Доклад на "рани и коремна травма"

"наранявания и травми на корема," В доклада, представен на пленума на Управителния съвет на PDX в международната научно-практическа конференция "endovideosurgery в многопрофилна болница" в Санкт Петербург.

В условията на съвременните градове тежестта на нараняванията и коремна травма се е увеличил в резултат от повишеното доболничната помощ и значително намаляване на времето за доставка засегнати болницата. Благодарение на широкото използване на оборудвани линейки и хеликоптери за медицинска евакуация изключително тежки загуби, които са починали по-рано, започва да се доставя в специализиран travmotsentry. Съответно, и увеличаване на сложността на хирургични процедури, което доведе до необходимостта да се прилагат тактиката програмирани многостепенен хирургично лечение (MCL) или «щети контрол хирургия» през последните години. При лечението на наранявания и травми коремните започва да се използва и други нови технологии (ултразвук, endovideosurgery, физически методи на хемостаза), които значително променят хирургически подход и подобряване на резултата от лечението на това тежко заболяване.

НАЧИН ранен и коремна травма

Класификация на увреждане на стомаха се основава на общите принципи на класификацията на хирургична травма.

открояват огнестрелни наранявания (Bullet, шрапнели, minnovzryvnye ранени и вредата minnovzryvnye) и neognestrelnye коремна травма - neognestrelnye рани (пробождане, прободни, нарязани, сълзи контузеното) и механична травма.

коремни наранявания могат да бъдат проникващ (Ако повредени листа париетална перитонеума) и глух.

Проникване коремни рани са допирателни, сляп и хоризонтален. Когато не-проникваща рани на корема 10% от увреждането, наблюдавано коремната кухина и vneorgannyh образувания поради страничен удар енергия снаряд нараняване.

за вид на увредени органи механична травма и травма на корема може да бъде корема без увреждане на органи, повредите кух (стомаха) и паренхимните органи (черен дроб), с увреждане на големите кръвоносни съдове и тяхната комбинация.

коремни лезии могат да бъдат придружени от животозастрашаващи последствия (Продължение интраабдоминална кървене eventration вътрешни органи, ретроперитонеална кървене продължават интерстициален). За забавяне на доставката засегнати с коремна травма в болницата (повече от 12 часа) развиват тежки инфекциозни усложнения - перитонит, интраабдоминални абсцеси, целулит коремната и ретроперитонеалното пространство.

ДИАГНОСТИКА огнестрелни рани BELLY

Диагностика на проникваща коремна рани характер е лесно, когато има абсолютна признаци на проникваща травма: загуба от рана (eventration) органи на корема, изтичането на чревната съдържание, урината или жлъчката.

Останалата част от ранените в корема Диагнозата се основава на относителните симптомите - текущо интраабдоминална кървене, което се наблюдава при 60% от ранените и местни функции. Диагнозата на проникваща рани на корема е по-лесно да се постави чрез с (често куршум) наранявания при сравнение на входни и изходни отвори създава картина на канала на раната. Трудност прониква диагноза на естеството с множество рани, където е трудно или невъзможно да се определи посоката на локализация на входовете и изходите рана канал. Имайте предвид, че често (до 40% или повече) се срещат проникващи рани на корема с местоположението на входната рана в коремната стена, а в долната част на гръдния кош, бедрата, горната част на бедрото.

непременно извършва за диагностика на проникваща огнестрелни рани  коремна радиография в преки и странични издатини.

• - множество наранявания на коремната стена;
• - локализация на раната в лумбалната област или около крайбрежната арката, където прилагането на постепенно разширяване на раната е технически трудно;
• - в случай на трудност на постепенното разширяване на раната, като по време на канала на раната от силата на първични и вторични отклонения може да бъде трудно и гофрирани;
• - с не-проникваща коремните огнестрелни рани, когато подозира увреждане на органите на коремната кухина на "страничен удар" (наблюдавано в 10% от ранен с проникваща огнестрелни рани в корема) вида.

1) липса на сепсис;

2) сепсис;

3) тежък сепсис;

4) септичен (инфекциозна и токсични) шок.

Абгзаmипилитенаста сепсис Тя има редица отличителни черти, които определят тактиката на лечение:

• - наличието на множествена, слабо демаркирана огнища на унищожаване, пречи им една стъпка реорганизация;
• - запазването на синхронен или метахронни инфекциозни и възпалителни огнища;
• - средства за отводняване или изкуствено разграничаване възпалителни лезии са потенциален източник на ендогенно и екзогенно повторна инфекция;
• - сложността на диференциалната диагноза на асептични възпалителни форми (стерилни pankreatogennogo перитонит, чревната бактериална ните) и прогресия на инфекциозни и възпалителни разрушаване на тъканите като разполагане клинично коремна сепсис;
• - бързото развитие на синдром на множествена органна дисфункция и септичен шок.

Честотата на пост-травматичен перитонит.

Според материалите на "опит на медицинска помощ в операции в Северен Кавказ от 1994-1996 и от 1999-2002 г."., Честотата на перитонит беше ранен в стомаха 8,2-9,4%. Така в сериозно ранен с изолирани няколко коремни наранявания и комбинирани честота дифузен перитонит е 33,5%, абдоминални абсцеси - 5.7% и ретроперитонеална флегмон - 4.5%. Корема сепсис с полиорганна недостатъчност е причина за смърт в 80.2% от наранявания на броя на смъртни случаи по време на коремни рани.

Хирургично лечение. Основният метод за лечение на перитонит, най-голямо влияние върху резултата, е да се извърши пълно, изчерпателен хирургична интервенция, насочени към: 1) отстраняване или otgranichenie източник peritonita- 2) реорганизира, отводняване, коремна декомпресия polosti- 3) предотвратяване или лечение на синдром на чревна недостатъчност. Тя не причинява пряка дискусия на честотата и тежестта на перитонит за времето, изтекло от момента на травма преди операцията. Затова ранен в стомаха трябва да бъде като, когато такава намеса то може бързо да бъде предаден на сцената на медицинска помощ може да се направи

Последователността на операциите за разпределени перитонит.

1. достъп. Най-рационално връзка, осигуряваща максимална видимост и лекота на изпълнението на следващите етапи на операцията, е лапаротомия по средната линия. Ако е необходимо, достъп може да бъде удължен в горната част на байпас мечовиден остави на дъното - най-нарязани симфиза пубиса.
2. Премахване на патологично съдържание. . Според Афганистан военни години 1979-1989, заедно с кръв и реактивна излив в 6,8% от наранявания в кухина намерено съдържанието на коремните стомаха, при 59,8% по - съдържанието на червата, в 2,8% - урината, и 5, 7% - жлъчката и 1.0% - гноен ексудат.
3. Преглед на коремната кухина последователно се извършва с цел да се установи източникът на перитонит.
4. Елиминиране или източник перитонит otgranichenie - най-важната и основна част от операцията. Във всички случаи, въпросът за избора на метода на работа се решава индивидуално в зависимост от тежестта на възпалителни промени в стените на кухо тяло, степента на неговото кръвоснабдяване, общото състояние на ранените.

Нalozhenie конци и анастомоза на кухи органи е противопоказан изразена по отношение на перитонит, съмнителен кръвоснабдяване, с тежка или много тежко състояние ранени. Операция на избор в такива случаи е обструктивна резекция кух орган с отделянето водещ край на стома или заглушаване му дренаж и в резултат язви карта (тактики за програмирани relaparotomies). Изключения се зашиване и анастомоза повреден първичен илеума, където риск от развитие на несъстоятелност нисък риск от образуване на високо ентерично фистула. В рани дясната половина на анастомоза на дебелото черво за наслагване на първичния разграждане зависи от естеството и степента на перфузия на чревната стена. Ако повреден лявата половина на дебелото черво, е най-надежден екскреция водещия край на червата под формата на един-неестествено ануса с заглушаване край разряд.

Ако не е възможно радикал отстраняване на засегнати източник на органи перитонит ограничена марля свободен от коремната кухина, където тампоните се извеждат чрез отделни разрези в коремната стена повечето от наклон.

5. приспособяване Това се извършва коремните големи обеми от топъл физиологичен разтвор, достатъчно за механично отстраняване на патологична ексудат и примеси.
6. отводняване на тънките черва показан за опънати рязко съдържание на тънките черва контура на огъване, оточна, peristaltiruyuschey бавен, с тъмни петна (подсерозни кръвоизлив) чревната стена.

Отделяне на тънките черва се извършва чрез определяне nazogastroduodenalnogo сонда (50-70 cm дистално от сухожилие Treytsa). Основната цел - изпразване и продължителен дренаж първоначална част от тънкото черво. Задължително е да се извърши отделна сонда в стомаха.

Продължителността на източване на тънките черва се определя чрез намаляване на движението на червата и може да бъде до 3-4 дни.

7. Коремни дренаж. Традиционно обобщи една двойна лумена меки силиконови канализацията до източника на перитонит и най-наклонена място на коремната кухина: тазовата кухина, страничните канали.
8. Затварянето laparotomic рани. Когато предсказване благоприятни стратифицирани перитонит поток проведени зашиване рани на коремната стена. Ако има чревна пареза, придружен от висцерална оток, с цел да се декомпресия коремна про- обикновено зашиване само кожата и подкожната тъкан.

Когато вероятността от неблагоприятно време перитонит след еднократно оперативна корекция препоръчва стратегия програмиран relaparotomies. В този случай, временно приближение на ръбовете на раната от някоя от съществуващите методи.

relaparotomy  - повторна интервенция върху коремните органи, причинени от:

• - развитието на перитонит, когато не се елиминира основен източник или когато нови източници или третичен перитонит;
• - кървене в коремната кухина или на стомашно-чревния тракт;
• - неефективност на лечението на синдром на чревна недостатъчност;
• - появата на усложнения по време на или съпътстващи заболявания, които изискват спешни хирургическа намеса
• - усложнение, което е възникнало в резултат на нарушения на хирургичната техника.

Принципите на relaparotomy изпълнение:

• - Достъп - премахване на шева от laparotomic рани;
• - отстраняване на причината повторно намесата на коремните органи (necrosectomy, хеморагия, премахване на лепило илеус);
• - пренастройване коремна голям обем (5-10 л) от топъл физиологичен разтвор;
• - провеждане на чревната декомпресия;
• - redrenirovanie коремната кухина;
• - затваряне laparotomic рани. Методът зависи от решението му за по-нататъшни тактика на ранените: обработка на раните на краищата, пласт-шиене на рани и зашиване на рани само на кожата и подкожната тъкан, като очаква благоприятен курс на перитонит или временно намаление на ръбовете на раната при прехода към тактиката на програмираните relaparotomies.

програмиран relaparotomy- повторно забележителност хирургически коремна приемайки недостатък при перитонит поради възможно провала на един хирургична интервенция.

Показания тактика програмирани relaparotomies:

• - невъзможност за елиминиране или ограничаваща източник перитонит в една хирургическа корекция;
• - тежестта на ранените, дали допуска пълният размер на основната интервенция;
• - laparotomic състояние рана, която не позволява да се затвори коремната стена дефект;
• - невъзможността за намаляване на краищата laparotomic рани в риск от синдром интраабдоминална хипертония;
• - разлята fibropurulent или анаеробно перитонит.

PRинститутфООНи изпълнение програмирани relaparotomies:

• - отстраняване или ориентир otgranichenie източник перитонит (necrosectomy, забавено изпълнение на операциите на кухи органи и т.н.);
• - повтаряща пренастройване коремна топъл физиологичен разтвор;
• - контролиране на проходимостта и коректност заставане nasogastrointestinal тръба за чревната декомпресия;
• - методи за корекция източване на коремната кухина;
• - временно намаляване на ръбовете на раната laparotomic, определянето на нужда, обхвата и времето на неговата обработка, както и моментът на окончателното затваряне на коремната кухина.

Интензивна терапия дифузен перитонит (коремна сепсис). Интензивна грижа е съществен компонент на програмата за лечение на коремна сепсис.

Основните направления на интензивни грижи

1. Предотвратяване и коригиране на синдром на чревна недостатъчност.
2. Посока (мотивирано) антимикробна терапия.
3. Активна и пасивна имунотерапия.
4. Хранителни подкрепа (ранно ентерално, парентерално и пълен на смесен яма).
5. Респираторна терапия (IVL, DAL, включително не-инвазивна вентилация, саниране FBS).
6. Адекватна инфузията преливане терапия.
7. Предотвратяване на образуването на стрес язви на стомашно-чревния тракт.
8. Екстракорпорална hemocorrection.
9. Контрол и корекция на нивата на кръвната захар.
10. Антикоагулантна терапия.

Специален фокус на интензивна терапия е лечение на синдром на чревна недостатъчност, които могат клинично се още явна и чревна пареза лепило чревна обструкция.

при чревна пареза ентерално промивка провежда на стомашна и чревна сонда, лекарство или физиотерапевтични стимулиране на чревната подвижност, динамичен контрол на състоянието на коремната кухина с помощта на лабораторни и ултразвукова диагностика. Липса на ефект на лечение за 8-12 часа, индикация за relaparotomii.

при  рано лепило чревна обструкция на лечението програма отстранява действия, насочени към стимулиране на чревната перисталтика. Показанията за relaparotomy няма ефект от терапията за 8-12 часа Задължително стъпка relaparotomy -. Nazointestinalny общо интубация. Премахване на сондата се провежда не по-рано от 7 дни.

Методите за лечение на чревна недостатъчност синдром отнася Селективна обеззаразяване на храносмилателния тракт, насочени към предотвратяване на местно пролиферация и унищожаване благоприятна чревни бактерии microbiocenosis и отстраняване на токсини. Калибрирането се извършва чрез установената назогастрална nasogastrointestinal тръба или чрез прилагане на комбинация от лекарства:

• - тобрамицин (гентамицин) - 320 мг / ден или ципрофлоксацин - 1000 мг / ден;
• - полимиксин Е (колистин) или М - 400 мг / ден;
• - амфотерицин Б - 2000 мг / ден;
• - Флуконазол - 150 мг / ден.

Дневната доза се разделя на четири приложение. Продължителността на селективен обеззаразяване на 7 дни или повече, в зависимост от динамиката на процеса.