Докладът "наранявания и травми на гръдния кош"

Докладът "Травми и гърдите наранявания", представи на пленума на Управителния съвет на PDX в международната научно-практическа конференция "endovideosurgery в многопрофилна болница", 20 Ноември 2014 в Санкт Петербург.

През последните десетилетия, поради научно-техническия прогрес в производството и транспорта в развитите страни, се наблюдава прогресивно нарастване на дела на наранявания и гърдите наранявания с 12.5% ​​през 70-те години на миналия век (Wagner, Е., 1981) до 35 -50% сега (Singaevskiĭ AB и сътр., 2002).

От 35% до 75% сред жертвите, загинали от раните, имат гръдни поражения, а в 25% от случаите те са непосредствена причина за смърт в 25-50% от случаите допринесе за смърт (Shapot JB и др., 1995).

Въпреки напредъка, постигнат в лечението на рани и травми, гръдните хирурзи гледки на подходи за лечение на ранените се различават значително, което доведе до разработването на общи насоки.

НАЧИН ранен и гърдите травма

Необходимо е да се прави разлика между нараняване огнестрелна (Bullet и шрапнелни рани, доменни наранявания) и neognestrelnuyu контузия на гръдния кош (Раните са обикновено прободни и механично нараняване).

Pинеилиаз гърдите са проникващ (Ако повреден ПАРИЕТ ленени плеврата) и глух плевралната кухина. Поради естеството на канала на раната се разграничат сляпо, кръстосано рязане и нараняване срязване. Раните могат да бъдат придружени от увреждане на кланично гърдите гръдната кост (ребра, плешките, ключици, гръдната кост), кръвоносни съдове на гръдната стена (междуребрените съдове, вътрешна гръдна артерия и несдвоени hemiazygos вени) медиастинален (аорта, горната и долна кухи вени, brachiocephalic багажника ), вътрешните органи. Сред вътрешните органи наранявания преобладават увреждане на белите дробове, много по-редки сърце ранено, трахеята и големите бронхи, хранопровода. Сандъкът на рани могат да бъдат придружени от развитието на следващия ефекти на, т.е. патологични процеси, причинени от нарушаване на структурата и функцията на гърдата, от които най-опасни животозастрашаващи последствия (Open и натоварен пневмоторакс, сърдечна тампонада, интраплеврално продължение кървене, интензивно медиастинален емфизем).

НеогнестRдлитепитет.е. механични наранявания на гръдния кош няма никакви фрактури и фрактури на гръдната стена с увреждане и без Дения натъртени вътрешните органи. Когато механични наранявания на гръдния кош, както и в рани могат да се развиват  животозастрашаващи последствия: Напрежението пневмоторакс и трудно медиастинален емфизем, парадоксално движение на гръдната стена съгласно крайбрежната клапан, сърдечна тампонада, интраплеврално продължение кървене.

Тежка наранявания и травми на гръдния кош са придружени от развитие ODN, който има три степени: I степен - дихателна честота (RR) се увеличава до 22-25 на минута, може да има леко tsianoz- II-ра степен - дихателна честота от 25 до 35 минути, цианоза, възбуждане ranenogo- клас III - ННС на повече от 35 минути, изразено цианоза може да се наблюдава потискане на съзнание.

DиАDНOstik PАNENиTH И наранявания на гръдния кош

Жертвите се оплакват болка в областта на раната и задух. Ако увреждане на белите дробове може да се случи хемоптиза. Палпация разкри болка и нарушения в подвижността на места, на ребрата фрактури, специфичен крепитации (сняг криза) в подкожен емфизем. Percussion се определя от кутия звук с пневмоторакс, съкращаване ударни звук над натрупване на кръв под хемоторакс. Аускултация има отслабване или липса на дишане, както в пневмоторакс, хемоторакс и кога.

Хемоптиза, подкожно емфизем, пневмоторакс или gemopnevmotoraks са значителни признаци на увреждане на белия дроб. Наличие на подкожен емфизем в рана периферно, изолирано от рана засмукване на въздух или неговите рани пневмоторакс симптоми или доказателства за хемоторакс проникваща характер гърдите рани.

Най- кръвни изследвания може да са признаци на анемия, и в случай на късно пристигане на ранените - левкоцитоза.

От голямо значение при диагностицирането на характера на раната на гърдите има Рентгенова инспекция (Plain рентгенография на гръдния кош, ако е необходимо - снимките в страничен изглед).

При спешни ситуации, за откриване на въздух или хемоторакс направи пробиване на плевралната кухина. Въпреки това, индикациите за диагностика плеврална пункция, не трябва да бъдат разширени, като vplevralnoy в отсъствие на въздух и течност кухина е много висока вероятност за ятрогенно увреждане на белите дробове паренхим игла.

DлI изясни присъствието на въздух в плевралната кухина пункция се извършва през втората междуребрие на sredinnoklyuchichnoy линия. Аналгезия - локална анестезия 0.5% разтвор на новокаин. Тънка игла със спринцовка половината попълнено новокаин, в посока, перпендикулярна на стената на гръдния кош, predposylaya прокаин, опира на ръба III. Тогава промени посоката на иглата нагоре и горния ръб ребро това прониква в плевралната кухина. В тази първа еластична се усети съпротивление и след това да се провалят. Буталото на спринцовката е изтеглена назад. В присъствието на пневмоторакс буталото е свободно и се появяват новокаин въздушни мехурчета.

За да се открият кръв в плевралната кухина набодат се извършва в шестия или седмия междуребрие на средната или задната аксиларна линия.

След диаметър анестезия дълга игла до 2 mm, свързана към спринцовка с новокаин чрез PVC тръба извършва плеврален пункция. Пункцията на плевралната кухина се осъществява чрез горния ръб ребрата, така че да не се повреди междуребрените съдове. След проникване в плевралната кухина (чувство на недостатъчност), буталото на спринцовката е изтеглен назад. В присъствието на хемоторакс - се появи кръв в спринцовката.

На етапа на болница в помощ на пострадали в допълнение към по-горе са широко използвани инструментални методи на разследване. Ултразвуково изследване разкрива hemopericardium, hemopleura, намери последната и да се определи оптималната точка за терапевтична пункция на плевралната кухина. бронхоскопия открива щети респираторни признаци увреждане на белия дроб, аспирация на кръв в трахеята и бронхите или на стомашно съдържимо. Заедно с диагностика, извършвана по време на бронхоскопия и терапевтични мерки: реорганизация на трахеобронхиалното дърво, ендобронхиален Вливането на наркотици. Fibroezofagoskopiya извършва за диагностика на заболявания на орофаринкса и хранопровода. Спирала CT Той е високо информативен метод за диагностика. В рамките на минути визуализират ребрата фрактури, пневмоторакс, хемоторакс, увреждане на белия дроб, кръвоизлив в белите дробове и медиастинума, които често не се откриват при обикновени рентгенови снимки. Videothoracoscopy Тя ви позволява да определите размера на увреждане на белите дробове, сърцето, диафрагмата и други органи на гръдния кош. Освен това, когато съдовете могат да се извършват терапевтични мерки: лигиране (изрезка) кораб кървене, белодробни зашиване рани, отстраняване на кръв и лежат свободно в плевралната кухина на чужди тела, ерозия и отстраняване на коагулиран хемоторакс, плеврален дренаж инсталация в оптимално положение.

Хирургически тактика в огнестрелни рани на гърдата

Non-проникваща и проникваща гърдите наранявания.

НдпRзана участникататафид контузия на гръдния кош Това се наблюдава в 24-49% от гърдата огнестрелни рани. Те често се прилагат в малки фрагменти и са разположени главно в горната част на гърдите, където има масивна мускулна слой.

Не-проникваща огнестрелна рана в гърдите може да се придружава от фрактури на ребрата, костите на раменния пояс (лопатката, ключицата). Когато не-проникващи наранявания куршум (поради енергията на удара страна) могат да причинят белодробни и сърдечни увреждания, и увреждане на белодробния паренхим да образуват gemopnevmotoraksa.

Прониквайки огнестрелна рана в гърдите (51-76% от всички наранявания на гърдата), свързани с тежко нараняване. В проникващи рани на гърдите

Най-често вреди на белите дробове, което води до развитието на пневмоторакс, хемоторакс или gemopnevmotoraksa.

Белодробния паренхим се характеризира с повишен капацитет за хемостаза, има висока възстановителните свойства и устойчивост към инфекция, така че за лечение на гърдата проникваща рани в повечето случаи са достатъчни торакоцентеза и плеврален дренаж кухина, първичен хирургично лечение (PECVD) рана гръдната стена. Когато огнестрелни рани на гръдната стена с диаметър по-малко от 1.5 cm, без назъбени ръбове, отворен пневмоторакс и увреждане голям кръвоносен съд Хирургично лечение не е показана.

Когато се извършва с огнестрелна рана проникване на гръдния кош с отворен пневмоторакс Pho рани на гръдната стена и затваряне пневмоторакс.

В торакотомия нужда не повече от 2-5% от ранените с проникващи рани в гърдите. TзаRикотказаmиХаресва ми бърз достъп до огнестрелни оръжия PECVD контузия на гръдния кош показан за нараняване на сърцето и големите кръвоносни съдове, интраплеврално текущо кървене (за спешни указания) доведе до трайно когато плевралната кухина чрез източване напрежение пневмоторакс, нараняване на хранопровода (за дългосрочни указания).

При липса на ранени сърце, обилно кървене и на гърба на стабилни хемодинамични параметри в повечето случаи широк торакотомия може да бъде заменен Videothoracoscopy. Торакотомия намеса противопоказан при рани на гръдния кош в нестабилно състояние, с индикации за спешни случаи операции. При повечето клинични ситуации, когато има индикации за непосредствена или последваща операция, наличието на оборудване и опит на операционната хирурга, интервенцията може да се започне и да се провежда на торакоскопска достъп. В това предпочитано е изключен с вентилатора на страната на светлина смущения (един бял дроб вентилация). Хемодинамична нестабилност (шок, сърдечна контузия), непоносимост белодробна вентилация, както и очевидно неизбежна повреда по време на торакоскопия - основния противопоказания да изпълнява интраторакални интервенции торакоскопска метод (възможността за използване на торакоскопия ранено използва скала TolC-SEC (таблицата в приложението). В някои случаи (като изключение) торакоскопска операция може да се извърши и dvulegochnoy вентилация (в зависимост от задачите, които са по време на работа, както и функционалното състояние на ранените).

Показания за прехода към торакотомия (преобразуване) при изпълнение на торакоскопски хирургия за гърдите наранявания следните:

• масивно увреждане или унищожаване на белите дробове, както е показано на резекция част на белия дроб, или когато по торакоскопия не може да спре кървенето или за постигане аеростаза;
• увреждане на сърцето, диагностициран при торакоскопия предприет за други индикации;
• продължи кървене от неизвестен източник;
• Root увреждане на анатомичните структури на белия дроб (бронхи, кръвоносните съдове) и медиастинума (хранопровода, големи съдове);
• невъзможност да се разреши, когато торакоскопия, различни от изброените по-горе, на щетите, които могат да бъдат в отсъствието на необходимите ръчни уменията на хирурга, оборудване и инструменти.

Преобразуване с торакоскопски операции следва да се разглежда като етап от намеса, а не като усложнение или неуспех в хирургично лечение. Решението за преобразуване се взема от оператора в полза на пациента.

TдхNickи торакотомия огнестрелна рана проникване на гърдите.

Стандартен достъп е антеролатералния торакотомия в петото междуребрие от страна на пострадалия, която може да се разшири или допълва задната напречна изпълнение стернотомия ако е необходимо. За да се увеличи размера на достъп може да премине хрущялни нагоре и надолу ръбове.

Интраплеврално кървене от съдовете на гръдната стена (вътрешните гръдни артериите, междуребрените артериите и вените несдвоени hemiazygos) и спира им набодат лигиране. Белодробна малки повърхностни рани зашива възела (или Z-форма) конци с абсорбируем конец (Vicryl, Dexon, Maxon) за атравматична игла. Когато зашиване огнестрелни рани с краища смачкване тях преди извършва или място изрязване рани ръб - е клин (атипична) белодробна резекция.

В случай на сериозна повреда на белодробния паренхим с рана на големи плавателни съдове и бронхите произвежда типичния лобектомия или пневмонектомия, но доказателствата за такива интервенции са ранени в гърдите са редки.

ЗАТВОРЕН ПНЕВМОТОРАКС

Затворен пневмоторакс се случва в 9,4-15,0% от случаите на проникване рани на гърдите. Той се среща по-често, когато регионално увреждане на белите дробове, както и най-малко рана отваряне на гръдната стена, когато веднага след затваряне на раната се случва отвори в плеврата и откачване на плевралната кухина на външната среда. В затворено пневмоторакс, бял дроб, обикновено се свива леко. Общото състояние на пострадалия е задоволително, поне - средна тежест. Дихателна недостатъчност се появява само на двустранно затворен пневмоторакс. RR не е увеличил повече от 1 20-24 минути. Когато ударни tympanitis дефинирани в горната част на гърдите аускултация - леко отслабването на въздух от страната на вреда, рентгенови лъчи може да се определи по въздуха в горните части на плевралната кухина (в 40% от случаите). Най-информационен метода на изследване е в затворено пневмоторакс RCP, при който въздух в плевралната кухина се открива в 100% от случаите.

Обикновено специално лечение на ранените затворен пневмоторакс не изисква въздух разтваря в плевралната кухина след 6-12 дни, и светлината се изправи. За да се аспирира остатъчен въздух може да се използва pleurocentesis, което може да се повтори, ако е необходимо. Изключения се ранени в гърдите с комбинирани травми, които изискват хирургическа намеса под упойка се комбинира с механична вентилация. Този ранен задължително предварително извършена торакоцентеза и thoracostomy за предотвратяване на напрежение пневмоторакс.

издухване рана

Open пневмоторакс (обикновено gemopnevmotoraks) се появява в 15,0-27,8% на гърдата проникваща рани с зееща рана гърдите

стена, когато е свободна комуникация между плевралната кухина и околната среда. Заболявания на жизнените функции в един отворен пневмоторакс е много по-тежки от когато са затворени.

Комплексът се случва разстройства наречен "Нарушения на кардиопулмонарен синдром" и включва следните патологични процеси:

- пиRигAUXилитепзад дишане(По време на вдишване лесно от страна на рани вместо разширяване свива по време на издишване - частично rasprav- желание да се създаде);

- mиазTNIзазазаRиитепзад въздушния поток (С всеки дъх заедно с въздух от околната среда в здрави белодробни пропуска разширение на въздуха с намалено съдържание на кислород падне от повредената белия дроб, носещ рана детрит кръв Конволюция

микрофлора, която допринася за развитието на белодробни усложнения непокътнат legkom- по време на издишване на въздух от здрав бял дроб се връща на щетите);

- емногоДВИвенид медиастинума (Непрекъснато колебания на налягането в плевралната кухина, придружено от люлеенето на медиастинума, които са в сравнение с развяващи платната на кораба с промяна в посоката на вятъра: инспираторен медиастинални органи се изместват към непокътнати белия дроб по време на издишване - настрана raneniya- това е придружено от дразнене на блуждаещия нерв и симпатичен нерв сплит, затруднено дейности на медиастинума);

- wприSTIRhoвенит.е. кръв vspavshemsya светлина (Заобикаляйки белодробни капиляри в стените на алвеолите спане, кръв от артериоли веднага преминава в венули, което води до намаляване на кислород от кръвта в системното кръвообращение);

- пороченПърви кръг Kurnaev (Развитие в системната циркулация хипоксемия, придружено с компенсаторно повишаване на налягането в белодробната, което, от своя страна, води до претоварване на дясното сърце и допълнително нарушаване на микроциркулацията в белите дробове).

Общото състояние на ранените с отворен пневмоторакс, тежка или много тежка. Те са развълнувани да изпитате страх, да се потърси, за да затворите

зееща гръдната стена дефект ръка. Приспособления често и повърхностно NPV 30-40 1 мин. Рана на гръдната стена по време на вдъхновение е гадно на въздуха в експираторен въздух се освобождава от нея с кръв пяна. Около раната определя чрез подкожно емфизем. С рентгенови лъчи, може да се види спи повреден белия дроб и медиастинума смяна на страната на пострадалото страна на гръдния кош.

НЕРЕзадвременно предоставяне на спешна помощ на жертвите на отворен пневмоторакс е фатално. Необходимо е възможно най-скоро да се премахнат налагането на отворен пневмоторакс оклузивна превръзка.

CmYSл оклузивна превръзка - да се гарантира херметичността на гръдната стена, като се поддържа въздух да избяга под налягане, ако поради повреди бронхиална или белия дроб започва да се образува напрежение пневмоторакс. Доболнична грижи за най-подходяща многослоен оклузивна превръзка, предложен от SI Banaytisom.

Мдтodika налагане на оклузивна превръзкаРаната се покрива със стерилна кърпа лента 1-2 който се втвърдява свързващата лента (1 слой). Над насложени памучно марля, напоена обилно с вазелин, които трябва да попълни дефект гръдната стена (втори слой). Трети слой - мат (полиетилен), издаващ се извън предишния слой. Превръзка стягане повишена дебелина сив вата (4 слой). Превръзка pribintovyvayut кръгови кръга превръзка около гръдния кош (5 слой).

Тя разработва и обещава да премахне открит пневмоторакс I запечатване превръзка  (Полиетилен с лепкава повърхност) с изпускателен клапан, предотвратява образуването на напрежение пневмоторакс.

Хирургично грижа включва в открит пневмоторакс първичен хирургично лечение на затваряне на раната и пневмоторакс зашиване рани или (ако е достатъчен обем на рани меките тъкани след изрязване поддържа), или от пластмаса мускулна клапа на крака.

Ако дефектът гръдната стена не може да затвори основно, операция PECVD завършва рана наслагване запечатване мехлеми превръзки. В последващото затваряне на дефекта гръдната стена (thoracoplasty) се произвежда по забавен начин.

За да се предотврати развитието на напрежение пневмоторакс и отстраняване на остатъчния въздух торакоцентеза извършва във втората междуребрие в средата на ключицата линия и дренаж на плевралната кухина Byulau.

въздушен блок

Напрежение (клапан) пневмоторакс се случва в 1,9-4,4% от случаите и е един от най-тежките последици от животозастрашаващи гърдите наранявания. Развитието на напрежение пневмоторакс свързани с навита бронхите (трахеята) или големи щети белодробен паренхим при липса на гръдната стена зееща рани чрез който се натрупва в плевралната кухина на въздуха под налягане ще излезе. Патологични процеси под напрежение пневмоторакс разработени, както следва:

- рана през отвора в бронхите при всяко вдъхновение в плевралната пространство влиза малко количество въздух, който по време на издишване не е изход към външната среда;

- интраплеврално налягане постепенно се увеличава, медиастинални органи са изместени на противоположната страна на гърдата, белия дроб (ако не е фиксиран adnations) напълно свива;

- медиастинален изместване води до инфлексия на големи съдове, особено на вена кава, с тънка стена, която пречи на връщането на кръв към сърцето;

- в същото време компресия на белодробните вени причинява задръстване в белите дробове, които също разрушава притока на кръв към сърцето и, следователно, намалява съдържанието на белодробните артерии;

- чрез дефекти в париеталната плеврата въздух от плевралната кухина под налягане прониква в меките тъкани, което води до развитие на характерната за напрежение пневмоторакс обширна подкожно и intermuscular емфизем;

- присъствието на дефекти в медиастинален плеврата медиастинума може да възникне емфизем.

Състоянието на ранените от пневмоторакс на напрежение тежка или много тежка. Те се опитват да се полу-седнало положение, страх да диша (тъй като по този начин допълнително се увеличава налягането в плевралната кухина). Има диспнея (NPV 30-50 1 мин). характеризиращ се с обширна отглеждане подкожно и интрамускулно емфизем, удължаване на лицето, шията, корема, гениталиите, която ви позволява да незабавно заподозрян напрежение пневмоторакс.

Percussion кутия звук се определя от страната на нараняване, медиастинума преминаването към противоположната страна, преслушване - без дъх от увреждане на белите дробове. Рентгенова снимка напрежение пневмоторакс много характеристика: за рентгенографии преглед разкрити въздуха в плевралната кухина отстрани на вредите, изразена kollabirovanie белия дроб, медиастинални органи компенсират в здрави страна, липсата на купола на диафрагмата от страна на нараняване, богат подкожно и intermuscular emfizema- може би емфизем медиастинума.

Мдгифинститутпомощ Skye е в процес на спешни индикации, когато пневмоторакс напрежение, без да се чака за рентгенография на гръден кош. За да се премахне страна рана във втората междуребрие в средата на ключицата линия произвежда пункция на дебелина иглата плевралната кухина (тип Dufour), където лигатурата на павилион фиксирана клапа на ръкавиците (пръст на ръкавица каучук с надлъжен прорез). От плевралната кухина под налягане от капан въздух се елиминира медиастинален смяна. По-ефективен метод за отстраняване на напрежение пневмоторакс е торакоцентеза и thoracostomy втори междуребрие на средата ключицата линия.

Tдhnikи торакоцентеза с пневмоторакс. Направен дренажна тръба от 40-50 см дължина на PVC тръби със стерилна диаметър 0.5 cm от системата за кръвопреливане. В края на тръбата, за да бъдат въведени в плевралната кухина, нарязани 2-3 дупки, които не надвишават 1/3 от диаметъра на тръбата. Като измерени 3 см от последната дупка и прибавяне към него на предвидената дебелината на гръдната стена (3-5 см), свързана с лигатурата на тръбата за отбелязване на дълбочината на въвеждането му в плевралната кухина. Под местна анестезия напречен разрез на кожата направен във втората междуребрие в средата на ключицата линия с дължина 1.0 см. В присъствието на троакара след Thoracentesis кожата разрез се извършва и след това сондата се отстранява и втулката се вкарва през дренажна тръба. При липса на троакара thoracostomy произведени Billroth извита скоба, която се улавя тръба до краищата на челюстите изпъкнали леко напред край на тръбата. След това, въртеливото движение на затягащия разрез през междуребрие пробит тъкан. След усещането недостатъчност скоба се отстранява и дренажна тръба се вкарва в плевралната кухина до марката. Първо фиксиране шев се прилага през всички слоеве на лигатурата гръдната стена, която е създадена за отбелязване на дълбочината на потапяне на дренажна тръба. След изтичане на прошития шев за разделяне на кожата и се присъединява към предварително приготвен тръба разширение, на края на която е фиксиран венчелистче клапан на гумената ръкавица. Краят на тръбата с вентила се спуска в буркан попълнено 1/3 със стерилен 0.9% разтвор на натриев хлорид (гърдите тръба).

hemopleura

Хемоторакс (повече gemopnevmotoraks) - натрупване на кръв в плевралната кухина поради съдови лезии на белия дроб, гърдите стена, сърдечни увреждания и големите кръвоносни съдове на медиастинума - в 19,7-34,1% Намерено ранени в гърдите. Според PA Куприянов щандове малък (Плеврален в синусите), среден (До нивото на ъгъла на острието) голям (До средно ниво на острието) и Общият хемоторакс.

Въпреки това, за да се определи стойността на тези критерии хемоторакс ранени идването в тежко състояние, не винаги е възможно, тъй като рентгеновите лъчи те обикновено се извършва в легнало положение.

Кървене от белодробния паренхим има тенденция да се самостоятелно стоп (с изключение на големи съдове ранени белодробен корен и кореновата система). Голям или общо хемоторакс с продължение vnuriplevralnym кървене често се случва, когато навита съдове на медиастинума, на основата на белия дроб, сърцето, гръдната стена артерии, произхождащи от аортата (междуребрените артерии и вътрешен млечната артерия), подключични съдове.

Състоянието на ранените от хемоторакс в умерена или тежка. Тя се определя от загуба на кръв и степента на компресия на органите на гърдите. Характеризира се с бледа кожа, бързото плитко дишане, тахикардия, хипотония. Когато перкусия се разкрива тъпота на звук, измества границите на сърцето в обратна посока, при аускултация - отслабване на дихателната шум. US-радиологични или диагностични количества и при ниски хемоторакс, хемоторакс позволяват локализация с минимална грешка за производството на диагностични и терапевтични процедури в същото време - плеврален пункция. За да се премахне малък хемоторакс е достатъчно да се 01:59 (един ден) плеврална пункция. Повечето от ранените с хемоторакс показано торакоцентеза и thoracostomy.

Tдhniзаи торакоцентеза с хемоторакс. В края на стерилна пластмасова тръба 1.5 см в диаметър се правят 2-3 странични отвори, които не надвишават 1/3 от диаметъра на тръбата. Като измерени 3 см от последната дупка и прибавяне към него на предвидената дебелината на гръдната стена (5-6 см), изравнителен лигатурата за отбелязване дълбочина боб въвеждане тръба. Това се извършва под местна анестезия кожата и фасцията дължина разрез на 2.0-2.5 cm в горния край на издатините (за да се избегне увреждане на междуребрените съдове) VII или VIII ребра на средата или задната аксиларна линия. Тръбата за дренаж е заловен извити форцепс, оставяйки изпъкнали челюсти на тръбата на инструмент. След форцепс през разреза и пробита междуребрие плат тръба се въвежда в плевралната кухина до марката. След отстраняване хемоторакс използване панелните разширение тръба се регулира чрез Byulau подводен дренаж.

Оперативна достъп зашива с надеждно фиксиране на дренажна тръба с помощта на шев в един от двата края на лигатурата вързани него и лигатури кожни конци. За да контролира правилността на застанал дренаж на плевралната кухина и пълна евакуация на кръвта след източване задължително извършва обикновена рентгенография на гръдния кош.

При предоставяне на хирургическа помощ на жертвите с признаци на хемоторакс е най-важното решение на проблема: Смятате интраплевралното кръвотечението продължи или да остане novilos?  Общото състояние на ранените и централните хемодинамичните показатели: сърдечна честота, кръвното налягане, централно венозно налягане (CVP) - са взети под внимание, но често само второстепенно значение са. За диагностика на текущия интраплеврално кървене използва две техники: Проба коагулация на екстравазация на кръв (Ruvilua-Gregoire) и обемния метод, състоящ се евакуира оценка на кръвния обем от плевралната кухина по време на дренаж и контрол на скоростта последващо изолиране на дренаж кръв.

Pграбяи Ruvilua-Грегоар Тя се основава на факта, че с продължаване кръвоизлив в плевралната пространство влиза в прясна кръв, която е в състояние да образува гънка на мозъка. Ако кървене е спрял, кръвта (поради събитие в плевралната кухина и фибринолиза defibrinirovaniya на), предварително поточно не коагулира.  Методи за проба: Малко количество кръв аспирира от плевралната кухина се излива върху петриево блюдо или тръба за изпитване. съсирване в рамките на 5-10 минути (положителна проба) показва продължение кървене, не кръвосъсирването (отрицателна проба) показва спиране на кървенето.

По-надеждни критерии за продължаване интраплевралното кървене (дори отрицателна проба Ruvilua-Грегоар)

Те са следните:

1) загпзаmзаmдNTпзад доставка на повече от 1200 мл кръв когато източване на плевралната кухина;

2) последващо изолиране на дренажи още 300 мл кръв в първия час или в размер на 250 мл / час и по- през следващата часовника.

Докато бързо (по-малко от 1 час) доставка ранен в гр Руд продължава индикация интраплеврално кървене е доставка еднократно на дренаж m голямо количество кръв (700-800 м л и повече) в комбинация със запазване значително потъмняване в плевралната кухина на контрол рентгенова снимка след изпразване хемоторакс (кръвни съсиреци в големи количества). Следва също да се счита за опасно форма на проникване на рани парастерналната линия с висока вероятност за увреждане на вътрешната гръдна артерия.

ПродължениеАз Интраплеврална кървенето ранени с нестабилна хемодинамика е индикация за изпълнение на аварийно торакотомия за спиране на кървенето. PRи стабилна компенсирани ранени условие за тази цел е показан извършване на аварийни VATS.

Забавянето на операцията за спиране на кървенето при откриване Интраплеврална функции, описани по-горе, е груба тактическа грешка.

ВРЕДИ голям кръвоносните съдове на гърдата

Рани големи съдове гърдата (гръдната аорта, горна празна вена и белодробните съдове AL.) Имат склонност да предизвика масивен кръвоизлив интраплеврално фатално нараняване на място. Ранен рамо, мозъчния ствол, началната част на подключични или общи каротидни артерии (или свързани основен вена) може да се придружава от обилно външен кървене. За малки рани, съдова възможно спонтанно спиране на кървене, образуване на фалшив (травматично) аневризма или артериовенозна фистула (рана докато артерии и вени). В клиничното протичане на рани на гърдите големи съдове преобладават симптоми на остра масивна кръвозагуба. На рентгенова могат да бъдат открити разширяване медиастинума и / или общо хемоторакс.

Най-информативен метод за диагностициране на гръдните лезии в големи съдове, е спирала компютърна томография angiokontrastirovaniem.

Ранен с увреждане на големите съдове на гръдния кош нужда от спешна хирургическа намеса (стернотомия, торакотомия).

За бързо спиране на кървенето от големите кръвоносни съдове на гръдния кош е важно да се гарантира бързото и широко хирургически подход, и предната-латерална или странично торакотомия често е недостатъчна. Контрол на кървене от големи съдове медиастинален (особено на рамото стволови глава-близкия области на под-ключицата и каротидни артерии) се постига пълен или частичен надлъжен стернотомия (Гръдната кост се пресича длето, с трион или специален Джили стернотомия). Те могат също така да се използва комбинирани подходи, torakosternotomiya тип запис карта (ако е повреден по-близък и среден части от левите подключични съдове) или стернотомия, продължават да предно повърхност на шията (ако са повредени рамо стволови главата-проксималната части от правилните подключични съдове и каротидни артерии).

Много важен момент при достъп до увредените кръвоносни съдове е основен  желанието да се използва кръв реинфузионен и провеждане intraaortic инфузия.

Кървене гранични рани големи гърди съдове е спрян чрез натискане на сайта контузия пръст, наслагването странични съдови скоби тип Satinsky или въвеждането на нараняване съд балон сонда. Marginal съдова раната се зашива страничен шев. Реконструктивна хирургия (кръглата шева Ню Йорк, пластмаса), за да по-големи съдове гърди изисква специално оборудване и обучение angiosurgical.

Тъй като основната заплаха за живота на пострадалите - загуба на кръв,   Важен въпрос е възможност за голям вътрегръдната лигиране на съдове. За да се спаси човешки живот може да се прилага лигираиГе  рамото глава артериална багажника и (или) на една от анонимен вена, чиято функция е обикновено компенсира обезпечение съдове. Лигиране на началните отдели общата каротидна артерия в 30% от случаите причинява тежки неврологични усложнения, дължащи се на нарушения в церебралния кръвоток и превръзка субклавиална артерия 29% от наранявания, водещи до исхемична некроза на горния крайник. Лигиране на повредени кръвоносните съдове в корена на белия дроб може да изисква пневмонектомия.

Най-честите последствия от травми на основни плавателни съдове на гърдата - това е кървене и пулсиращ хематом (аневризма).

охwибзаи оперативното лечение: Нерационално хирургически достъп чрез разширяване гърдите стена рани опитва да спре кървенето от дъното на канала на раната без да се гарантира надежден хемостаза през, неизползване реинфузия на кръвта.

Lдтилитепоперационна систематите в рани на големите кръвоносни съдове на гърдите 11-40%.

сърце ранено

различават Rипдпиаз перикарда и всъщност сърце ранено. Големи рани на перикарда (много рядко) може да доведе до тежки усложнения, свързани с дислокация на сърцето в перикарден раната и неговото нарушение. Сърцето може да се нараните проникваща и прониква в сърцето кухина. Обикновено, сърдечна травма комбинира с проникваща рана на една от плеврална кухина и белите дробове Хемо на развитие или gemopnevmotoraksa. Когато огнестрелни рани на сърцето около канала на раната се оформя в миокардна област на контузии наранявания, придружен от тежки хемодинамични смущения и дълги и сериозни нарушения на ритъма със симптоми на сърдечно-съдово заболяване.

своевременно да диагностицира Сърдечни наранявания са важни:  локализация на раните в сърцата на издатината (С II Греков, опасна зона се ограничава до горния ръб II, по-долу - горния ляв квадрант и епигастриума областта наляво - средната аксиларна линия и отдясно - дясната парастерналната линия) - много тежка общото състояние и наличието на две групи B mptomov: 1) или голямо общо хемоторакс и / или дали 2) симптоми на сърдечна тампонада.

Ранените, бледо, неспокоен, в някои случаи, няма съзнание, понякога се наблюдава спонтанно уриниране и дефекация. С развитието на  сърдечна тампонада (Поради натрупване в перикардната кухина на 150 мл кръв) разработва Beck триада: SBP намалее до 70 mm Hg отдолу- и над увеличението на CVP

12 см vod.st.- рязко отслабване на сърдечните звуци. Това може да се разшири югуларната вена поради повишена CVP, въпреки че този симптом отсъства в тежка хиповолемия. сянката на рентгенова се определя чрез разширяване на сърцето (трапецовидна форма или купа) и / или модел на общо хемоторакс.

Трябва да се има предвид, че ясните признаци на сърдечна тампонада шоу далеч идват промени, почти до точката на спиране на сърдечната дейност, която изисква спешни случаи торакотомия. Ето защо, задачата на хирурга е признаването на сърдечната травма преди началото на тампонада, което представлява пряка заплаха за живота на ранените. В повечето случаи, преждевременно раждане на ранените диагностика на сърдечно увреждане на клинични данни не е толкова очевидно,.

Поради тази причина, инструментални методи, използвани за нейното усъвършенстване: ултразвук на сърцето, при липса на такава - Extrapleural subksifoidalnaya pericardiotomy (Фенестрация на перикарда), който ви позволява да разглеждате перикардната кухина и надеждно се потвърди или отхвърли диагнозата на сърдечната травма. Извършване практикува по-рано пункция на перикарда (от Лари) не винаги е надеждна и може да доведе до допълнително увреждане на миокарда.

TдхNickи фенестрация на перикарда. В легнало положение, надлъжен разрез на кожата се извършва и лявата предна листовка вагинално ректус дължина 4-5 см над мечовидния израстък на гръдната кост или от върха на ъгъла между мечовидния израстък и лявата крайбрежната арката. След разреждане на раната ръбове над диафрагмата е изложена перикардната пъти над върха на сърцето (за подобряване на достъпа понякога е необходимо да правя ресекция мечовидния израстък). 2 насложен върху скобата на перикарда (или лигатура 2-запис), между които перикарда врязани над 1.0-1.5 см. При наличие на кръв в перикардни кухина поставят означения за торакотомия, преди което кутията се осъществява чрез оформен декомпресия перикардната кухина. При липса на кръв в перикардната разрезът се зашива.

В допълнение, ако е необходимо, изясняване на диагнозата на комбинирани проникващи коремни рани, може да се използва за достъп до fenest- перикарда и радио като средство за отваряне на задната mikrolaparotomii лист обвивка Прав коремен мускул и париетална перитонеума на.

Най-пт.е. в зависимост от тежестта на ранените до сърцето да работи по спешни индикации. Целта на операцията - премахването на сърдечна тампонада, спрете текущото кървене и зашиване на рани на сърцето.

Оперативна интервенция в раната на сърцето се извършва след въвеждането на жертвата в ендотрахеална анестезия. В случай на терминал състояние или дълбока кома спешна операция за отстраняване на сърдечна тампонада може да започне без упойка.

Сред подходи за сърдечна травма антеролатералния торакотомия в петото междуребрие в ляво Това е оптимална при ранените в лявата половина на гръдния кош, както и ранения спиране на сърдечната дейност или които са в терминал състояние, което се дължи на честата необходимост от отворен сърдечен масаж и компресия на гръдната аорта. Десния едностранно торакотомия може да доведе до трудности при проверката на лявото сърце, така гръдната стена рана локализацията на правото на гръдната кост предпочитан вариант на изпълнение, медиана стернотомия.

Когато торакотомия перикардната кухина трябва да разкрие cm предната на диафрагмен нерв надлъжната (или Т-образно) разреза на перикарда 1.5 до диафрагмата на възходящата аорта и бързо освобождаване от кръв и съсиреци.

Всички рани инфаркт (дори не-проникваща кухина в центъра) трябва да се зашива през цялата дебелина на сърдечния мускул по-добре polipropilenovy- прежди E 3 (0) или 4 (0) в атравматична върха. Поради увеличаването на местните исхемия зони при прилагане на матрак конци трябва да се даде на възлови ставите. Задължително е да се държат на задната повърхност на одита на сърце.

Ако вземете в раната на сърцето веднага неудобно или невъзможно, а след това кървене от него временно, можете да спрете с пръст натискане на институцията през уринарен катетър миокарден дефект Фоли и след надуване на балона в сърцето кухина и дърпа раната или насложена върху сърдечно увреждане (особено предсърдия) хемостат Satinsky скоба тип. Ако не е възможно да се използват тези методи за временно рана хемостаза голям сърцето понякога е възможно да се вземе след временно затягане на горната и долната празна вена, което води до забавяне на сърдечната честота и сърдечен арест. След затварянето на раните по време на спиране на сърдечната дейност се извършва с отворен сърдечен масаж.

Втори метод при сърдечен арест или дълбока хипотония е компресия или затягащите на низходящ торакалната аорта над диафрагмата да се увеличи коронарна и мозъчен кръвоток. Поради факта, че повече от 60% от сърдечния дебит кръвта преминава през торакалната аорта, затягащ последният може да доведе до дву- или трикратно увеличение на обема на кръв, преминаващ през коронарните и церебралните артерии.

Сърдечни нарушения в сърдечните увреждания често са придружени от камерно мъждене. антиаритмични лекарства (лидокаин, магнезиев сулфат), корекция се извършва груби нарушения на алкално-киселинното равновесие (метаболитна ацидоза), въведена за нейното предотвратяване. Когато трябва да се извърши предсърдно дефибрилация, като се започне с 20-40 ват-секунди и увеличаване на мощността на зареждане, когато е необходимо.

След създаването на задоволително сърдечния ритъм перикарден или почистват и се зашива. Когато торакалната аорта е наложено клип, тя се отстранява, когато стойността на SBP долу 90-100 мм живачен стълб За профилактика на перикардит перикард зашива хлабаво зашива или перикардната, плеврален Образува анастомоза в задната част на перикарден торбата. Плеврален страна кухина торакотомия е необходимо да се отцеди двете PVC канализацията (в секунди и девети междуребрие).

охАин грешки в оперативното лечение: непрекъсната диагностика на сърдечни наранявания и опити за консервативно лечение тампонада на сърце наслагване матрак конци към раната miokarda- уплътнение за закриване на перикарда.

Lдтилитепоперационна систематите дори с навременно операция за сърдечни огнестрелни рани е висока (68%) поради образуването на зона миокарда нараняване често присъствие на тежки свързани наранявания.

УВРЕЖДАНЕ трахеята и бронхите големия

Огнестрелни рани на трахеята и бронхите големи са рядко заболяване (0.4%). Повечето от тези жертви умират на място от задушаване, остра дихателна недостатъчност или загуба на кръв. Ранени трахеята и бронхите често са комбинирани с наранявания на големи плавателни съдове и хранопровода. Най-характерните симптоми на трахеята и бронхите вреда е разпределението на въздух през рана, хемоптиза, развитието на напрежение пневмоторакс и медиастинални емфизем.

За да се предотврати нараняване на маточната шийка асфиксия трахея извършва нетипичен трахеостомия (Въвеждане на тръбата за трахеотомия чрез зееща рана на трахеята) и реорганизация на трахеобронхиалното дърво. при медиастинума емфизем въздух се прилага най-вече до гуша, със затворени очи ЛИЦЕ, дължащи се на подуване на клепачите, нарушена фонация, дрезгав глас става. Подуване на вените на врата, човек придобива синкав оттенък поради компресия на вените в медиастинума и трудностите при отлив на кръв. Значително акумулиране на въздуха в медиастинален тъкан може да доведе до рядко усложнение - ekstraperikardialnomu компресия на сърцето с остри сърдечни нарушения. Участта на ранените е много тежък, неуспех да подпомага (Декомпресия метод медиастинума suprasternal mediastinotomy) може да доведе до смъртта им.

TдхNickи suprasternal mediastinotomy. Под местна анестезия, извършва напречен разрез на кожата дължина 3-4 см директно над дръжката на гръдната кост. Дисектирана кожата, подкожната тъкан, повърхността и два листа от втория врата челната. В пръст се въвежда в пространството mezhaponevroticheskoe и прониква в гръдната кост, разделя медиастинума на влакната по трахеята. Вина доставя дренажна тръба свързана с вакуумно устройство.

Потвърждаване на диагнозата на увреждане на трахеята или бронхите голям, можете да използвате fibrotraheobronhoskopii. Когато се изпълнява като задължително рехабилитация трахеобронхиалното дърво пълнене от кръвта и повръщане.

Най-добрият достъп в реално време, при трахеята руптура  е средната надлъжна стернотомия. Възстановяване се извършва на трахеята чрез ендотрахеална тръба резорбируем шев (Vicryl, Maxson, Dexon). Наличието на обширни рани може да изисква сегментна резекция с анастомоза на трахеята от тип край до край. Чрез мобилизиране ларингеални мускули пресичане разположен под подезична кост, сухожилия кръгъл разрез между трахеални пръстени пресичане дясната долна белодробна напрежение връзка не може да елиминира дефект трахеята до 7 см. През трахеална субмукозно кръг насложени възлови съединения. Line стави подсилени на тъканта, разфасовка от стерноклейдомастоидалния мускула и париеталната плевра. Отделното вреда на трахеята, възстановения първичен шев, извършващи доста разширен (по-добра назотрахеалната) интубация (5-7 дни). В такива случаи (за разтоварване линия трахеята ставите), закрепени във врата на наранена кожа конци флексия наложеното между брадичката и дръжката на гръдната кост. Ако контузия трахеята има съпътстващо увреждане на ларинкса повтарящ нерв, шийните прешлени и гръбначен мозък или тежка TBI, тя се извършва по-нататъшно трахеостомия.

нараняване големите бронхи открива при торакотомия, през който възстановяването им последователност. На границата или прорези като дефекти, особено тези, в напречна посока, се припокриват възлови съединения. В случай на по-сериозно увреждане е голям бронхите икономичен клин или кръгова резекция на засегнатите участъци и насложени запечатан анастомоза отделни прекъснати шевове резорбируем резба (Vicryl, Dexon, Maxon) за атравматична игла с шев през всички слоеве на стената и изравнителния лигатура отвън. Още подходящи подслизести конци са технически трудно да се постигне. Линията образува анастомоза плеврата обхванати свободно клапа, която се определя от 2-3 сутури. Ако е невъзможно да се възстанови проходимостта на бронхите работи lob- или пневмонектомия.

охwибзаи оперативното лечениеКъсно диагностиката, липса декомпресия медиастинума с тежка емфизем, късно на работа (повече от 6 часа).

Lдтилитепзастите с изолирани травми на трахеята и бронхите големи достига 35%.

увреждане на хранопровода

Ранна диагностика на рак на хранопровода травма е сложна, така че те са или идентифициран като констатация в непосредствена и спешна торакотомия при елиминирането на увреждане на други органи на гръдния кош, или това, което се случва по-често - по-късна дата в развитието на  медиастинит (Отбелязан рязък претегляне засегната държава, треска, шията вид емфизем), или пlevrita (Най-лявата).

Въз основа на физическа повреда изпит, трябва да се подозира, гръдни хранопровода, въз основа на локализация на канала на раната (Transmediastinalnoe рана) и присъствието на въздух в тъканта на горната медиастинума, особено в отсъствието на пневмоторакс. За изясняване на диагнозата показва план рентгенография на гръдния кош, фибро езофагоскопия, polypositional рентгенова на хранопровода с разлика водоразтворим Обратно, ако е възможно - компютърна томография.

Eитезаеигзасполицайиаз за определяне на местоположението и размера на хранопровода нараняване, за да изберете оптималния он-лайн достъп за зашиване на рани хранопровода и медиастинума дренаж.

При провеждането на компютърна томография показа признаци на плеврит (най-лявата) и / или медиастинит (газови мехурчета и течност в медиастинален тъкан, неговата подуване).

при торакотомия в ранните етапи в плевралната кухина обикновено се открива мътни хеморагични ексудати с въздушни мехурчета, в по-късните етапи - гной. Медиастинален плевра изглежда едематоза в областта на хранопровода контузия се покрива от фибрин. В такива случаи предлаганото местоположение на хранопровода щетите внимателно табулатори салфетки и широко разчленени медиастинална плевра. Тогава мобилизирани хранопровода. Допълнителна хирургически подход зависи не толкова от времето, изминало от нараняване, тъй като размерът на хранопровода щети стена и състоянието на околните тъкани.

PRи няма признаци за инфекция на раната в околните тъкани на хранопровода малки рани след изрязване икономически целесъобразно вземат в конец главина един ред, резорбируем резба (Vicryl) до атравматична игла. Съединява конци избягват последващо ограничение, наложено в надлъжна посока на разстояние 3-4 мм един от друг, независимо от dlinnika рана. шевове линия покрит капак нарязани медиастинална плевра, която е по-добре за подгъв. В рани долната трета на хранопровода дефект на стената може да обхваща капака на мускули, намаляване от диафрагмата, или долната част на стомаха.

В стомаха през носа се въвежда сонда за ранно ентерално хранене, което започва на втория ден. Операция заключава пренастройване и задължително thoracostomy.

Ако състоянието на тъкани в гръдния хранопровода лезии (по-специално в интерфейса на маточната шийка и коремни дивизии) не позволява съществува опция за първична възстановяване  затваряне на рана на Т-образна тръба голям диаметър, който трансформира раната в контролирана фистула. В този случай, медиастинума и плеврата лен съм с дренаж кухина със създаването на постоянна аспирация. След образуването на фистула Т-образна дренаж отстранява и фистула постепенно се затваря.

PRи обширни наранявания на гръдния хранопровода и признаци на инфекция на раната (Медиастинит, емпиема)  е препоръчително да заглушите телбод водещите и изходящите краища на хранопровода, изпълнява гастростомия и източване на заглушава края на хранопровода и nazoezofagealnoy гастростомия PVC тръби. Когато е необходимо, медиастинит в допълнение към мерките за интервенция на хранопровода в цялата изтичането на медиастинума.

охwибзаи оперативното лечение: В края на диагноза, грешки в хирургически подход (хранопровод зашиване рани в развитието на инфекциозните усложнения), лош дренаж на медиастинума и плевралната кухина.

Lдтилитепзастите ако са повредени хранопровода зависи от времето на хирургическа интервенция и е 5-25% при операция в първите 12 часа и 10-44% - до 24 часа от нараняване, 25-66% - повече от 24 часа.

торако-абдоминален ВРЕДА

Прониквайки гърдите и корема наранявания, докато увреждане на диафрагмата са торако-абдоминален контузия  (Честота на до 2,1% в общата структура на рани). Наличието на увреждане на диафрагмата отличава торако-абдоминален рани на гърдите и корема комбиниран вреда. Чрез преместване на мембраната може да се появят навити коремните органи (обикновено при рани от лявата страна) в плевралната кухина, в резултат на действието на всмукване отрицателно интраплеврално налягане.

Сред торако-абдоминален рани, въз основа на характеристиките на раната канал всъщност разпределени торако-абдоминален, abdominotorakalnye и (докато увреждане на гръбначния стълб) torakoabdominospinalnye. В 70-80% от случаите торако-абдоминален рани повредени белия дроб. Честотата на коремните органи наранявания зависи от локализацията на раната канал: с левостранна торако-абдоминален наранявания често ранени далак, стомах, дебело черво, pochka- в десния страдание на черния дроб.

Състоянието на ранените е тежко или много тежко. Кожа светло. Маркирана тахикардия (сърдечна честота до 120-140 удара в 1 минута), хипотония (SBP от 100 до 70 мм живачен стълб), недостиг на въздух често повърхност.

В клинични условия се разграничат три групи ранени с торако-абдоминален рани с преобладаване на симптомите на коремни лезии (42%), разпространението на симптомите на заболявания на гърдата (10%), със симптоми на увреждане на органи на две кухини (48%). Допълнителни усложнения възникват в раната на гръбначния стълб и гръбначния мозък, наличието на свързани наранявания и в други области на тялото.

Pиспзалрезервендилид гърдите рани VI под ребрата, корема рани в епигастриума и хипохондрия изисква активно естеството на изключения торако-абдоминален вредата. Ако гръдната стена на раните наблюдава изтичане жлъчката или чревна съдържание, загуба на коремните органи (абсолютните признаци на проникваща рани на корема), на две кухини увреждане диагнозата не е под съмнение.

В други случаи диагнозата се потвърждава функционираща рентгеново и ултразвук, в която в плевралната кухина могат да бъдат открити газ балон стомаха или червата линия. За да се изясни естеството на рана прилага торако-абдоминален laparocentesis или лапароскопия (в последния случай е необходимо да се извърши предварително торакоцентеза повреден и дренаж на плевралната кухина).

XIRприRгICHдсзаиаз тизаТайзаи в торако-абдоминален наранявания определя от които лезии са по-опасни за живота. В повечето случаи се извършва преди thoracostomy във втория и в присъствието на хемоторакс - и седми междуребрие, а след това спешно  лапаротомия с премахването на интраабдоминални наранявания и зашиване на рани на диафрагмата. В редки случаи, торако-абдоминален нараняване с увреждане на сърцето или с продължи интраплевралното кървене аварийно се извършва торакотомия на първо място, следвана от лапаротомия. Едновременното отваряне на гръдния кош и коремната кухина  (Torakolaparotomiya преминаване на крайбрежната арката) много травмиращо и се понася зле ранен и затова сега рядко се използва.

Опитите да се преразгледа плевралната кухина през отвора в лапаротомия рана (и торакотомия) не е било оправдано поради невъзможността на подробното разглеждане на вътрешните органи и необходимата рехабилитация на повредени кухини.

С големи щети на множество органи и критично състояние на ранените с торако-абдоминален рани трябва да се прилага тактики многостепенен хирургично лечение (щета контрол хирургия).

Допълнителните функции в минимално инвазивна отстраняването на вътрегръдната контузия създава приложение в торако-абдоминален наранявания endovideotorakoskopii.

Като цяло, от сложността на анатомичната структура на канала на раната, големи щети на телата на двете кухини на тялото с нарушаването на задълженията си, голяма загуба на кръв наранявания на големи плавателни съдове и паренхимни органи, бързото развитие на усложнения (перитонит, панкреатит, плеврит), трудността на разработване на правилните тактики хирургични направя торако-абдоминален травма е много опасно ,

охwибзаи оперативното лечение: В края на диагноза, или не разпознава едновременно увреждане на гърдите и коремните органи, грешки в хирургически подход (като правило, когато лечението започва с диагнозата на плеврален дренаж и интраплеврално кървене и извършване лапаротомия zader- жив), лош дренаж на коремните и плеврални кухини.

Lдтилитепоперационна систематите торако-абдоминален огнестрелни наранявания е много висока и може и да има опитни хирурзи достига 29%.

Хирургически тактика в затворен травма на гърдата

прешленни фрактури затворени наранявания на гръдния кош се срещат по-често, отколкото в рани (50%). Поради естеството на ребрата фрактури са единични и множество (три или повече ребра). В едно пълно завъртане на ребрата идва склонни изместване на костните фрагменти от ребрата с ПИН получаване dlinniku по време на издишване и по време на вдишване се изправи. Най-близка до надкостницата на париеталните плевра ребрата е причината, че често се случва, когато фрактури на ребрата плеврален междина, а понякога и белодробно увреждане. Това води до развитието на хемоторакс, затворен или напрежение пневмоторакс. В 60-65% от случаите на тежка гръдна травма, I придружено от значително и обширна унищожаване ръб рамка с множество ребра фрактури, фрактури на междуребрените мускули, сухожилия мускул гърдата образувания, да повредят междуребрие невроваскуларните връзки, с масивен кръвоизлив в подкожно, intermuscular и parakostalnoe площ гърдите ,

Solitary ребра фрактури не причиняват значително хемодинамичен и респираторни заболявания, обаче, откриването на фрактури I-II

ребра Причинява увреждане на активно изключи трахеята, хранопроводът, големите кръвоносни съдове. Множество фрактури писти твърди, особено фрактури на ребрата двойни, формиращи ребро клапан.

Следните видове ребро клапан: отпред, или двустранен  (Счупени ребра са разположени от двете страни на гръдната кост) - антеролатералния (В фрактури на предните ръбове и страничната повърхност на гърдата) и заден (при фрактури ребра в гърба).

При образуването на ребро клапан тежка дихателна недостатъчност. На първо място, по време на вдишания ребро клапан, за разлика от целия скелет на гръдния кош, мивки, и остана по време на издишване. Такова анормален мобилност на частта от гръдната стена се нарича парадоксално движение на гръдната стена (Да не се бърка с парадокс дишане пневмоторакс един, когато е отворен). Особено тежко увреждане случи да образуват двустранно предната клапан, при игра на гръдната кост с ребро хрущял. Освен дишането, докато има сърдечно-съдови заболявания. Тежко ранен и се прехвърля предно ребро клапан. задната ребро клапан мек защото достатъчно, за да фиксира мускулна кадър назад и хоризонтално положение на тялото ранени мощен. Той установява, че в 46% от случаите, когато клапанът е оформен крайбрежната нараняване на белия дроб, и в 70% от случаите - gemopnevmotoraks.

Ранен с фрактури мили ребра с тежки болки в гърдите, по-лошо при всяко вдишване движение, което причинява рязко ограничаване на дихателните движения. Прегледът показа, намаляване на подвижността на гръдната стена с повредени страна LAN I болка в фрагменти фрактури и крепитации. В присъствието на