашен перитонит или перфорация на дуоденална язва в свободното коремната кухина, когато "здрав перитонеума излива веднага значително количество течност, дразни чувствителен нерв и механична и химическа агенти. В по-малка степен на твърдост трябва да се изрази в перитонит от propotevanie
токсини, още по-малко - при септичен перитонит. Стойност изглежда спорно мускулна ригидност за кървене "в свободния коремната кухина, защото според някои автори, се наблюдава твърдостта на натрупване на кръв в перитонеалната кухина, от друга - не. Вероятно това досадно момент, когато кървенето е механично дразнене на перитонеума поради кръвоизлив. Ето защо, от бавното натрупване на кръв даване, очевидно, по-малко от реакция myshts- бързото натрупване на кръв в сравнително големи количества е може би една голяма реакция.
Мускулна ригидност не се наблюдава в началните етапи обструктивно чревна обструкция, обаче, може да присъства в ретроперитонеални процеси, включващи стимулиране на нервните сплит и стволове намира ретроперитонеална.
Мускулна скованост може да отсъства в тежки пациенти сепсис, при тези с отпуснати мускули на коремната стена, при черупки шок, пациентите и ранен в състояние на шок. Обратно, мускулна ригидност предната коремна стена може да бъде, когато няма причина за нейното poyavleniya- може да бъде изкуствено, например от невропатия. Фалшиви твърдост се случва при малките деца, когато плаче и се прецеждат. Грубо, нелеп проучване съзнателно напрежение предизвиква коремна стена от страх от остри болки.
Втвърдяване на мускулите може да се случи, когато се цитира многократно гръдната синдром. Мускулна ригидност в никакъв случай не е универсално обективни доказателства за "остър корем", тъй като броят на форми то се провежда без този симптом. Въпреки това, знакът на това е изключително ценно, а в случаите, когато това е възможно да се премахне зависимостта си от така наречения синдром на гръдната, мускулна ригидност трябва да бъдат класифицирани, разбира се, една от водещите диагностични симптоми. Ясно е, че при хронични случаи диагнозата не е взето решение по индивидуален симптом, а симптом изцяло или аварийно диагностика на "остър корем" симптом е най-значителен, но когато симптомите не е достатъчно само по себе мускулна треска е много ценен индикатор.
В допълнение към определяне на мускулно напрежение от палпация същото, въпреки че някаква, дори признае наличието на течност в коремната кухина. Прекратяване палпация винаги трябва да проучи мястото на конвенционалните хернии издатина за предотвратяване на гледането на съдържание хернии нарушение.