Симптомите на язва - диагноза "остър корем"

Когато язва перфорация в свободно перитонеалната кухина перфорацията на всички симптоми могат да бъдат разделени в две групи:

1) Основните симптоми (горе), и 2) спомагателни вещества симптоми.

Симптомите основните: 1) болка, 2) на напрежението на коремната стена и 3) улцерозен анамнеза.

Фиг. 4. Разпределение на дванадесетопръстника с перфорация на язва на дванадесетопръстника от дясната външна проход.

болка. Внезапна, остра болка в епигастриума региона - първи симптом на перфорация - едва ли може да се сравни с коремна болка в други заболявания. Тя е толкова силна, че "нито един от случаите не се задържа на краката си" (Yu Dzhanelidze, MV Krasnoselsky, IM P о х а н и г).
За да се характеризира в литературата отдавна използва фигура на речта: "пробождане в корема" (D и Е с е л у а).
С локализацията на перфорацията на болка в стомаха, като правило, първоначално се концентрира в епигастриума региона, около пъпа или само отдясно на средната линия, най-малко - отляво с перфориране дуоденална язва - в горния десен квадрант, паралелно разпространение на поточно течност от дясната страна на канала на перитонеума, последователно и получаване на цялата дясната половина на корема до дясната илиачна ямка (фиг. 4).
В редки перфорации язви кардия натрупване на течност се образува в ляво под диафрагмата и освен това се простира надолу по връзката надолу kishki- съответно и максимална болка усеща в лявата половина на корема.
Пациентът, 52 години, се разтваря 1 / XI в 1928 с диагнозата на грип пневмония. 30 / X 14:00, т.е.. Д. преди 2 дни, аз се почувствах остра болка в лявата половина zhivota- 30 минути по-късно болката става по-малко, а вечерта отново рязко се увеличи, както и локализиран върху лявата половина на корема. преди 2 седмици претърпя грип. В продължение на няколко години, страда запек стомашно заболяване. Стол и газ там в продължение на 2 дни.
Обективно. Състоянието му е тежко. Умерен цианоза. От лявата страна на гръдния кош - и притъпяване разлято хрипове. Сърдечни тонове са приглушени, на границата изместен наляво. Pulse 128, слаб пълнене. Коремът подут драстично, особено в горната половина. На палпация - дифузен болка по време на корема. Percussion - thympanitis, намаляване на чернодробна тъпота. Тъпота в долната част на корема. Диагноза - перфорирана перитонит.
1 / XI в шест часа и 30 минути, т.е. след 52 часа от началото на болка, - .. Операциите. В лапаротомия (местна анестезия) абдоминално открива гнойно ексудат с люспи на фибрин върху стените на стомаха и в стомашните кардия kishok- голям перфориран отвор. Язва зашит. Поставете тампона в сайта на перфорация. 5 / XI пациент умира.
Анатомичен диагноза: дифузен гноен перитонит, перфорирана язва на кардията, левостранна пневмония.
Стриктното разделяне на локализация на болка е възможно само в първите часове на заболяването, за по-нататъшни намазване болка и улавя цялата корема. тази характеристика е почти абсолютен, и случаи, в които перфорация стомашна язва или дуоденална язва, изразени болка, постепенно напредва ( "латентна перфорация" г М о н о г а) е рядко изключение.
Sharp чувствителност на коремната стена дава много често свръхчувствителност на кожата, така рязко, че в случаи, такива ostroprotekayuschih перфорации използвани феномена на регионално свръхчувствителност IY периметър на Th не е възможно.
относителна диагностична стойност в този случай също е отбелязано от много автори (NI Bereznegovsky, AM Zabludovskii и NG борова гора, Eleker, Коуп) облъчване на болката в дясното си рамо, в района на дясната ключица, акромиона, под дясната плешка ,
Това се нарича по болка стимулиране на сензорните нервни окончания на апарат диафрагма резултат от стомашната течност и след това извършване на рефлекс на болка диафрагмен нервите в областта на разпределение на IV кожни клонове на шийните нерв. Никога не трябва да е по едно и също навременната реакция в отговор на пациента, с молба да не се получи, ако болката plecho- трябва да си зададем въпроса: Не давайте навсякъде в болка.

Стойността на този симптом е относително защото, в допълнение към язва, се наблюдава също, когато диафрагмен plevrite1 (М. Vickery, NI Гуревич), перфорация на жлъчния мехур, извънматочна бременност, разкъсан далак, апендикуларни перитонит, остър панкреатит (Мондор ), като действителното филиал функцията на остри възпалителни заболявания на коремната кухина обединена Терминът "остър корем", обикновено с преобладаващата си локализация в горната половина и неговото участие във възпалителния отвор процента сс. Въпреки това, Cope твърди, че най-често (в 75% от случаите), този симптом се наблюдава, когато перфорираните язви. Ако болката се усеща в двете ръце от началото атака, причинява перфорация съмнителни язви малка кривина и предния стомах стената поради дразнене с средната част на перфорации diafragmy- същото пилора или дуоденална язва болка обикновено се появяват в дясната ямки supraspinatae и се облъчва с дясното рамо.
Напрежение коремната стена. Напрежение коремната стена, който се вижда и се определя чрез палпация - знак почти безпогрешен. Когато перфорация на язва се изразява изключително остро. Не остра цьолиакия не дава такава силна напрежение. мускулите на коремната стена като перфорирана язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника. Това отразява защитна реакция на коремната стена на внезапното нашествие в перитонеалната кухина на стомашно съдържимо и първоначално е най-ясно изразено в областта. Когато локализация перфорации в портиерката и дванадесетопръстника коремна напрежение могат да бъдат изразени като право на средната линия на корема. напрежение Muscle обикновено тоник характер, и по-слаби хора, както ректус силует строго определена и се разделя в напречна посока жлебове, съответно сухожилни джъмперите. За да се определи напрежението на коремната стена не винаги е необходимо палпация, може да се види и на окото, особено в мускулите хора. Нищо чудно, че това напрежение се характеризира с класическия израз "корема като дъска" или "камък корема" (Yu Dzhanelidze, MV Мухин и Кентъки Кьонигсберг).
Такова силно намаляване на коремните мускули често води до факта, че "мошеник" на пациента, както и да се намали болката, той е принуден да се запази тялото му се наведе напред. Следователно върху кожата на корема има в пъпа, в напречна посока се образуват един или два дълбоки жлебове (кожни бръчки), които диагностичен значение в тази АА заболяване Н у г а е по-специално напрежения.
В напреднала възраст и хора с отпусната коремна стена, в която се понижава всички реактивни процеси, този феномен може да бъде значително stushevan- е добре прикрито и при хора с изобилие слой от подкожна мазнина в коремната стена.
Напрежение корема - ранен симптом. Това отслабва развитието на перитонит и впоследствие заменена с подуване zhivota- последният е, всъщност, не е толкова в знак на перфорирана язва, а по-скоро индикация за дифузен перитонит, в която е едва ли може да се очаква състоянието на пациента да се възстанови. Сравнително мека коремната стена е дуоденални язви най-вероятната симптоми, дължащи се на факта, че течността, излъчвана от неговите лумен, или неутрална или алкална реакция и по-малко дразнещ ефект по пътя на перитонеума от кисел
стомашното съдържимо. Напълно е възможно, че тази стойност също е с относително малък диаметър на перфорацията с наклон за затваряне, което предотвратява допускане в коремната кухина на значителен брой от неговите дразнещи вещества.
Трябва да се отбележи, че през последните години, така и в местни и чуждестранни литературата обръща внимание на липсата понякога с перфорирани язви etoyu кардинал симптом. В такива случаи диагнозата на перфорирана язва трябва да сложите в присъствието на мека корема. Липсата на тази функция се намери в почти не често, но по-скоро като изключение. Така, С д п д и т е г и 100 наблюдения на перфорирани язва на стомаха и дванадесетопръстника 18 дървени корема не е само в 3 случая. Възможност за перфорирани язви в отсъствие на коремната твърдостта на стената също потвърди Ф. И. Успенски, J. R. и A. A. Sandukovsky Н д л и м а.
Това обстоятелство Ф. И. Успенски обяснява по отношение на теорията на инфекциозен Перфорация: инфекция, хронични язви съединени потока дори преди момента на перфорация може да доведе до относително имунитет към него в организма, така че когато микроби на перфорация на потока в така имунизирани в коремната кухина води до че рязко защита от коремната реакция може да не настъпи.
Мека корема с перфорирани язви на стомаха и е отбелязано в 1941-1942. в Ленинград. Определяне това е, разбира се, общо намаляване реактивността болен в необичайни и сериозни условия за населението на града (BP Abramson и NG борова гора, VV Ornatskii).
Sharp напрежение предната коремна стена и диафрагмата засяга механизма за дишане, което придобива по този начин крайбрежната и става бързо. Този феномен е описан в перфорираните язвите като симптом нарича "извратен abdominotorakalnogo ритъм" (Bailey). Обикновено по време на вдъхновение, когато гърдите се издига, поради едновременното свиване на диафрагмата с хлабав коремната стена незабележимо напред и стомаха. В присъствието на перфорация и придружител стреса на диафрагмата и коремна, въпреки сандъка по време на вдишване издига към върха, но този път в -vtyagivaetsya стомаха. Почти е необходимо да се следи движението на корема по време на дишането на пациента, като го поставите между източника на светлина и се изследват.
Значението на "история язва" като основни диагностични характеристики перфорирани стомашна язва и дуоденална язва описано по-горе (вж. Стр 43).

помощни симптоми

повръщане. Рано повръщане като симптом на перфорирана язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника се разглежда от авторите по различни начини. Някои (М о н г а р) отбележат своето присъствие в това заболяване често (в 50% от случаите), докато други смятат, че когато перфорирана язва изключение (NV Smotrov) и дори да помислят за отсъствието й характеристика за тях ( IM Stelmashonok). Включени веднага след началото на болка, повръщане, понякога лигавицата, жлъчни или с храна. Повръщане на кръв, симптом на изключително рядък при язва и диагностика на неговата стойност в това заболяване е много ниска. Но ние можем да отбележим, че в случаите, когато се присъединява към повръщане на кръв внезапното перфорация модел, а след това е безспорно доказателство за разрушителната процес в стената на стомаха, като по този начин се превръща в потвърждение на тази диагноза.
Пациентът, 34 години, е приет в болница инженерство растение (наблюдение N. Samarin) 3 / II през 1937 г. на 12 часа с диагноза на обостряне на гастрит. Той се оплаква от остри болки в корема, гадене и повръщане. Sick до 21/1, когато внезапна силна болка в корема и диария. От 2/11 болката увеличил драстично, разработена гадене, повръщане. Показания на историята на стомаха болест не.
Обективно. Пациентът лежи на дясната си страна с тези, предоставени на коремната стена на стомаха nogami- внезапно напрегнат, особено в горната дясна част на квадрант. Палпация на невъзможността на болка. Belly дишане не участва. Белите дробове и сърцето са нормални. Pulse 68, задоволително пълнене. Температура 38,1 °. Урина - нормално. Скоро след хоспитализация настъпило повръщане с кръв. Диагнозата - перфорирана язва на дванадесетопръстника (?).
Пациентът се съгласи с експлоатацията само при 22:00.
В лапаротомия, в перитонеума стомаха тялото и напречна дебелото черво е giperemirovannoy- течност в свободната коремната кухина има под черния дроб - натрупване на гной ekssudata- ограничена от предната стена на дванадесетопръстника - перфориран отвор. Язва зашива. Gastroenterostomoz наложени. Smooth следоперативен разбира се. Пациентът възстановена.
Повръщане не е симптом за изясняване на стомашно-чревната перфорация и никога не дава основание да се направят изводи за мястото на перфорация. Сред обстоятелствата, които определят външния му вид и размер на повръщано, по-важно е последния час и изобилието на храна от размера и местоположението на перфорацията.
Във всеки случай, за първите етапи на перфорацията на стомашни и дуоденални язви на този симптом е много относителна стойност поради своята непостоянството и неспецифично. Що се отнася до повръщане, се появява в напреднал стадий на процеса, когато вече е знак за перитонит, когато нейната стойност е дори по-малък, тъй като, от една страна, на преден план други симптоми, които характеризират тежестта на състоянието на тялото, и второ, диагнозата на този етап, заболяването е обикновено късно и хирургично лечение безсилни да спасят пациента.

Фиг. 5. tympanitic площ над черния дроб, което е характерно за перфорирани язви на стомаха и дванадесетопръстника (защрихованата).
Забавяне на стола и газове. Забавяне на стола и газове често съвпада с появата на болестта и след това е рефлексивен в природата. Обикновено, обаче, този симптом се появява само по време на развитието на перитонит и показва чревна парализа. Този симптом в клиничната перфорация изобщо не може да се счита за специфична и неговата диагностична стойност при това заболяване е незначителен, в изчезването на чернодробна тъпота. Когато перфорация на кухи органи, съдържащ, заедно с течността, както и газ, то, разбира се, също ще се вливат в свободно перитонеалната кухина в него и да причини повече или по-малко изразено явление пневмоперитонеум, и дефинирана от клинични и рентгенографско изследване от. Понякога количеството може да бъде от голямо значение и след това предизвиква драматична подуване на коремната стена с увеличаване на коремната обем, ударни като "най-острите, високата тъпанчевата тон" (АА К Nagy I п), и причинява появата и изчезването на симптом на черния дроб чернодробна тъпота. Ние в СССР това явление от 1948 г. е известна като симптом IK Spizharnogo.

Клинично, това явление се определя от площта на полето podreberya- ударни в позицията на пациента от лявата страна в тези случаи са ясно thympanitis в средата аксиларна линия на правото от 2 пръстите нагоре от reber- ръба на същата позиция на пациента на гърба, той може да се определи и дясното зърното и парастерналната линии (фиг. 5).
В присъствието на големи количества газ коремна tympanitis това може да бъде доста гладка чернодробно сивота и притежават страничната повърхност на коремната кухина, докато слабините.
От особено значение е симптом на това придобива при наличие на заболяването в ранните етапи - преди изтичането на 10 часа от началото на заболяването, т.е., на общото развитие на перитонит ...
Симптом изчезване на чернодробна тъпота се случва доста често (DA Лвов - 70.4% Мондор - 60%, JF Shipitsyn - 71%, СИ Я Stefanenko -. 71,2%, IM Stelmashonok - 86% от случаите) и по този начин може да бъде разпознат като патогномонична значение.
Още по-подчертано и убедително свободен газ в коремната кухина се открива чрез флуороскопия (вж. Стр 68).

Говорейки за свободен газ в коремната кухина, никой не може да сочи към знак маркирани Yakushev и заключава, че палпация на корема от пациентите понякога може да се усети от ръка тремор, бягащи от язвите на газовите мехури, удари предната коремна стена в епигастриума региона.
Въпреки това, е описано функцията е на практика рядко се наблюдава
През 1949 г., JF Shipitsyn публикувани ги маркира с перфорирана язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника е друг ударни явление, което той нарича "пръски шум симптом" патогномно, по негово мнение, за това заболяване. Както следва от неговото описание, симптом на това се дължи на факта, че перфорацията на стомашни и дуоденални язви, заедно с констатацията в коремната кухина на свободен газ в своите кухини и джобове места натрупва и поточно от течност перфорация, която образува в тях, изразяването на автора на "езера". Първо, чрез ударни повърхност на предната коремна стена и след това дълбоко в състояние да идентифицира автора на тези две коренно различни физически вещество "шум изпръскване."
Според JF Shipitsina, присъствието на този симптом е много демонстративен за диагностика на перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника. Наблюдавах го "около 46%" от времето. Както наскоро публикува, този симптом все още не е получил критична оценка на литературата.
Ние вярваме, че за да улови тези фините нюанси на звука на удара на корема с перфорирана язва трябва да бъде подходящи съоръжения и на местно ниво, в по-голямата част на коремната кухина, и в допълнение на лекуващия лекар трябва да бъде с опит в този метод и да имат особено чувствителен слух. И тези условия често, колкото не са.
Ето защо, за масата на практикуващите сред ударни признаци на перфорирана язва-голяма диагностична стойност трябва да се поддържа добре познат симптом на изчезване на чернодробна тъпота, особено ако тя е открита във фонов режим, както и други симптоми на перфориран перитонит.

Симптом без течност в коремната кухина.

При влизане в коремната кухина на газа, разбира се, също излива течни стомашно съдържимо, което е в основата на клиничните прояви на симптоми "свободна течност в коремната кухина." Ако има значителна част от коремната кухина на течността
стелажи в които се пускат на страните, определена ударни тъпота. В бъдеще, тъй като присъединяването към Конвенцията също перитонеална ексудат, това явление е още по-силно изразена. Въпреки че перфорацията в коремната кухина вече веднага влиза известно количество течност, обаче решаващо за откриване на симптом е неговата големина, така че ако в първите часове на заболяването и това показание не може да се открие достатъчно облекчение в бъдеще, когато количеството течност става по-голямо значение, това глупост може да се определи лесно.

Фиг. 6. Определяне на акумулирането на възпалителни ексудат (А) в Дъглас пространство с перфорирани язви на стомаха или дванадесетопръстника.

По този начин, на фона на всички останали по-горе, много демонстративни признаци на перфорирани язви, които се появяват на същото веднага след перфорация, този симптом трябва да се характеризира като сравнително по-късно.
За да се засили този феномен, някои хирурзи (Bailey) препоръчват използването на течен способността да се движи чрез завъртане на пациента от едната страна към другата. Въпреки това, този метод на изследване на пациента с перфорирана язва едва ли може да се счита за валидна, тъй като, разбира се, го заплашва обобщение на перитонит.
Болезненост тазовата перитонеума. Куленкампф. гледали много пъти болезнено Дъглас пространство с перфорация на стомаха и дванадесетопръстника, вижда това като един много ранен знак за перфорация и дава по-голяма стойност. Механизмът на тази функция е проста: за кратък период от време след перфорация на съдържанието на стомаха и перитонеалния ексудат надолу в таза и работи Дъглас пространство, което дава чувствителността определя при ректално изследване (Фигура 6).
Този симптом не се разпознава като в първите часове на заболяването, но много по-късно, когато izlivsheesya съдържание в перитонеалната кухина достигне малък taza- Освен това може да отсъства с малък диаметър перфорация. По този начин, DA Lemberg може да го определи само в 17.3% от случаите.
Поради това, ние трябва да го призная, дори и в редица допълнителни симптоми на перфорирана язва симптом късно за тях, които не са специфични.
Аускултация явление. Някои хирурзи и от аускултация корема опитаха да хване характерните явленията перфорирана язва (AG Lida и др.).
Но всички тези явления на преслушване поради тяхната променливост, неспецифичен и екстремни субективизъм в тяхната идентификация и интерпретация не са широко използвани в практическа операция и затова тяхната диагностична стойност в перфориран язва на стомаха, особено в присъствието на другите й симптоми, то е необходимо да се признае много скромни.

Pulse.

В първите часове на заболяването може да се забави пулса (60 удара) - но понякога този етап може да продължи само няколко минути и по този начин да избяга от вниманието на лекаря.
В повечето случаи, пулса се забавя и за по-дълъг период от време. Иван Греков (1926) посочва, че "бавно вагусовата импулс ние дори да помисли, че е един от най-важните диференциални диагностични признаци на перфорация на язва на стомаха и дванадесетопръстника».
Много автори продължават с постоянство и многократно подчертаха бавна и интензивна пулса като характерна черта на началния етап от перфорация на стомаха и дванадесетопръстника (NA Bogoras AM 3abludovsky и NG борова гора, Yu Dzhanelidze, MV Krasnoselsky, IM Rochkind и др.).
През втория етап на заболяването - еуфорично етап - пулса започва да се сгъстява, достигайки 70-80 удара в минута, което е известно, че е характерно за здрави хора, но в този случай е симптом на продължаващата катастрофа в корема.
С преминаването към третия етап на заболяването - етап на перитонит - съответно се променят и естеството на импулса, става малък, често (100 и по-висока), което е изключително неблагоприятна знак по време на заболяване.
Следователно е ясно, колко ценно при диагностицирането на перфорирана язва характер пулс, може да бъде подвеждащо, както видимото подобрение през втората фаза на болестта. Значението на този симптом е толкова голяма, че може да се каже, прогнозата от перфорация варира в зависимост от честотата на пулсации, ако пулса под 100 удара в минута, по-голямата част от пациентите се подобрява, ако импулсът достига 120 удара в минута или повече, за да помогне на тези пациенти в повечето случаи вече не е възможно.

Кръвното налягане.

В началния етап на шок и еуфорично етап на кръвното налягане може да бъде на ниво, близко до нормалното. В същото етап от перитонит, той попада доста значително (50-60 мм), до точката, която прави производството на операцията невъзможно.

Температура.

Съответно, тежестта на шока в първите минути и часове на заболяването обикновено се провежда при температура поднормална фигури (36-35 °). Впоследствие в стъпка еуфория се увеличава до известна степен, обикновено достига нормални стойности и да стане рядко subfebrile. относителната температура повишаването на (над 38 °) се отбелязва само в развитието на перитонеална инфекция, преходът към етапа на перитонит.
По този начин, липсата на реакционната температура в първия и втория етап на потока от перфорация диагностично много ценно, и изчакване е появата на "треска" (да се провери сериозността на ситуацията) е груб и опасен грешка.
Критично оценяване на индивидуалните клинични симптоми, които могат да се използват за диагностика на перфорирана стомашна язва или дуоденална язва, е необходимо да се признае, че ключът и най-ценни от тях са: 1) остър внезапна болка в епигастриума региона, 2) коремната стена остър doskoobraznoe напрежение и 3) наличието на стомаха история. Всички други описани симптоми са vspomogatelnymi- особено значение сред тях придобиват симптомите на сърдечната честота, температура, и общото състояние на пациента в неговата клинична или рентгенографски тълкуване.